Глюкозурия при сахарном диабете: что это такое, виды измерения

Глюкозурия при сахарном диабете

Среди симптомов эндокринного заболевания поджелудочной железы наблюдается появление сахара в моче. В грубые нарушения обменных процессов вовлекаются почки.

Сам термин заболевания переводится с греческого языка, как «прохожу». Выводится из организма жидкость вместе с избытком глюкозы, разрушая все на своем пути. Чем опасна глюкозурия при сахарном диабете? Как проявляется симптом? Какие меры требуется принять больному?

Приемы стратегии контроля над диабетом

Определение сахара в моче в лабораторных и домашних условиях производится с помощью индикаторных полосок, на которых нанесена чувствительная зона. Лечебные процедуры, осуществляемые для предохранения от острых и хронических осложнений, дают конкретную или интегральную (обобщенную) информацию о состоянии организма.

Подобные мероприятия являются стратегией контроля над диабетом. Удобно, когда на индикаторные полоски нанесен также штрих-код для одновременного определения кетоновых тел. Их наличие можно также установить при помощи таблеток аналогичного действия – «Биохимреактив». Больной, как правило, резко худеет, изо рта ощущается запах ацетона.

Если провести глюкозометрию примерно в одно время с измерением сахара крови, то получают вполне сопоставимые результаты. Мочу для специальных анализов могут накапливать в течение 12 часов или целых суток. Подобные тестирования дают уже интегральный результат.

Диабетику необходимо знать об основных методах и приборах, используемых для контроля над болезнью. Медики-профессионалы и пациенты применяют их, чтобы получить объективную информацию о происходящих событиях в организме, о течении болезни и ее стадии.

Виды измерения глюкозурии, их преимущества и недостатки

Больной диабетом часто испытывает неуемную жажду. Происходит, соответственно, увеличение суточного количества мочи (полиурия). Считается, что 70% больных диабетом имеют «почечный порог». Сахар не выявляется в моче обычными лабораторными исследованиями при гликемии ниже значений 10,0 ммоль/л.

  • 0,5% гликозурии, когда сахар крови выше 11,0 ммоль/л;
  • 1,0% – 12,0 ммоль/л;
  • 2,0% – 13,0 ммоль/л.

Анализ мочи, забор которой осуществлялся в течение суток, позволяет получить среднее значение сахара крови. Если в суточной моче он отсутствует (нет следов), то диабет идеально компенсирован. И за 24 часа ни разу не был превзойден «почечный порог». Анализ «четыре порции» собирается за установленные промежутки времени. Например, первая проба берется с 8 ч до 14 ч; вторая – с 14 ч до 20 ч; третья – с 20 ч до 2 ч; четвертая – с 2 ч до 8 ч.

При однократном анализе, зная значения и используя тест-полоски для определения сахара в моче, больной может получать информацию об уровне гликемии.

Менее точный и ориентировочный способ имеет ряд преимуществ:

  • не нужно колоть палец, иногда это происходит болезненно, и получать каплю крови;
  • ослабленному или впечатлительному больному легче опустить индикатор в посуду с мочой, чем выполнить измерение глюкометром;
  • тест-полоски для определения сахара в моче стоят гораздо дешевле, чем для прибора.

Некоторые предприимчивые диабетики нарезают индикаторы на узкие ленточки и получают еще больше материала для исследований. Анализы на определение сахара в моче носят тактический характер. Их делают регулярно, преследуя при этом стратегическую цель: наилучшим образом компенсировать диабет.

Рекомендуется проводить глюкозометрию 4 раза в день и дважды в неделю. Если концентрация сахара превосходит 2%, то уточнить значение можно при помощи прибора глюкометра. У методики ежедневного определения сахара в моче есть существенный недостаток: она лишена гибкости в подборе дозы инсулина, а значит, возможности пользоваться разнообразной диетой.

При отсутствии гликозурии и признаков гипогликемии (при низких значениях) нельзя точно, без прибора, установить, какой уровень сахара у пациента: в интервале от 4,0 до 10 ммоль/л. Испытывать симптомы резкого падения гликемического фона больной может по причине некорректной дозы инсулина, пропуска приема пищи, длительной или интенсивной физической нагрузки.

У некоторых диабетиков, чаще с большим стажем болезни, появление признаков острых осложнений наступает и при 5,0-6,0 ммоль/л. Тремор конечностей, помутнение сознания, холодный пот и слабость устраняются сиюминутным приемом быстрых углеводов (меда, варенья, сдобы). После приступа гипогликемии и его ликвидации больной нуждается в особом наблюдении.

Нежелательный вариант развития глюкозурии

Поражения мелких сосудов могут привести к страшным последствиям. Хронические осложнения на почки или диабетическая нефропатия возможны при заболевании обоих типов. Медицинская статистика такова, что 1/3 часть больных инсулинозависимым диабетом, имеющих двадцатилетний стаж, страдает почечной недостаточностью.

Признаки диабетической нефропатии:

  • слабость, усталость, плохой сон, рассеянность сознания;
  • расстройство пищеварения, отсутствие аппетита, рвота;
  • кровоподтеки в подкожных тканях.

Главный орган мочевыделительной системы – это фильтр человеческого организма. Почки адсорбируют вредные вещества, которые накапливаются в тканях тела, и выделяют их с мочой. При повышенном сахаре крови излишняя глюкоза также выводится из организма. Происходит естественный защитный процесс. Вот откуда сахар появляется в моче. Но функции почек не безграничны. Избыточные вещества, присутствующие в высокой концентрации, не могут быстро покинуть организм.

Почки состоят из ткани, пронизанной множеством капилляров. Высокий сахар разрушает мельчайшие кровеносные сосуды. При длительной и частой гипергликемии почки не справляются с функцией фильтра. Возникает позднее осложнение – микроангиопатия. Первый ее признак: появление в моче белка (альбумина). Иногда нефропатия при диабете осложняется воспалением почек, инфицированием мочевыделительных органов.

В тяжелой ситуации наступает интоксикация. Происходит отравление внутренней среды организма избытком вредных веществ. В таком случае жизнь больного поддерживают на «искусственной почке». Используют сложный стационарный аппарат для очистки внутренней полости тела от накопившихся продуктов реакций (диализ). Процедуру проводят через каждые 1-2 дня.

Коварность позднего осложнения заключается в том, что оно развивается медленно и не сопровождается особенными ощущениями. Функцию почек больным диабетом следует проверять 1 раз в год (анализы мочи на альбумин, тест Реберга, проба крови на азот мочевины, креатинин сыворотки).

Почечную недостаточность лечат диуретиками, ингибиторами, препаратами, регулирующими артериальное давление. Основной профилактикой нефропатии является хорошая компенсация сахарного диабета.

5. Механизмы развития гипергликемии и глюкозурии при сахарном диабете

Гипергликемия: Наруш-е прониц мембран, наруш-ся синтез ГЛ-6-Ф→включ-ся гликолиз→сниж-ся гликоген, сниж-ся гликолиз → глюконеогенез → гипергликемия. Наруш-ся реабсорбция воды → полиурия → дегидратация нейронов ц жажды → полидепсия.

Глюкозурия. В норме глюкоза содер­жится в провизорной моче. В окончатель­ной моче глюкозы нет, так как в каналь­цах она полностью реабсорбируется в виде глюкозофосфата и после дефосфорилиро-вания попадает в кровь. При сахарном диа­бете процессы фосфорилированйя и дефос-форилирования глюкозы в канальцах почек не справляются -с избытком глюкозы в пер­вичной моче. Кроме того, при диабете сни­жена’ активность гексокиназы, необходимой для реабсорбирования глюкозы. В связи с этим почечный порог для глюкозы ста­новится ниже, чем в норме. Развивается глюкозурия. При тяжелых формах сахар­ного диабета содержание глюкозы в моче может достигать 8—10 %. Осмотическое дав­ление мочи повышено, поэтому в оконча­тельную мочу переходит много воды. Осо­бенно увеличен ночной диурез. У детей одним из ранних симптомов сахарного диа­бета может быть ночное недержание мочи. В результате полиурии развивается обезво­живание организма и как следствие его — усиленная жажда (полидипсия).

6. Механизмы нарушений белкового и липидного обменов при сахарном диабете

Нарушения жирового обмена. При инсу­лин ов ой недостаточности уменьшаются по­ступление глюкозы в жировую ткань и об­разование жира из углеводов, снижается ресинтез триглицеридов из жирных кислот. Усиливается липолитический эффект СТГ, который в норме подавляется инсулином. При этом повышается выход из жировой ткани неэстерифицированных жирных кислот и .снижается отложение в ней жира, что ведет к исхуданию и повышению содержания в крови неэстерифицированных жирных ки­слот. Данные кислоты в печени ресинте-зируются в триглицериды, создается пред­посылка для жировой инфильтрации печени. Этого не происходит, если в поджелудоч­ной железе (в клетках эпителия мелких про­токов) не нарушена продукция липокаина. Последний стимулирует действие липотроп-ных пищевых веществ, богатых метиони-ном (творог, баранина и др.). Метионин — донатор метильных групп для холина, вхо­дящего в состав лецитина, при посредстве которого жир выводится из печени. Сахарный диабет, при котором не нарушена про­дукция липокаина, называется островковым. Ожирения печени при этом не происходит. Если дефицит инсулина сочетается с недо­статочной продукцией липокаина, развива­ется тотальный диабет, сопровождающийся ожирением печени. В митохондриях пече­ночных клеток из неэстерифицированных жирных кислот интенсивно образуются кето­новые тела.

Кетоновые тела. К ним относятся ацетон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кис­лоты. Они сходны по строению и способ­ны к взаимопревращениям (рис. 49). Кетоновые тела образуются в печени, посту­пают в кровь и оттуда — в легкие, мышцы, почки и другие органы и ткани, где окис­ляются в цикле трикарбоновых кислот до СОз и воды. В сыворотке крови должно содержаться 0,002—0,025 г/л кетоновых тел (в пересчете на ацетон).

В механизме накопления кетоновых тел при сахарном диабете имеют значение сле­дующие факторы:

1) повышенный переход жирных кислот из жировых депо в печень и ускорение окисления их до кетоновых тел;

2) задержка ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ;

3) нарушение окисления кетоновых тел, обусловленное подавлением цикла Кребса, от участия в котором в связи с усиленным глюконеогенезом «отвлекаются» щавелевоуксусная и а-кетоглютаровая кис­лоты.

При сахарном диабете концентрация кетоновых тел возрастает во много раз (гиперкетонемия) и они начинают оказывать токсическое действие. Кетоновые тела в токсической концентрации инактивируют инсулин, усугубляя явления инсулиновой недостаточности. Создается «порочный круг». Гиперкетонемия — это декомпенсация об­менных нарушений при сахарном диабете. Наиболее высока концентрация ацетона, которая у большинства больных в 3—4 ра­за превышает концентрацию ацетоуксусной и (3-рксимасляной кислот. Ацетон оказывает повреждающее влияние на клетки, раство­ряет структурные липиды клеток, подавля­ет активность ферментов, резко угнетает деятельность центральной нервной системы. Гиперкетонемия играет важную роль в па­тогенезе очень тяжелого осложнения са­харного диабета — диабетической комы. Для нее характерна потеря сознания, частый пульс слабого наполнения, падение артери­ального давления, периодическое дыхание (типа Куссмауля), исчезновение рефлек­сов. Диабетическая кома сопровождается выраженным негазовым (метаболическим) ацидозом. Щелочные резервы плазмы крови исчерпываются, ацидоз становится неком­пенсированным, рН крови падает до 7,1— 7,0 и ниже. Кетоновые тела выводятся с мочой в ви­де натриевых солей (кетонурия). При этом повышается осмотическое давление мочи, что способствует полиурии. Концентрация натрия в крови уменьшается. Кроме того, при дефиците инсулина снижается реабсорб-ция натрия в почечных канальцах. Поэ­тому при резком снижении уровня сахара в крови в результате интенсивной инсулино-терапии коматозного состояния может резко снизиться суммарное осмотическое давление крови. Возникает опасность развития отека мозга. При сахарном диабете нарушается холе­стериновый обмен. Избыток ацетоуксусной кислоты идет на образование холестерина — развивается гйперхолестеринемия.

Нарушения белкового обмена. Синтез бел­ка при сахарном диабете снижается, так как:

1) выпадает или резко ослабляется сти­мулирующее влияние инсулина на энзи-матические системы этого синтеза;

2) сни­жается уровень энергетического обмена, обес­печивающего синтез белка в печени;

3) на­рушается проведение аминокислот через клеточные мембраны.

При дефиците инсулина снимается тормоз с ключевых ферментов глюконеогенеза и происходит интенсивное* образование глю­козы из аминокислот и жира. При этом аминокислоты теряют аммиак, переходят в а-кетокислоты, которые идут на образова­ние углеводов. Накапливающийся аммиак обезвреживается за счет образования мо­чевины, а также связывания его а-кето-глютаровой кислотой с образованием глута-мата. Возрастает потребление а-кетоглютаровой кислоты, при недостатке которой сни­жается интенсивность цикла Кребса. Недо­статочность цикла Кребса способствует еще большему накоплению ацетил-КоА и, следо­вательно, кетоновых тел. В связи с замед­лением тканевого дыхания при диабете уменьшается образование АТФ. При недо­статке АТФ снижается способность печени синтезировать белки.

Таким образом, при инсулиновой недо­статочности распад белка преобладает над синтезом. В результате этого подавляются пластические процессы, снижается продук­ция антител, ухудшается заживление ран, понижается устойчивость организма к ин­фекциям. У детей происходит задержка роста. При дефиците инсулина развиваются не только количественные, но и качествен­ные нарушения синтеза белка, в крови выявляются измененные необычные белки-парапротеины, гликозилированные белки. С ними связывают повреждение стенки сосу­дов — ангиопатии. Ангиопатии играют важнейшую роль в патогенезе ряда тяже­лых осложнений сахарного диабета (недо­статочность коронарного кровообращения, ретинопатия и др.).

Глюкозурия на фоне сахарного диабета

В норме анализ мочи здорового человека не должен показывать содержание сахара.

Его фактическое количество настолько мало, что оно не превышает 0,06 -0,08 ммоль/л.

Увеличение показателя является тревожным признаком отклонений в организме. Основной причиной выступает глюкозурия.

Что такое глюкозурия

Данное состояние характеризуется повышением сахара в моче, является симптомом нарушений углеводного обмена.

Это один из первых признаков, который гласит о развитии сахарного диабета 1 или 2 типа.

Интересен тот факт, что глюкозурия — это не только приобретенное заболевание. Она может диагностироваться с самого рождения у детей, ввиду невозможности почками абсорбировать глюкозу.

Такая патология может весьма серьезно сказываться на мочевыделительной системе, вызывать постоянные воспалительные процессы.

Классификация

Существует несколько видов глюкозурии.

Первичная глюкозурия

Данное состояние имеет врожденный характер, обусловленный генетическими нарушениями.

Данная аномалия не указывает на наличие сахарного диабета — сахар в крови, как правило, в норме. Несмотря на это, заболевание требуется держать под контролем врача.

Вторичная глюкозурия

Развитие второго вида, чаще является следствием других причин, а именно:

  • Беременность. При вынашивании плода, возрастает нагрузка на все системы и органы, показатель сахара в моче может увеличиваться. Это не говорит о серьезных патологиях со стороны мочевыделительной системы, но требует внимательного подхода. Важно не пропустить развитие реального диабета.
  • Отравление. Ядовитые вещества, поступившие в кровь (например, свинец, тяжелые металлы, морфий).
  • Хронические воспалительные заболевания почек, патологии, нарушающие всасываемость веществ.

При обнаружении каких-либо изменений в организме необходимо обратиться к врачу за помощью.

Причины появления

Причин возникновения глюкозурии достаточно много.

К ним относятся:

  • наследственный фактор,
  • эндокринные нарушения,
  • употребление высокоуглеводной пищи,
  • беременность,
  • патологии почечной системы,
  • инсулиновая недостаточность,
  • опухоли злокачественного характера,
  • сбои в работе печени.

Кратковременное повышение сахара в моче может наблюдаться после интенсивной работы в ночное время, чрезмерного употребления сладких напитков и пищи. В этой ситуации, показатель самостоятельно приходит в норму.

Симптоматика

Глюкозурия при сахарном диабете — естественное следствие заболевания.

Поэтому, симптомы повышения сахара в моче такие же, как при самом диабете, это:

  • изводящее чувство жажды,
  • учащенное мочеиспускание,
  • сильная слабость, не проходящая сонливость,
  • беспричинное снижение или повышение веса,
  • сухая, обезвоженная кожа.

Главным лабораторным симптомом глюкозурии, будет высокий уровень сахара в моче.

Диагностика

Есть несколько разновидностей анализа для подтверждения, что присутствующее заболевание – это глюкозурия.

Общий анализ мочи: забор материала происходит в утренние часы, результат исследования готовится максимально быстро.

Иногда врач назначает иные способы диагностики, а именно:

  • Анализ по Зимницкому. Каждую порцию мочи собирают в отдельный контейнер (включая ночное время).
  • Суточный анализ. Производится сбор материала за полные сутки, для подсчета мочи, которую выделяет организм за весь день.

Врач может назначить комплекс анализов для постановки диагноза и уточнения причины.

Лечение

Вылечить врожденную форму патологии невозможно. Можно только поддерживать работу органов, устранением негативных симптомов со стороны мочевыделительной системы.

В случае приобретенной глюкозурии, для начала находят причину недуга. Если она вызвана прогрессированием сахарного диабета, то стоит направить все внимание на борьбу с основным заболеванием. Нормализация сахара в крови, прием инсулиносодержащих препаратов помогут нормализовать картину болезни.

Еще один способ лечения глюкозурии заключается в нормализации питания и питьевого режима. Это позволяет снизить нагрузку на почки и уменьшить количество сахара естественным образом.

Препараты

В зависимости от причины патологического состояния, назначают те или иные группы препаратов. Например, в серьезных случаях потребуется инсулин в инъекциях.

Если присутствует обезвоживание, то проводят меры с целью регидратации организма специальными растворами. В остальных случаях, советуют нормализацию питания (беременным женщинам, людям с врожденной патологией). Этим методом получится добиться снижения показателя в кровяном русле, а обильное питье поможет уменьшить сахар, выделяющийся с мочой.

Народные рецепты

Данные методы будут направлены на коррекцию показателя в крови, (как частой первопричины). Хорошо помогает отвар из черники и листьев крапивы. Столовую ложку трав настаивают в 200 мл кипяченой воды. Употреблять следует трижды в день, перед основными приемами пищи.

Листья грецкого ореха настаивают, заливая стаканом кипятка. Отвар выпивают в течение дня, по необходимости можно повторить.

Створки фасоли измельчают, добавляют горячую воду. На 2,5 столовых ложки достаточно стакана кипятка. Через 12 часов жидкость будет готова к употреблению, пить по 2-3 глотка в несколько часов. Длительность лечения составляет 7 дней. Такой рецепт поможет снизить уровень сахара, благодаря веществу под названием аргинин. Его прием в кротчайшие сроки нормализует процессы метаболизма и восполняет дефицит витаминов в организме.

Диета

Борьба с глюкозурией подразумевает, в первую очередь, снижение уровня сахара. Добиться этого можно, используя самый доступный метод — диету. Питание должно базироваться на натуральных ингредиентах, вредные добавки и консервы, фаст-фуд строго под запретом.

Полезными продуктами при глюкозурии являются:

  • свежие овощи, крупы,
  • мясо и рыба (нежирного сорта),
  • фрукты и ягоды (в умеренных количествах),
  • кисломолочные продукты с низким процентом жирности,
  • укроп, петрушка, другая зелень.

Исключить из рациона следует:

  • сладкие, газированные напитки,
  • все виды шоколада, кофе, сладкое,
  • выпечка и белый хлеб,
  • морковь, сельдерей, картофель (и все с содержанием крахмала),
  • соусы, жирные блюда, различные добавки,
  • полуфабрикаты.

При этом, стоит не забывать про питьевой режим, желательно пить кипяченую или бутилированную воду без газа.

Осложнения

При врожденной форме заболевания, возможно появление патологий мочевыделительной системы: частые воспалительные процессы, пиелонефрит.

Возникают изменения сердечного ритма, из-за нехватки витаминов и минеральных веществ (при нарушении всасываемости), возможно обезвоживание.

Если больной страдает сахарным диабетом, то спектр осложнений увеличивается, это:

  • нарушения сердечно-сосудистой системы, инсульт, инфаркт,
  • патологии неврологического характера: потеря чувствительности конечностей, отек,
  • нарушения со стороны органов зрения, вплоть до полной слепоты,
  • диабетическая стопа,
  • язвы конечностей, полное разрушение костей, сосудов.

Отсутствие медикаментозной терапии при диабете грозит серьезными последствиями для здоровья, инвалидностью. Резкие скачки сахара в крови опасны гипергликемической комой (и гипогликемической при скачке вниз).

Профилактика и рекомендации

Знать, что такое глюкозурия должен каждый, кто заботится о своем здоровье. Данная патология может указать на наличие проблем иного характера, помочь предупредить развитие сахарного диабета.

Не допустить повышения сахара в моче позволит нормализация питания: нужно вычеркнуть из списка употребления все, что повышает глюкозу в крови. Добавить в свое меню продукты богатые калием. Бобовые, овощи и пророщенные зерновые культуры помогут восполнить запас этого наиважнейшего элемента.

Профилактикой врожденной аномалии, выступает обращение к генетику на этапе планирования беременности. Так как заболевание передается по наследству, необходим строгий контроль специалиста за ребенком.

Повышение любых показателей в моче сверх нормы — это уже повод обратиться к врачу за консультацией. Попытки лечить недуг своими силами могут обернуться тяжелыми последствиями для здоровья больного.

Появление сахара в анализе является поводом проведения дополнительных исследований. Основной задачей станет выявление причины нарушения, постановка диагноза и борьба с ним. Нормализация сахара во всем организме поможет свести глюкозурию к минимуму.

5. Механизмы развития гипергликемии и глюкозурии при сахарном диабете

Гипергликемия: Наруш-е прониц мембран, наруш-ся синтез ГЛ-6-Ф→включ-ся гликолиз→сниж-ся гликоген, сниж-ся гликолиз → глюконеогенез → гипергликемия. Наруш-ся реабсорбция воды → полиурия → дегидратация нейронов ц жажды → полидепсия.

Глюкозурия. В норме глюкоза содер­жится в провизорной моче. В окончатель­ной моче глюкозы нет, так как в каналь­цах она полностью реабсорбируется в виде глюкозофосфата и после дефосфорилиро-вания попадает в кровь. При сахарном диа­бете процессы фосфорилированйя и дефос-форилирования глюкозы в канальцах почек не справляются -с избытком глюкозы в пер­вичной моче. Кроме того, при диабете сни­жена’ активность гексокиназы, необходимой для реабсорбирования глюкозы. В связи с этим почечный порог для глюкозы ста­новится ниже, чем в норме. Развивается глюкозурия. При тяжелых формах сахар­ного диабета содержание глюкозы в моче может достигать 8—10 %. Осмотическое дав­ление мочи повышено, поэтому в оконча­тельную мочу переходит много воды. Осо­бенно увеличен ночной диурез. У детей одним из ранних симптомов сахарного диа­бета может быть ночное недержание мочи. В результате полиурии развивается обезво­живание организма и как следствие его — усиленная жажда (полидипсия).

6. Механизмы нарушений белкового и липидного обменов при сахарном диабете

Нарушения жирового обмена. При инсу­лин ов ой недостаточности уменьшаются по­ступление глюкозы в жировую ткань и об­разование жира из углеводов, снижается ресинтез триглицеридов из жирных кислот. Усиливается липолитический эффект СТГ, который в норме подавляется инсулином. При этом повышается выход из жировой ткани неэстерифицированных жирных кислот и .снижается отложение в ней жира, что ведет к исхуданию и повышению содержания в крови неэстерифицированных жирных ки­слот. Данные кислоты в печени ресинте-зируются в триглицериды, создается пред­посылка для жировой инфильтрации печени. Этого не происходит, если в поджелудоч­ной железе (в клетках эпителия мелких про­токов) не нарушена продукция липокаина. Последний стимулирует действие липотроп-ных пищевых веществ, богатых метиони-ном (творог, баранина и др.). Метионин — донатор метильных групп для холина, вхо­дящего в состав лецитина, при посредстве которого жир выводится из печени. Сахарный диабет, при котором не нарушена про­дукция липокаина, называется островковым. Ожирения печени при этом не происходит. Если дефицит инсулина сочетается с недо­статочной продукцией липокаина, развива­ется тотальный диабет, сопровождающийся ожирением печени. В митохондриях пече­ночных клеток из неэстерифицированных жирных кислот интенсивно образуются кето­новые тела.

Кетоновые тела. К ним относятся ацетон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кис­лоты. Они сходны по строению и способ­ны к взаимопревращениям (рис. 49). Кетоновые тела образуются в печени, посту­пают в кровь и оттуда — в легкие, мышцы, почки и другие органы и ткани, где окис­ляются в цикле трикарбоновых кислот до СОз и воды. В сыворотке крови должно содержаться 0,002—0,025 г/л кетоновых тел (в пересчете на ацетон).

В механизме накопления кетоновых тел при сахарном диабете имеют значение сле­дующие факторы:

1) повышенный переход жирных кислот из жировых депо в печень и ускорение окисления их до кетоновых тел;

2) задержка ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ;

3) нарушение окисления кетоновых тел, обусловленное подавлением цикла Кребса, от участия в котором в связи с усиленным глюконеогенезом «отвлекаются» щавелевоуксусная и а-кетоглютаровая кис­лоты.

При сахарном диабете концентрация кетоновых тел возрастает во много раз (гиперкетонемия) и они начинают оказывать токсическое действие. Кетоновые тела в токсической концентрации инактивируют инсулин, усугубляя явления инсулиновой недостаточности. Создается «порочный круг». Гиперкетонемия — это декомпенсация об­менных нарушений при сахарном диабете. Наиболее высока концентрация ацетона, которая у большинства больных в 3—4 ра­за превышает концентрацию ацетоуксусной и (3-рксимасляной кислот. Ацетон оказывает повреждающее влияние на клетки, раство­ряет структурные липиды клеток, подавля­ет активность ферментов, резко угнетает деятельность центральной нервной системы. Гиперкетонемия играет важную роль в па­тогенезе очень тяжелого осложнения са­харного диабета — диабетической комы. Для нее характерна потеря сознания, частый пульс слабого наполнения, падение артери­ального давления, периодическое дыхание (типа Куссмауля), исчезновение рефлек­сов. Диабетическая кома сопровождается выраженным негазовым (метаболическим) ацидозом. Щелочные резервы плазмы крови исчерпываются, ацидоз становится неком­пенсированным, рН крови падает до 7,1— 7,0 и ниже. Кетоновые тела выводятся с мочой в ви­де натриевых солей (кетонурия). При этом повышается осмотическое давление мочи, что способствует полиурии. Концентрация натрия в крови уменьшается. Кроме того, при дефиците инсулина снижается реабсорб-ция натрия в почечных канальцах. Поэ­тому при резком снижении уровня сахара в крови в результате интенсивной инсулино-терапии коматозного состояния может резко снизиться суммарное осмотическое давление крови. Возникает опасность развития отека мозга. При сахарном диабете нарушается холе­стериновый обмен. Избыток ацетоуксусной кислоты идет на образование холестерина — развивается гйперхолестеринемия.

Нарушения белкового обмена. Синтез бел­ка при сахарном диабете снижается, так как:

1) выпадает или резко ослабляется сти­мулирующее влияние инсулина на энзи-матические системы этого синтеза;

2) сни­жается уровень энергетического обмена, обес­печивающего синтез белка в печени;

3) на­рушается проведение аминокислот через клеточные мембраны.

При дефиците инсулина снимается тормоз с ключевых ферментов глюконеогенеза и происходит интенсивное* образование глю­козы из аминокислот и жира. При этом аминокислоты теряют аммиак, переходят в а-кетокислоты, которые идут на образова­ние углеводов. Накапливающийся аммиак обезвреживается за счет образования мо­чевины, а также связывания его а-кето-глютаровой кислотой с образованием глута-мата. Возрастает потребление а-кетоглютаровой кислоты, при недостатке которой сни­жается интенсивность цикла Кребса. Недо­статочность цикла Кребса способствует еще большему накоплению ацетил-КоА и, следо­вательно, кетоновых тел. В связи с замед­лением тканевого дыхания при диабете уменьшается образование АТФ. При недо­статке АТФ снижается способность печени синтезировать белки.

Таким образом, при инсулиновой недо­статочности распад белка преобладает над синтезом. В результате этого подавляются пластические процессы, снижается продук­ция антител, ухудшается заживление ран, понижается устойчивость организма к ин­фекциям. У детей происходит задержка роста. При дефиците инсулина развиваются не только количественные, но и качествен­ные нарушения синтеза белка, в крови выявляются измененные необычные белки-парапротеины, гликозилированные белки. С ними связывают повреждение стенки сосу­дов — ангиопатии. Ангиопатии играют важнейшую роль в патогенезе ряда тяже­лых осложнений сахарного диабета (недо­статочность коронарного кровообращения, ретинопатия и др.).

Глюкозурия при сахарном диабете: механизм развития, чем вызвана гипергликемия

Почечная глюкозурия при сахарном диабете

Анализ мочи это одно из наиболее частых диагностических исследований. Наличие глюкозы в моче называют глюкозурией. В правильных условиях сахар в моче не должен выявляться. Его обнаружение может указывать на сахарный диабет, неправильную работу почек, нарушения в выделении инсулина. Если глюкозу обнаружили в моче, то ее содержание в крови также высокое.

Повышенный уровень глюкозы в моче чаще всего свидетельствует о развитии сахарного диабета, особенно тогда, когда этому сопутствуют типичные симптомы болезни, а особенно высокий сахар в крови. Может также указывать на неправильный контроль глюкозы у больных сахарным диабетом: не следование диете, нерегулярный прием лекарств, редкое измерение уровня сахара при помощи глюкометра.

Подробнее о сахаре в моче при сахарном диабете читайте ниже в собранных мною материалах.

Увеличение экскреции глюкозы с мочой обусловлено разнообразными причинами. У здоровых лиц глюкозурия не выражена, её невозможно определить рутинными лабораторными методами, а увеличение выраженности глюкозурии, например, при проведении теста толерантности к глюкозе носит транзиторный характер.

Почечная глюкозурия часто является самостоятельным заболеванием; её, как правило, обнаруживают случайно; полиурию и полидипсию наблюдают крайне редко.

Среди возможных причин почечных глюкозурии типов 1 и 2 обсуждают мутации одного из канальцевых белков-переносчиков, реабсорбирующих глюкозу вместе с двумя ионами натрия. Однако разграничение этих вариантов на генетическом уровне затруднительно, поскольку в одной семье диагностируют случаи почечной глюкозурии как 1-го, так и 2-го типа.

Выделяют три типа изолированной почечной глюкозурии:

  1. При почечной глюкозурии типа 1 наблюдают значительное снижение реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах при относительно сохранных величинах клубочковой фильтрации. Коэффициент отношения максимальной реабсорбции глюкозы к СКФ у пациентов с почечной глюкозурией типа 1 снижен.
  2. Почечная глюкозурия типа 2 характеризуется значительным увеличением порога реабсорбции глюкозы эпителиоцитами проксимальных канальцев. Коэффициент отношения максимальной реабсорбции глюкозы к СКФ близок к нормальному.
  3. Крайне редко наблюдают почечную глюкозурию типа 0, при которой способность эпителиоцитов проксимальных канальцев реабсорбировать глюкозу полностью отсутствует. Развитие глюкозурии связывают с мутацией, обусловливающей отсутствие или значительный дефект, сопровождающийся полной утратой реабсорбирующей функции, канальцевых белков, транспортирующих глюкозу. У этих больных величины глюкозурии достигают особенно высоких цифр.

Существуют и более редкие варианты почечной глюкозурии. Описано сочетание почечной глюкозурии типа 1 с глицинурией и гиперфосфатурией; при этом другие признаки синдрома Фанкони, в том числе аминоацидурия, отсутствуют. При комбинации почечной глюкозурии с глицинурией больные нередко страдают муковисцидозом. Считают, что этот вариант тубулопатии наследуют по аутосомно-доминантному типу.

Идентифицирована мутация, обусловливающая значительное снижение активности кишечного транспортёра для глюкозы и галактозы. Одновременно у этих больных обнаруживают нарушения реабсорбции глюкозы в канальцах, чаще сходные с почечной глюкозурией типа 2.

Почечную глюкозурию наблюдают у беременных. Развитие её обусловлено значительным физиологическим увеличением СКФ при относительно стабильных показателях максимальной реабсорбции глюкозы. Глюкозурия беременных носит транзиторный характер.

Лабораторная диагностика глюкозурии

Почечную глюкозурию диагностируют по наличию глюкозы в моче натощак при нормальном уровне гликемии. Почечное происхождение глюкозурии подтверждают обнаружением глюкозы не менее чем в трёх порциях мочи и отсутствием изменений в гликемической кривой при проведении теста толерантности к глюкозе.

  • При почечной глюкозурии величина экскреции глюкозы с мочой варьирует от 500 мг/сут до 100 г/сут и более, у большинства пациентов она составляет 1-30 г/сут.
  • Что нужно обследовать?
  • Почка
  • Как обследовать?
  • УЗИ почек и мочеточников
  • Исследование почек
  • Биопсия почки
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек
  • Радиоизотопная диагностика урологических заболеваний
  • Уродинамические исследования
  • Урофлоуметрия
  • Видеоуродинамика
  • УЗИ в урологии
  • Какие анализы необходимы?
  • Глюкозурический профиль (глюкоза в моче)
  • Дифференциальная диагностика

У беременных проводится дифференциальная диагностика глюкозурии с сахарным диабетом беременных.

Лечение почечной глюкозурии предусматривает подбор сбалансированного рациона, содержащего достаточное количество углеводов.

Глюкозурия при сахарном диабете

Глюкозурия – выделение глюкозы (сахара) с мочой. Глюкоза свободно фильтруется в клубочке, но затем почти полностью реабсорбируется клетками проксимального канальца с помощью натрийзависимого мембранно-транспортного механизма, при участии специальных белков-переносчиков. С мочой здорового человека за сутки выделяется не более 130 мг глюкозы, что обычными методами не определяется.

В исследованиях с постепенным увеличением концентрации глюкозы в плазме крови показано, что вначале гипергликемия не вызывает глюкозурию, но затем наступает момент (обычно при концентрации глюкозы 200-240 мг на 100 мл крови), когда канальцевый эпителий не способен обеспечить перенос всей профильтровавшейся глюкозы из просвета проксимального канальца в кровь (так называемый почечный порог для глюкозы) и определенное ее количество появляется в моче.

При дальнейшем повышении концентрации глюкозы наступает предел реабсорбционной возможности канальца, после которого увеличение реабсорбции уже невозможно. Это так называемый транспортный максимум глюкозы, который в среднем равен 325+36 мг/мин в расчете на 1,73 м поверхности тела.

Глюкозурия, связанная с гипергликемией, может быть преходящей (употребление избыточного количества сахара, волнение, испуг, введение адреналина, больших доз глюкокортикоидных препаратов) и постоянной (сахарный диабет, гиперпродукция АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина).

Глюкозурия может быть и при нормальном уровне глюкозы в сыворотке крови, если нарушается транспорт глюкозы канальцем (недостаточное число переносчиков, снижение их сродства к глюкозе), – ренальная глюкозурия. Различают два типа ренальной глюкозурии: тип А и тип В. Ренальная глюкозурия наблюдается при наследственных (синдром де Тони-Дебре – Фанкони) и приобретенных дисфункциях проксимального канальца.

Что делать если у вас диабет?!

  • Вас мучает нарушение обменных процессов и повышенный сахар?
  • К тому же, диабет приводит к таким заболеваниям как избыточный вес, ожирение, опухоль поджелудочной железы, поражение сосудов и т.д.. Рекомендованные лекарства не эффективны в Вашем случае и никак не борются с причиной…

Рекомендуем прочитать эксклюзивную статью, о том как навсегда забыть про диабет. Читать далее >>

Глюкозурия может уменьшиться или исчезнуть (несмотря на гипергликемию) у больных сахарным диабетом при развитии интеркапиллярного гломерулосклероза и сморщивании почек вследствие уменьшения клубочковой фильтрации глюкозы.

Качественные пробы на глюкозу (сахар) основаны на редукционных свойствах глюкозы (например, проба Гайнеса, в основе которой лежит способность глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в гидрат закиси меди желтого цвета и закись меди красного цвета), а также на ферментативном окислении глюкозы высокоспецифичным ферментом глюкозооксидазой (“глюкотест”). Из количественных методов определения глюкозы в моче распространены поляриметрический и колориметрические методы.

Похожие записи

Ацетонемический синдром

Судороги ног при сахарном диабете

Влияние сахарного диабета на психику

Синдром утренней зари

Диабетический гастропарез

  • Инфаркт при сахарном диабете
  • Причины сахара в моче

    Что это значит? Сахар в моче может появляться вследствие самых различных заболеваний. Основные причины такого явления – это повышенная концентрация глюкозы в крови, нарушенный механизм фильтрации почками или задержка обратного всасывания глюкозы в канальцах.

    Причинами повышения глюкозы (сахара) в моче могут являться следующие обстоятельства :

  • первое заболевание, которое имеет наиболее высокий процент диагностирования, является сахарный диабет (как первого, так и второго типа),
  • гипертиреоз,
  • болезнь Иценко – Кушинга,
  • феохромоцитома,
  • акромегалия,
  • наследственная тубулопатия (синдром де Тони – Дебре – Фанкони),
  • почечная недостаточность,
  • беременность.

    Физиологические причины повышения глюкозы в крови:

    1. Алиментарная глюкозурия – развивается в результате кратковременного повышения уровня глюкозы крови выше порогового для почки значения после употребления пищи богатой углеводами.
    2. Эмоциональная глюкозурия – уровень сахара крови может сильно повышаться на фоне стрессов.
    3. При беременности — физиологическая глюкозурия у беременных

    Основываясь на существенном списке причин, способных спровоцировать данную патологию, можно сделать вывод, что появление сахара в моче – показатель патологических изменений, которые затронули организм человека и побудительный фактор, который должен заставить больного обратиться за помощью к врачу.

    Показатели глюкозы могут колебаться, как у мужчин, так и у женщин. Это зависит от возраста и образа жизни, рациона и других факторов. Если сахар повысился однократно, не стоит паниковать, лучше пересдать анализы.

    При высоком содержании сахара в моче имеют место следующие симптомы :

  • сильное чувство жажды;
  • постоянное желание спать;
  • раздражение и зуд в зоне гениталий;
  • чувство усталости;
  • неожиданная потеря массы тела;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • сухость кожи.

    При наличии хотя одного из данных признаков, следует обратиться к врачу, чтобы пройти обследование, и поставить диагноз.

    Борьба со стрессом при диабете

    Для начала следует выяснить насколько сильно при стрессовой ситуации у больного может повысится уровень сахара в крови. Для этого во время сильного эмоционального переживания необходимо измерить концентрацию глюкозы в плазме крови и сравнить полученный результат с обычным показателем.

    Если разница между двумя значениями огромна, значит больной серьезно подвержен влиянию стресса, что говорит о высокой вероятности развития осложнений. В этом случае необходимо найти эффективный способ борьбы со стрессами, который позволит пациенту сохранять спокойствие в любой ситуации.

    Для этого можно воспользоваться следующими способами снятия напряжения и избавления от стресса:

    • Занятия спортом. Физические нагрузи позволяют быстро избавится от эмоционального напряжения. Всего полчаса пробежки или плаванья в бассейне вернут больному хорошие расположения духа. Кроме того, спорт помогает значительно снизить уровень сахара в крови.
    • Различные методики релаксации. Это могут быть занятия йогой или медитацией. На востоке популярны методики расслабления посредством созерцания текущей воды или горящего огня;
    • Фитотерапия. Существует множество трав, обладающих прекрасным успокаивающим действием. Среди них наиболее популярны перечная мята, цветки ромашки, чабрец, пустырник, валериана, мелисса, душица и многие другие. Их можно заваривать вместо чая и принимать в течение дня, что поможет справиться больному с хроническими стрессами.
    • Интересное хобби. Иногда, чтобы победить стресс достаточно просто отвлечься от причины переживания. Особенно хорошо в этом помогают различные хобби. Так больной может занять рисованием картин, игрой в шахматы или различными видами коллекционирования.
    • Домашние питомцы. Общение с животными является замечательным способом для избавления от стресса и поднятия настроения. Играя с домашним любимцем человек может даже не заметить, как быстро спадет его напряжение, а все переживания уйдут в прошлое.
    • Пешие прогулки. Гуляние на природе, в парке или просто по городским улицам помогает отвлечься от проблем и достичь спокойствия.

    Самое важное в борьбе со стрессом это не выбор правильной методики, а ее регулярное применение. Каким бы эффективным не был способ релаксации, он не поможет человеку справиться со стрессом, если не использовать его достаточно часто.

    Если больной диабетом серьезно опасается, что при следующем стрессе у него может повыситься уровень сахара в крови, то бороться с этой проблемой нужно начинать уже сейчас. Стресс и сахарный диабет могут серьезно навредить человеку, если он не предпринять необходимых мер.

    Однако научившись спокойней относится к проблемам и не реагировать на стрессовые ситуации, пациент сможет значительно понизить уровень сахара в крови, а значит уменьшить вероятность развития осложнений.

    Всё про диабет

    Глюкозурия это врожденная аномалия, обусловленная генетической патологией почечных канальцев. Теоретически это, отсутствие в почках функции по всасыванию уже переработанной глюкозы. Но есть приобретенный вид данной болезни, которым страдают в основном люди с заболеванием сахарного диабета.

    Высокое содержание сахара в моче, может быть обусловлено многими факторами, не зависящими от патологических состояний. Выделяют следующие виды почечной глюкозурии:

    • Ренальная;
    • Алиментарная;
    • Истинная и экстраинсулярная;
    • Лекарственная. Злоупотребление некоторыми препаратами, такими как морфин, анастетики, седативные средства.
    • Панкреатическая. Вызвана сахарным диабетом и заболеваниями поджелудочной железы.

    Физиологическая или алиментарная глюкозурия, возникает при постоянном употреблении высокоуглеводистой пищи. Употребление кофеиносодержащих продуктов, чрезмерно сладких кондитерских изделий и прием гормоносодержащих препаратов, провоцирует временное превышение концентрации сахара в урине. Поэтому анализ на разовый забор урины не считается информативным, и используют методы суточного забора мочи. К алиментарной глюкозурии, относится еще психологический тип, уровня стресса в организме влияет на уровень сахара в моче, но это тоже временное явление.

    Специалисты отмечают появление глюкозы и при длительных диетах, в точности голодание, после которого организм какое-то время не может полностью выполнять все функции, пробы, взятые после таких диет, сильно похожи на анализы диабетиков. Существует высокая вероятность появления глюкозурии после перенесения оперативного вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, во время которого вводят декстрозу, мешающую работе инсулина.

    Ренальная или почечная глюкозурия, имеет характерную особенность, при повышенной концентрации глюкозы в урине, в крови показатели остаются в здоровом диапазоне. Делиться на первичную (врожденную) и вторичную, которая появляется на фоне уже происходящих в организме процессов. Первичная, имеет генетическую природу, в виде аномалии почечных канальцев, углеводный обмен происходит без возвращении сахара в кровоток. Почечная глюкозурия является частым диагнозом беременных женщин, это называется гестационный диабет, к которому приводит пониженный почечный порог (почки не справляются с нагрузкой и выбрасывают лишний сахар). В этом случае, женщину наблюдают весь период на предмет наличия глюкозы, чтобы не допустить развитие обычного диабета.

    Истинная почечная глюкозурия, характеризуется малым количеством инсулина в организме, вызванного диабетом. При данном процессе всегда наблюдается повышенный уровень сахара в кровотоке. Показатели, характерные для заболевания, зависят от применяемых методов лечения.

    Экстраинсулярная глюкозурия, проявляется при нарушении работы гипофиза, а также излишней выработке стероидных гормонов надпочечной железой, реже при появлении новообразования или нарушении функции щитовидки.

    Симптоматика

    При начальных стадиях почечной глюкозурии, симптоматика довольно скудна и сводиться к её случайному обнаружению в клиническом анализе мочи. При малых показателях глюкозы в моче, могут проявиться некоторые симптомы: общие недомогания и ослабления организма, чувство постоянной жажды, возможно, тяжело лечимое инфекционное заболевания мочевыделительной системы.

    В период беременности, без проведения анализов, увеличенное присутствие глюкозы в моче, можно определить по следующим симптомам: частые скачки артериального давления в область повышения, постоянная жажда и голод, инфекционные процессы в мочевыделительной системе и частые мочеиспускательные акты. Не все женщине предрасположены к появлению глюкозурии, в группу риска попадают: женщины за 40, генетическая предрасположенность к сахарному диабету (у родителей, бабушек, дедушек), ожирение 2 и 3 степени.

    Может показаться, что глюкозурия диагностируется только у женщин, но ей страдает и мужское население, особенно уже в преклонном возрасте.

    Диагностирование и лечение

    Зачастую, проявление сахара в моче диагностируют совершенно случайно, при плановой сдаче лабораторных анализов. При недопустимой концентрации сахара, врач назначит дополнительные исследования на выявление причины глюкозурии. Для уточнения диагноза применяют экспресс-полоски для выявления глюкозы в урине, более точные результаты даст лабораторный тест утренней мочи. Так же проводят тест на переносимость глюкозы с нагрузкой ( у беременных его проводят во втором триместре). Методика теста заключается в 12 часовой безуглеводной диете и замере сахара и нагрузкой раствором глюкозы и взятием повторного анализа. Через пару часов после употребления сиропа, сахар должен вернуться к своим нормальным значениям.

    При подозрении на дефект в почечных канальцах, назначают сбор суточной мочи и последующую диагностику проводят в лаборатории, при воздействии различных реактивов.

    Сложность в диагностировании почечной глюкозурии, заключается в похожей симптоматике с сахарным диабетом. Но помочь отличить одно от другого, могут дополнительные методы исследования крови пациента и содержания других элементов в моче, таких как фруктоза, фосфаты, аминокислоты.

    Методика лечения назначается специалистом, исходя из причины появления почечной глюкозурии. В общих случаях пациентами выдают рекомендации, как себя вести при диагнозе почечная глюкозурия:

    1. Облегчения нагрузки на поджелудочную железу. Смена режима питания.
    2. Назначение лечебной диеты, с устранением сахаросодержащих, кофеиносодержащих и высокоуглеводных продуктов.
    3. Насыщение организма калийными продуктами: сухофрукты, бобовые, грибы, все виды капусты. При сильном недостатке калия, назначают дополнительные калийсодержащие медикаменты.
    4. При появлении признаков рахита у детей, увеличивают профилактическую дозу витамина D.
    5. При резкой и обильной потере сахара, дополнительно назначают введение раствора глюкозы внутривенно.
    6. При сильной потери жидкости, вводят насыщенные минеральные растворы для предотвращения обезвоживания.

    Осложнения

    Во избежание осложнений, следует внимательно относиться к сигналам, подаваемым вашим организмом, болезнь проще предупредить, чем вылечить. Потеря драгоценного времени при лечении и может привести к следующим последствиям:

    1. Изменения в работе сердечнососудистой системе, нарушения сердечного ритма.
    2. Инсулинозависимость. Постоянная потребность в дополнительном инсулине.
    3. Сахарная кома.

    Непростой период беременности при диагностировании глюкозурии, может осложниться или привести к печальным последствиям (преждевременные роды, выкидыш, осложненное течение беременности). Поэтому, так важно следовать всем предписаниям врачей и следить за своим здоровьем.

    Прогноз при почечной глюкозурии остается положительным при своевременном обращении к специалисту, верном диагностировании и подбором правильного метода лечения. В большинстве случаев пациентам помогает изменение пищевого поведения и коррекция дневного рациона.

    Особенно остро могут проявляться осложнения у детей:

    1. Истощение, снижение иммунитета, задержки в развитии.
    2. Незначительное повышение температуры тела.
    3. Появление кетонов и ацетона в моче.
    4. Рахит, с видимыми изменениями костей ног.
    5. Хронический запор.
    6. Хроническая слабость, вплоть до невозможности передвигаться.
    7. Хроническая почечная недостаточность.

    Не существует профилактических мер для предотвращения почечной глюкозурии, болезнь преимущественно генетическая и передается по наследству, для быстрого диагностирования и назначения методик лечения, специалисты рекомендуют проводить медико-генетическое консультирование будущих родителей.

    Источники:
    http://studfile.net/preview/6824999/page:51/
    http://diabetsahar.ru/lechenie/glyukozuriya-na-fone-saharnogo-diabeta.html
    http://studfile.net/preview/6824999/page:51/
    http://diabetystop.com/oslogneniya/glyukozuriya-pri-saharnom-diabete-mehanizm-razvitiya-chem-vyzvana-giperglikemiya/
    http://diabet.glivec.su/gljukozuriju-pri-saharnom-diabete-vyzyvajut/
    http://sosudy.info/golodanie-i-holesterin

  • Ссылка на основную публикацию