Эндометриоз в мочевом пузыре — какие симптомы и причины патологии

Эндометриоз в мочевом пузыре — какие симптомы и причины патологии

Эндометриоз мочевого пузыря

Эндометриоз – одно из самых распространённых, но в тоже время и «таинственных» заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе поражаются наружные и внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы за пределами половой системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагенитального эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов. В статье «Эндометриоз» уже подробно рассмотрены теории возникновения эндометриоза и другие общие вопросы. В данной статье разбираются вопросы диагностики и лечения эндометриоза мочевого пузыря.

Как часто встречается эндометриоз мочевого пузыря?

Раньше эндометриоз мочевого пузыря считался редким заболеванием и в литературе встречались только описания отдельных случаев. Эндометриоз органов мочевой системы встречается в 1 – 2 % всех случаев эндометриоза. И от 15 до 85 % всех случаев эндометриоза мочевой системы приходятся на мочевой пузырь, остальные – на почки, мочеточники и мочеиспускательный канал. При тяжёлых распространённых формах инфильтративного эндометриоза вовлечение мочевого пузыря встречается значительно чаще – 18 – 52 % случаев.

Как возникает эндометриоз мочевого пузыря?

Видимо, существуют различные механизмы поражения мочевого пузыря при эндометриозе. Во-первых, возможно врастание в стенку мочевого пузыря очагов эндометриоза со стороны брюшной полости (с поверхности брюшины, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря). Во-вторых, эндометриоз мочевого пузыря достаточно часто сочетается с аномалиями развития мочевой и половой системы. Врождённые аномалии развития мочеполовой системы, как важный фактор риска эндометриоза в принципе, выявляют у 11 % девочек-подростков с эндометриозом. И, наоборот, у 76 % пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы и нарушенным оттоком менструальной крови диагностирую эндометриоз. Данная статистика может отчасти подтверждать так называемую эмбриональную теорию возникновения эндометриоза. Согласно этой теории очаги эндометриоза могут развиваться из смещённых (перемещённых) участков тканей, из которых в процессе эмбрионального развития возникают внутренние половые органы.

Как проявляется эндометриоз мочевого пузыря?

Эндометриоз мочевого пузыря может проявляться тянущей болью внизу живота и пояснице, частыми позывами к мочеиспусканию, болью при мочеиспускании. Интенсивность симптомов различна – от незначительного дискомфорта до выраженной боли. Обычно симптомы имеют циклическое течение и усиливаются накануне или во время менструации. Наиболее типичный симптом эндометриоза мочевого пузыря – циклическая примесь крови в моче во время менструации. Этот симптом возникает только в случае прорастания эндометриозом всех слоёв стенки мочевого пузыря, включая слизистую оболочку. Во время менструации в очаге эндометриоза также происходит небольшая «менструация», обуславливающая возникновение гематурии (примеси крови в моче). Но этот симптом встречается на так часто, поэтому обычно пациентки длительно лечатся у уролога с диагнозом «хронический цистит», получают без эффекта неоднократные курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии, прежде чем устанавливается правильный диагноз эндометриоза мочевого пузыря.

Какое обследование необходимо при подозрении на эндометриоз мочевого пузыря?

Большое значение в диагностики эндометриоза мочевого пузыря имеют инструментальные методы.

Цистоскопия позволяет осмотреть весь мочевой пузырь изнутри, визуализировать очаг эндометриоза, который зачастую достигает нескольких сантиметров.Диагностическую ценность цистоскопии повышает возможность получения биопсии (кусочков ткани мочевого пузыря для гистологического исследования). При этом под визуальным контролем производят прицельное взятие фрагментов ткани стенки мочевого пузыря или опухоли с помощью специальных «щипчиков», вводимых через рабочий канал цистоскопа. Подробно о методике выполнения цистоскопии написано в нашей статье «Цистоскопия».

Для оценки состояния верхних мочевых путей (почек и мочеточников), исключения вовлечения мочеточников в эндометриоидный инфильтрат показано выполнение УЗИ почек и рентген-конрастных методов исследования. Для этого используют экскреторную (внутривенную) урографию или компьютерную томографию (КТ) с контрастированием. Также данные методы обследования позволяют исключить аномалии развития почек и мочеточников, сопутствующие заболевания верхних мочевых путей (кисти, камни почек и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать эндометриоидные инфильтраты, оценить их локализацию и глубину врастания в мочевой пузырь. При МРТ малого таза можно визуализировать другие проявления эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников, эндометриоз кишечника), сопутствующую гинекологическую патологию (миома матки, аденомиоз, аномалии развития матки и влагалища). Это исследование незаменимо при планировании хирургического вмешательства по поводу эндометриоза мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование малого таза позволяет исключить сопутствующую гинекологическую патологию, особенно, патологию эндометрия (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия).

Как лечится эндометриоз мочевого пузыря?

Чаще всего эндометриоз мочевого пузыря является не единственным проявлением эндометриоза, а только одной из локализаций. Обычно пациентки обращаются к врачу не только с симптомами эндометриоза мочевого пузыря, но и с жалобами на хроническую тазовую боль и бесплодие, которые также обычно становятся показаниями к хирургическому лечению.

Задачами лечения эндометриоза являются: удаление очагов эндометриоза, уменьшение интенсивности боли, преодоление бесплодия, предотвращение рецидивов заболевания. Хирургическое вмешательство является основным этапом лечения эндометриоза. В хирургическом лечении эндометриоза преимущества имеет лапароскопический доступ, но всегда необходимо оценивать возможность выполнения лапароскопического доступа, обеспечит ли он адекватный объём операции.

Хирургическое лечение больных тяжёлым инфильтративным эндометриозом с поражением смежных органов, включая и мочевой пузырь, требует высокой квалификации хирурга или привлечения смежных специалистов (уролога, хирурга) для участия в операции. При эндометриозе мочевого пузыря объём операции заключается в резекции (удалении части) мочевого пузыря с эндометриоидным инфильтратом в пределах здоровых тканей. При нормальной ёмкости мочевого пузыря, небольших размерах удаляемого эндометриоидного инфильтрата данный объём операции не приводит к каким-либо отдалённым отрицательным последствиям. После операции в течение 7 – 14 дней проводится дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. При вовлечении в патологический процесс тазового отдела мочеточника может потребоваться операция реимплантации мочеточника в мочевой пузырь – отсечение мочеточника над зоной сужения, вызванного эндометриозом, и вшивание его в мочевой пузырь в новом месте. После такой операции в мочеточника оставляется внутренний стент – тонкая дренажная трубочка, идущая по мочеточнику от почки до мочевого пузыря. Внутренний мочеточниковый стент способствует оттоку мочи из почки, препятствует развитию несостоятельности швов, мочевых затёков и рецидивов сужения мочеточника. Обычно дренирование почки внутренним мочеточниковым стентом проводят в течение 1 – 2 месяцев после операции и удаляют его при цистоскопии, захватив эндоскопическими щипцами. Также при операции попутно удаляют другие очаги и проявления эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников), проверяют проходимость маточных труб, проводят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии (миома матки и др.). В конце операции для профилактики образования спаек в зоне операции обычно используют противоспаечные барьеры.

Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза после операции?

Для лечения эндометриоза используют различные гормональные препараты, которые либо блокируют продукцию, либо контролируют эффекты половых гормонов. Наиболее эффективными препаратами являются лекарственные препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ). К ним относятся диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил и др. Эти препараты, блокируя образование гонадотропных гормонов в гипофизе, вызывают состояние лекарственной менопаузы, прекращаются менструации, а следовательно – возникают атрофические изменения и в очагах эндометриоза. Но при лечении данными препаратами имеются и отрицательные моменты. Во-первых, вызывая состояние искусственной менопаузы, данные препараты не только прекращают менструации, но и провоцируют различные неприятные симптомы климакса (приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др.). Поэтому курс лечение не должен превышать 6 – 9 месяцев. Во-вторых, после отмены препаратов довольно часто возникают рецидивы. Видимо, после отмены препаратов образование и рост очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив. Не так давно на российском рынке появился новый гормональный препарат визанна, разработанный именно для лечения эндометриза. Основа данного препарата – прогестин последнего поколения диеногест в «чистом» виде. Уменьшая размеры очагов эндометриоза и купируя болевой синдром, визанна при этом не вызывает состояние псевдоменопаузы.

Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников

Эндометриоз – заболевание, при котором подобные эндометрию скопления клеток выходят за пределы матки. Эндометриоз может поражать различные органы организма, в первую очередь, малый таз. Очаги эндометриоза могут оказаться и на мочевом пузыре, и в области мочеточников.

Формирование эндометриоза происходит при забросе менструальной ткани в брюшину через открытые маточные трубы. Имплантируясь в мезотелий брюшины, очаги эндометриоза приводят к болям и бесплодию. При распространении эндометриоза в мочевыводящие пути (МВП) наряду с классическими симптомами эндометриоза могут беспокоить боли во время или сразу после секса, дизурические явления, боли в пояснице, кровь в моче (гематурия) и др.

Распространенность эндометриоза МВП составляет около 1% среди всех локализаций эндометриоза малого таза. Наиболее распространенной областью поражения мочевыводящих путей является мочевой пузырь, распространение на мочеточники происходит реже и составляет не более 0,1%. Однако среди группы больных глубоким инфильтративным эндометриозом распространение на мочевой тракт составляет от 20 до 50%.

Поэтому важно лечить эндометриоз в экспертных центрах с привлечением хирургов-урологов, придерживаясь мультидисциплинарного подхода в хирургии глубокого эндометриоза.

Диагностика эндометриоза МВП

• Сбор анамнеза и жалоб. Это могут быть дизурия, гематурия, признаки восходящей инфекции, и пр.
• Лабораторные исследования: общий анализ мочи, бактриологическое исследование мочи.
• Цистоскопия в случае выявления гематурии (с биопсией патологического очага, оценкой расстояния очага до устьев мочеточников).
• УЗИ малого таза и МРТ малого таза, которые позволяют более прицельно получить информацию о локализации эндометриоза.
• КТ в случае выявления гидронефроза.

Международная группа по изучению глубокого эндометриоза (The International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group) рекомендует оценивать специфические точки – треугольник Льетто, устья мочеточников, купола и основания мочевого пузыря. По УЗИ также можно оценить инфильтрат эндометриоза как в переднематочном пространстве, так в стенке мочевого пузыря, оценить его распространенность, увидеть ретенцию мочеточников и гидронефроз.

Иногда во время цистоскопии не визуализируются очаги, которые определяются на МРТ. Это происходит из-за интрамурального расположения и роста извне. Биопсия всегда должна выполняться для исключения малигнизации. Дифференциальная диагностика проводится с аномалиями развития, дисфункцией мочевого пузыря, инфекцией МВП, интерстициальным циститом, гиперактивностью мочевого пузыря, камнями мочевыводящих путей, опухолями мочевого пузыря.

Хирургия эндометриоза мочевого пузыря

Операция заключается в процедуре шейвинга или сбривания эндометриоидного инфильтрата, резекции стенки мочевого пузыря лапароскопическим (вкл. роботический) доступом. Лапаротомия используется в редких случаях при неэффективности миниинвазивных доступов для адекватного выполнения намеченного объема.

При расположении нижнего края очага на расстоянии менее 2 см от межмочеточниковой линии, помимо иссечения инфильтрата проводят стентирование мочеточников. Рутинное использование стентирования не рекомендуется, однако, в большинстве случаев может оказаться полезным при распространенных формах эндометриоза. Реимплантация мочеточника по типу уретеронеоцистотомии показана при иссечении инфильтрата на расстоянии менее 2 см от межмочеточниковой линии для профилактики стриктур и обструкции. В случае иссечения инфильтрата мочевого пузыря с нарушением целостности стенки накладывается двухрядный шов с проверкой целостности путем наполнения мочевого пузыря жидкостью с метиленовым синим или другим контрастом и оставлением катетера ФОЛЕЯ в течение 7-10дней.

При полном иссечении эндометриоза мочевого пузыря происходит полное купирование связанных с эндометриозом симптомов.

Возможные осложнения хирургии эндометриоза мочевыводящих путей

Чаще всего это гематомы и мочеполовые свищи. В целом, в гинекологической хирургии вероятность образования свищей составляет менее 1%, однако при эндометриозе такой риск несколько повышен. Есть исследование, авторы которого проанализировали 41 случай формирования мочеполовых свищей. 15% из них были после перенесенной операции по поводу эндометриоза.

Эндометриоз органов мочевыделения

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.

• Запись опубликована: 06.06.2020
• Время чтения: 1 mins read

Эндометриоз определяется как наличие ткани эндометрия вне полости матки. Чаще всего патология диагностируется у женщин в возрасте 25-45 лет, но может развиться и после менопаузы, в том числе у женщин, которые не рожали.

Статистика показывает, что эндометриоз разного типа затрагивает 10-20% всего женского населения. Очаги эндометриоза обнаруживаются в яичниках, маточно-крестцовых связках, шейке матки, влагалище, а также в паховом канале, правой плевральной полости, носовых пазухах. Эндометриоз органов мочевыводящих путей встречается только у 1-2% пациентов с этим заболеванием – чаще всего это касается мочевого пузыря (81%), реже мочеточника (15%) и в единичных случаях почек (4%) [1].

Причины развития эндометриоза органов мочевыделения

Существует несколько теорий формирования очагов эндометриоза. Наиболее популярна теория миграции, объясняющая их происхождение распространением через застойные явления и метастазирование через лимфатические или кровеносные сосуды.

В основе основой эбриологической теории лежит метаплазия, связанная с остатками протока Мюллера или Вольфа, и иммунологические нарушения. Несомненную роль играет ятрогенный фактор и появление заболевания после операции [2].

Симптомы и особенности протекания эндометриоза

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, но он может иметь злокачественное клиническое течение. Также возможны трансформация рака и образование опухоли, называемой эндометриомой, а также сосуществование с раком яичника [3]. Патология приводит к нарушениям менструального цикла и фертильности в виде чрезмерных и длительных менструальных периодов, периодических нарушений овуляции.

Достоверно определено, что бесплодием страдают 30-40% женщин с эндометриозом. Нарушения фертильности возникают в результате изменений анатомических состояний (фиброз, спайки) и эбриотоксических факторов (простагландины, цитокины).

Симптомы возникают в результате наличия ткани эндометрия в малом тазу, а вторичные – в результате охвата отдельных участков мочевыводящих путей. Они идентичны таковым при интерстициальном цистите [4].

Гематурия является патогномоничным симптомом, если она возникает циклически, но это происходит только у 20% пациенток [5]. Симптомы усиливаются за 3-4 дня до менструации, затем постепенно уменьшаются и исчезают после ее окончания.

Тазовая боль вызвана воспалительными изменениями, механическим давлением и выработкой простагландина, но не стоит забывать о психологическом факторе. Болезненные менструации возникают в результате отделения эндометрия во время менструации. Он уменьшается во время беременности или при приеме прогестагенов, которые блокируют овуляцию и менструацию. Усиливает боль глубокая инфильтрация (> 5 мм)[6].

Эндометриоз мочевого пузыря

Есть две формы эндометриоза мочевого пузыря.

• Внешняя форма включает в себя серозную или брюшную поверхность мочевого пузыря.
• Внутренний эндометриоз занимает мышцы детрузора [7]. У 43-50% пациентов это связано с ятрогенной имплантацией во время тазовых операций.

Симптомы и диагностика эндометриоза мочевого пузыря

Симптомы э ндометриоза мочевого пузыря:

• симптомы раздражения мочевого пузыря – 75% пациентов;
• боль лобкового симфиза, которая исчезает после мочеиспускания – доминирующий симптом – 38-78%;
• гематурия во время менструации – диагностируется у 1/3 пациентов – 19-30%;
• менструально-зависимая частота и срочность мочеиспускания – у 2/3 пациенток – 41-71%;
• дизурия – 14-21%;
• никурия – 50-75%;
• недержание мочи – 21%;
• опухоль, пальпируемая в малом тазу, обнаруживается у 50% пациентов [8, 9].

В исключительных случаях может возникнуть пузырно-влагалищный свищ.

Дифференциальный диагноз должен включать рак, интерстициальный цистит, варикозное расширение вен, воспалительный инфильтрат и гемангиому.

• Опрос. При диагностике следует обратить внимание на циклическое возникновение симптомов.
• Обследование через влагалище или прямую кишку . Выявляет аномальную массу у 40-50% пациентов. Обычно это спайки яичников или небольшие, нерегулярные, болезненные утолщения в полости Дугласа или маточно-крестцовой связки.
• Рентгенологическое исследование, УЗИ . Может выявить дефекты наполнения мочевого пузыря, а ультразвуковое исследование мочевого пузыря часто дополняет изображение опухоли. На цистоскопических изображениях у 90% женщин видны отеки и кровоизлияния разного цвета на задней стенке или в верхней части мочевого пузыря, одинарные или множественные, различных размеров, иногда достигающие 8 см.
• Цистоскопия . Существует три фазы развития заболевания, которые соответствуют изменениям, видимым при цистоскопии. Красная фаза характеризуется периодом пролиферации, черная – неоваскуляризацией, белая – фиброзом [8].
• Глубокая биопсия (ТУР). Необходима для дифференциации с опухолью. Гистопатологическое исследование образцов, взятых щипцами, может выявить только нормальную или воспаленную слизистую оболочку. Исследование образцов показывает наличие эндометрия или только железистой уретры без стромы. Часто встречаются сосуществующие цистит и кисты.

Лечение эндометриоза мочевого пузыря

Лечение зависит от тяжести дискомфорта, степени заболевания, продолжительности, возраста и пожеланий пациентки в отношении дальнейшей фертильности. Основная цель терапии заключается в контроле текущего процесса заболевания, уменьшении дискомфорта с помощью наименее инвазивных методов и поддержании нормальной функции почек.

Снижает эффективность фармакотерапии усиленная десмопластическая реакция в стенке мочевого пузыря.

У пациентов, у которых нет препятствий для оттока мочи из верхних мочевых путей, вызванных вовлечением выхода мочеточника с опухолью эндометрия, возможна только гормональная терапия, которая направлена ​​на подавление месячного цикла и изменений эндометрия [10].

• Чаще всего в лечении используется даназол – стероид со слабым андрогенным эффектом, ингибирующий синтез и секрецию эндогенных гипофизарных гонадотропинов. Этот препарат – синтетическое производное 17-этинил тестостерона. Он вызывает снижение ЛГ и ФСГ, что приводит к угнетению овуляции. Применяется перорально в дозе 600-800 мг в сутки в течение 6 месяцев. Лечение способствует устранению симптомов эндометриоза, очень редко – исчезновению обструкции мочеточника, появившейся в результате массивных спаек. Но даназол часто (85% случаев) вызывает побочные эффекты, например, увеличение веса, прыщи, гирсутизм, изменения голоса, приливы и атеросклероз.
• Для непрерывной терапии можно использовать прогестин – ацетат медроксипрогестерона 10-30 мг / сут перорально, противозачаточные таблетки – эстроген и прогестин.
• Наилучшие результаты получены при использовании аналогов LHRH. Они приводят к гипогонадотропному гипогонадизму за счет снижения уровня эстрогена в сыворотке, что приводит к некрозу и абсорбции тканей эндометрия. Их эффективность сравнима с эффективностью даназола, но они дают меньше побочных эффектов.

Комбинированная терапия с применением эстрогена и гестагена не рекомендуется.

Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Лапароскопия используется в диагностических целях (биопсия), но ее также можно использовать для удаления видимых изменений, восстановления нормальных анатомических отношений, а также для прерывания нервных путей при лечении боли (резекция маточно-крестцовых нервов, пре-сакральная неврэктомия).

Хирургическое лечение включает удаление или разрушение локальных поражений, гистерэктомию, двустороннюю овариэктомию (рецидив в 8 раз реже, чем после выхода из яичников), а также прерывание нейрональных путей при лечении боли [11].

Лечение местного поражения должно охватывать всю толщину стенки мочевого пузыря. Выбор следует делать между трансуретральной резекцией (ТУР), частичной резекцией мочевого пузыря и, иногда, цистэктомией [12]. Следует помнить, что после ТУР рецидивы часто возникают после прекращения медикаментозного лечения.

Рекомендация Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) включает анальгетическое лечение и введение аналога LHRH в течение не менее 3 месяцев или даназола за 6 месяцев до операции.

Также могут быть эффективными оральные контрацептивы или медроксипрогестерона ацетат депо.

Следует подчеркнуть, что лечение аналогами LHRH – общепринятая процедура у женщин с хронической болью в области таза даже без хирургического подтверждения эндометриоза.

У бессимптомных пациенток из-за непредсказуемого течения заболевания приемлемо поведение ожидания.

Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочеточника может возникать в одностороннем или двустороннем варианте (19%). Существует два типа эндометриоза мочеточника: внешний (75-85%), характеризующийся инфильтрацией адвентиции или окружающих тканей, и внутренний, при котором инфильтрация покрывает стенки мочеточника или процесс распространяется на его просвет [13].

Клиническое течение может симулировать опухоль. Эндометриоз мочеточника встречается редко, но может привести к повреждению почек.

Симптомы и диагностика эндометриоза мочеточника

Симптомы типичны для эндометриоза, расположенного в малом тазу, а дискомфорт связан с менструацией. Патология сопровождается:

• болями в поясничной области (17-26%);
• болями в животе (24-45%);
• дизурией (9-15%);
• гематурией (13-18%);
• пальпируемой опухолью таза (13-14%).

Часто появляется гидронефроз. В случае заражения, а также – если он двусторонний с почечной недостаточностью (2-4%), это может привести к сепсису.

У половины пациентов застой в верхних мочевых путях протекает бессимптомно.

Дифференциация должна включать доброкачественную или злокачественную опухоль мочеточника, туберкулез, а также ятрогенный стеноз мочеточника [14].

Диагностика включает ряд исследований:

• УЗИ почек, урография . Из-за рисков развития гидронефроза пациентам с эндометриозом рекомендуется выполнять обычное ультразвуковое исследование и / или урографию, несмотря на дисбаланс тестов визуализации.
• Пиелография . Восходящая пиелография может выявить сужение или особенности опухоли в тазовом мочеточнике. Чаще всего мочеточниковый катетер нельзя вводить выше стеноза, который расположен на 3-4 см от устья мочеточника мочевого пузыря.
• Уретроскопия с отбором образцов. Уретроскопия помогает в дифференциальной диагностике.

Лечение эндометриоза мочеточника

Медикаментозное лечение является паллиативным и должно использоваться только в случае нормальной почечной функции, с возможным небольшим застоем в верхних мочевых путях. Оправданы гормональная терапия и тщательное наблюдение, основанные на периодических визуальных тестах и определении сывороточного креатинина.

Хирургическое лечение рекомендуется пациенткам старше 35 лет и включает удаление фрагмента мочеточника. Операция, как правило, очень сложна из-за рубцов и обширных спаек, фиброза и сильного воспаления. Возможно испарение поражений и их разрушение in situ с помощью электрохирургии или лазера [15].

К сожалению, нефрэктомия проводится у 25-50% пациентов, в основном из-за диагноза опухоли или обструктивной нефропатии, а также из-за общих симптомов – овариэктомии с гистерэктомией или без нее. В любом случае следует помнить о возможности раковой трансформации в аденокарциному.

Эндометриоз органов мочевыделения встречается редко, но следует помнить, что это заболевание может диагностироваться у женщин с необъяснимыми симптомами патологий мочевыводящих путей, особенно с болью и / или гематурией, возникающими во время менструации.

Консультация врача андролога

Эндометриоз мочевыводящих путей – редкое заболевание, по данным мировой литературы его распространенность 1–2 % случаев, 90% из этих случаев связаны с мочевым пузырем. В более чем 70% наблюдений симптомами эндометриоза мочевого пузыря идентичны тем, которые характерны для СБМП/ИЦ.

В настоящее время вопрос терапии эндометриоза мочевого пузыря остается спорным: точный диагноз, возраст пациентки, репродуктивная функция, тяжесть симптомов, местоположение и стадия заболевания должны быть приняты во внимание для определения тактики лечения.

Приведим 2 наблюдения эндометриоза мочевого пузыря.
Больная Н., 47 лет, менархе в возрасте 14 лет, регулярные циклы. Жалобы на боли внизу живота во время менструации, макрогематурию, болезненное, учащенное мочеиспускание. В декабре 2006 г. – нефруретерэктомия справа по поводу гидронефроза.

Из лабораторных показателей обращает внимание эритроцитурия до 25 в поле зрения.

Больной выполнены общепринятые исследования: компьютерная томография (КТ) малого таза, гинекологическое исследование, УЗИ таза и почек, цистоскопия. По данным КТ малого таза мочевой пузырь правильной формы, достаточного наполнения, в зоне правого устья определяется дополнительное мягкотканое образование размерами 1–2 см. в сечении, которое после контрастного усиления визуализируется как дефект в области задней правой стенки, в дорзальных отделах полости малого таза на уровне тела матки больше справа небольшое количество жидкости, брюшина на этом уровне выглядит утолщенной, что не позволяло исключить эндометриоидное поражение. Второе исследование не выявило аномалий. В феврале 2007 г. при УЗИ мочевого пузыря выявлено образование мочевого пузыря размером 1,0х1,0 см, располагающееся в области правой боковой стенки. Цистоскопия характеризовалась наличием кистозного образования неправильной формы, до 1 см в диаметре, в котором определяется несколько характерных эндометриоидных кист, располагающегося над устьем правого мочеточника.

Цистоскопическое обследование пациентки С.
Цистоскопическая картина эндометриоидных кист мочевого пузыря

Была выполнена ТУР – биопсия, в мочевой пузырь установлен катетер Фоли на 3 дня, пациентке проведен профилактический курс антибактериальной терапии. Патоморфологическое заключение: фрагмент слизистой мочевого пузыря покрыт переходно-клеточным эпителием, в строме гнезда Бруна и расширенные эндометриоидные железы, окруженные эндометриоидной стромой, железы проникают в мышечный слой.

Патоморфологическое исследование пациентки С.
Морфологическая картина эндометриоидной кисты мочевого пузыря. Окраска гематоксилин-эозином, х5

Больная Т., 50 лет, история болезни № 30024, менархе в 13 лет, жалобы на дисменорею, дизурию во время менструации, периодически возникающую гематурию, диспареунию и боли в области таза.

Гинекологическое обследование было болезненным, однако патологических образований обнаружено не было. УЗИ органов малого таза: матка 70x43x36 мм и поликистоз правого яичника. В мочевом пузыре обнаружены образования размером 10×15 мм, располагающееся по правой боковой стенке, и несколько по левой стенке диаметром 0,3 мм.

Цистоскопическое обследование пациентки Т.
Цистоскопическая картина эндометриоидных кист мочевого пузыря

При цистоскопии обнаружено несколько характерных эндометриоидных «глазков», размером около 10 мм в диаметре. Больной выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. В мочевой пузырь был установлен катетер Фоли на 4 дня, в послеоперационном периоде проведён профилактический курс антибактериальной терапии. Патоморфологическое исследование показало наличие эндометриоза, связанного с мышечной оболочкой мочевого пузыря.

Патоморфологическое исследование пациентки Т.
Морфологическая картина эндометриоидной кисты мочевого пузыря. Окраска гематоксилин-эозином, х5

Эндометриоз мочевого пузыря у большинства больных с симптомами нижних мочевых путей, может вызвать трудности в диагностике [219]. Таким образом, пациентам, предъявляющим жалобы на дизурию при отсутствии доказанной инфекции, цистоскопия должна быть выполнена в обязательном порядке.

Такой категории больных биопсия должна быть выполнена даже при наличии очевидного предположительного диагноза после цистоскопического исследования. Во время менструации эндометриоз мочевого пузыря дает не только характерную цистоскопическую картину с наличием эндометриоидных кист, но также и качественный гистологический материал. Лечение эндометриоза мочевыводящих путей является спорным вопросом и зависит от возраста пациентки, репродуктивности, тяжести симптомов.

2022 © Клиника урологии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета

127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 21, корпус 2, этаж 2,
Московская Городская Клиническая Больница №50
+7(495)197-77-77 | Схема проезда

Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточника

Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников — экстрагенитальная форма эндометриоза, при которой ткань, функционально и морфологически подобная эндометрию, разрастается за границы полости матки. Частота поражения мочевого пузыря эндометриозом составляет около 1% от всех локализаций эндометриоидных очагов. Поражение мочеточников выявляется в 0,1% случаев.

Среди слоев стенки мочевого пузыря серозный поражается эндометриозом чаще всего, при распространении гетеротопий на мышечный слой нередко в процесс также вовлекается пузырно-маточная складка с образованием эндометриоидных инфильтратов. При инфильтративном эндометриозе треугольника мочевого пузыря процесс может распространяться на устья мочеточников. Стенки мочеточника при эндометриозе поражаются реже, несмотря на то, что мочеточник часто окружен забрюшинным фиброзом, который распространяется из пораженных процессом крестцово-маточных связок или подпаянной эндометриоидной кисты.

Под влиянием гормонов в эндометриоидных очагах происходят циклические изменения, подобные тем, что характерны для слизистой оболочки матки. Макроскопически очаг эндометриоза имеет форму узла плотной консистенции, что связано с формированием инфильтративно-рубцовых изменений вокруг очага, появившихся вследствие скопления кровяных частиц и ферментов.

Причины

Существует несколько версий развития эндометриоза мочевого пузыря у женщин. Среди них — возможное распространение частиц эндометрия за пределы матки при ретроградном забрасывании менструальной крови (при травмах, интенсивных физических нагрузках и т.п.), нарушение эмбриогенеза, наследственная предрасположенность. Но существует множество неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания: гормональные нарушения, аутоиммунные процессы, воспалительные процессы в органах половой системы и т. д.

Симптомы

У третьей части пациенток с эндометриозом мочевого пузыря симптомы долгое время могут отсутствовать. Также нет прямой зависимости между имеющимися проявлениями и степенью поражения. Интенсивность симптомов зависит от фазы менструального цикла, они нарастают во второй фазе. Характерными признаками эндометриоза мочевого пузыря являются:

• Боли или ощущение тяжести в нижней части живота, в пояснице, в малом тазу. Различного характера и интенсивности, боли вызваны воспалительным процессом, воздействием на нервные окончания, спайками.
• Появление в моче крови — циклическая гематурия — один из основных признаков эндометриоза мочевого пузыря. Как правило, частицы крови в моче появляются перед менструацией или во время нее.
• Учащенное мочеиспускание — характерный симптом при поражении мочевыводящих путей, при этом процесс нередко становится болезненным.

При отсутствии своевременного и качественного лечения развиваются различные осложнения. Заболевание сопровождается формированием спаек, которые являются не только причиной боли, в большинстве случаев спайки приводят к бесплодию. Также существует риск нарушения пассажа мочи, что может привести к тяжелым заболеваниям почек. Стоит учесть вероятность опухолевых и гиперпластических процессов в различных органах, что связано с гормональными и иммунными нарушениями.

Современные методы лечения эндометриоза. Рассказывает профессор Пучков в тв-передаче “Доктор И. ” на ТВЦ

Диагностика

Помимо стандартного гинекологического обследования (бимануальный осмотр, ректовагинальное обследование, кольпоскопия, цитологическое исследование соскобов из шейки матки) рекомендованными методами диагностики при эндометриозе мочевого пузыря являются:

1. Трансвагинальное УЗИ — проводится для выявления изменений в стенке матки, диагностики объемных образований, оценки их размеров и т.п.
2. Трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ мочевого пузыря — позволяет оценить толщину стенок, структуру, выявить различные образования и гиперэхогенные включения, определить объем остаточной мочи, исключить затеки мочи в парапузырное пространство и др.
3. УЗИ почек — показано при ретроцервикальном эндометриозе или при наличии инфильтратов в параметрии;
4. Урография — позволяет оценить общее состояние мочевыводящих путей, обнаружить патологические очаги в мочевыводящих путях.
5. Цистоскопия — возможна с биопсией при поражении позадипузырной клетчатки — один из основных методов диагностики, в ходе которого осматриваются стенки мочевого пузыря, уретры, устья мочеточников.
6. Томография (компьютерная или магнитно-резонансная) — служит для оценки степени распространения эндометриоза на расположенные рядом с маткой органы.
7. Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики, позволяющий оценить состояние матки и яичников, обнаружить эндометриоидные очаги в наружном слое стенки мочевого пузыря, а также выявить очаги эндометриоза на брюшине.

Для точной оценки степени поражения важно комплексное обследование, окончательный диагноз выставляется на основании результатов гистологического исследования тканей, взятых в ходе биопсии.

Лечение

Консервативное лечение при эндометриозе мочевого пузыря возможно в период менопаузы, поскольку существует вероятность регресса эндометриоидных очагов. Также медикаментозная терапия назначается при наличии абсолютных противопоказаний к операции. В остальных случаях медикаменты назначаются радикально избавиться от очагов эндометриоза можно только с помощью хирургического лечения. После операции при эндометриозе мочевого пузыря назначение гормональных средств позволяет снизить риск развития рецидива до минимальных значений.

Хирургическое лечение

В ходе оперативного вмешательства должны быть удалены все имеющиеся очаги эндометриоза. Одной из особенностей поражения мочевого пузыря является то, что при наличии визуально заметных очагов в окружающих тканях могут также присутствовать эндометриоидные участки с малозаметными изменениями. При нерадикальном удалении таких очагов в дальнейшем происходит их активное разрастание.

Существуют различные методики удаления эндометриоидных очагов, но в любом случае важно бережное оперирование, без нанесения ущерба органам и тканям, пораженным эндометриозом.

Мой подход к лечению

Объем операции на мочевом пузыре зависит от глубины поражения его стенок. При проведении вмешательства я использую целый комплекс приемов, благодаря которым удается добиться наилучшего результата. Удаление очагов я провожу в пределах здоровых тканей, что позволяет максимально сохранить не пораженные патологическим процессом ткани. Используемая мною улучшенная техника иссечения очагов (шейвинг) позволяет провести их удаление даже из стенки полых органов — мочевого пузыря и мочеточников — без нарушения целостности просвета.

Поскольку мочеточник, пораженный эндометриозом, может быть окружен забрюшинным фиброзом, возможно иссечение путем ретроперитонеального уретеролизиса с использованием электрохирургии, острой и тупой диссекции, что позволяет обнаружить наличие инвазивных гетеротопий в мышечном слое.

При любом нарушении целостности серозного или серозно-мышечного слоя при иссечении инфильтрата я провожу тщательное ушивание с помощью атравматичных игл и синтетического рассасывающегося шовного материала. При распространении процесса на все слои стенки пузыря для закрытия дефекта я использую два ряда отдельных швов с помощью специальных нитей. Герметичность швов тут же контролируется.

При вовлечении в процесс дистальных отделов мочевого тракта, что диагностируется в ходе предоперационного обследования, в пораженный мочеточник перед операцией вводится катетер с целью предотвращения стенозирования. Это позволяет не только сократить длительность операции, но и провести ее в полном объеме без риска травмирования мочевых путей. Резекцию мочеточника с формированием уретероуретероанастомоза или уретероцистоанастомоза я провожу в ситуациях его стенозирования с нарушением пассажа мочи.

В ходе ревизии при проведении операции я тщательно осматриваю другие органы и структуры: даже один пропущенный очаг изменений может стать причиной осложнений или рецидива.

Оптимальным доступом при лечении ретроцервикального эндометриоза является лапароскопический. Лапароскопия показана при расположении эндометриоза как в наружном слое мочевого пузыря, так и в тех случаях, когда эндометриоидный инфильтрат переходит на стенку пузыря непосредственно с поверхности матки. В отличие от лапаротомии, в ходе лапароскопии удается обнаружить и удалить даже те очаги, которые недоступны визуализации при прямом осмотре при проведении операции открытым способом. При сочетанном эндометриозе, если выявлены поражения других органов (половой системы, кишки, брюшины и др.), лапароскопия — оптимальный способ операции.

Как проводится операция

Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Я провожу операцию лапароскопическим методом, при котором все манипуляции проводятся через несколько небольших проколов на передней стенке брюшины, размер наибольшего не превышает 10 мм. Надо заметить, что из-за наличия в этой зоне важных структур (нервных волокон, сосудов) все действия должны быть крайне бережными. Лапароскопия выполняется с помощью эндоскопического оборудования последнего поколения, возможность визуализации оперируемого участка позволяет проводить все манипуляции с максимальной точностью, без риска повреждения структур.

Для диссекции тканей я использую аппараты Thunderbeat (Япония) и LigaSure(Швейцария) для дозированного электротермического воздействия, что позволяет оперировать практически бескровно, время операции существенно сокращается. На заключительном этапе операции я использую современные противоспаечные барьеры и гели, что предотвращает формирование спаек в брюшной полости и полости таза.

Эндометриоз: что это, диагностика и лечение

Эндометриоз – разрастание ткани, выстилающей изнутри полость матки, за ее пределами. Около 10% женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом. разделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный затрагивает только органы репродуктивной системы, а экстрагенитальный выходит за ее пределы. Зоны разрастания эндометриоидной ткани имеют доброкачественный характер и не несут непосредственной угрозы жизни, но и радикальному лечению, к сожалению, не поддаются. Однако, современная медицина располагает методами облегчения симптомов и нормализации общего состояния женщины, страдающей эндометриозом.

Несмотря на широкую распространенность, эндометриоз по сей день остается самым загадочным гинекологическим заболеванием. Он занимает третье место в мире среди всех патологий женских половых органов, уступая только воспалительным процессам в органах репродуктивной системы и лейомиоме матки.

Опасность эндометриоза связана с тем, что он затрагивает в первую очередь важнейший женский орган – матку. Изнутри матка выстлана особой слизистой оболочкой – эндометрием, толщина которого варьируется в зависимости от дня менструального цикла. После оплодотворения яйцеклетка прикрепляется к эндометрию, который обеспечивает жизнедеятельность плодного яйца на всем протяжении беременности.

Под действием различных факторов клетки эндометрия начинают распространяться за пределы полости матки: прорастать в ее мышечный слой или в направлении яичников, маточных труб и т.д. В некоторых случаях клетки эндометрия переносятся в не связанные с репродуктивной системой органы и внедряются в них.

Рисунок 1. Эндометриоз. Источник: Medical gallery of Blausen Medical 2014

Эндометриоз – болезнь женщин репродуктивного возраста. Он не встречается у девочек допубертатного возраста и «проходит» у женщин вместе с наступлением климакса. В большинстве случаев заболевание диагностируют при обращении женщин с жалобами на сильные боли во время менструаций, часто сопровождающиеся обильным кровотечением.

Цель врача акушера-гинеколога при обнаруженном эндометриозе – уменьшить выраженность болевого синдрома. Методов лечения патологии не существует, поскольку его причины возникновения до сих пор не выяснены.

Причины заболевания

Причины патологического разрастания маточного эпителия до сих пор являются предметом научных дискуссий. Существует несколько гипотез происхождения и причин развития эндометриоза:

• ретроградная теория или теория имплантации, согласно которой клетки эндометрия распространяются во внематочные области и в органы малого таза вместе с менструальной кровью;
• теория целомической метаплазии и ее продолжение – теория индукции связаны с предположением о соматических мутациях эпителиальных клеток яичников и мезотелия (тоже эпителия, только внутреннего и без защитной функции), выстилающего брюшину;
• согласно теории лимфатического и сосудистого метастазирования распространение клеток эпителия происходит через систему лимфо- и кровообращения во время менструаций;
• иммунологическая теория основана на том факте, что у многих женщин с эндометриозом обнаруживается склонность к аутоиммунным патологиям;
• сторонники теории эндометриоидной болезни утверждают, что генетические мутации клеток эндометрия являются предвестниками развития кистозного эндометриоза;
• генетическая теория, вооруженная современными знаниями о наследственной предрасположенности к избыточности процесса клеточной пролиферации.

В науке существуют и другие теории патогенеза эндометриоза, но каждая из них объясняет лишь частные случаи развития болезни. Единая причина, запускающая процесс патологического разрастания клеток эндометрия, пока не определена.

Симптомы

Основной симптом эндометриоза – сильные боли во время менструаций, но состояние имеет и другие характерные признаки, которые проявляются не у всех женщин:

1. Боль в области таза четкой локализации или распространяющаяся на всю область. Болевые ощущения могут усиливаться за несколько дней до начала менструации или носить постоянный характер.
2. Боль и дискомфорт во время полового акта. Этот симптом характерен для влагалищного эндометриоза.
3. Слабость, головокружение, повышенная утомляемость и другие симптомы железодефицитной анемии, связанной с большой кровопотерей во время критических дней.
4. Неприятные ощущения во время опорожнения кишечника или мочевого пузыря.
5. Бесплодие, связанное с изменениями в яичниках и маточных трубах.

Важно! Боли при эндометриозе часто локализуются не в нижней части живота, а в области брюшины, и женщины не связывают их с гинекологическими проблемами. Однако, в сочетании с болезненными менструациями такая боль является серьезным поводом для обращения к врачу-гинекологу.

Совокупность симптомов при эндометриозе носит исключительно индивидуальный характер, а на начальной стадии заболевание может протекать без всяких неприятных ощущений.

Классификация заболевания

Определяют эндометриоз и классифицируют его по локализации очагов:

• генитальная – разросшийся эндометрий локализуется на шейке матки, стенках влагалища, в яичниках и других органах репродуктивной системы;
• экстрагенитальный – очаги заболевания распространяются на органы, не связанные с репродуктивной системой.

Генитальная форма также имеет несколько разновидностей в зависимости от пораженного органа: мышечного слоя матки, яичников, фаллопиевых труб и т.д.

В тяжелых случаях заболевания встречаются смешанные формы.

По количеству очагов разрастания эндометрия и глубины поражения тканей выделяют 4 степени патологии:

I – один или несколько очагов, затрагивают только поверхностные ткани;

II – более глубокие множественные очаги;

III – образование кист на яичниках и спаек в трубах, глубокое поражение тканей;

IV – прорастание клеток эндометрия глубоко в органы.

Внутренний эндометриоз также подразделяется на 4 стадии по глубине проникновения клеток эндометрия в мышечный слой матки:

I – начальная стадия с незначительным поражением мышечного слоя;

II – эндометриоидная ткань распространилась на половину толщины миометрия;

III – клетки эндометрия проникли на всю глубину мышечной ткани;

IV – патологический процесс распространяется на брюшину.

Прямой зависимости между стадией заболевания и выраженностью симптомов нет. Например, глубокий эндометриоз яичников часто протекает без боли, а при поражении маточно-крестцовых связок женщина испытывает сильную боль на самой ранней стадии развития патологии.

Диагностика

Поскольку болезненные менструации характерны для многих гинекологических заболеваний, важную роль играет дифференциальная диагностика.

Обследование включает несколько этапов:

• сбор анамнеза, при котором анализируется характер болей, перенесенные в прошлом заболевания и хирургические операции гинекологического профиля, протекание менструаций у ближайших родственников;
• осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал за 1-2 дня до начала месячных;
• кольпоскопия для определения локализации очагов разрастания и взятия материала для биопсии (исследования ткани) с целью исключить злокачественный характер новообразований;
• УЗИ органов малого таза;
• КТ или МРТ для оценки степени распространения патологического процесса.

Для получения точной картины очагов заболевания в некоторых случаях показано проведение лапароскопии.

Лечение

Источник: luis_molinero/Freepik

Эндометриоз не поддается радикальному лечению, так как действенных методов для остановки процесса разрастания эндометрия не существует. Лечение направлено на облегчение состояния женщины во время менструации и снятия болевого синдрома.

Консервативное

Терапевтический комплекс определяется на основании возраста женщины, локализации и стадии развития заболевания, количества беременности и родов, желания родить ребенка и ряда других факторов.

Основной метод лечения – прием гормональных препаратов (для восстановления фертильности) и обезболивающих средств (для облегчения состояния во время менструаций). Консервативное лечение показано молодым женщинам, желающим родить ребенка.

Правильно подобрать гормональное лечение может только опытный врач на основании индивидуальных показаний и характера развития заболевания.

Хирургическое

Операция назначается в основном женщинам старше 40 лет при отсутствии эффекта от приема лекарственных препаратов.

Хирургическое лечение показано при наличии очагов поражения диаметром больше 3 см и большой глубиной проникновения в ткани.

Операция проводится малотравматичными способами: резекция пораженных участков электрокоагуляция (деструкция очагов электрическим током малой силы), лазерной вапоризация (воздействие на ткани лазером для остановки процесса распространения эндометрия).

Прогноз

Полностью излечиться от эндометриоза невозможно, но обращение к врачу при первых признаках патологии существенно повысит качество жизни и позволит избежать приступов сильной боли во время критических дней.

Возможные осложнения

Образование спаек в маточных трубах и кист в яичниках может стать причиной стойкого бесплодия. Поражение тканей кишечника и мочевого пузыря ведет к развитию хронических воспалительных процессов, которые требуют длительного лечения.

Беременность при эндометриозе

Эндометриоз не является абсолютным фактором бесплодия, но при разрастании эндометрия в маточные трубы создается барьер для прохождения по ним яйцеклетки.

В некоторых случаях единственным способом зачать становится использование вспомогательных репродуктивных технологий (например ЭКО).

Профилактика

Предотвратить возникновение и развитие эндометриоза невозможно, но современная медицина располагает эффективными средствами для облегчения его симптомов.

Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек – лучший метод профилактики любых заболеваний.

Заключение

Эндометриоз – заболевание неизлечимое, но это совсем не приговор для женщины, мечтающей родить ребенка. Своевременное обращение к врачу акушеру-гинекологу поможет значительно облегчить состояние и принять меры для сохранения репродуктивной функции.