Эпилепсия и беременность: опасно ли заболевание для плода

Беременность и эпилепсия

Беременность – важный период в жизни женщины. Зачатие ребенка должно быть осознанным, а потому планирование беременности – не менее важный этап, позволяющий будущей маме быть уверенной в рождении здорового малыша. Особенно тщательно к этапу планирования специалисты рекомендуют подходить женщинам с диагностированной эпилепсией.

Эпилепсия представляет собой неврологическое заболевание хронического характера, выражающееся в предрасположенности организма к внезапным судорожным припадкам. Патология рассматривается медиками как тяжелая. Но при правильном подходе к этапу планирования, гестационный период может проходить благоприятно. Риски, сопровождающие заболевание, минимизируются, поэтому шанс выносить и родить абсолютно здорового младенца возрастают в разы.

Эпилепсия относится к той группе патологий, которые вынуждают женщину начинать подготовку к будущему материнству задолго до момента зачатия малыша. Согласно медицинской статистике, ведение беременности под строгим наблюдением врача-эпилептолога и соблюдении всех предписанных рекомендаций позволяет благополучно выносить и родить абсолютно здорового младенца 90 женщинам с установленной эпилепсией из 100 беременных с данной патологией.

Может ли женщина с эпилепсией иметь детей?

Научно доказано, что женщины с подтвержденным диагнозом, также как и здоровые представительницы женского пола, могут вынашивать и рожать. Но, все же, фертильность у пациенток с эпилепсией несколько снижена.

Причин тому несколько. Но ведущей является регулярный прием антиэпилептических препаратов. Используемые в процессе лечения средства вызывают нарушения в работе эндокринной системы, провоцируя:

• менструальные дисфункции;
• нарушение овуляторных процессов;
• задержку полового развития (как первичного, так и вторичного) и т.д.

Подобные нарушения способны становиться причиной физиологической неспособности женщины к наступлению беременности и вынашиванию плода.

Помимо проблем с функционированием эндокринной системой, вызывающих органические нарушения, имеет место также социальный фактор. Женщина с диагностированной эпилепсией часто подвержена мнению общественности, которая утверждает, что заболевание и рождение малыша несовместимы. На пациентку оказывает давление не только общество, но и близкие люди, что в итоге и заставляет ее отказаться от мысли о беременности и счастливом материнстве.

Планирование беременности

Если женщина с диагностированным заболеванием принимает решение забеременеть, то ей будет рекомендовано прохождение комплексного обследования. Это позволит диагностировать соматические заболевания, а затем и провести адекватное состоянию лечение.

На основании полученных результатов можно будет сделать вывод о возможности пациентки к зачатию и дальнейшему вынашиванию и рождению младенца.

Мероприятия по подготовке к плановой беременности необходимо начинать задолго до зачатия. Рекомендованный специалистами срок составляет от 6 месяцев до 1 года.

Что включает прегравидарная подготовка

Прежде всего, супружеской паре назначается комплексное медицинское обследование, задача которого – выявление хронических соматических заболеваний, а также инфекционных и генетических патологий.

Комплекс обязательных процедур включает:

• анализ крови – общий и биохимия;
• общий анализ мочи;
• определение резус-фактора;
• выявление хронических инфекций;
• осмотр гинеколога;
• консультации узких специалистов.

Дополнительно рекомендовано генетическое обследование. Необходимость тестирования назревает в следующих случаях:

• эпилепсия имеется у обоих партнеров;
• у пару уже есть ребенок, больной эпилепсией;
• у ближайших родственников одного/обоих из супругов имелись случаи эпилептических приступов, пороки развития, в частности волчья пасть или заячья губа, наследственные заболевания;
• у женщины было два и более самопроизвольных выкидыша, внутриутробная гибель плода.

Тестирование позволяет определить вероятность передачи эпилепсии будущему ребенку. Состояние не рассматривается, как только наследственное заболевание, хотя не исключена и передача по наследству. Статистические данные показывают, что передача патологии по линии матери происходит в 10% и зависит от типа болезни. Отец становится «источником» в 8%. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, то риск, что ребенок тоже «получит» эпилепсию повышается до 15%.

Наблюдение у врача-эпилептолога как обязательный этап планирования беременности

Наблюдение у врача-эпитептолога – обязательный этап планирования будущей беременности. Специалист определит уровень содержания противоэпилептических препаратов в плазме крови. Также необходимо проведение стандартной ЭЭГ (электроэнцефалограмма) либо – по показаниям – ЭЭС с видеомониторингом.

Задача медика – взять под полный контроль течение болезни, как до наступления беременности, так и в течение всего гестационного периода. Предсказать, как будет протекать вынашивание, не сможет никто. Но прогностически благоприятным становится достижение стойкой ремиссии за 9 и более месяцев до планового зачатия.

Антиэпилептические препараты на стадии планирования и наступившей беременности

Эпилептологи уверены, что отказ от проводимого лечения при помощи антиэпилептических средств нецелесообразен. Прекращение приема препаратов до момента зачатия значительно повышает риск развития эпилептических припадков. Последние могут спровоцировать срыв ремиссии и ухудшить течение болезни.

Эпилептические приступы во время произошедшей беременности могут сопровождаться тяжелыми последствиями, в частности, травмированием и гибелью плода на любых сроках гестации.

Но также необходимо учитывать, что прием антиэпилептических препаратов значительно увеличивает вероятность развития врожденных аномалий плода. Об этом женщина должна быть проинформирована на стадии планирования.

Особенности ведения беременности у женщин с диагностированной эпилепсией

Основным специалистом, у которого женщина будет наблюдаться в течение всего гестационного срока, является врач акушер-гинеколог. При нормальном течении беременности осмотры проводятся в следующие сроки:

• 1 раз в месяц до 28 недели;
• 2 раза в месяц – с 28 по 36 неделю;
• каждую неделю с 36 и вплоть до родоразрешения.

Беременные пациентки с эпилепсией помимо плановых посещений акушера-гинеколога должны наблюдаться у врача-эпилептолога:

• при полном контролировании припадков – 1 раз в два месяца;
• при периодически развивающихся приступах – от одного раза в месяц и чаще, если лечащий врач посчитает это необходимым.

Специалисты, не обладающие достаточными познаниям в области лечения эпилепсии – гинекологи, педиатры, неонатологи – опасаясь негативного влияния антиэпилептических препаратов на организм развивающегося плода могут пытаться склонить женщину к отказу от лечения. Отменять лекарственную терапию либо пересматривать схемы и препараты – компетенция врача-эпилептолога, поэтому внесение каких-либо корректировок возможно только после предварительной консультации с лечащим врачом.

Схема терапии и используемые в период гестации антиэпилептические средства разрабатывается и подбираются индивидуально с учетом течения беременности и заболевания. Важно помнить, что дозировки должны быть допустимо минимальным, но подбирать количество препарата должен специалист.

Рекомендуется проведение монотерапии – прием только одного препарата. Подобный подход позволяет контролировать заболевание и одновременно снижать тератогенное действие лекарств на развивающийся плод. Также настоятельно не рекомендуется менять препарат от одного производителя на другого.

Какое влияние оказывает беременность на течение эпилепсии

Согласно медицинской статистике, у подавляющей части беременных пациенток с подтвержденной эпилепсией болезнь протекает без особенностей.

Часть будущих мам сталкивается с осложнениями. Чаще всего ухудшение состояния происходит в первом и третьем гестационных триместрах. Проявляется это в учащении и усилении эпилептических приступов.

Обусловлено ухудшение состояния происходящей гормональной перестройкой, а также и иными факторами:

• нестабильность эмоционального фона;
• физиологическая задержка жидкости;
• изменение состава крови.

В совокупности подобные физиологические трансформации сопровождаются изменением концентрации антиэпилептических препаратов. Итог закономерный: при дефиците – развитие приступа, при избытке – формирование побочных эффектов.

Когда беременность при эпилепсии противопоказана

Хотя прогноз вынашивания при контролируемом течении болезни благоприятный, существует ряд противопоказаний к зачатию. Женщине с диагностированной эпилепсией беременеть запрещено в следующих случаях:

• тяжелое течение болезни с регулярными генерализованными приступами;
• течение эпилепсии с развитием эпистатуса;
• диагностирование выраженных изменений в психике, представляющих угрозу, как для матери, так и ребенка.

Выездной центр Extendiagnostics проводит ЭЭГ видеомониторинг на дому у пациентов, так и на базе клиники. Расшифровкой полученных результатов и последующим назначением лечения занимаются специалисты с большим практическим опытом. Приятно вас порадуют и цены на предлагаемое исследование. Записаться на прием можно, позвонив по телефону…

© Клиника «MediKids» 2021
Информация на сайте носит справочный характер и не может использоваться как рекомендации по самостоятельному лечению. Для обследования, постановки диагноза и лечения вам необходимо обратиться к специалисту.
Официальное уведомление

Время работы подразделения:
24 часа в сутки, 7 дней в неделю
Приём звонков и заявок с 9:00 до 21:00

Эпилепсия у беременных

Эпилепсия у беременных — это хроническая наследственная, врожденная или приобретенная церебральная патология, которая обусловлена чрезмерной нейронной активностью и возникла до или во время гестации. Обычно проявляется судорожными и бессудорожными пароксизмами с потерей или без потери сознания, реже — психотическими расстройствами в виде сумеречных состояний, бреда, галлюцинаций, дисфорий. Диагностируется с помощью ЭЭГ, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Для лечения и профилактики возможных осложнений используют противоэпилептические средства, транквилизаторы, фолиевую кислоту, витамины K1, D, B, седативные фитопрепараты.

МКБ-10

Общие сведения

Эпилепсия (эпилептическая болезнь) — одно из наиболее частых неврологических расстройств у женщин репродуктивного возраста. Распространенность заболевания в популяции достигает 0,5-3,0%. Благодаря применению пролонгированных антиконвульсантов нового поколения у большинства пациенток удается достичь стойкой ремиссии или субкомпенсации патологического процесса, что привело к увеличению частоты беременностей у женщин, которые больны эпилепсией. По данным специалистов в сфере акушерства и гинекологии, до 0,3-0,5% беременных страдают эпилептической болезнью. Заболевание обычно диагностируют в детском или подростковом возрасте, однако дебют пароксизмов и даже первичное возникновение эпистатуса возможно во время беременности и родов.

Причины

Эпилептическая болезнь является полиэтиологическим заболевание, причем каждый из факторов играет только предрасполагающую роль. У 86% пациенток пароксизмальный синдром развивается до зачатия и не связан с действием специфических гестационных изменений. Эпилепсия может возникнуть у женщин с врожденной несостоятельностью структур головного мозга, вызванной дефектами нейрональной дифференцировки, нарушением миграции нейронов, корковой дисгенезией, дизонтогенезом, перенесенными внутриутробно нейроинфекциями, родовыми травмами. Приобретенная предрасположенность формируется на фоне деструкции головного мозга после тяжелых травм, менингоэнцефалитов, инсультов.

Две трети случаев заболевания являются наследственными. У 98% пациенток с идиопатической эпилептической болезнью расстройство имеет полигенную основу и развивается на фоне каналопатий, приводящих к нестабильности мембран нейронов. У 1-2% больных женщин судорожный синдром служит проявлением моногенных заболеваний, при которых нарушены белковый, жировой, углеводный обмен или происходят дегенеративные изменения нервной системы: пароксизмальные приступы наблюдаются при липофусцинозе, нейрофиброматозе, прогрессирующей миоклонус-эпилепсии, туберозном склерозе, фенилкетонурии и др.

В 14% случаев судорожные приступы впервые возникают у беременных, имеющих предпосылки к развитию пароксизмов, и повторяются только в следующих гестациях, что делает оправданным выделение гестационной эпилепсии как отдельной формы заболевания. У таких женщин актуализации клинической картины способствуют специфические изменения, происходящие при гестации:

• Изменения водно-электролитного обмена. У беременных увеличивается объем циркулирующей крови и повышается проницаемость мембран, что способствует накоплению жидкостей в тканях, в том числе головного мозга. Физиологическое повышение уровня АКТГ способствует задержке натрия и хлоридов. На фоне гиперсекреции минералокортикоидов уменьшается содержание кальция и магния. Результатом этих изменений становится повышение возбудимости клеточных мембран.
• Гормональная перестройка. К повышению судорожной готовности мозговой ткани при гестации приводит более чем 30-кратное увеличение концентрации эстрогенов. Как свидетельствуют результаты исследований в сфере неврологии, эстрогенная стимуляция повышает возбудимость нервных клеток. У части беременных противоконвульсивный эффект прогестинов, уровень которых возрастает 10-кратно, оказывается недостаточным для компенсации действия эстрогенов.
• Гипервентиляция. Несмотря на высокое стояние диафрагмы, у беременных отмечается усиление легочной вентиляции — на 40% увеличивается объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, ускоряется альвеолярный газообмен, в 2 раза снижается общее сопротивление легких. На фоне гипервентиляции в крови уменьшается концентрация углекислого газа, что приводит к сужению церебральных сосудов, недостаточному кровоснабжению клеток мозга и снижению порога их возбудимости.

Зачастую ситуация усугубляется стрессовыми нагрузками и эмоциональными изменениями, характерными для беременных. Недостаточный отдых и сон способствуют накоплению эпилептогенных веществ, а гормонально обусловленные тревожность, раздражительность, склонность к перепадам настроения, панические реакции на изменяющееся самочувствие влияют на реактивность ЦНС.

Патогенез

Механизм развития эпилепсии у беременных основан на усилении возбудимости мембран нейронов и дисбалансе процессов возбуждения-торможения. Вызванные гестационными факторами электролитные сдвиги, нарушение работы мембранных каналов, синусов, возбудительных и тормозных рецепторов влияют на нейрональную активность и повышают судорожную готовность тканей головного мозга. Воздействие сверхпороговых факторов (сильного эмоционального переживания, пикового повышения уровня эстрогенов, других внешних и внутренних раздражителей) вызывает периодическую очаговую деполяризацию оболочек нейронов с формированием очага эпилептической активности. Дальнейшая генерализация процесса приводит к возникновению судорожных и бессудорожных приступов.

Симптомы эпилепсии у беременных

Клиника пароксизмов при гестации зависит от локализации эпилептогенного очага и особенностей распространения волны возбуждения на различные структуры головного мозга. При классических генерализованных судорожных припадках, длящихся до 3 минут, беременная теряет сознание, падает, у нее отмечается сильное тоническое сокращение мышц тела с последующими конвульсивными судорогами мускулатуры конечностей, возможным прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. По завершении приступа сознание восстанавливается не сразу, дыхание некоторое время остается прерывистым, характерны цианотичность и влажность кожи, максимальное расширение зрачков без реакции на свет. Часто после судорожного пароксизма наступает сон.

У части пациенток припадку предшествует аура в виде головокружения, стеснения в груди, иллюзорных или галлюцинаторных обонятельных, тактильных, звуковых, слуховых, вкусовых ощущений, двигательных автоматизмов (почесывания, перебирания вещей, топтания на месте и т.п.). В структуре эпилептического пароксизма могут отсутствовать некоторые компоненты.

Так, абсансы проявляются кратковременной потерей сознания без судорожных сокращений мышц, а наиболее часто встречающиеся парциальные приступы — тоническими или клоническими судорогами, соматосенсорными расстройствами, вегетативно-висцеральными проявлениями (потливостью, покраснением лица, дискомфортом в эпигастрии, изменением диаметра зрачков) при сохраненном или измененном сознании. В редких случаях встречаются психотические варианты эпилепсии с сумеречным состоянием, галлюцинациями, бредом, дисфорическим злобно-тоскливым аффектом.

Осложнения

У 10-15% беременных, страдающих преимущественно посттравматической и ревматической эпилепсией, припадки учащаются, особенно в I и III триместрах. Прогредиентное течение заболевания сопряжено с риском развития эпилептического статуса, при котором уровень материнской смертности достигает 16-20%, а перинатальная летальность составляет 6,6%. У 28,8% пациенток с эпилепсией развиваются поздние гестозы, включая эклампсию, у 4-11% возникают преждевременные роды. При эпилептической болезни повышается риск мертворождения, самопроизвольных абортов, бурной родовой деятельности. В 16,9% случаев развиваются ранние послеродовые кровотечения и в 28,4% — поздние. Беременным с пароксизмами в 1,5 раза чаще выполняют кесарево сечение.

Травматизация, риск которой возрастает при наличии генерализованных судорожных приступов, повышает вероятность развития внутримозговых геморрагий и гидроцефалии плода. До 6-8% детей имеют врожденные аномалии развития, что связано с тератогенным эффектом противоэпилептических препаратов, влияющих на фолатный цикл. Чаще других встречаются расщепление неба (заячья губа), позвоночника (spiha bifida), дефекты лицевого черепа, пороки сердца. Эпилептологами описан специфический эмбриональный АЭП-синдром у новорожденных, проявляющийся птозом, страбизмом, гипертелоризмом, эпикантусом, уплощенной переносицей, гипоплазией ногтей и/или фаланг пальцев.

При наследственной форме эпилепсии у матери вероятность развития заболевания у ребенка достигает 10%, при симптоматических формах пароксизмальной болезни — 3-4% (против 1% в среднем по популяции). Внутриутробная гипоксия возникает у 10,4% плодов, до 23,2% детей рождаются в состоянии асфиксии. Иногда на фоне приема антиконвульсантов у ребенка развивается эритробластоз. 7-10% новорожденных имеют вес менее 2 500 г. Также у детей, выношенных женщинами с эпилепсией, обычно определяются более низкие показатели по шкале Апгар. Перинатальная смертность в 1,2-2 раза превышает среднестатистические показатели.

Диагностика

Сложности в постановке диагноза возможны при дебюте эпилепсии в период беременности, особенно если пароксизмы являются бессудорожными. В таких случаях диагностический поиск направлен на выявление в головном мозге патологической нейрональной активности, обнаружение органического субстрата заболевания, оценку распространенности патологического процесса. Наиболее информативными методами являются:

• Электроэнцефалография. ЭЭГ-исследование позволяет выявить характерные фокальные комплексы «пик-волна» или асимметричные медленные волны, а также точно локализовать патологический церебральный очаг. Для повышения информативности обследования возможно выполнение видео-ЭЭГ-мониторинга и назначение функциональных проб (кроме гипервентиляционной).
• МРТ. Послойное сканирование мозговых тканей позволяет обнаружить структурные изменения (церебральные аневризмы, кавернозные гемангиомы, артериовенозные мальформации, кисты, неоплазии, кровоизлияния, посттравматические повреждения), способствующие возникновению пароксизмов. МРТ головного мозга эффективна для диагностики симптоматической эпилепсии.

С учетом возможного нарушения фолатного цикла беременным, принимающим антиконвульсивные средства, рекомендуют в динамике оценивать содержание фолиевой кислоты, витамина В12, гомоцистеина в сыворотке крови. Для исключения аномалий развития плода обязателен пренатальный скрининг: генетическое УЗИ, консультация генетика не позднее 17-й недели гестационного срока, по показаниям – использование инвазивных диагностических методов: биопсии хориона, кордоцентеза, амниоцентеза. С учетом риска внутриутробной гипоксии и задержки развития ребенка рекомендованы УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрия, КТГ, фонокардиография плода.

Эпилепсию дифференцируют с:

• эклампсией;
• симптоматическими пароксизмами при экзогенных интоксикациях энцефалите, после острой травмы головного мозга;
• синкопальными состояниями;
• синдромом крампи;
• фебрильными судорогами;
• истерическими приступами;
• атаками мигрени;
• экстрапирамидными расстройствами;
• пароксизмальной диссомнией (снохождением, нарколепсией);
• вестибулярными кризами;
• пароксизмальной миоплегией и др.

По показаниям пациентку консультируют эпилептолог, невропатолог, психиатр, нейрохирург, окулист, оториноларинголог, фтизиатр, ревматолог, онколог.

Лечение эпилепсии у беременных

Консервативная терапия

При разработке врачебной тактики учитывают риск утяжеления эпилептической болезни в настоящей гестации, мутагенный и тератогенный потенциал назначенных антиконвульсантов, возраст пациентки. Показаниями к медицинскому аборту являются фармакорезистнетная форма заболевания с частыми пароксизмами, статусный тип течения эпилепсии, выраженные характерологические изменения или психотические расстройства, при которых возникает угроза для женщины и плода. Вопрос о прерывании беременности решается комиссионно акушером-гинекологом и невропатологом-эпилептологом с учетом мнения пациентки.

При решении о продолжении гестации женщинам с компенсированной эпилепсией в стадии ремиссии рекомендован осмотр эпилептолога каждые 2 месяца, при наличии парциальных припадков консультация проводится не реже 1-2 раз в месяц. На 19-20-й неделе беременную обычно госпитализируют в стационар для комплексного обследования и профилактической терапии. Стандартная схема лечения активной эпилепсии обычно включает:

• Антиконвульсивные средства. Проводится базисная монотерапия ретардированными противоэпилептическими препаратами в минимально эффективной дозировке с применением терапевтического лекарственного мониторинга. Рекомендованы производные карбоксамида и вальпроевой кислоты. При учащении приступов возможно назначение транквилизаторов.
• Препараты фолиевой кислоты. Для снижения риска тератогенеза и спонтанного выкидыша, провоцируемых нарушениями фолатного цикла под влиянием антиконвульсантов, до 13-й недели гестации беременным назначают фолиевую кислоту. Еще более эффективным является использование комбинированных препаратов, в состав которых также входят железо и цианокобаламин.
• Витамин К1. Средства с филлохиноном применяют с 36-й недели для предотвращения эритробластоза новорожденных. За счет влияния на синтез протромбина, факторов VII, IX, X, протеинов C, S, Z витамин К повышает свертываемость крови. Филлохинон также улучшает взаимодействие витамина D и кальция, что позволяет укрепить кости и предупредить остеопороз.

Терапию дополняют фитоседативными средствами, витамино-минеральными комплексами, содержащими витамины группы B, цинк, селен, магний, омега-3-кислоты. Хирургические методы лечения заболевания при беременности не применяют.

Роды при эпилепсии

Пациенткам, страдающим эпилепсией, рекомендована госпитализация в специализированный акушерский стационар на 38-39-й неделях гестационного срока. При полной клинико-электроэнцефалографической ремиссии предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды с эпидуральной анестезией и контролем концентрации антиэпилептических препаратов в крови. Показаниями для проведения кесарева сечения, кроме акушерских осложнений, служат учащение судорожных приступов в конце беременности и возникновение эпилептического статуса.

В связи с изменениями метаболизма и уменьшением веса женщины в раннем послеродовом периоде и в течение первых 3 месяцев после родов противопароксизмальную терапию необходимо откорректировать. При отсутствии у младенца кожных высыпаний, выраженной седации, раздражительности, других осложнений допускается грудное вскармливание на фоне антиэпилептического лечения.

Прогноз и профилактика

При адекватной противопароксизмальной терапии беременность у пациенток, страдающих эпилепсией, имеет благоприятный исход. Перед зачатием рекомендуется достичь не менее чем 3-летней медикаментозной ремиссии, позволяющей постепенно отменить лечение. Минимальным условием для планирования гестации является отсутствие генерализованных пароксизмов более полугода или субкомпенсация заболевания с редкими приступами (не чаще 4-х в год). В течение 2-3 месяцев до беременности показан профилактический прием фолиевой кислоты. Специфическая профилактика эпилепсии при гестации не предложена из-за полиэтиологичности заболевания.

1. Эпилепсия и беременность: современные аспекты лечения/ Литовченко Т.А.// Здоровье Украины. – 2013.

2. Беременность и эпилепсия: современные методы диагностики и медикаментозная терапия/ Филиппова Л.В., Шевченко П.П.// Международный студенческий научный вестник. – 2017 – №2.

3. Противосудорожная терапия у женщин с идиопатической эпилепсией. Применение препаратов вальпроевой кислоты при беременности: pro et contra/ Генералов В.О., Ушаков И.А., Цалагова Е.В., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В.// Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология – 2012 – №3.

4. Эпилепсия и беременность: современная терапевтическая тактика/ Власов П.Н., Карлов В.А., Петрухин В.А./ Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013.

Беременность и эпилепсия: приступы и как их минимизировать

Эпилепсия – одно из самых распространенных неврологических заболеваний, которое диагностируется среди женщин детородного возраста. В Соединенных Штатах Америки зарегистрировали более миллиона женщин с эпилепсией в репродуктивном периоде. Ежегодно в перинатальных центрах рождается более 24 000 детей с таким же диагнозом, а именно – до пяти детей на тысячу родов. Беременные женщины с эпилепсией в основном чувствуют себя нормально, редко возникают специфические жалобы.

Большинство пациенток рожает здоровых детей, беременность не влияет на течение болезни и на изменение симптоматики. Частота приступов остается прежней. Для минимизации риска появления осложнений при беременности подбирается индивидуальная схема лечения для каждой больной. Персонифицированная терапия, подобранная для женщины в этот период, не только улучшит прогноз для матери, но и снизит риск формирования болезни и у будущего ребенка.

Частота приступов во время беременности

Согласно медицинской статистике, у многих женщин частота приступов при беременности остается прежней либо снижается. Период вынашивания ребенка никак не влияет на появление новых признаков эпилепсии или на усугубление состояния роженицы. Увеличение приступов наблюдается до 30% случаев в первом или третьем триместре беременности, в которых организм более подвержен изменениям.

Невозможно прогнозировать изменение частоты приступов исходя из анамнеза больной. Длительность течения патологии и учащение приступов при предыдущей беременности также никак не влияет на состояние женщины на данный момент. Ситуация может измениться в любой момент. У некоторых пациенток наблюдается катамениальная эпилепсия. При таком диагнозе у женщин возникают или учащаются приступы при определенных фазах менструального цикла. Даже при такой форме болезни прогнозировать учащение эпилептических приступов при беременности невозможно.

На учащение припадков влияют следующие факторы:

• нервное напряжение или эмоциональные перепады;
• нарушенный водно-солевой обмен;
• нарушенный гормональный фон или изменение гормонального фона;
• снижение уровня антиэпилептических лекарственных средств в крови.

Будущей матери рекомендовано следить за качеством сна и за соблюдением назначенного курса лечения. При появлении частой сонливости либо бессонницы следует в обязательном порядке обратиться к лечащему врачу. Корректировать лечение самостоятельно категорически запрещено. В течение всей беременности пациентка обязана посещать эпилептолога, который будет контролировать состояние, следить за изменениями. Только в таком случае можно предотвратить появление осложнений и риск врожденных аномалий плода.

Риск аномалии плода в результате развития приступов и приема антиэпилептических препаратов

При наличии приступов у беременной женщины возникает риск. Риск влечет за собой прием антиэпилептических препаратов, которые влияют на работу внутренних органов. Некоторые препараты и вовсе запрещены для беременных женщин и для лактационного периода. Вероятность риска при приступе зависит от типа припадка. Фокальные приступы не несут никакой опасности. Если речь идет о генерализованных тонико-клонических приступах, риск повышается и для здоровья будущей матери, и для ребенка.

Негативное воздействие возникает при травмах, полученных в результате ожога или падения с высоты. В таких ситуациях повышается риск преждевременных родов, аномалии плода, выкидыша, подавленного сердечного ритма у плода. Медицинские работники утверждают, что контроль приступов крайне необходим, особенно в период беременности. По мнению эпилептологов, риск для здоровья при появлении приступов более опасен, чем риск приема антиэпилептических препаратов. Если появились побочные эффекты при приеме лекарств, возможно минимизирование приема, либо отказ от такого лечения. Предусмотреть появление приступов невозможно.

Применение антиэпилептических препаратов во время беременности без ведома врача нередко приводит к формированию врожденных аномалий или дефектов развития. Врожденные мальформации у младенцев диагностируются лишь в 3% случаев. Такие аномальные изменения тяжело предотвратить или спрогнозировать. У беременных женщин, которые страдают эпилепсией, риск рождения младенца с дефектом развития увеличивается вдвое до 6%. В целом согласно медицинской статистике, таких случаев регистрируют немного.

Риск заметно повышается в том случае, если проводится политерапия. Речь идет о приеме нескольких лекарственных препаратов и, при этом, доза повышена. Немалое значение имеет генетическая предрасположенность. Если при предыдущей беременности либо в семейном анамнезе были диагностированы дефекты развития, повышается риск патологии и при текущей беременности.

Выделяют такие мальформации, которые наблюдаются чаще всего:

• заячья губа;
• порок сердца;
• дефект мочеполовой системы;
• волчья пасть;

Некоторые из вышеперечисленных мальформаций лечатся хирургическим путем и устраняются навсегда. Речь идет о внешних патологиях. Информации о безопасности антиэпилептических препаратов мало, так как каждый организм индивидуален. Если одной пациентке средство может помочь и минимизировать риск осложнений, то у другой наблюдаются серьезные побочные эффекты. Медицинские работники отдают предпочтение классическим антиэпилептическим препаратам, которые имеют минимум побочных эффектов.

Большинство антиэпилептических препаратов считаются безопасными и не несут никакой угрозы для здоровья матери и жизни ребенка. Однако некоторые лекарственные средства все же имеют специфический повышенный риск. Например, «Вальпроат» при применении в первом триместре беременности в 2% случаях вызвав развитие дефектов нервной трубки. Риск опасности уменьшается, если будущая мать принимает фолаты в период закрытия нервной трубки в первый месяц беременности.

Необходимо принимать фолаты ежедневно с момента зачатия ребенка. Препараты не будут иметь такой же эффект для больных с эпилепсией, однако значительно снизит риск развития врожденных патологий. Большинство пациентов не догадываются о наступившей беременности до закрытия нервной трубки. Ежедневное употребление витаминов, содержащих минимум 0,4 миллиграмма фолатов значительно улучшает прогнозы для женщин детородного возраста.

Употребление слениума и цинка на постоянной основе также принесет пользу для организма будущей матери и для ее ребенка. В последнем триместре беременности желательно употреблять витамин К1, чтобы предотвратить кровоизлияния у новорожденного, которые случаются иногда.

Стратегии для минимизации риска

Крайне важно, чтобы в период всей беременности будущая мать находилась под контролем квалифицированного врача. Медицинский работник будет давать женщине нужную и точную информацию касательно приема лекарственных препаратов, изменений образа жизни. Рекомендовано употреблять лекарства с самой низкой дозой антиэпилептического препарата. Тогда риск развития патологий будет минимизирован.

Монотерапия или прием одного лекарственного препарата, позволит снизить риск врожденных патологий и аномалий. Значительно уменьшатся побочные эффекты, лекарственные взаимодействия. Немалое значение играет комплаентность или отношения между врачом и пациенткой. При беременности проводится постоянное наблюдение за уровнем препаратов в крови. Уровень эпилептических препаратов мониторят в период трех триместров и после рождения младенца. Согласно медицинской статистике, в период беременности уровень антиэпилептических препаратов снижается. Поэтому доза приема подбирается для каждой пациентки по-разному.

Уровень препаратов в крови поднимается после родов, поэтому мониторинг за этим показателем необходим для предотвращения побочных эффектов. Акушер-гинеколог обязан осуществлять мониторинг состояния плода. Для этого проводится ультразвуковая диагностика либо определяется материнский сывороточный альфа-фетопротеин. Большинство женщин с эпилепсией рожают естественным путем, так как этот диагноз не относится к показаниям к кесарева сечению.

Антиэпилептические препараты проникают в грудное молоко, поэтому многие женщины отказываются от лактационного периода. Медицинские работники утверждают, что в большинстве случаев грудное вскармливание не принесет ребенку опасности, так как в период беременности будущий плод уже был подвержен воздействию антиэпилептических препаратов. Абсолютное количество лекарственного препарата в молоке минимальное.

Прием антэпилептических препаратов сразу же после кормления ребенка рассчитан на минимизацию препарата при кормлении. Лактационный период имеет огромную ценность для ребенка и влияет на состояние иммунитета.

Для женщин с эпилепсией рекомендовано посещать врача перед зачатием ребенка и планировать беременность. Для этого проводится ряд диагностических исследований организма пациентки. На протяжении всей беременности ведется лекарственный мониторинг антиэпилептических препаратов в крови. Внимание уделяется также полноценному сну, рациону будущей матери и отдыху. Проводится контроль набора веса, женщина в обязательном порядке принимает комплекс витаминов с фолатами в период беременности и после рождения ребенка. При соблюдении всех правил, беременная сможет родить здорового и крепкого ребенка.

Эпилепсия и беременность: контроль тератогенности противоэпилептических препаратов

Статьи Н.В. Стуров 1
Кафедра клинической фармакологии РУДН, Москва 1 По материалам J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry published online 12 Sep 2005. Malformation risks of anti-epileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J.I. Morrow, A. Russell, E. Gutherie, L. Parsons, I. Robertson, R. Waddell, B. Irwin, P. Morrison, C. R. McGivern and J. Craig.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных психоневрологических заболеваний и регистируется с частотой 1% в популяции, причем 25-40% больных – это женщины детородного возраста. Порядка 1% беременных женщин страдают эпилепсией, у 13% болезнь впервые проявляется во время беременности, а у 14% приступы на-блюдаются исключительно во время беременности (гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3-0,4% детей рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. В Великобритании ежегодно регистрируют 1800-2400 родов у женщин, больных эпилепсией [1-3]. Согласно обобщённым данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается примерно у 10% женщин, у 5% частота припадков уменьшается, у 85% – не изменяется [3].

Большинство больных, включая женщин детородного возраста, нуждаются в длительном приёме противоэпилептических препаратов (ПЭП) с целью профилактики возникновения эпилептических приступов [4]. Несмотря на то что благополучное вынашивание беременности при эпилепсии является крайне многранной проблемой, наибольшие опасения вызывает возможность возникновения врожденных пороков развития плода на фоне приёма ПЭП в результате тератогенности этих лекарственных средств. Среди других причин врождённых аномалий выделяют клинические проявления эпилепсии у матери в период беременности, генетические нарушения, приведшие к развитию эпилепсии у матери и унаследованные плодом [5], дефицит фолиевой кислоты, возраст и общее состояние здоровья матери, нарушение обмена гомоцистеина, использование оральных контрацептивов [6-8].

Общепризнано, что пренатальное воздействие ПЭП значительно повышает риск больших врождённых пороков плода с фонового уровня 1-2% у здоровых женщин [9] до 4–9% у женщин, страдающих эпилепсией [10, 11].

Что касается анатомии пороков, возникающих в итоге воздействия ПЭП, чаще остальных регистрируют дефекты нервной трубки, пороки лицевого черепа, куполообразное небо, редкие молочные зубы, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, гипоплазию конечностей, отсутствие ногтей, пороки сердца, урогенитальные аномалии. Также сообщается о повышенном риске неонатальных кровотечений [12, 13].

Анализ литературных данных не позволяет оценить, какое из четырёх основных ПЭП (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, фенобарбитал) обладает наибольшей тератогенностью [14]. Безопасность «новых» противосудорожных препаратов (вигабатрин, ламотриджин, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, леветирацетам, прегабалин) ещё недостаточно хорошо изучена [15]. Известно, что окскарбазепин в экспериментах на животных вызывал тератогенный эффект в дозах, в 1,2-4 раза превышающих терапевтические. На основании экспериментальных данных и структурного сходства с карбамазепином можно предположить возможность тератогенного эффекта этого препарата у людей [16]. Габапентин оказывал тератогенный эффект у грызунов в дозах, в 4 раза превышающих терапевтические. Указанный эффект проявлялся нарушением оссификации костей и поражением почек [17]. Фелбамат, тиагабин, топирамат и вигабатрин не оказывали тератогенного действия у животных. Понятно, что до получения чётких данных об эффективности и безопасности «новых» ПЭП при беременности их назначения следует избегать [18], тем более что в 20-30% наблюдается резистентность к этим препаратам [19].

Многие врождённые аномалии можно диагностировать внутриутробно. При дефекте нервной трубки на 16–18-й неделе беременности в сыворотке матери увеличивается уровень а-фетопротеина. Его определение позволяет выявить дефекты нервной трубки примерно в 85% случаев [20]. Большие аномалии, включая повреждения скелета, можно диагностиовать при ультразвуковом исследовании на 18-22-й неделе беременности; менее тяжёлые поражения («заячья губа», «волчья пасть») определяются при УЗИ на 22–24-й неделе беременности. Женщинам с высоким риском поражений нервной трубки у плода или с повышенным уровнем а-фетопротеина следует предложить амниоцентез. Некоторые авторы рекомендуют проводить амниоцентез всем женщинам, получающим вальпроевую кислоту или карбамазепин [21].

Важным этапом в становлении мониторинга пороков развития на фоне приёма ПЭП стало создание в некоторых странах национальных регистров беременностей при эпилепсии. Регистры позволили централизировать и систематизировать информацию о безопасности ПЭП и дать реальное представление о состоянии проблемы в популяции, а не только среди тех больных эпилепсией женщин, которые проходили разной степени жёсткости отбор в исследования, на результаты которых принято ссылаться.

Интернациональный регистр случаев приёма ламотриджина во время беременности (Великобритания) был первым проектом, сообщившим о состоянии плода у беременных, принимавших ПЭП в I триместре [22]. Изучение данных регистра показало, что при монотерапии ламотриджином большие пороки развития (БПР) встречаются в 2,9% случаев, а на фоне комбинации этого препарата с другими ПЭП (политерапия) – в 6,0%. При применении комбинации ламотриджин + вальпроат БПР наблюдали у 12,5% детей, а в отсутствии в комбинации вальпроата – у 2,7%.

Представляют интерес данные Австралийского регистра по контролю влияния ПЭП на плод во время беременности начиная с первого триместра. В целом, 88% женщин рождали полностью здоровых детей; 6,5% беременности заканчивались рождением живого ребенка с пороками развития, в 4% случаев регистрировали спонтанный аборт, в 1,2% случаев был произведен аборт по медицинским показаниям (обнаружение БПР при УЗИ), одни роды были преждевременными и закончились мертворождением. Пороки развития регистрировались у 16,7% новорожденных и плодов на фоне приёма вальпроата, у 10,5% – на фоне фенитоина, у 7,7% – на фоне ламотриджина и у 3,3% на фоне карбамазепина. Следует отметить, что частота врождённых пороков развития плода у женщин, не принимавших никаких ПЭП, составила 4,3% [23]. Похожие данные получены в Швеции [24].

Сведения, полученные из Северо-Американского регистра беременных, принимающих ПЭП, говорят о высокой частоте тератогенного воздействия вальпроата в I триместре (до 10,7%) [25].

Одним из крупнейших источников информации о тератогенности ПЭП служит созданный в Великобритании в 1996 г. регистр The UK Epilepsy and Pregnancy Register [26]. Вот некоторые данные из этого регистра, полученные при проспективном обзорном исследовании.

В исследовании анализировали сведения о женщинах, больных эпилепсией, которые принимали (монотерапия, комбинированная терапия) или не принимали ПЭП во время беременности. Во внимание принимались любые пренатальные тесты (УЗИ плода, исследование фетальной крови и пр.), показавшие аномалии развития, а также случаи прерывания беременности по причине наличия пороков. Под комбинированной терапией понимали случаи приёма двух и более ПЭП с I триместра или варианты с подключением к лечению одного и более препаратов в последующих триместрах. Также анализировались демографические сведения о беременных, особенности течения эпилепсии до и во время беременности, частота и степень тяжести эпилептических приступов, ПЭП (число препаратов, особенности режима дозирования), которые принимали беременные начиная с трёх месяцев до зачатия и в течение беременности.

Для упрощения анализа исходы беременности на фоне приема ПЭП были классифицированы в три группы:

1. группа без пороков развития;
2. группа с большими пороками развития;
3. группа с другими аномалиями (малые пороки развития (дисэмбриогенетические стигмы), хромосомные нарушения, дефекты одного гена).

В каждой из групп выделили подгруппы с гибелью плода (выкидыш, аборт по медицинским показаниям) и живорождением.

Под БПР понимали выраженные аномалии органов и систем, видные (проявляющиеся) сразу при рождении или в течение первых 6 недель жизни и требующие специального лечения [27]. Нарушения со стороны плода, не подпадающие под эти критерии, относили к малым порокам развития в соответствии со специальным списком EUROCAT [28]. Задержку развития плода и дисморфии, по тяжести не попадающие в категорию больших пороков, даже если они значительны косметически, относили в группу малых структурных аномалий.

В итоге анализу поверглось 3607 случаев. Исследование показало, что в целом 96% детей, рождённых от матерей, принимавших во время беременности ПЭП, не имели БПР. Наиболее часто применяемыми препаратами оказались карба-мазепин, вальпроат и ламотриджин. Во время беременности 72% женщин принимали один ПЭП, 21,3% – два и более ПЭП, 6,7% женщин по поводу эпилепсии во время беременности никаких ПЭП не принимали (см. табл. 1).

Таблица 1. Распределение БПР в зависимости от числа принимавшихся ПЭП во время беременности

Число ПЭП, принимавшихся во время беременности	Количество женщин	Общее число БПР	БПР,%	Коэффициент достоверности	Уточнённый коэффициент достоверности*
Без ПЭП	227	8	3,5	1,0	1,0
Один ПЭП	2468	91	3,7	1,05	1,03
Два и более ПЭП	718	43	6,0	1,71	1,76

*Уточнённый коэффициент достоверности высчитывался с учётом возраста женщины, паритета, семейного анамнеза по БПР, факта приёма фолиевой кислоты, пола ребенка.

У 5,7% женщин (n = 207) беременность была прервана. При этом в 21 случае отмечены пороки развития, 13 из них расценены как БПР.

Из живорожденных детей 9,3% (n = 316) имели аномалии закладки органов и систем, 129 из них отнесены к БПР. Общий уровень БПР на фоне приёма ПЭП составил 4,2%. Статистически достоверно более высокий риск БПР наблюдался при приёме нескольких ПЭП (р = 0,01).

В сравнении с вальпроатом, монотерапия кар-бамазепином оказалась статистически безопаснее в плане развития БПР (см. табл. 2, 3). Также была отмечена тенденция к снижению числа БПР при приёме ламотриджина в сравнении с вальпроатом, однако при дальнейшем анализе с учётом возраста беременной, паритета, семейного анамнеза, пола ребенка и других критериев статистических различий между этими препаратами по числу БПР не оказалось.

Таблица 2. Распределение БПР в зависимости от числа некоторых принимавшихся ПЭП во время беременности в качестве монотерапии

Препарат	Количество женщин	Общее число БПР	БПР,%	Коэффициент достоверности	Уточнённый коэффициент достоверности
Карбамазепин	900	20	2,2	1,0	1,0
Вальпроат	715	44	6,2	2,78	2,79
Ламотриджин	647	21	3,2	1,44	1,71
Фенитоин	82	3	3,7	1,64	1,6
Габапентин	31	1	3,2	1,33	1,76
Топирамат	28	2	7,1	2,75	3,46
Леветирацетам	22			–	–

Таблица 3. Виды БПР в зависимости от ПЭП, принимавшегося во время беременности

Препарат	N	Пороки
		НТ	Лицевой череп	Сердце	МПС	ЖКТ	Скелет	Другое
Карбамазепин	900	0,2	0,4	0,7	0,2	0,2	0,3	0,1
Вальпроат	715	1,0	1,5	0,7	1,3	0,3	1,1	0,3
Ламотриджин	647	0,2	0,2	0,6	0,9	0,5	0,3	0,6
Фенитоин	82		1,2	1,2		1,2

Примечание: N – число женщин, принимавших препарат во время беременности, НТ – нервная трубка, МПС – мочеполовая система, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

Среднесуточные дозы карбамазепина и вальпроата среди женщин, дети которых родились с БПР и без таковых, статистически не различались и составили соответственно 657,5/611,7 мг (р = 0,56) для карбамазепина и 1053,5/936,0 мг (р = 0,153) для вальпроата. Статистическая зависимость суточной дозы и числа развившихся ВПР была выявлена при приёме ламотриджина (352,4/250,0 мг, р = 0,005).

При анализе было выявлено 126 различных комбинаций ПЭП у беременных женщин, которым требовалось несколько лекарственных средств для лечения эпилепсии. Частота зарегистрированных БПР на фоне приёма комбинаций, содержащих карбамазепин, ламотриджин или вальпроат, составила соответственно 4,1, 4,8 и 9,0%. В случае присутствия в комбинации вальпроата риск БПР был достоверно выше независимо от наименования других ПЭП в комбинации. Частота БПР при приёме комбинации карбамазепин + вальпроат составила 8,8%, при приёме комбинации вальпроат + ламотриджин – 9,6%. При приёме комбинации карбамазепин + ламотриджин БПР отмечено не было.

Принципиальной слабостью приведённого исследования является то, что оно не рандомизированное. Известно, что на правильную закладку органов и систем влияют состояние окружающей среды, социально-экономический статус беременной, курение, которые сами по себе являются изолированным и мощным фактором риска развития врождённых пороков. Однако рандомизированные исследования в этой области зачастую невыполнимы по этическим соображениям, а во многих исследованиях ПЭП беременность является критерием исключения из испытания.

Другим недостатком приведённого исследования является неполный охват случаев приёма ПЭП при беременности. По некоторым оценкам, он колеблется в пределах 40-50% от возможного общего числа [29].

Наконец, важно помнить, что пороки развития могут проявиться и в отдалённом периоде после рождения, но эти данные очень трудно собрать и проанализировать.

Тем не менее приведённые результаты довольно ценны, поскольку получение любой информации о тератогенности ПЭП, даже тех, которые применяются десятилетиями, затруднено. Результаты пилотных исследований зачастую методологически некорректны, многие ретроспективные исследования проводятся в специализированных центрах по лечению эпилепсии, что искажает конечный результат. Большинство проведённых исследований небольшие по числу включённых пациентов, поэтому трудно сделать крупномасштабные выводы по вопросу безопасности ПЭП при беременности [30].

Из приведённых источников видно, что карба-мазепин в ряду наиболее широко применяемых ПЭП является наиболее безопасным препаратом. Частота развития БПР на фоне карбамазепина в некоторых случаях оказывается сопоставимой с таковой у здоровых матерей. Опыт применения «новых» ПЭП при беременности не богат, поэтому для оценки безопасности этих лекарственных средств требуются крупные эпидемиологические исследования.

Приступы эпилепсии во время беременности

Эпилепсия и беременность одновременно встречаются нечасто. Строгих противопоказаний к вынашиванию и рождению ребенка у матери с этим заболеванием нет. Ведение беременности и родов осуществляется с учетом активности эпилепсии.

Что это за болезнь

Эпилепсия – хроническое заболевание, при котором в головном мозге образуются «лишние» очаги электрической активности. Они функционируют несогласованно с основными нервными узлами. Когда такой очаг включается, возникает судорожный приступ.

В зависимости от размера и расположения очага эпилептический припадок проявляется по-разному. Иногда судорог нет, а человек просто впадает в состояние ступора. После этого он не помнит, что с ним было.

Эпилепсия и беременность – понятия совместимые, но нужен строгий врачебный контроль

Причины эпилепсии

С учетом причины развития выделяют три типа заболевания:

• криптогенный – невозможно установить причину;
• идиопатический – наследственная предрасположенность, генетические нарушения;
• симптоматический – наличие в головном мозге опухолей, кист, кровоизлияний, последствий травм.

Более 50 млн человек в мире страдают эпилептическими припадками.

Симптомы заболевания

Эпилептический приступ возникает внезапно. Его провоцируют вспышки света, громкие звуки, стресс, повышение температуры. Выделяют несколько видов припадков.

1. Абсанс – самый легкий вариант. Это внезапное отключение сознания на 3–4 секунды. Человек перестает двигаться и воспринимать окружающий мир. По окончании приступа он продолжает свою деятельность.
2. Парциальный припадок – вовлекается один участок тела. Может проявляться в виде мышечных подергиваний, ощущения жара или холода, ползания мурашек.
3. Генерализованные судороги захватывают все тело. Человек падает, стискивает челюсти. Мышечные подергивания распространяются на конечности и туловище.

По частоте возникновения припадков определяют тяжесть эпилепсии. У пациентов отмечается изменение характера, снижение умственной деятельности.

Возможность беременности

Возможность сочетания эпилепсии и беременности зависит от тяжести заболевания и характера припадков. Беременеть женщине не рекомендуется при частых генерализованных судорогах, выраженных изменениях личности. Если же эпилепсия проявляется редкими абсансами или парциальными припадками, вреда для ребенка не будет.

Эпилепсия – заболевание непредсказуемое. Заранее предугадать, опасно ли оно для матери и плода, нельзя. У некоторых пациенток беременность улучшает течение заболевания: количество припадков уменьшается, выраженность ослабевает. У других во время беременности легкая форма заболевания переходит в тяжелую.

Приступы эпилепсии во время беременности могут учащаться или становиться реже

Последствия для матери и новорожденного

Возникновение эпилептических припадков во время всей беременности сопровождается определенными рисками для плода и матери. Судороги повышают тонус матки и вызывают кислородное голодание плода. Падение при генерализованном приступе может стать причиной преждевременных родов.

Эпилептические припадки на раннем сроке провоцируют аномалии развития плода:

• маленький рост и недостаточная масса тела;
• нарушение развития костей;
• пороки сердца;
• деформация лица.

Из-за кислородного голодания возникают последствия в виде отставания в умственном развитии, дефицита внимания, задержки речи.

Опасна эпилепсия и для женщин. Сильные судороги приводят к отслойке плаценты, что вызывает тяжелое маточное кровотечение. Более высок риск падения и получения травм.

Планирование беременности

Женщинам с установленным диагнозом эпилепсии нужно заблаговременно готовиться к наступлению беременности. Большинство противосудорожных средств противопоказаны, поэтому врач рекомендует женщине заранее перейти на максимально безопасный препарат. Если на его фоне течение эпилепсии не ухудшается, можно беременеть.

Лучше всего, если зачатие происходит во время ремиссии заболевания. Отсутствие абсансов или судорог в течение двух лет – признак ремиссии. Планирование зачатия включает:

• нормализацию режима труда и отдыха;
• создание благоприятной психологической обстановки в семье;
• рациональное питание;
• регулярные прогулки;
• достижение ремиссии других хронических заболеваний;
• отказ от вредных привычек.

Женщине нужно пройти полный осмотр у гинеколога, чтобы выявить и вылечить заболевания репродуктивной сферы. По результатам обследования врач может назначить курс поливитаминов для подготовки к зачатию.

Во время беременности обязательны регулярные консультации эпилептолога или невролога

Ведение беременности

Беременная женщина с эпилепсией наблюдается не только у акушера-гинеколога, но и у невролога. Желательны консультации более узкого специалиста – эпилептолога. Отказываться от приема противосудорожных препаратов нельзя. Вред от рецидива заболевания значительно больше, чем от побочных действий лекарств.

План обследования беременной женщины с эпилепсией включает:

• общеклинические анализы;
• определение электрической активности головного мозга;
• ультразвуковое исследование маточного кровотока;
• оценка тонуса матки.

При высоком риске генетических нарушений проводят биопсию хориона, исследование околоплодных вод.

Чтобы снизить риски для ребенка, матери нужно принимать фолиевую кислоту. Она способствует полноценному развитию нервной системы плода. На фоне приема противосудорожных средств в организме матери снижается количество фолиевой кислоты. Назначают ее по 4–5 мг в сутки на протяжении всего первого триместра. На более поздних сроках допустимо принимать стандартные поливитамины для беременных.

Особенности в родах

Опасно ли рожать естественным путем, зависит от тяжести течения эпилепсии. Само по себе заболевание не препятствие для естественных родов. Однако сильная нагрузка может спровоцировать приступ, тогда возникают осложнения. На родах присутствуют анестезиолог и невролог, чтобы при необходимости оказать помощь.

Проводят роды в соответствии со всеми стандартами. Предпочтительный метод обезболивания – спинномозговая анестезия. Сразу после рождения малышу вводят витамин К, улучшающий свертываемость крови.

В клинических рекомендациях по эпилепсии содержатся следующие показания для кесарева сечения:

• увеличение числа припадков к 30-й неделе беременности;
• неправильное положение ребенка в матке;
• узкий таз у матери;
• признаки кислородного голодания у ребенка;
• слабая родовая деятельность.

Срочное кесарево делают при развитии у матери эпилептического статуса – серии судорожных припадков, во время которых она не приходит в сознание.

Планирование беременности и роды проводятся под строгим наблюдением врача

Возможность грудного вскармливания

Кормление грудью разрешено даже при лечении женщины противосудорожными средствами. В грудное молоко они проникают минимально, поэтому вреда ребенку не нанесут. Кормить рекомендуется в положении лежа, чтобы не причинить малышу вреда в случае возникновения судорог.

Профилактика

Снизить риск возникновения судорог помогают следующие мероприятия:

• полноценный сон;
• рациональное питание;
• прием лекарств;
• регулярные прогулки;
• ограничение работы с компьютером или просмотра телевизора;
• ограничение тяжелой физической нагрузки.

Для снижения тревожности перед сном рекомендовано принимать отвар мелиссы, ромашки.

Эпилепсия – хроническое заболевание, которое требует постоянного приема противосудорожных препаратов. Беременность при этом заболевании не противопоказана, но ведется под особым наблюдением. Опасность для ребенка возникает при тяжелом течении болезни.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Эпилепсия и беременность

Еще недавно при ряде заболеваний беременность была противопоказана — из-за непредсказуемых осложнений болезни во время беременности и отсутствия безопасного лечения, не оказывающего вредного влияния на плод. Эпилепсия как раз и входила в этот ряд. Чаще всего женщинам с таким заболеванием беременеть не рекомендовалось.

Особенности функционирования организма беременной на фоне эпилепсии

При беременности наблюдаются изменения как в работе многих органов, так и на биохимическом уровне, что влияет на протекание эпилепсии у матери. В одних случаях количество судорог учащается, а в других, наоборот, уменьшается. Данные исследований показывают, что частота судорог увеличивается у 17–33 % беременных женщин. Обычно такие изменения связаны с тем, что женщины меняют противосудорожные препараты, уменьшают дозу и режим приема лекарств, боясь их пагубного влияния на плод, поэтому готовиться к беременности пациентки, страдающие эпилепсией, должны заранее.

Нередко прием нескольких препаратов (политерапию) нужно заменить на прием одного препарата (монотерапию), что не всегда можно сделать во время беременности — вероятны рецидивы судорожных припадков.

Противоэпилептические препараты значительно понижают уровень фолиевой кислоты в организме матери, что повышает риск возникновения пороков развития нервной трубки у плода. Поэтому пациентки с диагностированной эпилепсией должны принимать повышенные дозы фолиевой кислоты — от 0,8 до 4 мг в день.

Контроль эпилептических приступов важен не только для женщины, но и для здоровья плода, однако степень возможного вреда зависит от вида эпилепсии. Исследования показали, что генерализированные судороги могут быть причиной гипоксии плода, которая чревата повреждением мозга и центральной нервной системы, причем иногда это приводит к гибели плода. Влияние локализационно-обусловленных судорог на плод не изучено. К счастью, эпилепсия не повышает уровень мертворождений, отклонений в росте плода и других осложнений беременности.

Главная проблема при эпилепсии у беременных женщин — это прием противоэпилептических препаратов, большинство из которых являются тератогенами, то есть лекарствами, которые могут стать причиной пороков развития у плода.

Сама же по себе эпилепсия у женщины не повышает уровень пороков развития плода.Клинические исследования показали, что исход беременности и уровень осложнений у женщин, страдающих эпилепсией и не принимающих лечение, и не страдающих эпилепсией, одинаков. Но поскольку эпилепсия опасна для здоровья женщины вне зависимости от ее состояния (не беременная, беременная, кормящая грудью), то лечение всё же необходимо и в период беременности.

Какой противосудорожный препарат лучше принимать беременной?

На этот вопрос однозначного ответа не существует, потому что подбор лекарства, дозы и режима приема всегда индивидуален. Это значит, что не всегда один и тот же препарат будет эффективным при назначении разным женщинам. Но до назначения любого препарата важно знать, насколько женщина нуждается в лечении. Если в течение двух лет до беременности судорог не наблюдалось, то женщина может носить ребенка без лечения, однако отмену препаратов лучше всего провести до зачатия.

Во время беременности значительно увеличивается объем плазмы крови, поэтому концентрация многих веществ в крови, в том числе противоэпилептических препаратов, понижается. Также усиливается фильтрация крови почками, хотя количество выводимой ими мочи практически не меняется. Но ускоренный метаболизм приводит к тому, что лекарство выводится из организма быстрее. При беременности также понижается уровень в крови белков (альбуминов), участвующих в усвоении противоэпилептических лекарств. Из-за этого первичная доза препарата может оказаться неэффективной при купировании приступов судорог.

Повторимся: если говорить об эффективности препаратов, то выбор прежде всего зависит от вида эпилепсии. Обычно для лечения первичной генерализованной эпилепсии назначают вальпроат натрия и ламотригин. В случаях парцинальной эпилепсии выбор лекарств больше.

Не менее важен аспект влияния медикаментов на плод. Уровень разных отклонений в развитии плода выше в тех случаях, когда женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, а не один.

Наиболее часто на фоне приема противоэпилептических препаратов фиксируются такие отклонения в развитии: сердечно-сосудистые аномалии, пороки мочеполовой системы, нервной трубки и черепно-лицевые, в частности расщепление неба (волчья пасть). Особенно опасен для развития плода прием медикаментов в первом триместре беременности. Однако исследования показывают, что уровень пороков развития повышается при приеме вальпроата натрия или комбинации нескольких препаратов, в то время как прием карбамазепина, оксарбазепина и фенитоина (в качестве монотерапии) этот уровень не повышает.

Итак, препаратами, которых желательно избегать при беременности, признаны вальпроат, фенобарбитал и фенотоин.

При беременности у женщин с эпилепсией рекомендованы следующие действия:

1. Беременные женщины, принимающие противоэпилептические препараты, должны находиться под наблюдением опытного акушера-гинеколога, имеющего опыт ведения таких пациенток. Женщина с диагнозом «эпилепсия» находится в группе риска по возникновению осложнений беременности, поэтому желательно, чтобы она также наблюдалась у специалиста по заболеваниям матери и плода.
2. При необходимости проводится консультация у невропатолога или психиатра. Желательно, чтобы и этот врач имел опыт ведения беременных женщин с эпилепсией.
3. Если женщина принимает несколько препаратов, надо постараться подобрать один препарат — перейти с политерапии на монотерапию. Однако этот переход должен быть постепенным. Например, если женщина принимает 3 лекарственных препарата, необходимо сначала попытаться перейти на 2 препарата, а потом уже на один.
4. Беременная женщина с эпилепсией должна принимать минимум 4 мг фолиевой кислоты в сутки в первом триместре.
5. Обследование такой беременной должно включать общий анализ крови, определение уровня солей (электролитов) в крови, неврологический осмотр, при необходимости — магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, энцефалографию.
6. Женщине рекомендовано пройти пренатальный генетический скрининг, который должен включать определение содержания ряда веществ в крови и проведение УЗИ в 11–13 недель.
7. Желательно определить уровень сывороточного альфа-фетопротеина в сыворотке крови до срока 20 недель, но эта процедура не обязательна.
8. Тщательное анатомическое УЗИ по выявлению возможных пороков плода необходимо провести в 16–20 недель.
9. Инвазивные методы обследования (амниоцентез) для определения уровня альфа-протеина и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах не рекомендуются без особых показаний.
10. Определять уровень противосудорожных препаратов (в свободном виде и связанном) в плазме крови не обязательно, но все же для некоторых из них (ламотригина, леветирацетама, окскарбазепина) желательно это делать ежемесячно.
11. С 36 недель беременности рекомендована профилактика витамином К для предупреждения геморрагической болезни у новорожденного, хотя нередко такую профилактику проводят только новорожденным после родов.

Испытание родами

Роды — это очень серьезная нагрузка на женский организм. Они могут сопровождаться чрезмерной усталостью, что, в свою очередь, может привести к возникновению судорог (1–2 % случаев). Женщины, страдающие эпилепсией, независимо от того, принимают они лекарство или нет, должны быть под постоянным тщательным наблюдением в родах целого коллектива специалистов — акушера-гинеколога, невролога, анестезиолога, педиатра, которые осведомлены о заболевании роженицы и имеют опыт ведения родов у таких пациенток.

Оптимальным видом обезболивания для женщины, страдающей эпилепсией, будет эпидуральная анестезия. Медикаментозное обезболивание (например, петидин) может спровоцировать судороги.

Наличие эпилепсии не является показанием для кесарева сечения, поэтому большинство пациенток с таким диагнозом могут рожать естественным путем. Выбор метода родоразрешения будет зависеть от общего состояния матери и плода, а также наличия других показаний или противопоказаний со стороны обоих. Кесарево сечение проводится у женщин, страдавших частыми судорожными приступами в течение последних недель беременности.

С началом родовой деятельности необходимо определить уровень содержания противосудорожного лекарства в сыворотке крови. Если уровень низкий, женщине могут предложить прием дополнительной дозы препарата или внутривенное введение бензодиазепинов или фенитоина. Бензодиазепины могут вызвать нарушение дыхательной функции у матери и новорожденного, поэтому необходим постоянный контроль состояния обоих.

Эпилептический статус — чрезвычайно редкое состояние в родах. Если исключены другие возможные причины судорог, лечение осуществляется согласно протоколу, невзирая на беременность, хотя за состоянием плода ведется постоянное наблюдение. В ряде случаев показано экстренное кесарево сечение.

В целом же современное состояние медицины позволяет женщине, страдающей эпилепсией, благополучно выносить и родить здорового ребенка.