ФНГ печени – что это такое, симптомы и лечение болезни

Жировой гепатоз: симптомы, диагностика и лечение

Жировой гепатоз (аналогичные названия стеатоз, жировая печень, жировая гепатодистрофия, неалкогольный жировой гепатоз) может быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом, обусловленным жировыми дистрофическими процессами в печеночных клетках. Как самостоятельная болезнь, гепатоз был выделен в 20 веке в 1960-е годы благодаря внедрению в рабочую практику пункционной биопсии. Заболевание характеризуется патологическим вне- и/или внутриклеточным отложением капель жира. Морфологическим критерием выступает содержание триглицеридов в печеночной ткани свыше 10% сухого веса.

Жировой гепатоз печени — специфическое заболевание, характеризующееся патофизиологическим накоплением жиров (триглицеридов) в структуре гепатоцитов, в результате чего нарушаются обменные процессы и происходят структурные изменения паренхимы.

Эпидемиология

На текущий момент жировой гепатоз является глобальной проблемой не только в гастроэнтерологической области, но и в интегральной медицине. Данная патология является самой распространенной среди всех поражений печени. По статистическим данным, в России гепатозу подвержены 37% всех жителей, наиболее часто встречается у женщин среднего возраста, в мире диагностируется у каждого 4 человека.

Этиология

Причины, вызывающие жировой гепатоз, многофакторны и полиэтиологичны. Различают первичную и вторичную патологию.

Среди основных причин первичного гепатоза рассматривают:

  • ожирение;
  • гиперлипидемия;
  • эндокринологические патологии, а именно сахарный диабет (непосредственно II типа).

Развитию вторичного гепатоза способствуют такие факторы, как:

  • длительный прием медикаментозных препаратов с гепатотоксическим потенциалом: нестероидные противовоспалительные средства, метотрексат, глюкокортикостероиды, тетрациклин, амиодарон и др;
  • синдром мальабсорбции, который развивается при расширенной резекции тонкого кишечника, наложении илеоеюнального анастомоза или стомы, гастропластики при ожирении и других оперативных вмешательствах ЖКТ;
  • быстрое похудание;
  • вегетарианство с некорректным употреблением углеводов;
  • длительное парентеральное питание с дисбалансом углеводов и жиров;
  • хронические патпроцесы ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания;
  • абеталипопротеинемия;
  • синдром бактериального обсеменения кишечника;
  • липодистрофия конечностей;
  • радиационное облучение.

Поскольку жировой гепатоз многофакторная патология, причинами ее возникновения могут быть следующие факторы риска:

  • женский пол;
  • устойчивая гипертензия;
  • тромбоцитопения;
  • некомпенсированный сахарный диабет первого типа.

Также болезнь может спровоцировать наличие некоторых генетических заболеваний, к примеру, болезнь Вильсона-Коновалова, патология Вебера-Крисчена и др.

Вне зависимости от первопричины болезни, при жировом гепатозе присутствует инсулинорезистентность.

Патогенез

Патогенетический процесс жирового гепатоза изучен недостаточно. Клинически принято считать, что непосредственно жировой гепатоз предшествует развитию неалкогольной жировой болезни печени. Развитие заболевания — собственно накопление липидов, может быть следствием:

  1. Повышенного поступления в печеночную ткань свободных жирных кислот.
  2. Резкого уменьшения скорости b-окисления кислот в печеночных митохондриях.
  3. Увеличения синтеза жирных кислот в гепатомитохондриях.

Вместе с этим, процесс выведения жира из печени затрудняется из-за сниженного синтеза липопротеинов и ликвидации триглицеридов в их составе.

Далее формируется стеатогепатит, сопровождающийся воспалительно-некротическими печеночными изменениями. Это условный «первый толчок». Роль «второго толчка» связана с приемом некоторых групп медикаментов, которые являются источником радикалов, стимулирующих окислительный стресс и выработку медиаторов воспаления. В итоге нарушается микроциркуляция и обменные процессы, закупориваются протоки печени, развиваются дегенеративные изменения ткани.

Клинические симптомы

Заболевание на начальной стадии протекает бессимптомно. Первые признаки появляются только после перехода патпроцесса в выраженный фиброз. На данном этапе отмечаются такие симптомы, как:

  • значимый дискомфорт в правом подреберье;
  • желтушность кожи и склер;
  • увеличение печени и селезенки;
  • сосудистые звездочки, симптом «печеночных» ладошек;
  • дисфункция ЖКТ: регулярная тошнота, эпизоды рвоты и диареи, метеоризм;
  • непереносимость острой и жирной пищи;
  • астеновегетативный синдром: беспричинная усталость, нестабильность эмоционального фона, нарушения сна и пр.

Когда развивается диффузное поражение органа, к общим симптомам присоединяются тяжелые выраженные проявления:

  • разлитые геморрагии;
  • стабильная лихорадка;
  • гипотензия;
  • периодическая потеря сознания;
  • нарушение зрительной функции;
  • асцит.

При развитии таких симптомов показана экстренная госпитализация.

Классификация и стадии развития

В российской клинической практике используется рабочая классификация по системе Брюнта, подразделяющая гепатоз в зависимости от степени, активности воспаления, степени фиброза.

По степени стеатоза:

  • 0 степень: патпроцесс начался, в паренхиме присутствуют жировые соединения микроскопического размера, но диагностировать заболевание невозможно, поскольку отсутствуют какие-либо симптомы, УЗИ-картина без изменений структуры, биохимический анализ крови в пределах физиологической нормы;
  • 1 степень: характеризуется малыми размерами жировых очагов, стеатоз до 33%, скопления перерожденных гепатоцитов определяются визуально на УЗИ, клинические симптомы отсутствуют;
  • 2 степень: жировому перерождению подвержены 33–66% гепатоцитов, инфильтрационные очаги многочисленные и отличаются многообразием размеров, также выявляются включения липидов внутри нормальных гепатоцитов. На УЗИ визуализируется неоднородная паренхима, ее размеры увеличены;
  • 3 степень: подавляющее большинство клеток замещены липидами. Печень увеличена, наблюдается выраженная дисфункция, инфильтраты объемные и многочисленные, характер кистозный. Клинические проявления ярко выражены.

По степени неалкогольного стеатогепатита:

  • I степень: характерный стеатоз 1–2 степени, присутствует лобулярное воспаление в стадии рассеивания или минимальной инфильтрации, незначительная баллонная дистрофия, портальное воспаление отсутствует или незначительное;
  • II степень: стеатоз любой выраженности, среднее портальное и лобулярное воспаление, незначительный персинусоидный фиброз;
  • III степень: панцинарный стеатоз, активная баллонная дистрофия, активное лобулярное и портальное воспаление.

По течению фиброза:

  • 1 степень: очаговый или распространенный фиброз;
  • 2 степень: перипортальный;
  • 3 степень: мостовидный;
  • 4 степень: цирроз печени.
READ
Обезболивающий крем для спины: виды средств и показания к их применению

Также выделяют острый и хронический процесс течения гепатоза. Острый развивается стремительно. Ведущим признаком выступает интоксикация, вызванная резким снижением функциональных способностей органа. Клетки печени быстро гибнут, провоцируя иктеричность кожи, гипертермию и рвоту. Лечение острой формы стационарное.

Этапы заболевания печени

Возможные осложнения патологии

Жировой гепатоз опасен такими осложнениями, как:

  • цирроз печени;
  • массивные внутренние кровотечения;
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • печеночная недостаточность;
  • печеночная пре- и кома;
  • хронический гепатит.

Все состояния являются жизнеугрожающими, поэтому требуют госпитализации, в большинстве случаев — реанимационного лечения.

Диагностика

Основные диагностические методы направлены на исключение других патологических состояний печени и проводятся в несколько этапов.

Консультативный прием

На приеме врач тщательно собирает анамнез с обязательным вниманием к вопросу употребления алкоголя, поскольку тактика лечения алкогольного и жирового гепатозов различается. Оценивается режим питания пациента и его физическая активность, выясняется вопрос о приеме медикаментозных препаратов, выслушиваются жалобы. Во время осмотра особое внимание уделяется кожным покровам и слизистым оболочкам, где оценивается цвет и наличие высыпаний, определяются размеры печени и селезенки. После осмотра решается вопрос о дальнейшем обследовании.

Лякишева Римма Владимировна

Петриченко Ольга Вадимовна

Лабораторная диагностика

С учетом этиологии заболевания и имеющихся проявлений, назначают следующие исследования:

  • анализы крови: кроме клинического минимума и коагулограммы, определяется наличие специфических антител к возбудителям вирусных гепатитов, краснухи, цитомегаловирусу, выявляются маркеры аутоиммунного печеночного повреждения, исследуются гормоны щитовидной железы;
  • копрограмма;
  • анализ мочи.

При подозрении на наследственные заболевания проводят генетическое тестирование.

  • Исследования кала
  • Общий и биохимический анализ крови
  • Анализ мочи
  • Коагулограмма

Инструментальная диагностика

Основными и наиболее информативными являются следующие обследования:

  • УЗИ брюшной полости: дает возможность выявить характерные признаки жирового гепатоза;
  • методы визуализации и функциональной оценки: высокоинформативным методом, позволяющим выявить даже небольшие структурные изменения паренхимы, является МРТ печени. Для определения очагового стеатоза назначают КТ или радионуклидное сканирование.

Из инвазивных методов проводят биопсию печени с морфо-гистологическим изучением биоптата. Также диагностическая программа включает 13С-метацетиновый дыхательный тест, целью которого является оценка детоксикационной печеночной функции.

Диагноз жирового гепатоза выставляется по гистологической картине, данных сопутствующих исследований и при отсутствии факта злоупотребления алкоголем.

УЗИ брюшной полости

Лечение

Основным направлением в лечении жирового гепатоза выступает снижение или ликвидация ключевого патогенетического фактора.

Медикаментозная терапия

Основными направлениями являются:

  • гиполипидемическая терапия: назначаются липотропные препараты, ликвидирующие жировую инфильтрацию (фолиевая и липоевая кислоты), витамины группы В, эссенциальные фосфолипиды;
  • гепатопротектекция: применяются гепатопротекторы для нормализации функциональных способностей печени (урсодезоксихолевая кислота, бетаин, токоферол, таурин и др. Активно проводятся исследования эффективности приема пентоксифиллина в комплексе с блокаторами рецепторов ангиотензина);
  • снижение инсулинорезистентности: используются тиазолидиндионы и бигуаниды.

В каждой конкретной ситуации препараты назначаются индивидуально, тщательно подбирается их дозировка и длительность приема. В приоритете препараты последних поколений, обладающих наибольшей эффективностью, пролонгированностью и наименьшими побочными действиями.

Диетотерапия

В ряде случаев именно диета выступает ключевым методом терапии. Лечебное питание предусматривает резкое ограничение животных жиров, а также жирной и острой пищи. Показано потребление белка не менее 100–110 гр/сутки, необходимо адекватное поступление витаминов, микроэлементов. Рекомендуется употреблять фрукты и овощи, обогащенные клетчаткой, в приоритете блюда, приготовленные на пару. Оптимальной для гепатоза является диета №5.

Также рекомендована дозированная физическая нагрузка.

Реабилитация

Реабилитационный процесс требует серьезного подхода и времени. Программа разрабатывается для каждого пациента индивидуально и включает в себя коррекцию рациона и образа жизнедеятельности, направленную на борьбу с избыточной массой. Действия медицинских работников нацелены на максимально возможное повышение качества жизни, а также предотвращение осложнений и прогрессирования заболевания.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в ведении здорового образа с необходимыми физическими нагрузками, сбалансированное питание и отказ от алкоголя.

Крайне важно следить за своим весом, ИМТ должен быть в пределах 18,5–25. Пациентам с сахарным диабетом важно четко следовать врачебным инструкциям по контролю заболевания, внимательно следить за уровнем сахара и своевременно принимать препараты.

При своевременно начатом лечении прогноз для жизни благоприятный, трудоспособность, как правило, не нарушена, при развитии осложнении существует риск летального исхода.

Заключение

С учетом высокой распространенности жирового гепатоза, активно разрабатываются новые диагностические методы и лечебная тактика. Немедикаментозными методами лечения являются сбалансированная низкокалорийная диета с оптимальным количеством полинасыщенных жиров, а с целью снижения веса — дозированные физнагрузки. Среди лекарственных препаратов лидирующие позиции занимают инсулиновые сенситайзеры, гепатопротекторы и гиполипидемические препараты. При соблюдении всех рекомендаций прогноз относительно благоприятный. В подавляющем большинстве случаев для восстановления здоровья вполне достаточно ликвидировать причины заболевания.

Жировой гепатоз, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – симптомы и лечение

Что такое жировой гепатоз, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

READ
Облысение у мужчин в молодом возрасте: причины и решение проблемы

Васильев Роман Владимирович, врач общей практики, гастроэнтеролог, гепатолог - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Неалкогольная жировая болезнь печени / НАЖБП (стеатоз печении или жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит) — это неинфекционное структурное заболевание печени, характеризующееся изменением ткани паренхимы печени вследствие заполнения клеток печени (гепатоцитов) жиром (стеатоз печени), которое развивается из-за нарушения структуры мембран гепатоцитов, замедления и нарушения обменных и окислительных процессов внутри клетки печени.

Структура здоровой печени и печени при НАЖБП

Все эти изменения неуклонно приводят к:

  • разрушению клеток печени (неалкогольный стеатогепатит);
  • накоплению жировой и формированию фиброзной ткани, что вызывает уже необратимые, структурные (морфологические) изменения паренхимы печени;
  • изменению биохимического состава крови;
  • развитию метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет);
  • в конечном итоге, циррозу.

Патологические изменения ткани печени

Метаболический синдром — широко распространённое состояние, характеризующееся снижением биологического действия инсулина (инсулинорезистентность), нарушением углеводного обмена (сахарный диабет II типа), ожирением центрального типа с дисбалансом фракций жира (липопротеинов плазмы и триглицеридов) и артериальной гипертензией. [2] [3] [4]

В большинстве случаев НАЖБП развивается после 30 лет. [7]

Факторами риска данного заболевания являются:

  • малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
  • неправильное питание, переедание;
  • длительный приём лекарственных препаратов;
  • избыточная масса тела и висцеральное ожирение;
  • вредные привычки.

Основными причинам развития НАЖБП являются: [11]

  • гормональные нарушения;
  • нарушение жирового обмена (дисбаланс липопротеидов плазмы);
  • нарушение углеводного обмена (сахарный диабет);
  • артериальная гипертензия;
  • ночная гипоксемия (синдром обструктивного апноэ сна).

При наличии гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, регулярном приёме лекарств или в случае присутствия двух состояний из вышеперечисленных вероятность наличия НАЖБП достигает 90 %. [3]

Ожирение определяется по формуле вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = вес (кг) : (рост (м)) 2 . Если человек, например, весит 90 кг, а его рост — 167 см, то его ИМТ = 90 : (1,67х1,67) = 32,3. Этот результат говорит об ожирении I степени.

  • 16 и менее — выраженный дефицит массы;
  • 16-17,9 — недостаточная масса тела;
  • 18-24,9 — нормальный вес;
  • 25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение);
  • 30-34,9 — ожирение I степени;
  • 35-39,9 — ожирение II степени;
  • 40 и более — ожирение III степени (морбидное).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

У большинства больных данное заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно — в этом и заключается большая опасность.

У 50-75% больных могут появляться симптомы общей (хронической) усталости, снижение работоспособности, недомогание, слабость, тяжесть в области правого подреберья, набор веса, длительное повышение температуры тела без всякой причины, красные точки на коже в области груди и живота. Печень часто увеличена. Возникают расстройства пищеварения, повышенное газообразование, кожный зуд, редко — желтуха, «печёночные знаки».

Признаки НАЖБП

Часто НАЖБП сопутствуют заболевания желчного пузыря: хронический холецистит, желчнокаменная болезнь. Реже, в запущенных случаях, возникают признаки портальной гипертензии: увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Как правило, данные симптомы наблюдаются на стадии цирроза печени. [7]

Патогенез жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

К накоплению холестерина, а именно липидов (жироподобных органических соединений) в печени, приводят, прежде всего, следующие факторы:

  • избыточное поступление свободных жирных кислот (FFA) в печень;
  • усиленный синтез свободных жирных кислот печени;
  • пониженный уровень бета-окисления свободных жирных кислот;
  • снижение синтеза или секреции липопротеинов очень высокой плотности. [7]

Механизм накопления холестерина в печени

У пациентов с ожирением в ткани печени повышенно содержание свободных жирных кислот, что и может быть причиной нарушения функций печени, так как жирные кислоты химически активны и могут привести к повреждению биологических мембран гепатоцитов, образуя в них ворота для поступления в клетку эндогенного жира, в частности липидов (преимущественно низкой и очень низкой плотности), а транспортом является сложный эфир — триглицерид. [2]

Таким образом, гепатоциты заполняться жиром, и клетка становиться функционально неактивной, раздувается и увеличивается в размерах. При поражении более миллиона клеток макроскопически печень увеличивается в размерах, в участках жировой инфильтрации ткань печени становиться плотнее, и данные участки печени не выполняют своих функций либо выполняют их с существенными дефектами.

Увеличение гепатоцитов и нарушение функции печени

Перекисное окисление липидов в печени приводит к синтезу токсичных промежуточных продуктов, которые могут запускать процесс апоптоза (запрограммированной гибели) клетки, что может вызывать воспалительные процессы в печени и сформировать фиброз. [2]

Также важное патогенетическое значение в формировании НАЖБП имеет индукция цитохрома P-450 2E1 (CYP2E1), который может индуцироваться как кетонами, так и диетой с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. [7] CYP2E1 генерирует токсические свободные радикалы, приводящие к повреждению печени и последующему фиброзу.

Кроме того, патогенетическое значение в формировании НАЖБП имеет эндотоксин-опосредованное повреждение, которое, в свою очередь, усиливает выработку провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8), приводящих к нарушению целостности мембран гепатоцитов и даже к их некрозу [9] , а также к развитию воспалительной клеточной инфильтрации как в портальных трактах, так и в дольках печени, что приводит к стеатогепатиту.

READ
Что делать, если лопнул сосуд в глазу: причины и лечение

Некроз клеток печени

Продукты перекисного окисления липидов, некрозы гепатоцитов, ФНО и ИЛ-6 активируют стеллатные (Ito) клетки, вызывающие повреждение гепатоцитов и формирование фиброзных изменений.

Классификация и стадии развития жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

В настоящий момент общепринятой классификации НАЖБП не существует, однако ряд авторов выделяет стадии течения заболевания и степени неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

Оценка стеатоза печени и гистологической активности НАЖБП по системе E.M. Brunt: [9] [10] [11]

  • I степень (мягкий НАСГ) — стеатоз крупнокапельный, не более 33-66% поражённых гепацитов;
  • II степень (умеренный НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, от 33% до 66% поражённых гепацитов;
  • III степень (тяжелый НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, больше 60% поражённых гепацитов.

Также можно условно разделить степени стеатоза, фиброза и некроза по результату теста ФиброМакс — степени выраженности жировой инфильтрации:

  • S1 (до 33% жировой инфильтрации);
  • S2 ( 33-60% жировой инфильтрации)
  • S3 (более 60% жировой инфильтрации)
  • F1,F2, F3, цирроз.

Степени выраженности жировой инфильтрации

Осложнения жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

Наиболее частые осложнения НАЖБП — это гепатит, замещение нормальной паренхиматозной ткани печени фиброзной — функционально нерабочей тканью с формированием в конечном итоге цирроза печени.

К более редкому осложнению, но всё же встречающемуся, можно отнести рак печени — гепатоцеллюлярную карциному. [9] Чаще всего она встречается на этапе цирроза печени и, как правило, ассоциируется с вирусными гепатитами.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Диагностика жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

В диагностике НАЖБП используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

В первую очередь оценивается состояние печени на предмет воспалительных изменений, инфекционных, аутоиммунных и генетических заболеваний (в том числе болезней накопления) с помощью общеклинических, биохимических и специальных тестов. [7]

Далее проводится оценка выполняемых печенью функций (метаболическая/обменная, пищеварительная, детоксикационная) по способности выработки определённых белков, характеристикам жиров и углеводов. Детоксикационная функция печени оценивается преимущественно при помощи С13-метацетинового теста и некоторых биохимических тестов.

Кода первые два этапа завершены, исследуется структурное состояние печени при помощи УЗИ [4] , МСКТ, МРТ и эластометрии (FibroScan), при необходимости исследуется морфологическое состояние — биопсия печени. [3]

Биопсия печени

С помощью эластометрии исследуется эластичность мягких тканей. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачетсвенных повышенной плотностью, неэластичностью, они с трудом поддаются компрессии. На мониторе FibroScan более плотные ткани окрашены в голубой и синий цвет, жировая ткань — жёлто-красный, а соединительная ткань — зелёный. Высокая специфичность метода позволяет избежать необоснованных биопсий.

Оценка состояния печени при помощи аппарата FibroScan

После проведённой диагностики, устанавливается окончательный диагноз и проводится соответствующее лечение.

Лечение жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

С учётом механизма развития заболевания разработаны схемы курсового лечения НАЖБП, направленные на восстановление структуры клеточных мембран, обменных и окислительных процессов внутри клеток печени на молекулярном уровне, очистку печени от внутриклеточного и висцерального жира, который затрудняет её работу.

В процессе лечения производится:

  • коррекция углеводного, жирового (липидного) обмена веществ;
  • нормализация процессов окисления в клетке;
  • влияние на основные факторы риска;
  • снижение массы тела;
  • улучшение структуры печени на обратимых стадиях.

После лечения наступает заметное улучшение дезинтоксикационной (защитной), пищеварительной и метаболической функции печени, пациенты теряют в весе, улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.

Курсовые программы лечения занимают от трёх до шести месяцев и подбираются в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. К ним относятся:

  1. программа «Лайт»;
  2. программа «Медиум»;
  3. программа «Премиум»;
  4. индивидуальная программа лечения — разрабатывается на основании сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента и необходимой интенсивности лечения.

Программы включают в себя предварительное обследование, постановку диагноза и медикаментозное лечение, которое состоит из двух этапов:

  • инфузионная терапия с пролонгацией приёма препаратов внутрь, подбор диеты и физической активности;
  • сдача контрольных анализов и оценка результатов.

Прогноз. Профилактика

На ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный.

Профилактика НАЖБП предполагает правильное питание, активный образ жизни и регулярную календарную диспансеризацию.

К правильному питанию можно отнести включение в свой рацион питания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, коротких углеводов, ограничение потребления приправ, очень жирной и жаренной пищи. Разнообразие рациона питания также является ключевым моментом полноценного питания. Показано потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой.

Для активного образа жизни достаточно ходить пешком от 8 000 до 15 000 шагов в сутки и уделять три часа в неделю физическим упражнениям.

В отношении календарной диспансеризации следует ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости и оценивать уровень своих печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, общий билирубин), особенно при приёме каких-либо лекарственных препаратов на постоянной основе.

Диагностика выявила очаговое поражение печени? Проявите онконастороженность!

Диагностику и лечение рака осложняет не только отсутствие симптомов на ранних стадиях. Даже при наличии данных лучевой диагностики, точно указывающих на очаговое поражение органа (например, очаговые образования в печени), не всегда удается сразу поставить диагноз.

READ
Таблетки Фарингосепт - инструкция по применению и цена

О том, что такое онконастороженность при обследовании поражений печени, и насколько она важна для выявления ранних стадий рака читайте в материале официального сайта Онкологической клиники МИБС.

Что такое “онкологическая настороженность”?

При постановке диагноза по симптомам и данным неинвазивной инструментальной и лабораторной диагностики врач любой специальности обязан рассматривать все возможные причины таких изменений. В том числе, и наличие онкологического заболевания. Это и есть онкологическая настороженность (онконастороженность).

Например, выявленное очаговое поражение печени следует всегда рассматривать как вероятное проявление онкологического процесса. Ведь успех лечения в онкологии напрямую зависит от стадии, на которой диагностирована болезнь.

Онконастороженность при очаговом поражении печени

Очаговые образования в печени могут быть выявлены случайно, без наличия жалоб или симптомов нарушений работы органа – при скрининговом исследовании органов брюшной полости (УЗИ, КТ, МРТ). Заключение врача в подобных случаях содержит, к примеру, фразу «… узловое образование второго сегмента печени». Какой именно сегмент печени поражен и размеры образования на данном этапе не имеют значения. И далеко не всегда означают, что пациенту предстоит лечение рака! Но это – важный сигнал о необходимости комплексного обследования для исключения опухолевого процесса.

Задача дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы максимально точно соотнести проявления заболевания с симптоматикой, характерной для конкретного его вида, и одновременно зафиксировать признаки, исключающие другие варианты диагноза

Задача диагностического этапа в данном случае состоит в максимально быстром и точном установлении природы выявленных изменений. А значит, подобное заключение является поводом для обязательной и незамедлительной консультации онколога с целью оценки природы новообразования, определения необходимости в дополнительном обследовании и/или биопсии узла.

К сожалению, далеко не все врачи, к которым пациенты обращаются с жалобами на нарушения работы печени, направляют на прием к онкологу после выявления очагового поражения, не говоря уже о случайном выявлении очагового поражения при бессимптомном течении. В таком случае, при отсутствии онконастороженности у врача, задача в кратчайшие сроки получить полноценное обследование ложится на плечи самого пациента. Стоит помнить, что эффективность (а также травматичность, длительность и стоимость) лечения рака печени, в случае если последующее обследование подтвердит такой диагноз, зависит от срока начала лечения. А промедление – не избавит от диагноза, и лишь усугубит ситуацию.

Очаговое поражение – не всегда рак печени

Сложность заключается в том, что узловые образования в печени могут быть следствием разнообразных новообразований доброкачественной и злокачественной природы, цирроза печени или паразитарной инвазии. Только консультация специалиста и правильно составленный план дополнительного обследования позволяет в кратчайшие сроки уточнить диагноз и разработать индивидуальную программу лечения и наблюдения.

Бояться визита к онкологу не следует: чаще всего выявленный в печени очаг – это гемангиома печени либо простая киста. Характерный вид таких узлов при УЗИ или компьютерной томографии позволяет при отсутствии симптомов рекомендовать динамическое наблюдение с выполнением контрольных обследований в сроки 3-6 месяцев. Динамика новообразований в данном случае является одним из диагностических критериев – стабильный размер и форма выявленного узла будет подтверждением, что выявленные изменения доброкачественной природы.

Паразитарные кисты печени чаще всего имеют характерный вид, что позволяет предположить диагноз паразитарного поражения печени и назначить обследование для подтверждения такого заключения. Исследование уровня антипаразитарных антител в крови и дополнительные методы визуализации (КТ или МРТ) вместе со сведениями анамнеза болезни и жизни позволят установить клинический диагноз и назначить пациенту правильное лечение.

Особенности диагностики рака печени

Важным фактором, который позволяет диагностировать рак печени на ранних стадиях, является внимательность пациента к тем “сигналам”, которые посылает организм. В первую очередь, это касается незамедлительного обращения к врачу при обнаружении нетипичной работы систем и органов.

Наиболее простые из обследований – лабораторные общий и биохимический анализы крови, исследование уровня онкомаркеров в крови. Эти анализы пациенты часто назначают себе сами. Но следует отметить, что правильную интерпретацию полученных данных может дать только квалифицированный врач-онколог. Связано это с тем, что большинство изменений будет носить неспецифический характер либо результаты лабораторного обследования окажутся нормальными. Но, как правило, этап лабораторных исследований пациент, у которого имеются симптомы нарушения работы печени, проходит до выявления очаговых поражений методами лучевой диагностики.

Рак печени, как и любое злокачественное новообразование, после достижения определенного размера опухоли требует притока крови для продолжения своего роста. Образование новых сосудов, питающих растущую опухоль (опухолевый ангиогенез) – один из наиболее характерных признаков, которые указывают на наличие рака. Поэтому обязательно проводится оценка характера кровообращения в узловом образовании печени, наличия или отсутствия жидкостного компонента, взаимоотношения очага со структурами ворот печени, характера роста.

Чаще всего одно проведенное исследование не дает ответов на все вопросы и обследование пациентов с очаговым поражением печени должно быть комплексным.

READ
Назофарингит у детей : причины, симптомы, диагностика, лечение

При недостаточности данных для подтверждения рака врач-онколог может избрать тактику непродолжительного динамического наблюдения: при наличии злокачественной опухоли печени (первичный рак печени или метастаз в печень) форма и/или размер очага будет меняться, что проявится в данных КТ, МРТ или УЗИ и лишь тогда будет сигналом к началу более инвазивной диагностики.

При подтверждении злокачественного процесса следует выяснить, имеет ли место первичный рак печени, или у пациента выявлена первичная опухоль другой локализации, метастазировавшая в печень

Первичные опухоли печени встречаются редко. Предположить первичный рак печени врач сможет в том случае, если комплексное обследование не выявило опухолевой патологии в легких, желудке, кишечнике, молочной железе. Нормальное состояние других органов и повышение уровня онкомаркеров, характерных для рака печени позволяют предположить гепатоцеллюлярный рак или холангиокарциному. В такой ситуации трепан-биопсия очага в печени с гистологическим исследованием полученного материала является необходимыми для заключительного диагноза. Выполненная в условиях местного или общего обезболивания трепан-биопсия, позволяет получить образец тканей опухоли. Дальнейшее морфологическое и иммуногистохимическое исследование образца позволит подтвердить первичную гепатоцеллюлярную карциному.

Обычно трепан-биопсия печени легко выполнима. Если же имеются противопоказания для выполнения такого метода, на помощь приходит лапароскопия. Выполненная в условиях общего обезболивания лапароскопическая биопсия печени позволяет не только получить материал для морфологического исследования, но и оценить состояние других органов брюшной полости.

Большинство злокачественных опухолей печени – вторичные. Они представляют собой узлы размножения и роста опухолевых клеток, распространившихся из первичного очага, то есть метастазы рака другой локализации. Вторичные очаги в печени редко нуждаются в верификации: наличие первичной опухоли и характерные для нее путь и скорость метастазирования позволяют констатировать распространение опухоли в печень и использовать полученные данные для коррекции плана лечения первичного рака, включив в него лечение метастазов в печень.

Само по себе метастатическое поражение печени не является признаком неизлечимости заболевания. Размер, расположение, количество вторичных очагов, а также локализация и морфологический вариант первичного очага – вот исходные условия, которые определяют эффективность лечения в целом и позволяют составить прогноз.

ФНГ печени – что это такое, симптомы и лечение болезни

Гиппократ считал, что пессимистичный настрой человека и его раздражительность непременно связаны с застоем желчи в печени. И в некоторой степени “отец медицины” был прав. Во время злости и гнева рефлекторно задерживается отток желчи из печени и желчного пузыря. Вероятно, отсюда и корни выражения “желчный человек”.

В наше время определять наличие заболеваний печени по настроению человека уже не будет ни один врач, так как существуют более явные признаки, сигнализирующие о проблемах с работой этого жизненного важного органа.

Печень выполняет огромное количество функций, среди которых главные – очищение организма от шлаков, токсинов и излишков гормонов, синтез холестерина и участие в обмене веществ. Поэтому крайне важно своевременно выявить признаки развития заболеваний печени и начать ее лечить, пока болезнь не успела нанести непоправимый вред здоровью. Вот характерные сигналы организма о нарушении работы печени:

– Боль в правом подреберье. Может быть от умеренной до интенсивной (трудно согнуться), отдавать в спину или правое плечо;

– Пожелтение склер глаз и кожи, тремор рук;

– Неприятные ощущения во рту: сухость, появление кисло-горького вкуса, тошнота;

– “Печеночные ладони”. Внутренние стороны кистей (иногда подошвы) становятся ярко-красными. При надавливании бледнеют, затем красный цвет восстанавливается;

Желтуха при болезни печени - гепатите от воды

Желтуха при болезни печени – гепатите от воды

– Проблемы со сном. Он становится тревожным, прерывистым, особенно в один-три часа ночи, часто мучает бессонница;

– Язык становится ярко- красного цвета, иногда с фиолетовым оттенком, сухим, отечным, гладким;

– Запах – сладковатый, напоминающий запах свежего мяса или печени, чувствуется при дыхании и от тела больного;

– Постоянная жажда, которая не проходит даже после принятия достаточного количества жидкости;

– Поражение волос и ногтей. У мужчин волосы редеют на голове, у женщин – чаще под мышками и в лобковой области;

– Ногти становятся бледными и тусклыми, на них могут появиться бороздки, белые пятна;

– Пигментация кожи. Пятна обычно появляются на боковой поверхности щек с переходом на шею. Может темнеть кожа в подмышечных впадинах и на руках;

– Головокружение, головная боль, тахикардия;

Пальмарная эритема - печеночные ладони

Пальмарная эритема – печеночные ладони

– Нарушение зрения, особенно в вечернее время;

– Появление аллергического дерматита, а также фурункулеза, атрофических полос (стрий) на бедрах, ягодицах, в нижней части живота;

– Кожный зуд. Чаще на отдельных местах туловища, ног и рук. Может сопровождаться сыпью. В основном имеет приступообразный, кратковременный характер;

– Появление натоптышей на мизинцах ног.

– Изменение окраса и запаха кала и мочи. Моча приобретает нездоровый коричневый оттенок, а кал меняется в цвете на светло-жёлтый или зелёный.

READ
Перцовый пластырь: инструкция, сколько держать на спине

Чтобы избежать проблем в работе печени, не злитесь, не раздражайтесь по пустякам. А если обнаружили у себя признаки нарушения, не игнорируйте SOS-сигналы организма – пройдите обследование. Одним из самых опасных заболеваний является рак печени, которому характерно постепенное нарастание симптомов. Среди онкологических заболеваний он находится на 7-м месте по распространённости. Выявить рак печени можно по беспричинному резкому похудению и чувству тяжести под правым подреберьем. Мучают тупые боли в этой области, изжога и жажда.

При обнаружении первых симптомов неполадок в работе печени нужно, прежде всего, пересмотреть свой рацион. Исключить из рациона жирное мясо, консервы, копчености, острые блюда, алкоголь, наваристые бульоны. А также острые пряности и овощи: горчицу, хрен, чеснок, редис, поскольку они вызывают раздражение стенок желчного пузыря и, как следствие, спазмы.

Есть больше фруктов, особенно полезны для печени авокадо, свежие и запеченные яблоки, сырая и вареная свекла, зелень и мед. Пить свежевыжатые соки. Самая полезная для печени пряность – куркума. Добавляйте его по щепотке в каждое блюдо. Это поможет облегчить пищеварение, снизить уровень холестерина в крови, защитить от воздействия на печень токсичных веществ. Откажитесь от употребления сладостей, сахар тоже разрушает печень.

Для очищения печени от токсинов каждый день по утрам пейте на голодный желудок стакан теплой воды с добавлением 2 столовых ложек лимонного сока.

Признаки цирроза печени

а – Пальмарная эритема («печеночные ладони»).
Выраженное покраснение кожи в области тенара, гипотенара и пальцев, в центре ладони кожа нормального цвета.
б – Типичная сосудистая звездочка с расширенной артериолой в центре и отходящими от нее радиально веточками.
в – Ногти больного хроническим активным гепатитом аутоиммунной этиологии в фазе декомпенсации, с хорошим ответом на применение глюкокортикоидов.
Учитывая неизмененные у основания ногти, при дальнейшем адекватном лечении возможно восстановление белоксинтетической функции.
г – Увеличение околоушных желез и телеангиэктазии на коже лица у больного алкоголизмом.

– Вернуться в оглавление раздела “Профилактика заболеваний”

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Фосфоглив® при жировом гепатозе

Лечение гепатоза печени: симптомы жирового гепатоза

Жировой гепатоз печени (стеатоз) – это первичный или вторичный патологический синдром, занимающий ведущую позицию в общей структуре гепатопатологий. Основной причиной развития данного состояния является нарушение обмена веществ, приводящее к избыточному скоплению липидов и последующему перерождению клеток печеночной паренхимы.

Механизм развития жирового гепатоза печени

В основе патогенетических механизмов жирового гепатоза лежат:

  • периферическая инсулинорезистентность – нарушение в системе передачи сигналов, возникающих после активации инсулинового рецептора;
  • снижение уровня гормона жировой ткани;
  • усиленное накопление жиров;
  • нарушение окисления свободных жирных кислот.

Характерной особенностью патологического состояния является повышение количества триглицеридов более чем на 10 % от общей сухой массы печени. Из-за этого при гепатозе происходит отложение жировых капель в гепатоцитах, развитие «ожирения» печеночных клеток, их последующая гибель и замещение фиброзной соединительной тканью.

Жир в клетках печени может накапливаться по нескольким причинам:

  • из-за избыточного поступления свободных жирных кислот вместе с пищей;
  • чрезмерного образования и связывания свободных жирных кислот в тонком кишечнике;
  • снижения окислительных процессов в гепатоцитах;
  • уменьшения синтеза липопротеинов в печени;
  • наличия функциональной недостаточности, обусловленной заболеванием органа.

На сегодняшний день распространенность стеатоза в общей популяции достигает 40 %.

Степени гепатоза

В зависимости от количества и места накопления жира принято выделять 4 степени жирового гепатоза печени:

  • 0 ст. – скопление мелких капель жира на поверхности отдельных групп гепатоцитов;
  • Iст. – появление патологических очагов печеночных клеток, покрытых средними и крупными жировыми каплями;
  • IIст. – печеночная инфильтрация, проникновение и накопление жира внутрь гепатоцитов;
  • IIIст. – диффузное крупнокапельное поражение печени с одновременным внеклеточным скоплением жира и формированием кистозных новообразований.

Причины жирового гепатоза

К основным причинам развития жирового гепатоза печени относят:

  • абдоминальное ожирение (объем талии, превышающий 80 см у женщин и 94 см у мужчин);
  • сахарный диабет 2-го типа;
  • метаболические нарушения, возникающие на фоне тиреотоксикоза, микседемы, синдрома Иценко − Кушинга;
  • хроническую алкогольную интоксикацию;
  • резкую потерю массы тела более чем на 10 %;
  • бактериальные, вирусные, паразитарные инфекции;
  • нерациональное питание;
  • гиперлипидемию (существенное повышение уровня липидов в крови);
  • обходной кишечный анастомоз;
  • генетические аномалии развития печени;
  • наследственный дефицит ферментов, участвующих в расщеплении липидов;
  • нерациональный прием гепатотоксичных препаратов (например, азатиоприн, азитромицин, амфетамин и др.);
  • гиподинамию;
  • нарушение всасываемости в ЖКТ;
  • высокое артериальное давление;
  • длительное парентеральное питание (введение питательных веществ в венозную систему);
  • дисбиоз кишечника (неправильное соотношение кишечной микрофлоры);
  • тяжелые хронические патологии, приводящие к истощению организма;
  • операции на пищеварительном тракте.

Клинические признаки гепатоза

Основные симптомы заболевания

На ранней стадии заболевания симптомы жирового гепатоза печени практически не наблюдаются. Это объясняется способностью гепатоцитов к активной регенерации. Однако по мере накопления жира клетки печени перестают справляться со своей функцией. У пациентов появляются следующие симптомы:

  • дискомфорт или тянущие боли в правом подреберье и в подложечной области (следствие нарушения работы желчевыводящих путей);
  • горечь во рту;
  • утренняя тошнота;
  • изжога;
  • отрыжка;
  • общая слабость.
READ
Отбеливающие маски для кожи лица от пигментных пятен в домашних условиях

Диагностика

Диагностика жирового гепатоза включает в себя сбор анамнеза, оценку самочувствия и физикального статуса пациента, а также лабораторные и инструментальные методы обследования печени.

Лабораторные методы исследования:

  • биохимический анализ крови – определение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, АлТ, АсТ, γ-ГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, креатинина, глюкозы, белковых фракций;
  • коагулограмма – исследование свертываемости крови;
  • общеклинический анализ крови и мочи;
  • фибротест – определение биомаркеров фиброза;
  • специфические маркеры вирусных гепатитов;
  • гистологическое исследование тканей печени.

Инструментальные диагностические методики:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
  • фибросканирование;
  • пункционная биопсия.

Лечение жирового гепатоза печени

В связи с наличием большого разнообразия причин, обуславливающих развитие патологического процесса, лечение жирового гепатоза считается достаточно сложной задачей, требующей грамотного комплексного подхода. Обязательными условиями успешной терапии являются:

  • отказ от спиртных напитков;
  • исключение приема некоторых медикаментозных препаратов;
  • оптимизация физической активности;
  • соблюдение рационального режима труда и отдыха.

Диета

Пациентам с повышенной массой тела рекомендуется диетическое питание, направленное на нормализацию жирового и холестеринового обмена. В соответствии с принципом диеты № 5 в суточный рацион больного гепатозом должны входить:

  • белки (110 г);
  • углеводы (300 г);
  • жиры (80 г);
  • соль (до 10 г);
  • жидкость (1,5–2 л).

Блюда готовятся на пару, запекаются или отвариваются и подаются только в теплом виде. Прием горячей, холодной, острой и жареной пищи запрещен. Питание должно быть дробным – 5–6 раз в день.

В список продуктов, рекомендованных при лечении гепатоза печени, входят:

  • нежирное мясо (говядина, молодая баранина, кролик, курица, говяжий язык);
  • нежирные сорта рыбы;
  • овощные и молочные супы;
  • несдобная выпечка;
  • черствый ржаной и пшеничный хлеб;
  • яйца (не более 1 в день, всмятку или в виде запеченного омлета);
  • нежирные кисломолочные продукты;
  • крупы, макаронные изделия;
  • овощи (в сыром, отварном или тушеном виде);
  • фрукты (сырые, вареные, запеченные, в виде компотов);
  • жиры (растительные рафинированные масла, натуральное сливочное масло);
  • сладости (мед, мармелад, пастила, варенье, конфеты без шоколада).

Запрещенные продукты при гепатозе:

  • бульоны (мясные, грибные, рыбные);
  • кислые щи;
  • свежий хлеб, сдоба;
  • жирные сорта мяса, субпродукты;
  • жирная, жареная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы;
  • сливки, сметана, ряженка, сыр, творог и молоко с высоким содержанием жира;
  • бобовые;
  • зеленый лук, шпинат, редька, грибы, чеснок, маринованные овощи;
  • мороженое, кондитерские изделия с кремом, шоколад;
  • кулинарные жиры, сало;
  • черный кофе, какао.

Лечение жирового гепатоза печени при помощи здоровой диеты требует строгого соблюдения принципов сбалансированного питания. Оптимальная потеря веса – не более 1 кг за неделю. В случае резкого снижения массы тела возможно развитие стеатоза, способного повлечь за собой воспаление, усиление активности фиброгенеза и увеличение скорости развития фиброза.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение жирового гепатоза печени проводится в 2 этапа.

  1. Устранение этиологического фактора. Если причиной заболевания печени стали инфекционные агенты (вирусы гепатитов, бактерии, патогенные грибки или простейшие), обычно назначается этиотропная (противовирусная, антибактериальная, противогрибковая или антипротозойная) терапия. В остальных случаях пациентам может назначаться патогенетическое лечение жирового гепатоза, направленное на коррекцию нарушенных функций печени. Больным, у которых была выявлена резистентность к инсулину, после консультации со специалистом назначается прием тиазолидиндионовых препаратов, при ожирении проводится гиполипидемическая терапия, для стимуляции желчеобразования и желчеотделения назначаются желчегонные средства (холеретики).

Симптоматическое лечение гепатоза печени предусматривает использование противовоспалительных средств, пищеварительных ферментов, витаминов, препаратов антифиброзного действия и пробиотиков, нормализующих микрофлору кишечника.

  1. Восстановление функций и структуры клеток печени. Вторым этапом лечения гепатоза является гепатопротективная терапия. Гепатопротекторы – это группа лекарственных средств, которые восстанавливают целостность клеточных мембран гепатоцитов и защищают печень от различных повреждающих факторов.

Фосфоглив* при лечении жирового гепатоза

Фосфоглив* – современный гепатопротектор, нашедший широкое применение в гастроэнтерологии и гепатологии. Этот препарат патогенетического действия обладает восстанавливающими, противовоспалительными и антифиброзными свойствами и может использоваться для лечения гепатоза. В состав гепатопротектора входят два активных компонента: эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновая кислота.

Эссенциальные фосфолипиды способствуют:

  • восстановлению липидного состава клеточной мембраны.

Глицирризиновая кислота:

  • подавляет развивающиеся на фоне жирового гепатоза реакции оксидативного стресса;
  • снижает выраженность воспаления;
  • замедляет фибропластические процессы.

Применение Фосоглива* в комплексном лечении гепатоза способствует:

  • нормализации функции печени в более короткие сроки;
  • улучшению общего состояния пациента;
  • снижению риска развития фиброза и цирроза.

Препарат обладает благоприятным профилем безопасности и имеет доказательства клинической эффективности. Для достижения максимального действия при лечении гепатоза печени Фосфоглив* следует принимать курсами согласно инструкции по применению.

ФНГ печени – что это такое, симптомы и лечение болезни

По определению патологоанатомов, фокальная нодулярная гиперплазия печени – это доброкачественное образование, относящееся к гамартомам, которое проявляется очаговой гиперплазией печеночных клеток, формирующих узелки паренхимы, окруженные фиброзными прослойками [1]. По международной классификации болезней (МКБ-10), это заболевание включено в рубрику «Другие уточненные болезни печени», К 76.8. В международной гистогенетической классификации опухолей печени и внутрипеченочных желчных протоков она фигурирует как «очаговая узловая гиперплазия». В литературе встречаются синонимы названия этого заболевания: «фибронодулярная гиперплазия» и «фокальный цирроз печени». По нашему мнению, термины «фокальная нодулярная гиперплазия» и «фокальный цирроз» не совсем удачны. Словосочетание «фокальная нодулярная» является по сути тавтологией, так как практически означает одно и то же (от лат. focus – очаг, nodulus – узел). Термин «фокальный цирроз» точно отражает морфологическую суть заболевания, но в сознании большинства клиницистов цирроз прочно ассоциируется с диффузным поражением печени. С нашей точки зрения, именно «фибронодулярная гиперплазия» (ФНГ) является вполне приемлемым с семантической точки зрения термином, поскольку наиболее четко соответствует морфологическому субстрату болезни – узел гиперплазии гепатоцитов с фиброзом.

READ
Тянет низ живота после овуляции на 3, 4, 5 и 7 день: причины и отзывы

Еще сравнительно недавно ФНГ относили к числу редких (3%) объемных поражений печени (ОПП) [2, 5, 6]. В настоящее время вследствие активного применения современных методов визуализации печени количество выявленных больных с ФНГ (как и очаговых заболеваний печени в целом) возросло [3, 12]. По данным литературы, ФНГ в структуре очаговых заболеваний печени занимает третье место среди доброкачественных ОПП после гемангиомы и аденомы [4, 8]. Этиология и патогенез ФНГ остаются неясными [11]. Теория об участии в развитии ФНГ гормональных контрацептивов не получила подтверждения, и в настоящее время большинство исследователей считают, что ФНГ является итогом прогрессирования врожденных или приобретенных сосудистых мальформаций, приводящих к гиперплазии гепатоцитов [8, 9, 14]. Макроскопически ФНГ чаще всего определяется в виде хорошо отграниченного от ткани печени, мягкоэластического образования, иногда плотного, желтого, вишневого, белесоватого, светло-коричневого или розоватого цвета, дольчатой структуры с наличием фиброзных прослоек, отходящих, как правило, от центрально расположенного рубца.

ФНГ – образование, визуально и пальпаторно зачастую малоотличимое от злокачественной опухоли. Макроскопическая картина определяется соотношением паренхиматозного, фиброзного и сосудистого компонентов, которое бывает различным, поэтому с полной уверенностью диагноз ФНГ может быть установлен только после гистологического исследования всего удаленного препарата. ФНГ может наблюдаться в виде одного или множества фокусов.

Микроскопическая картина схожа с таковой при истинном крупноузловом циррозе печени. Отмечается гиперплазия печеночной паренхимы, разделенной на узлы фиброзными прослойками; последние образуют рубцы звездчатой формы. Гепатоциты содержат избыточное количество гликогена и жира. В фиброзных прослойках имеются мелкие желчные протоки, иногда определяется воспалительная инфильтрация. Наблюдаются аномальные сосуды с утолщенными стенками. Процесс имеет очаговый характер, ткань печени вне очага выглядит неизмененной [8, 11].

Заболевание нередко протекает бессимптомно и является случайной находкой при УЗИ печени, выполненном по другому поводу. Клинические проявления (дискомфорт, чувство тяжести) обусловлены «масс-эффектом» и мало отличаются от таковых при иных ОПП. Специфическая лабораторная симптоматика отсутствует. ФНГ не озлокачествляется и крайне редко вызывает осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения [13]. Описаны случаи регрессии опухоли вплоть до полного ее исчезновения [10]. При подтверждении диагноза ФНГ и отсутствии осложнений ряд авторов рекомендуют динамическое наблюдение, хотя подобная тактика дискутабельна [7, 9, 10]. Лечебная тактика при ФНГ остается спорной и, кроме того, в доступной литературе нами не обнаружено сообщений о попытках проследить «естественное» течение заболевания при отказе от операции. Это побудило нас поделиться собственным опытом лечения этого заболевания.

Цель исследования – ретроспективно проанализировать частоту ФНГ среди ОПП и лечебно-диагностическую тактику при ФНГ за два временных периода: с 1996 по 2005 г. и с 2006 г. по настоящее время.

Материал и методы

За последние 17 лет в стационаре лечено 1425 больных с ОПП. Наблюдали 53 больных с ФНГ, что составило 3,6% всех больных с ОПП и 11,06% больных с доброкачественными опухолями. Возраст больных с ФНГ варьировал от 12 до 77 лет, преобладали женщины – 44 (83,2%). 47% больных обращались с характерными для ОПП на ранней стадии развития жалобами – чувство тяжести, абдоминальный дискомфорт, в основе которых лежит растяжение глиссоновой капсулы печени растущей опухолью, в остальных наблюдениях образование случайно обнаруживали при УЗИ, реже при КТ («инциденталома»). Заключительный диагноз ФНГ являлся итогом применения комплексного диагностического алгоритма ведения больных с ОПП солидной структуры [6], включающего УЗИ как метод первичного выявления и мониторинга, СКТ и МРТ как методы уточняющей диагностики, по показаниям лапароскопию, биопсию, ангиографию, лапаротомию как окончательный этап диагностики. В наших наблюдениях опухолевые узлы чаще были одиночными, и лишь у одной больной отмечено наличие двух очагов в обеих долях печени. Диаметр образований в наибольшем измерении варьировал от 3,5 до 20 см. 40 из 53 больных с ФНГ оперированы. Объем операции определялся размерами и локализацией опухоли. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия выполнена в 1 наблюдении, левосторонняя – в 2, правосторонняя – в 1, бисегментэктомия – в 8, атипичная резекция печени – в 16, энуклеация опухоли – в 8 наблюдениях. Эксплоративная лапаротомия произведена 3 больным, лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита с биопсией обнаруженной опухоли – 1 больному. Летальных исходов и осложнений, связанных непосредственно с операцией на печени, не было. У больной У., 18 лет, с врожденным сахарным диабетом на 10-е сутки после левосторонней гемигепат­эктомии отмечена декомпенсация диабета с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности. У другой больной 24 лет латентно протекающая порфирия манифестировала на 8-е сутки после правосторонней гемигепатэктомии развитием тяжелой полинейропатии. Летального исхода у обоих больных удалось избежать, но потребовалось длительное интенсивное лечение в условиях реанимационного отделения. Не оперированы и находятся под наблюдением с регулярным УЗИ 12 больных. Сроки наблюдения за больными с ФНГ составили от 1 года до 13 лет.

READ
Ребенок кашляет по ночам во время сна: причины и лечение

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ историй болезни с 1996 г. позволил выделить два периода, на протяжении которых тактические подходы к ведению больных с ФНГ претерпели некоторые изменения. Период с 1996 по 2005 г. характеризовался преимущественным применением УЗИ в качестве основного средства диагностики очагового заболевания печени, при этом ФНГ фигурировала в качестве «редкого» заболевания печени. Эхосемиотика ФНГ была разработана слабо, «осознанной» диагностической и лечебной тактики не было. В этих условиях сам факт обнаружения ОПП неясной этиологии определял показания к оперативному лечению, а точный морфологический диагноз ФНГ устанавливали после операции. В этот период оперированы 22 больных, причем в 3 наблюдениях выполнена эксплоративная лапаротомия. Показания к оперативному лечению выставляли довольно широко, но от удаления опухоли при подтверждении ее доброкачественного характера при предполагаемом вмешательстве большого объема воздерживались. Это дало возможность проследить «естественное» течение ФНГ. Выяснилось, что тезис о «безобидности» течения ФНГ сомнителен. Подтверждением служат два наших наблюдения, опубликованные в журнале «Хирургия» за 2005 г. [7].

По мере накопления опыта в течение второго периода, с 2006 по 2013 г., стало очевидно, что ФНГ встречается чаще, чем предполагалось. В диагностике ФНГ главное место заняли СКТ и МРТ. Стали чаще ставить показания к динамическому наблюдению больных с ФНГ (при уверенности в отсутствии злокачественной опухоли). Мы располагаем опытом наблюдения «естественного» течения ФНГ, не потребовавшего оперативного лечения, у 12 больных. При этом в 11 наблюдениях диагноз ФНГ установлен по данным неинвазивных методов диагностики (УЗИ, СКТ, МРТ), в 1 – после лапароскопической холецистэктомии с биопсией опухоли. Размер образования у этих больных был небольшим (до 5 см в диаметре), клиническая симптоматика отсутствовала. Мониторинг с регулярным УЗИ в сроки от 1 года до 7 лет выявил незначительный рост образования лишь у 3 больных, что пока исключало необходимость операции. Кроме того, анализ течения заболевания у радикально оперированных за оба периода больных позволил убедиться в том, что после хирургического лечения при контрольном обследовании, включавшем УЗИ, СКТ, признаков рецидива ФНГ не выявлено ни в одном наблюдении. В связи с этим основной задачей второго периода (с 2006 г. по настоящее время) становится определение четких показаний как к оперативному лечению, так и к динамическому наблюдению лиц с ФНГ. Примером успешной активной лечебной тактики может служить следующее наблюдение.

У больного Л., 18 лет, при УЗИ и МРТ в IV и V сегментах печени обнаружено объемное образование диаметром до 15 см. Какие-либо специфические жалобы отсутствовали, однако, учитывая молодой возраст больного, размер образования, невозможность исключения его злокачественного характера, также предыдущий «отрицательный» опыт наблюдения, мы приняли решение об операции. 12.08.10 больной оперирован. При ревизии в IV (передний сектор) и V сегментах печени имеется большое бугристое образование диаметром 15 см, выступающее над диафрагмальной и висцеральной поверхностями, мягкоэластической консистенции, темно-вишневого цвета, с белесоватыми прожилками, распространяющееся на ложе желчного пузыря, большая часть опухоли находится в левой доле (рис. 1). Рисунок 1. Интраоперационная фотография. Фибронодулярная гиперплазия IV, V сегментов печени. а – диафрагмальная поверхность печени; б – висцеральная поверхность печени.

Выполнена левосторонняя расширенная гемигепатэктомия, холецистэктомия. Гистологическое заключение: фибронодулярная гиперплазия печени (рис. 2). Рисунок 2. Микрофотография. Фибринодулярная гиперплазия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. Послеоперационный период протекал без осложнений. За время наблюдения в течение 3 лет признаков рецидива заболевания нет. Полная социальная адаптация.

В практике хирургов-гепатологов ФНГ встречается не так редко. Следует заметить, что хирурги других специальностей, а также врачи-«визуалисты» недостаточно хорошо знакомы с этим заболеванием. На этапе амбулаторного обследования диагноз ФНГ был установлен только в 16 (30,7%) наблюдениях, что отражает как недостаточную осведомленность врачей-«визуалистов» об этом заболевании, так и объективные трудности диагностики, обусловленные вариабельностью соотношения в узле стромального, паренхиматозного и сосудистого компонентов. Чаще всего образование в печени на дооперационном этапе трактовали как гемангиому, рак печени, «объемное поражение печени неясного генеза». Исключить злокачественный характер патологического очага без операции далеко не всегда возможно, поэтому целесообразность лапаротомии как завершающего этапа диагностики в ряде наблюдений не вызывает сомнений. Целесообразность выполнения у всех больных предоперационной пункционной биопсии под контролем УЗИ или КТ представляется спорной. Часто приходится дифференцировать ФНГ со злокачественной опухолью печени, в частности гепатоцеллюлярным раком. Пункционная биопсия очага далеко не всегда информативна (репрезентативность биоптата) и окончательность гистологического заключения в таких ситуациях сомнительна. Кроме того, биопсия при раке чревата опасностью диссеминации либо имплантационного метастазирования. Мы согласны с мнением авторов, призывающих не выполнять пред­операционную биопсию при подозрении на рак, поскольку этот фактор ухудшает прогноз заболевания [15]. При подозрении на гемангиому такая манипуляция в принципе противопоказана из-за угрозы внутрибрюшного кровотечения.

READ
Тянет низ живота после овуляции на 3, 4, 5 и 7 день: причины и отзывы

Исходя из нашего опыта, в настоящее время к длительному динамическому наблюдению больных даже с установленным и подтвержденным гистологически диагнозом ФНГ относимся с осторожностью. Обязательными условиями для этого следует считать возможность регулярного УЗ-мониторинга (1 раз в 6-8 мес) и достаточного комплайенса со стороны больного. Как и при большинстве ОПП, «выход» очага за пределы легкой операбельности чреват интраоперационными проблемами и тяжелым течением послеоперационного периода [6].

Таким образом, ФНГ – заболевание с неясным этиопатогенезом, неуправляемым течением и весьма неопределенным индивидуальным прогнозом. Рост опухоли может вести к смертельным осложнениям. В настоящее время представляется оптимальной следующая тактика при этом заболевании: оперативное вмешательство показано при «симптоматической» и быстрорастущей ФНГ, размерах очага свыше 5 см, невозможности исключения при полноценном обследовании его злокачественного характера. Динамическое наблюдение целесообразно при уверенности в диагнозе, небольших (менее 5 см) размерах очага, а также при общеизвестных факторах операционного риска (возраст, сопутствующие заболевания), так как опасность операции не должна превышать опасности самой болезни.

Комментарий от редколлегии

Широкое распространение и доступность современных неинвазивных методов диагностики (КТ, МРТ), а также увеличение их разрешающей способности привели к возрастанию частоты выявления бессимптомных очаговых образований печени. Подавляющее большинство из них являются доброкачественными, тем не менее перед врачом нередко встает вопрос о тактике ведения таких пациентов. Статья, посвященная фокальной нодулярной гиперплазии, одной из наиболее частых доброкачественных опухолей печени, безусловно, будет интересна хирургам-гепатологам, тем более, что русскоязычные публикации на эту тему единичны.

Для начала необходимо определиться с терминологией. В начале статьи авторы предлагают использовать термин «фибронодулярная гиперплазия». С этим можно соглашаться или нет, но для того, чтобы избежать путаницы и непонимания, лучше придерживаться международной терминологии, предложенной исследовательской группой в 1995 г. (Terminology of Nodular Hepatocellular Lesions. International Working Party. Hepatology, 1995), в которой данное образование определено как фокальная нодулярная гиперплазия (focal nodular hyperplasia) и предложены критерии, по которым его можно отличить от других регенераторных образований.

Неинвазивные методы играют главенствующую роль в диагностике ФНГ. МРТ и КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью, однако у ряда пациентов диагноз может оставаться сомнительным, и в этом случае оправдано выполнение био­псии, тем более, что предложены «большие» и «малые» критерии для интерпретации полученного при биопсии материала (A. Fabre и соавт., 2002). Авторы настороженно относятся к биопсии, опасаясь осложнений и имплантационного метастазирования в случае злокачественной опухоли, однако мы считаем, что для установления диагноза необходимо использовать весь арсенал имеющихся средств, и только при остающихся сомнениях прибегать к лапаротомии и резекции образования. Риски биопсии при соблюдении ряда правил считаем преувеличенными.

Мы придерживаемся сдержанной тактики ведения ФНГ, так как прогноз благоприятный: не зафиксировано случаев малигнизации, осложнения редки (описано всего несколько наблюдений разрыва опухоли с кровотечением), большинство опухолей бессимптомны, а размеры остаются стабильными в течение длительных сроков.

В связи с этим мы поддерживаем приведенные в статье показания для хирургического лечения: симптомная опухоль, ее рост, невозможность исключить злокачественное образование после всестороннего обследования. Важно отметить также, что симптомы ФНГ неспеци­фичны, поэтому исключение сопутствующей патологии органов брюшной полости, которая может обусловливать клиническую картину, является необходимым. Что касается рекомендации удалять образования, размер которых превышает 5 см, с этим можно не согласиться, так как на наличие симптомов влияет не только размер образования, но и его локализация и соседство окружающих органов. Кроме того, имеют значения размеры самого пациента и его органов. Например, ФНГ размером 10 см у крупного человека, расположенная интрапаренхиматозно, может никак себя не проявлять, в связи с чем необходимость резекции печени у него будет сомнительна.

Таким образом, при выборе тактики ведения у конкретного пациента следует ориентироваться на комплекс факторов, не подвергая его необоснованному риску хирургического вмешательства, так как летальность в группе пациентов с доброкачественными образованиями печени недопустима.

Ссылка на основную публикацию