Характерные симптомы и лечение нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия – период острого течения ишемической болезни сердца. На фоне патологии могут развиваться тяжелые осложнения, включая некротические изменения миокарда. Некоторые пациенты сталкиваются с фибрилляцией желудочков, что приводит к внезапной сердечной смерти. Страдающие от нестабильной стенокардии лица испытывают систематические боли за грудиной, жалуются на нарушения сердечного ритма, одышку.

Причины развития патологии

Симптомы нестабильной стенокардии формируются на фоне постепенного сужения просвета коронарных артерий. Это явление становится причиной некроза кардиомиоцитов. Липидные отложения на коронарных сосудах приводят к формированию атеросклеротических бляшек. Пациент страдает от снижения кровотока в коронарных артериях.

Значительное количество липидных отложений может стать причиной образования тромбов. Поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к выделяемым тромбоцитами веществам. Это явление провоцирует дальнейшее сужение артериального просвета.

Формы патологии

Используемая кардиологами классификация нестабильной стенокардии учитывает сроки проявления первичных симптомов заболевания.

Болевой синдром развивается на фоне многолетнего бессимптомного течения болезни. Боль возникает в периоды физической активности пациента. С течением времени растут частота и интенсивность приступов

В течение месяца отмечается резкое увеличение числа приступов. Болевой синдром развивается в состоянии покоя. Течение болезни осложняется аритмией и функциональным расстройством левого желудочка

Характеризуется единичными приступами, которые не связаны с физической активностью пациента. Продолжительность острой фазы составляет не менее 15 минут. ЭКГ позволяет выявить признаки ишемии, но некроз кардиомиоцитов не развивается

Нестабильная стенокардия проявляется при нахождении пациента в состоянии покоя. Приступы длятся более 10 минут. Кардиалгия проявляется регулярно, в одинаковый временной интервал. Между приступами пациент может осуществлять любую физическую активность без последствий

Развивается спустя несколько дней после инфаркта миокарда. Характеризуется обширной зоной некроза при неблагоприятном течении. Нестабильная стенокардия этой формы требует оказания неотложной помощи

Признаки патологии

Основным симптомом нестабильной стенокардии становится интенсивная давящая боль за грудиной. Приступ может длиться 10-15 минут. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, шею и челюсть. Прием пациентом нитроглицерина не позволяет полностью купировать симптоматику. С течением времени частота и интенсивность приступов увеличиваются.

Проявления нестабильной стенокардии развиваются на фоне:

• физической активности;
• стрессовых состояний;
• изменчивой погоды;
• чрезмерного употребления пищи.

Пациенты могут ощущать перебои сердечного ритма, возникающие при минимальной двигательной активности (перемещение по квартире, выполнение ежедневных домашних дел). Позднее к перечисленным симптомам присоединяется одышка, человек сталкивается с нехваткой воздуха.

Диагностические процедуры

Отсутствие специфической симптоматики не позволяет кардиологу подтвердить диагноз при физикальном осмотре. Врач осуществляет дифференциальную диагностику для исключения из анамнеза пациента инфаркта и неишемических патологий сердца. Клинические рекомендации предполагают проведение следующих исследований для подтверждения нестабильной стенокардии:

• электрокардиографии;
• общего и биохимического анализов крови;
• эхокардиографии;
• коронарографии.

Кардиологи выявляют изменения состояния коронарных артерий и снижение функции левого желудочка. На основании этих данных осуществляется подтверждение диагноза.

Осложнения на фоне заболевания

Наиболее опасным осложнением рассматриваемого заболевания остается инфаркт миокарда. Растет риск внезапной сердечной смерти. Часто люди сталкиваются с кардиальными аритмиями (тахикардией, брадикардией, экстрасистолией). Патология оказывает влияние на состояние миокарда, провоцируя возникновение хронической сердечной недостаточности. При отсутствии лечения страдающий от стенокардии пациент может столкнуться с отеком легких.

Терапевтические мероприятия

Консервативное лечение предполагает назначение пациенту препаратов нескольких групп. Антиангинальные средства купируют симптомы стенокардии. При острых приступах, сопровождающихся интенсивными болями, выполняется внутривенное вливание обезболивающих препаратов.

Тромболитические средства снижают вероятность образования тромбов. Аналогичная цель преследуется при назначении пациенту прямых антикоагулянтов.

Неотъемлемой составляющей при медикаментозном лечении нестабильной стенокардии остаются гиполипидемические препараты. Они способствуют нормализации уровня холестерина в крови пациента. Постоянный прием подобных средств снижает вероятность развития осложнений и возникновения повторных приступов.

При низкой эффективности консервативного лечения пациенту назначается операция. Тип хирургического вмешательства определяется кардиологом на основании данных коронароангиографии. Визуализация позволят понять объем поражения коронарных артерий. Наиболее распространенными методами хирургического лечения стенокардии остаются коронарное шунтирование и коронарная ангиопластика.

Прогноз и профилактические меры

Своевременное начало терапии позволяет врачам формировать благоприятный прогноз для пациентов с легким течением заболевания. Профилактические меры предполагают отказ от курения и употребления алкоголя, предотвращение ожирения, соблюдение диеты. Представителям старшей возрастной группы стоит исключить вероятность возникновения стрессовых ситуаций.

Вопросы и ответы

Наследуется ли нестабильная стенокардия детьми?

Болезнь не обладает генетическим механизмом наследования, но врачи рекомендуют проходить регулярные кардиологические осмотры всем людям с отягощенным ишемиями семейным анамнезом.

Способствует ли физическая активность снижению вероятности развития симптомов стенокардии?

Да, физический труд или активные упражнения благоприятно воздействуют на состояние пациентов. Если вы входите в группу риска, получите консультацию кардиолога перед началом занятий в спортзале.

Вы можете бесплатно получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7 (495) 775-73-60 , или можете прочитать более подробно здесь ВМП по ОМС

Описание, признаки, классификация и лечение нестабильной стенокардии

Ежегодно около 3 миллионов людей госпитализируют в отделения неотложной помощи с диагнозом «острый коронарный синдром», подразумевающим нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (далее – ОИМ). Более того, в половине случаев стенокардия предшествует развитию инфаркта. Именно поэтому необходимо знать что такое нестабильная стенокардия и как ее распознать.

Описание болезни

Мои пациенты на первичном приеме часто задают вопрос: «Что такое нестабильная стенокардия: синдром, отдельное заболевание или стадия обострения хронической ИБС?» Наиболее точным будет следующее определение: это остро возникшая ишемия миокарда, которая не приводит к некрозу, то есть гибели, клеток сердца.

Внезапное развитие симптоматики схоже с клиникой инфаркта, поэтому в современной кардиологии нестабильная стенокардия входит в понятие острого коронарного синдрома (код по МКБ-10 — I20.0) . Этот диагноз «рабочий», экстренный и должен быть уточнен в ближайшие часы после поступления пациента в стационар. Окончательное слово тут за лабораторными анализами: если маркеры некроза миокарда повышены — это инфаркт, если нет — нестабильная стенокардия.

Этиология

В основе нестабильной стенокардии, впрочем, как и любой другой формы ИБС, лежит атеросклероз — отложение холестерина в стенке сосуда, приводящее к образованию бляшек. Они могут расти и проникать внутрь ее, что в конечном итоге приведет к сужению артерий и, как результат, гипоксии (кислородному голоданию клеток). Клиника особенно четко проявляется при увеличении частоты сердечных сокращений, например при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице.

К нестабильной стенокардии приводит ранимая атеросклеротическая бляшка: мембрана, покрывающая ее липидное ядро, истончается под действием разных факторов. Это запускает цепь реакций — воспаление, тромбообразование. Характерный клинический симптом — боль, которая сопровождается низкой переносимостью нагрузок, одышкой.

Симптомы нестабильной стенокардии

Большинство пациентов приходят ко мне на прием с типичным набором жалоб и признаков.

К ним относятся:

• боль за грудиной или в области сердца (иногда в эпигастрии, спине, шее);
• дискомфорт возникает при минимальной физической активности и даже в покое;
• «Нитроглицерин» (симптоматическое средство) не помогает.

Наглядный пример из практики : если раньше у пациента боль возникала при подъеме на четыре этажа и снималась нитратами (признак стенокардии), при нестабильной форме симптом появляется уже после одного лестничного пролета, требует двух-трех доз «Нитроглицерина» и не всегда проходит полностью.

Своим пациентам в качестве обследования я советую выполнить электрокардиограмму, УЗИ сердца, провести забор крови на маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ изменения будут видны во время приступа: депрессия сегмента ST , отрицательный зубец Т, также возможна аритмия. В межприступный период пленка может быть нормальной.

Н а УЗИ мы ищем зоны нарушенной сократимости миокарда, которые свидетельствуют об ишемии.

Классификация

В клинической практике я (как и большинство кардиологов) пользуюсь классификацией нестабильной стенокардии по Браунвальду (C. Hamm, E. Braunwald).

Она помогает:

• оценить тяжесть состояния пациента;
• выявить риск развития у него инфаркта миокарда и внезапной смерти;
  • определить, в какое отделение (блок интенсивной терапии, кардиология) госпитализировать больного и как проводить его лечение.

  В классификации используется 2 параметра: срок появления боли и условия.

  По сроку:

  • I класс — включает впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию . Болевой синдром у такого пациента развился первый раз в жизни или изменилась характеристика ранее имевшихся приступов. Симптомы появились за 1—2 месяца до момента обращения.
  • II класс — ангинозные приступы возникли 4 недели назад, но за последние 2 дня состояние здоровья не ухудшилось.
  • III класс — это остро возникшая загрудинная боль, которую пациент отмечает в последние 1—2 дня, но никак не раньше.

  В зависимости от условий различают также 3 класса:

  • А — вторичная нестабильная стенокардия. Эта форма возникает под действием внешних факторов, не имеющих непосредственного отношения к сердцу: анемия, тиреотоксикоз, лихорадка, гипертония, инфекции и т. д. Например, неделю назад у одного из моих пациентов возник болевой синдром без видимого поражения коронарных сосудов, а по общему анализу крови я определила у него снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. За неделю до обнаружения нестабильной стенокардии был эпизод желудочно-кишечного кровотечения.
  • В — первичная нестабильная стенокардия. Причина этой формы — в истончении покрышки атеросклеротической бляшки, ее ранимости; врачи называют такой вариант «истинной ангиной» (нет действия внешних (внесердечных) факторов).
  • С — постинфарктная стенокардия. Самый неблагоприятный вариант заболевания, развивается в первые 2 недели после сердечного приступа. У таких пациентов очень высокий риск внезапной смерти.

  Риск внезапной смерти и других фатальных осложнений с классом стенокардии повышается: от минимального при IA (возможен амбулаторный вариант лечения) до максимального при IIIC (блок интенсивной терапии).

  Так как нестабильная стенокардия считается одним из вариантов острого коронарного синдрома без подъема ST, для оценки прогноза и риска сердечно-сосудистой смерти я рекомендую использовать шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Именно градация тяжести состояния в баллах должна играть решающее значение в выборе тактики лечения (интервенционное вмешательство или медикаментозный вариант), а не клиническая картина заболевания: высокий балл — обоснование для экстренной коронароангиографии.

  

  Впервые возникшая форма

  Среди классов нестабильной стенокардии я считаю важным выделить впервые возникшую. Уже из названия становится понятным, что она развивается у человека, ранее незнакомого с этой проблемой.

  В моей практике были случаи, когда пациенты расценивали боль как проявление проблем с позвоночником, лечились у остеопата или списывали все на изжогу. К сожалению, частым результатом таких «мытарств» становился инфаркт миокарда. А ведь этого можно было избежать. Каким образом?

  Совет врача

  Если у вас на фоне полного здоровья стали возникать приступы давящего, сжимающего дискомфорта за грудиной, одышка при ходьбе, снизилась толерантность к физической нагрузке (вы поднимаетесь на пятый этаж с остановками), появилось жжение в области желудка, которое не зависит от приема пищи, я настоятельно советую срочно обратиться к доктору или вызвать скорую помощь! Впервые возникшая стенокардия может привести к инфаркту, поэтому нельзя недооценивать опасность этих симптомов.

  Каков алгоритм оказания помощи до приезда медицинской бригады?

  Уложить пациента, обеспечить покой, доступ воздуха, дать разжевать таблетку ацетилсалициловой кислоты, если есть — рассосать «Нитроглицерин», положив его под язык.

  Что должна сделать скорая по прибытии на вызов (догоспитальный этап)?

  • Обезболить пациента наркотическими анальгетиками.
  • Ввести антикоагулянт («Гепарин»).
  • Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта («Клопидогрел», «Тикагрелор», «Прасугрел»).
  • Начать инфузию «Нитроглицерина» с учетом уровня артериального давления.
  • Ввести бета-блокаторы внутривенно.
  • При необходимости (низкая концентрация газа в крови) начать ингаляцию кислородом.

  Чем отличается нестабильная от стабильной

  Стабильная и нестабильная формы стенокардии могут чередоваться у одного и того же пациента. Дифференциальная диагностика (различие) между ними заключается в характере и длительности болевых ощущений, провоцирующем факторе и реакции на «Нитроглицерин».

  У пациентов со стабильной стенокардией ангинозные («ангина» — латинское название болезни) приступы возникают при выполнении одной и той же физической работы и купируются после приема «Нитроглицерина» или прекращения нагрузки. Больные привыкают к этому: они знают, какие действия могут вызвать приступ, и заранее принимают лекарство.

  При нестабильной стенокардии эпизоды боли:

  • возникают чаще;
  • длятся дольше;
  • провоцируются минимальной нагрузкой или развиваются во время отдыха;
  • не всегда прекращаются после приема «Нитроглицерина».

  Эти симптомы должны вызвать тревогу у больного, так как говорят о нестабильности бляшки и угрозе инфаркта.

  Случай из практики

  В приемное отделение обратился мужчина 56 лет с жалобами на боль за грудиной жгучего характера и сердцебиение. В процессе опроса выяснилось, что он 2 дня отмечает дискомфорт в грудной клетке при поднятии тяжестей (симптом списывался больным на изжогу) и ходьбе в ускоренном темпе. Приступов тахикардии раньше не было. На электрокардиограмме: фибрилляция предсердий с частотой сокращений около 130 ударов в минуту, косонисходящая депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III, aVF.

  Пациент госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Персоналом были взяты анализы, начато медикаментозное лечение. После введения «Нитроглицерина» боль уменьшилась. По шкале GRACE оценка составила 150 баллов. Выполнена коронароангиография, на которой был определен стеноз правой венечной артерии до 90 %, в связи с чем пациенту имплантировали стент. После процедуры спонтанно восстановился синусовый ритм. Маркеры некроза миокарда оказались не повышены, что позволило исключить инфаркт. Формулировка окончательного диагноза: ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Браунвальду. Стеноз правой коронарной артерии до 90 %.

  Операция: баллонная ангиопластика ПКА с установкой стента. Осложнение основного заболевания: ОСН 0. Впервые возникшая фибрилляция предсердий, спонтанное восстановление синусового ритма.

  Лечение

  Лечение нестабильной стенокардии включает в себя 2 задачи:

  • улучшить прогноз пациента и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений;
  • снять симптоматику заболевания.

  Я активно борюсь с «переназначением» лекарственных средств, поэтому в своей практике пользуюсь только теми, которые продлевают пациенту жизнь и повышают ее качество.

  Для улучшения прогноза используются препараты, доказавшие эффективность и безопасность в крупных клинических исследованиях.

  К ним относят:

  • антиагреганты;
  • статины;
  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы АПФ.

  Антиагреганты являются обязательной группой препаратов и используются для предотвращения закупорки сосудов. Стандарт лечения нестабильной стенокардии предполагает двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) до 12 месяцев после развития состояния. Длительность приема зависит от того, было ли вмешательство на коронарных артериях. На российском фармацевтическом рынке присутствуют следующие препараты для ДАТТ: ацетилсалициловая кислота, «Клопидогрель», «Тикагрелор», «Прасугрел». При назначении комбинации одним из компонентов в обязательном порядке будет «Аспирин», а выбор второго зависит от клинической ситуации.

  Профилактический прием ингибиторов протонной помпы («Пантопразол», «Эзомепразол») для защиты желудка пациентам, получающим два антиагреганта, не показан. Исключением являются случаи, когда у человека был эпизод кровотечения или язвенная болезнь.

  Нужны ли статины

  Статины — самый обсуждаемый класс лекарств на просторах интернета. Многие утверждают, что они вредны, но доказательств этого факта нет. Действительно, существуют ситуации, когда назначение холестерин-снижающих средств неоправданно. Но, если врач имеет дело с ишемической болезнью сердца (в частности, с нестабильной стенокардией), он обязан назначить статин, так как препарат входит в национальные рекомендации лечения и международные протоколы.

  Действие лекарства заключается не только в снижении уровня холестерина в крови, но и в стабилизации бляшки. Помимо этого, статины обладают противовоспалительным эффектом. Это очень важно, учитывая тот факт, что в основе атеросклероза лежат эндотелиальная дисфункция и системное воспаление. Доказано, что продолжительный прием высоких доз препарата способен привести к регрессу бляшки. Рекомендованными для применения являются: «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин», «Питавастатин».

  Бета-блокаторы оказывают противоишемическое действие, уменьшают ЧСС, удлиняют диастолу. Раннее их назначение при нестабильной стенокардии достоверно улучшает прогноз жизни у пациентов. Я часто применяю в практике «Метопролола сукцинат», «Бисопролол», «Карведилол».

  Ингибиторы АПФ назначают пациентам с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью или в случае перенесенного инфаркта миокарда. Положительный результат их действия заключается в предотвращении гипертрофии левого желудочка. При ИБС доказали свою эффективность «Периндоприл» и «Рамиприл».

  Если говорить о препаратах для уменьшения симптоматики, то в случае с нестабильной стенокардией средствами выбора станут нитраты. В стационаре они вводятся внутривенно, доза принимается пациентом медленно, с ориентиром на уровень артериального давления.

  Помимо медикаментозных методов лечения, широко применяются интракоронарные вмешательства — стентирование. Выявив гемодинамически значимый стеноз (сужение артерии более чем на 70 %) при коронарографии, можно в рамках одной процедуры выполнить установку стента. В измененный участок ставится металлическая конструкция, представляющая собой полую трубку ячеистой структуры. Такое чрескожное вмешательство защищает от тяжелой кардиоваскулярной катастрофы — инфаркта.

  

  Прогноз: есть ли шанс выздороветь

  Ответ на этот вопрос звучит неутешительно: абсолютного выздоровления достичь не удастся. Но не спешите впадать в панику. В XXI веке практически все заболевания имеют хроническое течение: гипертония, сахарный диабет, обструктивная болезнь легких и так далее. Причинами этих патологий являются не бактерии, с которыми врачи успешно научились бороться, а образ жизни и экологическая обстановка.

  В основе ишемической болезни сердца лежит атеросклероз, который начинает развиваться с рождением человека. Нестабильная стенокардия — острое проявление этого процесса. Убрав симптоматику путем стентирования, мы не уничтожаем первопричину. Для предотвращения новых обострений необходим постоянный прием лекарств, которые мешают патологиям прогрессировать.

  Все пациенты хотят свести к минимуму прием фармацевтических препаратов, и некоторые из них после наступления облегчения отменяют лечение. Выписка из стационара в их понимании означает свободу от лекарств, ведь боли уже нет. Увы, такое решение часто оборачивается против них тяжелыми последствиями — больничной койкой и угрожающими жизни осложнениями.

  В завершение хочу добавить, что сердечно-сосудистые болезни не всегда можно победить, но их вполне реально предупредить. Контроль веса, отказ от курения, регулярная физическая активность, нормальный уровень холестерина и глюкозы помогут вам в борьбе за свое здоровье.

  Важной частью моей работы является профилактическое просвещение пациентов. Каждый занимается своим делом, и мое — помогать людям избавиться от сердечных проблем. Поскольку сделать это можно только на ранних стадиях развития патологии или на этапе формирования предрасположенности к ней, я много внимания уделяю вопросам питания, образа жизни и скрининга. Только таким образом — сообща — мы сможем существенно укрепить здоровье нации.

  Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

  Нестабильная стенокардия

  Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

  МКБ-10

  

  Общие сведения

  Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

  

  Причины

  К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

  Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

  Патогенез

  Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

  Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

  Классификация

  В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

  Симптомы нестабильной стенокардии

  Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

  Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

  Осложнения

  Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

  Диагностика

  Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

  • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
  • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
  • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

  Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

  Лечение нестабильной стенокардии

  Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

  • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
  • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
  • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

  Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

  Прогноз и профилактика

  При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

  2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST/ Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи» – 2014.

  3. Нестабильная стенокардия и коморбидность/ Беляков Ф.И., Мальцева Л.Е., Ягудина Р.Н.// Сибирский медицинский журнал. – 2010 – №6.

  Как проявляется нестабильная стенокардия

  

  При ишемической болезни сердце испытывает кислородное голодание и возникает такой синдром как стенокардия. При недостаточном снабжении кровью в области грудины появляются острые боли. Однако симптомы нестабильной стенокардии легко спутать с признаками других заболеваний. Иногда боли в груди вовсе не связаны с ССЗ и указывают на болезни желудочно-кишечного тракта или позвоночника. Поэтому при болевом синдроме требуется тщательная диагностика и консультация специалиста.

  Что такое нестабильная стенокардия сердца

  Нестабильная стенокардия — это приступы, возникающие на фоне возрастающей потребности миокарда в кислороде. Нестабильной называют либо впервые проявившуюся стенокардию, либо нетипичное проявление болевого синдрома, отличающееся от привычного. Есть несколько факторов, влияющих на развитие такого состояния.

  

  Причины нестабильной стенокардии:

  • Повышение артериального давления из-за стресса или возросших физических нагрузок.
  • Тахиаритмия, тахикардия.
  • Разрыв атеросклеротической бляшки.
  • Повышенная свертываемость крови.
  • Тромбозы.
  • Сужение просвета сосуда.

  Анемия, вредные привычки (курение), ожирение, сахарный диабет 2 типа, дисбаланс в обмене холестерина, малоподвижный образ жизни способствуют проявлению стенокардии.

  Если приступ боли длится несколько минут и проходит сам или после приема нитроглицерина – подозревают стабильную стенокардию. При высоком риске для здоровья и жизни приступ длится более 10 минут, возможен отек легких и появление влажных хрипов. Последствия такого состояния – инфаркт миокарда и летальный исход. К любым изменениям самочувствия стоит относиться особенно внимательно пациентам старше 55 лет.

  Нестабильная форма стенокардии: симптомы

  Жгучая острая боль может настигнуть больного как в состоянии покоя, так и после физической нагрузки. Симптомы, наиболее характерные для нестабильной формы стенокардии, появляются после поднятия по лестнице, курения, перенесенного потрясения, принятия спиртного, переедания. Душный воздух в помещении в том числе способен спровоцировать приступ стенокардии, но многие заболевшие также реагируют на холодную погоду. Если стабильная стенокардия легко устраняется при помощи медикаментов, то признаки НС плохо купируются, а сами приступы становятся более длительными и интенсивными.

  Нестабильная стенокардия — это самый тяжелый период в течении ИБС, характеризующийся вероятным развитием инфаркта миокарда. Наибольшая опасность НС — внезапный летальный исход до приезда бригады врачей. Поэтому любые боли в груди требуют медицинского наблюдения.

  Постинфарктная стенокардия, встречающаяся приблизительно у 40 % больных, перенесших инфаркт, опасна развитием некроза.

  То, как проявляется нестабильная стенокардия, во многом определяется типом синдрома, поскольку НС может быть впервые возникшей, прогрессирующей, спонтанной, вариантной, постинфарктной. Класс тяжести можно выявить на обследовании.

  Пациенту, не обладающему медицинскими знаниями, невозможно самостоятельно выставить диагноз. Однако нужно обратить внимание на следующие симптомы:

  • Давящие боли в области грудины с отдачей в одну или обе руки, челюсть, шейный отдел позвоночника.
  • Одышка с приступами.
  • Ощущение нехватки воздуха.
  • Боли, усиливающиеся при рядовых действиях вроде бритья или домашней работы.
  • Испарина.
  • Слабость.
  • Учащение пульса.
  • При прогрессировании — отсутствие реакции на нитроглицерин, усиление симптомов даже в состоянии покоя и ночью.

  Переносимость физических нагрузок при НС резко снижается. Но главный симптом — отсутствие обезболивания после препаратов. В этом случае обращение ко врачу должно быть незамедлительным. Основная опасность стенокардии в возрастающем риске инфаркта, острой левожелудочковой недостаточности и внезапной коронарной смерти.

  Что надо делать при симптомах нестабильной стенокардии?

  При приступе НС важно не оставлять больного в одиночестве. Порядок действий должен быть следующим:

  1. Отмечается начало приступа (это в дальнейшем поможет лечащему врачу с тактикой лечения).
  2. Больного усаживают или укладывают, приподняв голову.
  3. Нужно позаботиться о поступлении кислорода: расстегнуть воротник, тесную одежду, открыть окно.
  4. Дать больному нитроглицерин.
  5. Если приступ длится более 5 минут, настоять на госпитализации.

  Эти простые действия не только облегчат самочувствие, но и помогут сохранить жизнь больному. Вызов скорой помощи обязателен, если на повторный прием лекарств нет никакой реакции и симптомы остаются такими же острыми.

  Как лечить нестабильную стенокардию

  После оказания срочной помощи, доктор назначает ряд обследований для выбора тактики лечения. К методам диагностики относятся:

  • ЭКГ – делает прибывшая бригада скорой помощи, в дальнейшем повторяется несколько раз, в том числе с нагрузкой, если состояние пациента позволяет;
  • лабораторная диагностика (анализы крови);
  • суточное мониторирование;
  • эхокардиография;
  • коронарная ангиография;
  • МСКТ.

  Лечебная тактика включает купирование болевого синдрома и предупреждение развития инфаркта. Больному назначают аспирин для устранения тромбов, бета-блокаторы от липидных бляшек, гепарины, нитраты, антагонисты кальция. Среди хирургических методов наибольшее распространение получило протезирование кровоснабжающих сосудов и эндоваскулярная хирургия. По показаниям пациенту назначают ангиопластику, стентирование или шунтирование.

  

  Прогноз при нестабильной стенокардии

  При грамотном лечении можно добиться исчезновения признаков НС и перехода в стабильную форму. Грамотная и правильно подобранная тактика лечения поможет контролировать состояние сердечно-сосудистой системы и предупредить развитие более тяжелых форм болезни. Госпитализация показана всем больным вне зависимости от типа стенокардии. Стационарное лечение, даже если была выбрана медикаментозная терапия, позволяет врачам провести полноценное обследование и отслеживать ее эффективность.

  После выписки из стационара пациент со стенокардией должен исключить все риски и негативные факторы, которые могут спровоцировать болезнь: следить за весом, давлением, отказаться от вредных привычек и заняться лечебной гимнастикой, а также сохранять позитивное настроение.

  Высокоточную диагностику и современное качественное лечение под наблюдением опытных врачей вы найдете в «Чеховском сосудистом центре» Московской области. Мы специализируемся на лечении сердечно-сосудистых заболеваний с помощью классических и инновационных технологий.

  Нестабильная стенокардия — симптомы, диагностика, лечение, клинические рекомендации

  Нестабильная стенокардия — опасное проявление ишемической болезни сердца (ИБС), характеризующееся повышенным риском формирования некроза миокарда и внезапного летального исхода. Пациенты жалуются на выраженную боль в груди, расстройство ритма сердцебиения, одышку и отеки. Диагностика проводится с помощью лабораторных и инструментальных исследований. Лечение преимущественно консервативное.

  

  Подробнее о заболевании

  Нестабильная стенокардия — распространенная причина обращения пациентов с ишемической болезнью сердца за врачебной помощью. Согласно современным клиническим рекомендациям, это нарушение совместно с очаговым инфарктом миокарда входит в список разновидностей острого коронарного синдрома. Это тяжелая патология с возможными жизнеугрожающими последствиями. Четверть случаев нестабильной стенокардии осложняется некрозом сердечной мышцы. В большинстве случаев инфаркт возникает в первую неделю с момента возникновения симптомов. Показатель смертности достигает 20-25%. Пациенту требуется неотложная врачебная помощь.

  Причины нестабильной стенокардии

  Прогрессирующее сужение просвета коронарных артерий — основная причина возникновения нестабильной стенокардии. Это последствие ишемической болезни сердца, при которой питающие орган артерии сужаются на фоне атеросклеротических изменений или других нарушений. Приступы недостаточного кровоснабжения миокарда сопровождаются давящей болью в груди и другими симптомами. Появляется риск разрушения (некроза) клеток сердца на фоне недостаточного поступления кислорода в орган.

  Формирование атеросклеротических бляшек на стенках коронарных артерий — ключевой фактор риска нестабильной стенокардии. Процесс начинается с отложения липидов на эндотелиальной поверхности сосудистого русла. Уменьшается просвет артерии, из-за чего сердце получает недостаточное количество крови. Формирующаяся бляшка может разорваться с образованием тромба, способного переместиться в более узкую часть артериального русла и вызвать закупорку. Сосуды дополнительно сужаются под воздействием специальных химических соединений тромбоцитарного происхождения.

  Симптомы

  Существуют характерные клинические проявления нестабильной стенокардии. Умеренная или значительная болезненность с чувством сжимания и сдавливания сердца в груди продолжительностью от десяти до пятнадцати минут — основной признак. Боль может начинаться за грудиной и распространяться по ее левому краю в левую руку, плечевую область, лопатку и нижнечелюстную зону. Возникающий болевой синдром практически не устраняется с помощью нитроглицерина, показанного для применения при обычных приступах стенокардии. Пациенту необходимо принимать средство чаще обычного (и в больших дозах), а приступы возникают с меньшим промежутком.

  Дополнительные симптомы:

  • учащенное сердцебиение;
  • чувство нарушенной работы сердечной мышцы (с перебоями);
  • тревога, страх смерти;
  • повышенное потоотделение;
  • одышка и ощущение удушья.

  Физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, климатические изменения и употребление большого количества пищи провоцируют приступы болевого синдрома. При нестабильной стенокардии сила болезненности обычно напрямую не связана с выраженностью того или иного провоцирующего фактора. Кардиалгия может возникнуть в спокойном состоянии или при незначительном напряжении. Например, во время легкой прогулки.

  Осложнения нестабильной стенокардии

  Прогрессирование патологии зачастую приводит к формированию различных осложнений. Главное негативное последствие — инфаркт сердечной мышцы с повышенным риском внезапного летального исхода. У некоторых пациентов возникает нарушение сердечного ритма: патологическое учащение или замедление сердцебиения, экстрасистолия, нарушение проводимости импульса.

  Частое возникновение приступов негативно влияет на состояние сердечной мышцы. Формируется хроническая сердечная недостаточность. Это тяжелое заболевание, приводящее к отеку легочной ткани и смерти пациента.

  Диагностика

  При появлении характерных симптомов пациент имеет право обратиться за неотложной врачебной помощью. Обследование проводят терапевты и кардиологи. Из-за неспецифических клинических проявлений физическое обследование считается малоинформативным. У пациентов болевой синдром может сопровождаться отечностью тканей, нарушением дыхания и слабостью. Врач собирает анамнез и обнаруживает разные формы предрасположенности к нестабильной стенокардии. Проводимые исследования необходимы для исключения инфаркта и уточнения причины патологии.

  • Инструментальные и лабораторные диагностические процедуры:
    Электрокардиография. С помощью регистрации электрической активности сердца врач обнаруживает признаки ишемии. Результаты ЭКГ сравнивают с предыдущими показаниями.
  • Анализы. Исследование крови указывает на воспалительный процесс. Это повышение количества лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Биохимическое исследование показывает дополнительные признаки патологии.
  • Эхокардиография. Ультразвуковая визуализация сердца необходима для определения размера его камер и оценки состояния клапанов. Врач обнаруживает осложнения ишемической болезни сердца.
  • Коронарография — оценка выраженности сужения артериального русла и определение причины патологии с помощью рентгенологического обследования коронарных сосудов. По результатам процедуры врач обнаруживает атеросклероз, тромбоз и другие нарушения.

  В ходе обследования важно исключить наличие других заболеваний с похожими клиническими проявлениями. Многие не связанные с сердцем болезни вызывают похожую на стенокардию загрудинную боль. Важно исключить перикардит, аневризму, тромбоэмболию легочной артерии и другие патологии.

  Лечение нестабильной стенокардии

  При появлении приступа следует вызвать бригаду скорой помощи. Медики на месте проводят первичную диагностику и госпитализируют пациента в больницу. В стационаре терапевт или кардиолог проводят дополнительные обследования и составляют схему лечения. Обязательно подбирается лечебная диета, исключающая избыточное содержание соли в продуктах. Требуется постоянный постельный режим. Исключаются физические и психоэмоциональные нагрузки. Подобранные лечебные мероприятия направлены на предотвращение инфаркта миокарда и других осложнений нестабильной стенокардии. Успешная терапия приводит к полному выздоровлению в течение 14 суток.

  Клинические рекомендации

  Согласно современным представлениям, при нестабильной стенокардии рекомендуется применять следующие препараты:

  • антиангинальные;
  • тромболитические;
  • гиполипидемические.

  Если медикаментозная терапия не помогает и обнаруживается значительная область ишемии с быстрым прогрессированием, проводится экстренное восстановление кровотока (реваскуляризация). В зависимости от результатов диагностики врач выполняет транслюминарную коронарную ангиопластику или коронарное шунтирование. Эти процедуры восстанавливают кровоснабжение сердечной мышцы.

  Нестабильная стенокардия

  

  Возникновение стенокардии обусловлено недостаточным кровоснабжением тканей миокарда. Если болевые ощущения возникают во время физической и эмоциональной нагрузки, речь идет о стабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия сопровождается спонтанным появлением болей в груди, при этом приступ не купируется Нитроглицерином.

  Диагноз нестабильная стенокардия является более опасным состоянием и чаще приводит к инфаркту миокарда.

  Классификация

  Выделяют 4 вида НС:

  • первичная;
  • прогрессирующая;
  • постинфарктная – приступ возникает в течение первых 2-х дней после инфаркта;
  • стенокардия Принцметала – сопровождается сужением сосудов в результате спазма, а не вследствие атеросклеротических изменений.

  Выделяют 3 степени тяжести:

  1 степень – симптоматика болезни наблюдается на протяжении последних 2 месяцев. Симптомы ярко выражены, возникают в состоянии покоя.

  2 степень – подострая форма заболевания, стенокардия покоя в течение последнего месяца за исключением последних 48 часов;

  3 степень – острая форма и стенокардия покоя в течение последних 2 дней.

  Нестабильная стенокардия подразделяется в зависимости от провоцирующих факторов и имеющейся симптоматики на функциональные классы:

  • 1 класс. Изначально боли возникают при высоких нагрузках, однако впоследствии для их появления достаточно минимального воздействия на организм. О ней говорят, когда первый приступ произошел более 2 месяцев назад. В состоянии покоя приступы могут не наблюдаться долгое время.
  • 2 класс. Наблюдаются постоянные боли в состоянии покоя. после манифестации заболевании прошло более 2 месяцев.
  • 3 класс. Стенокардия острой формы в состоянии покоя, возникшая в течение последних 2-х суток.

  Классификация по группам происходит в зависимости от причин:

  • Группа А. Заболевание вызвано причинами, не имеющими отношения к работе сердца: гипоксией, нарушениями эндокринной системы, острыми инфекционными поражениями.
  • Группа В. Стенокардия становится следствием сердечных патологий.
  • Группа С. Причина заключается в перенесенном инфаркте.

  Причины и патогенез

  По своей сути нестабильная стенокардия – следствие недостаточного кровоснабжения миокарда. Предшествуют приступу высокие физические или психо-эмоциональные нагрузки. В таких ситуациях возникает повышенная потребность миокарда в кислороде, из-за чего усиливается коронарный кровоток.

  Проблема возникает, если наблюдается спазм или стеноз (сужение просвета) сосуда, и необходимый объем крови не поступает к миокарду. Определить дефицит кислорода можно по возникновению сильной боли.

  Основной причиной, по которой развивается нестабильная стенокардия – ИБС. Ишемическая болезнь сердца связана с сужением просвета артерий из-за скопления жировых отложений.

  В качестве провоцирующих факторов выступают:

  • повышенный холестерин;
  • лишний вес;
  • высокое давление;
  • возраст старше 45 лет;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • обострение хронических форм заболеваний.

  Клиническая картина

  Главное указание на нестабильную стенокардию – боли в загрудинной области. Чаще – в левой части грудины. Наблюдается иррадация болевых ощущений в шею, нижнюю челюсть, лопатку (также левой половины туловища).

  Боли носят жгучий характер, могут быть очень сильными. Если при стабильной стенокардии они локализуются четко за грудиной, то при нестабильной форме имеют обширный характер. Продолжительность приступа составляет не менее 30 минут.

  Симптомы нестабильной стенокардии возникают не только при нагрузках, но и в состоянии покоя, даже во сне.

  Характерным признаком является невозможность купирования приступа приемом Нитроглицерина.

  К числу остальных симптомов относятся:

  • тошнота;
  • рвота;
  • побледнение кожных покровов;
  • гипергидроз;
  • головные боли;
  • боли в области эпигастрия;
  • повышение или понижение кровяного давления;
  • повышение температуры.

  Нестабильная стенокардия Принцметала имеет специфические признаки:

  • в основном диагностируется у молодых мужчин;
  • появление болей не связано с физическими нагрузками;
  • приступы чаще всего появляются в утреннее время;
  • в лечении эффективны антагонисты кальция и нитраты.

  Данная форма стенокардии (вазоспастическая) имеет крайне неблагоприятный прогноз.

  Диагностика

  Нестабильная стенокардия по своим проявлениям может напоминать другие патологии. Диагностика включает в себя несколько этапов.

  Сначала специалист осматривает пациента и собирает информацию о характере болей, частоте и условиях ее возникновения, эффективности используемых для купирования приступов препаратов.

  Для анализа крови при нестабильной стенокардии характерно повышение лейкоцитов. Также может быть обнаружен повышенный уровень тропонина Т. Как правило, его рост происходит в момент приступа, поэтому при повышенных показателях в иное время речь идет о серьезном риске инфаркта миокарда.

  Из лабораторных исследований проводят также биохимический анализ крови.

  Основной метод диагностики, который используется – ЭКГ. Кардиограмма позволяет обнаружить ишемию. Наиболее выражены они в момент приступа, однако могут сохраняться еще нескольких дней.

  Так как ЭКГ не всегда является информативной, специалист назначается Холтер-мониторинг. При этой процедуре показатели будут сниматься в течение суток, что позволит выявить условия возникновения, продолжительность приступа.

  На УЗИ видны специфические признаки нестабильной стенокардии. Патология проявляется нарушением подвижности участков миокарда, которые в недостаточной степени снабжаются кровью.

  Ангиография сосудов позволяет выявить места их сужения.

  Сцинтиграфия – необходима при проведении дифференциальной диагностики и позволяет отличить пораженные ишемией участки от некротизированных.

  Лечение

  

  Первая помощь при нестабильной стенокардии заключается в приеме Нитроглицерина и Аспирина. Аспирин необходим для предупреждения тромбообразования, Нитроглицерин расширяет сосуды. Одновременно с этим следует вызвать скорую.

  Стационарное лечение нестабильной стенокардии проводится в кардиологическом или терапевтическом отделении. В тяжелых случаях пациента помещают в реанимацию или отделение интенсивной терапии.

  При лечении нестабильной стенокардии ограничивается двигательная активность пациента – необходим постельный или полупостельный режим.

  Симптомы и лечение нестабильной стенокардии должны определяться врачом. При медикаментозном лечении используют следующие категории препаратов:

  • Внутривенное введение нитратов через капельницу.
  • Гепарин. Проводится с мониторингом показателей свертываемости крови.
  • Аспирин. Применяется в кишечнорастворимой форме (например, Кардиомагнил).
  • Ингибиторы АПФ.
  • Бета-блокаторы.
  • Антагонисты кальция. Применяются для расширения коронарных сосудов (Верапамил, Циннаризин).
  • Препараты для улучшения обменных процессов в миокарде (Предуктал).
  • Статины. Снижают уровень холестерина, предупреждают формирование бляшек, прогрессирования уже имеющегося атеросклеротического поражения (Ловастатин).

  Могут быть использованы методы хирургического вмешательства:

  • аортокоронарное шунтирование;
  • ангиопластика сосудов.

  Осложнения

  Нестабильная стенокардия – опасное состояние, которое может привести к развитию следующих последствий:

  • инфаркт миокарда;
  • отек легких;
  • аритмии;
  • фибрилляция желудочков, летальный исход.

  Образ жизни при нестабильной стенокардии и профилактика

  Рекомендации при нестабильной стенокардии следующие:

  • Отказ от вредных привычек является обязательным. И сигареты, и алкоголь наносят непоправимый вред сосудам, провоцируя их сужение.
  • Классической ситуацией является образ жизни, когда на человека воздействует множество негативных факторов, которые он сам в состоянии устранить. Это стрессы, чрезмерные рабочие нагрузки, недостаток сна, тяжелый физический труд. Необходимо организовать свою жизнь таким образом, чтобы организм успевал восстанавливаться, а в случае с нестабильной стенокардией – не напрягаться.
  • Даже после устранения симптомов патологии высокие нагрузки приведут к повторному появлению болезни.
  • Занятия спортом важны для всех, однако нельзя слишком усердствовать. После лечения нестабильной стенокардии необходимо найти хорошего специалиста по лечебной физкультуре, который составит программу занятий с учетом особенностей организма.
  • Необходимо ограничить потребление жирной пищи, сладкого, копченостей. Независимо от того, имеется ли лишний вес, для людей, находящихся в группе риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, предусмотрена диета.
  • Людям, у которых часто наблюдается повышенное давление, сахар, холестерин, необходимо постоянно держать под контролем эти показатели. Регулярные визиты к специалисту и прием прописанных препаратов должны быть нормой.

  При наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний необходимо заранее, до возникновения симптомов болезни, обратиться к специалисту. В ряде случаев врач рекомендует профилактический прием препаратов, например, Аспирина или Клопидогрела, чтобы избежать развития коронарных патологий.

  Прогноз

  Прогноз во многом зависит от своевременности выявления патологии, правильного лечения и соблюдения пациентом всех рекомендаций. Но и в этом случае 100% гарантии отсутствия осложнений дать нельзя – у пятой части пациентов развивается инфаркт миокарда.

  Учитывая тяжесть возможных осложнений, заболевание проще предупредить. Нужно пройти обследование как можно раньше и при наличии факторов риска принять меры.

  Нестабильная стенокардия

  

  Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

  У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

  Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  Нестабильная стенокардия расценивается как крайне опасный этап обострения ишемической болезни сердца, угрожающий развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью. По клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточное место между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, но, в отличие от инфаркта, при нестабильной стенокардии степень и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза миокарда.

  Код по МКБ-10

  Чем вызывается нестабильная стенокардия?

  Бывает так, что инфаркт миокарда развивается внезапно, без каких-либо предвестников. Но чаще за несколько дней или даже недель у больных наблюдаются симптомы, которые могут быть расценены как признаки появления или обострения коронарной недостаточности. Это может быть изменение характера уже имеющейся стенокардии, то есть приступы могут учащаться, усиливаться, менять или расширять область иррадиации, возникать при меньшей нагрузке. Могут присоединяться ночные приступы или эпизоды аритмии.

  Развитие нестабильной стенокардии обычно связано с разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях причиной служит повышение тонуса коронарных артерий или их спазм.

  Иногда прединфакртный период характеризуется относительно неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами типа повышенной утомляемости или общей слабостью. Интерпретировать такие признаки более чем сложно, если только им не сопутствуют электрокардиографические изменения ишемии миокарда.

  Как проявляется нестабильная стенокардия?

  К нестабильной стенокардии относят:

  • впервые возникшую стенокардию (в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа);
  • прогрессирующую стенокардию (условно – в течение первых 4 недель). Болевые приступы возникают чаще, становятся более тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглицерине;
  • раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития инфаркта миокарда);
  • спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15-20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).

  Впервые возникшая стенокардия не требует дополнительного определения. Прогрессирующей стенокардией называют внезапное ухудшение клинического течения стенокардии: возникновение приступов стенокардии напряжения при более легкой нагрузке, увеличение их продолжительности, появление стенокардии покоя, появление изменений ЭКГ, сохраняющихся после прекращения стенокардии. При прогрессирующей стенокардии приступы нередко продолжаются более 20 минут, возникают в ночное время, появляются дополнительные симптомы: страх, пот, тошнота, сердцебиение).

  В отдельный вариант выделяют стенокардию, появляющуюся в раннем периоде после инфаркта миокарда (в пределах от 2 недель до 1 месяца от возникновения инфаркта миокарда) или после аортокоронарного шунтирования.

  В руководстве по диагностике и лечению нестабильной стенокардии, разработанном в США (1994 г.), предложено различать следующие клинические варианты нестабильной стенокардии:

  1. Стенокардия покоя (обычно приступы продолжительностью более 20 мин;
  2. Впервые возникшая стенокардия напряжения (не менее III функционального класса);
  3. Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение тяжести стенокардии с 1-й класса до III или IV ФК.

  Широко известна классификация нестабильной стенокардии, предложенная Ю. Браунвальдом (1989 г.):

  I – тяжелая стенокардия напряжения (впервые возникшая или прогрессирующая)

  II – стенокардия покоя подострая (ремиссия в течение последних 48 ч)

  III – Стенокардия покоя острая (приступы в течение последних 48 ч)

  С – после инфаркта миокарда

  К вторичной нестабильной стенокардии относят случаи, когда причиной нестабильности являются экстракардиальные факторы (анемия, инфекция, стресс, тахикардия и т.п.)

  При нестабильной стенокардии резко возрастает риск возникновения инфаркта миокарда. Максимальная вероятность развития инфаркта миокарда – в первые 48 часов нестабильной стенокардии (класс III – острая нестабильная стенокардия покоя).

  

  [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

  Где болит?

  Как распознается нестабильная стенокардия?

  Обычно при нестабильной стенокардии на электрокардиограмме нет стойких подъемов сегмента ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда (кардиоспецифических ферментов). В ряде случаев при нестабильной стенокардии никаких изменений, свидетельствующих об ишемии и повреждении миокарда, нет совсем. Неблагоприятные прогностические признаки при нестабильной стенокардии:

  • депрессия сегмента ST;
  • кратковременная элевация сегмента ST;
  • инверсия зубцов Т (изменение полярности).

  При эхокардиографическом исследовании у больных нестабильной стенокардией может быть выявлено нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания.

  Очень важное значение имеет регистрация ЭКГ во время приступов и в межприступном периоде. Хотя отсутствие изменений на ЭКГ не позволяет исключить наличие ишемии, риск возникновения инфаркта миокарда у таких больных, как правило, сравнительно невелик. С другой стороны, регистрация любых изменений на ЭКГ и сохранение изменений ЭКГ после прекращения приступов свидетельствует о высоком риске возникновения инфаркта миокарда и осложнений. Чаще всего у больных с нестабильной стенокардией отмечаются депрессия сегмента ST или отрицательные зубцы Т. У некоторых больных нестабильная стенокардия проявляется в виде приступов спонтанной стенокардии с подъемом сегмента ST. Следует отметить, что впервые возникшая стенокардия может быть по клиническому течению стабильной (или «условно стабильной»), например, впервые возникшая стенокардия напряжения II ФК.

  

  [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]