Инсулинотерапия при сахарном диабете: осложнения, алгоритм проведения

Инсулинотерапия при СД

Показана инсулинотерапия при сахарном диабете, когда у пациента слабо вырабатывается инсулин или не синтезируется вовсе. Подразумевается введение в организм человека искусственного гормона, который будет выполнять функции обмена углеводов и стабилизации глюкозы в крови. Способ лечения инсулином известен как результативный при диабете и некоторых болезнях в области психиатрии.

График инсулинотерапии составляется строго в соответствии с особенностями пациента.

Суть инсулинотерапии при сахарном диабете

Когда человек болен сахарным диабетом, нарушается выработка собственного инсулина, превращающего гликоген в глюкозу и влияющего на углеводный обмен. Инсулинотерапия являет собой совокупность мер, помогающих восполнить недостаток инсулина или же полное его отсутствие. Применяется лечение также при шизофрении и других отклонениях, известных в области психиатрии. Существует несколько видов терапии:

• базис болюсная (интенсифицированная);
• традиционная;
• помповая.

В человеческом организме всегда присутствует определенное (базальное) количество инсулина. Дополнительный (болюсный) гормон синтезируется поджелудочной железой, как только человек начинает есть и в течение 5 часов после окончания принятия пищи. При этом в организм выделяется запасной биокомпонент. Базис болюсный способ поддержания гормона компенсирует запасы с помощью препарата инсулина короткого или продленного действия в утреннее время либо на ночь. Другое возможное название метода — интенсифицированный.

Традиционный метод инсулинотерапии — совмещение короткого и продленного типов инсулина в один укол. Плюс этого типа в уменьшении числа инъекций до 1—3 в день. Минусом является невозможность воспроизведения функций поджелудочной, то есть целиком восполнить восстановить обмен углеводов не получится.

С помощью инсулиновой помпы можно отрегулировать время и скорость подачи препарата в организм больного.

Принципы инсулинотерапии помповым методом представляют собой постоянную подачу препаратов короткого гормона под кожу с помощью электронного аппарата, так называемой помпы. Этот тип лечения позволяет минимизировать прием лекарств. В электронной помпе предусмотрены такие режимы:

• постоянная подача маленьких порций лекарства на базальной скорости;
• повременное поступление средств на болюсной скорости (регулируется самостоятельно).

Вернуться к оглавлению

Схемы терапии

1 тип диабета

Выделяется недостаточно инсулина для трансформации глюкозы либо же поджелудочная железа не вырабатывает его вообще при 1 типе сахарного диабета. Поэтому эта форма заболевания называется инсулинозависимой и требует постоянной подпитки гормоном извне. Алгоритм, по которому проводится лечение сахарного диабета 1 типа, заключается в 1—2-разовой подаче инсулиновых препаратов на базальной скорости. Они составляют от 30 до 50% общей дозы. А также включена подача болюсного гормона перед едой, количество которого рассчитывается персонально для каждого пациента.

2 тип диабета

При сахарном диабете 2 типа инсулин вырабатывается поджелудочной, но он не взаимодействует с клетками организма, поэтому также называется инсулинорезистентным. Обычно лечение сводится к соблюдению низкоуглеводной диеты, физической активности и приему лекарств, понижающих сахар. Инсулинотерапия при СД 2 типа показана в таких случаях:

• предстоящая операция;
• осложнения на фоне ОРЗ или других инфекций;
• неэффективность препаратов, отвечающих за понижение сахара в крови или аллергия на них.

Проведение инсулинотерапии может быть временным и служить как профилактика или на постоянной основе. К уже принимаемым таблеткам понемногу добавляется базальный инсулин в инъекциях. Если базальный беспиковый препарат добавляется впервые, суточная норма должна составлять не более 10 МЕ, желательно в одинаковое время. В случае ухудшения состояния доктор может назначить инсулинотерапию на постоянной основе.

Создание схем

В процессе формирования лечебного курса необходимо иметь сведения о постоянном контроле сахара в крови диабетика, и учитывать его питание. Терапия будет эффективной лишь в случае соблюдения низкоуглеводной диеты. Правила введения инсулиновых препаратов предусматривают такие последовательные пункты:

Быстрее всего лекарство попадает в организм при введении инсулина в зоне живота.

Насколько действенно лечение?

Особенности инсулинотерапии, при которой используют специальные препараты, воздействует на организм таким образом:

• стимулируется выделение инсулина поджелудочной железой;
• понижается гликемия натощак и после еды;
• уменьшается превращение печенью белков в глюкозу;
• снижается выработка гормона, увеличивающего гликемию после еды.

Вернуться к оглавлению

Особенности у детей

Организм малыша более восприимчив к гормону, чем у взрослого человека, поэтому диабет в детском возрасте требует особого внимания. Наиболее распространена схема, по которой проводится инсулинотерапия у детей 2—3 раза в сутки. Чтобы снизить число инъекций, препарат короткого действия совмещают со средним. Особенности лечения в таком возрасте заключаются в постоянном наблюдении за состоянием малыша и регулировании дозы в пределах 1—2 ЕД (максимум — 4 ЕД). Желательно не менять количество утреннего и вечернего инсулина сразу. Усиленную терапию можно проводить только с 12-летнего возраста.

Возможные осложнения

Побочные эффекты, связанные с несоблюдением принципов введения препаратов, могут быть следующими:

• Пониженный уровень глюкозы в крови (гипогликемия). Характеризуется дрожью в руках, сильным потоотделением и аппетитом.
• Местное покраснение на коже в области инъекции. Причина этого осложнения инсулинотерапии в неподходящем лекарстве, некачественной игле или низкой температуре инсулина.

Осложнения после введения инсулина могут быть вызваны слишком высокой дозой препарата или неправильным режимом питания. Чтобы избежать подобной проблемы, должна регулярно проводиться профилактика инструмента и коррекция доз лекарства. Также пациент должен принимать инсулиновые средства согласно предписанию врача.

Инсулин и его введение подкожно

Инсулин – это препарат, снижающий концентрацию сахара в крови, дозируется в единицах инсулина (ЕИ). Выпускается во флаконах по 5 мл, в 1 мл инсулина содержится 40 ЕИ , 80 ЕИ или 100 ЕИ – смотрите на этикетке флакона внимательно.

Инсулин вводят специальным одноразовым инсулиновым шприцемпо 1 мл.

С одной стороны шкалы на цилиндре – деления для мл, с другой – деления для ЕИ, по ней и осуществлять набор препарата, предварительно оценив шкалу деления. Инсулин вводят п/к, в/в.

Цель: лечебная – снизить уровень глюкозы в крови.

Показания:

Противопоказания:

2. Аллергическая реакция.

Оснащение:

Стерильно: лоток с марлевыми туфиками или ватными шариками, шприц инсулиновый с иглой, 2-я игла (если предусмотрена смена иглы на шприце), спирт 70%, инсулиновый препарат, перчатки.

Нестерильно: ножницы, кушетка или стул, ёмкости для дезинфекции игл, шприцев, перевязочного материала.

Подготовка пациента и ЛС:

1. Объяснить пациенту необходимость соблюдения режима питания при получении инсулина. Инсулин короткого действия вводится за 15-20 минут до еды, его сахароснижающее действие начинается через 20-30 мин., достигает максимального эффекта через 1,5-2,5 часа, общая продолжительность действия 5-6 часов.

2. Иглу во флакон с инсулином и п/к можно вводить только после того, как просохнет пробка флакона и место инъекции от 70 % спирта, т.к. спирт снижает активность инсулина.

3. При наборе раствора инсулина в шприц, набрать на 2 ЕИ больше, назначенной дозы врачом, т.к. необходимо компенсировать потери при удалении воздуха и проверке второй иглы (при условии, если игла съёмная).

4. Флаконы с инсулином хранят в холодильнике, не допуская их замерзания; исключается попадание прямых солнечных лучей; перед введением согревают до комнатной температуры.

5. После вскрытия флакон можно хранить 1 месяц, металлический колпачок не отрывать, а отогнуть.

Алгоритм выполнения:

1. Объясните пациенту ход проведения манипуляции, получите от него согласие.

2. Наденьте чистый халат, маску, обработайте руки на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.

3. Прочитайте название инсулина, дозировку (40,80,100 ЕИ в 1 мл) – должен соответствовать назначению врача.

4. Посмотрите дату, срок годности – должен соответствовать.

5. Проверить целостность упаковки.

6. Вскройте упаковку с выбранным стерильным инсулиновым шприцом, выложите его в стерильный лоток.

7. Вскройте алюминиевую крышку, обрабатывая её 70 % спиртом двукратно.

8. Проколите резиновую крышку флакона после высыхания спирта, наберите инсулин (дозу, назначенную врачом и плюс 2 ЕИ).

9. Смените иглу. Выпустите воздух из шприца (2 ЕД уйдут в иглу).

10. Положите шприц на стерильный лоток, приготовьте 3 стерильных, ватных шарика (2 смоченных 70% спиртом, 3-ий – сухой).

11. Обработайте кожу сначала 1-м, затем 2-м ватным шариком (со спиртом), 3-ий (сухой) зажмите в левой руке.

12. Соберите кожу в складку треугольной формы.

13. Введите иглу в основание складки под углом 45° на глубину 1-2 см (на 2/3 иглы), держа шприц в правой руке.

14. Введите инсулин.

15. Прижмите место укола сухим ватным шариком.

16. Извлеките иглу, придерживая ее за канюлю.

17. Сбросьте одноразовый шприц и иглу в ёмкости c 3% хлорамином на 60 мин.

18. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

19. Вымыть руки, осушить.

Возможные осложнения при введении инсулина:

1. Липодистрофия (исчезновение жировой ткани в месте многочисленных инъекций, образование рубцов).

2. Аллергическая реакция (покраснение, крапивница, отёк Квинке).

3. Гипогликемическое состояние (при передозировке). Наблюдается: раздражительность, потливость, чувство голода. (Помощь при гипогликемии: дать пациенту сахар, мёд, сладкое питьё, печенье).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась – это был конец пары: “Что-то тут концом пахнет”. 8389 – | 8017 – или читать все.

188.163.64.82 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Инсулинотерапия при диабете 1 и 2 типа

Сахарный диабет в прямом смысле – эпидемия 21 века. По статистике, в мире страдает от эндокринных нарушений, связанных с сахарным диабетом, до 5% населения. Данный процент ещё выше в странах с высоким уровнем технического прогресса. В зависимости от типа диабета и выраженности клинических проявлений основным лечебным мероприятием, позволяющим поддержать качество жизни на должном уровне, является заместительная терапия.

Инсулинотерапия при сахарном диабете позволяет в долгосрочной перспективе поддерживать на приемлемом уровне состояние здоровья, замедляя прогрессирование осложнений, связанных с метаболическими нарушениями в организме больного сахарным диабетом, независимо от типа заболевания.

Что такое инсулинотерапия

Инсулинотерапия представляет собой комплексный подход к консервативному лечению больных сахарным диабетом. В первую очередь это касается людей, страдающих от диабета 1 типа. Т.е. с абсолютной инсулиновой недостаточностью. Компенсация метаболических нарушений у больного достигается путём постоянного контроля за уровнем гликемии или сахара в венозной крови и введения оптимального количества инсулина в зависимости от количества употреблённой пищи.

В каких случаях применяется инсулинотерапия?

Заместительная гормональная терапия необходима в следующих случаях:

• При сахарном диабете 1 типа, когда в организме больного полностью прекращается выработка инсулина.
• При сахарном диабете 2 типа, в результате прогрессии заболевания. С течением времени диабет второго типа переходит в инсулинопотребную форму.
• При подготовке больных диабетом к оперативным вмешательствам любой локализации.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа является основным методом лечения, так как в организме больного полностью прекращается выработка собственного инсулина. Это происходит в результате аутоиммунного поражения бета-клеток островков Лангерганса, находящихся в поджелудочной железе. Алгоритм лечения больных первым типом диабета включает постоянный контроль за уровнем сахара в венозной крови. Для этого все пациенты с первым типом должны иметь ручной глюкометр. Измерение уровня сахара в крови необходимо проводить как минимум два раза в день: утром – натощак и вечером – для контроля. При значительных изменениях в самочувствии проводится дополнительное измерение уровня глюкозы для последующей коррекции инсулином.

Расчёт дозировки инсулина

После проведения анализа гликемии и степени компенсации организма, а также степени метаболических нарушений. Специалист-эндокринолог назначает целевой уровень инсулина. Расчёт дозы проводится с учетом съеденной пищи, которая измеряется в хлебных единицах. Измерение инсулина проводится в единицах (ЕД).

Дневная доза инсулина распределяется на 2-3 порции и вводится ежедневно в одно и то же время. Такая схема эффективна, так как соответствует физиологической секреции собственных гормонов, которые тесно взаимосвязаны в организме. Стандартно вводится 2/3 дневной дозы утром и 1/3 ближе к вечеру. Также возможно введение инсулина непосредственно после приёма пищи для коррекции глюкозы в венозной крови.

Как вводится инсулин

Для большего удобства пациент может приобрести специальный шприц-ручку. Инсулин вводится подкожно, откуда постепенно всасывается и попадает в системный кровоток, оказывая своё непосредственное влияние. Места для проведения инъекция должны постоянно чередоваться для избежания воспалений в области инъекций. Шприц-ручки снабжаются специальным устройством для установки картриджей с инсулином. Точная дозировка инсулина позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, так как препарат является весьма активным.

Одним из самых новых способов введения инсулина в организм является применение инсулиновой помпы. Помповая инсулинотерапия представляет собой постоянное ношение устройства – инсулиновой помпы, которая имеет собственный дозатор. К преимуществам помпы относится точная дозировка инсулина, что имитирует физиологическую выработку инсулина. Количество инсулина контролируется непосредственно помпой при постоянном мониторинге уровня глюкозы в крови, так что забыть ввести необходимую дозировку инсулина не получится. Однако применение помпы связано с рядом проблем, так как требует постоянного нахождения иглы в теле больного диабетом, что может вызвать присоединение инфекционного процесса.

Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа

Несмотря на то что при сахарном диабете 2 типа не происходит разрушения бета клеток поджелудочной железы, инсулинозависимого состояния не удаётся избежать. В организме больного постепенно нарастает инсулинонедостаточность, которая с течением времени требует коррекции введением инсулина. Относительная инсулинорезистентность со временем приводит к снижению секреторной способности собственных бетка клеток, что связано с постоянной гипергликемией. В самом начале сахарного диабета 2 типа бета клетки, наоборот, вырабатывают повышенное количество собственного инсулина, но при прогрессии они истощаются, что требует перевода диабетика на заместительную гормональную терапию.

Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа практически ничем не отличается от 1 типа, однако дозы инсулина в данном случае значительно ниже, чем при абсолютной инсулиновой недостаточности. В среднем переход на заместительную терапию у диабетиков с резистентной формой происходит спустя 7-8 лет от начала заболевания.

Показания к переходу на заместительную терапию у больных 2 типом следующие:

• быстрая прогрессия эндокринных и метаболических нарушений;
• развитие осложнений сахарного диабета;
• высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний;
• планирование оперативных вмешательств;
• снижение эффективности от применения диетотерапии и сахароснижающих препаратов;
• наличие травм и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.

Все вышеперечисленные состояния требуют проведения заместительной гормональной терапии.

Схемы инсулинотерапии

Как правило, лечение сахарного диабета при помощи инсулинотерапии проводится по специально разработанным схемам. Схему инсулинотерапии формирует специалист-эндокринолог после проведения полноценного диагностического обследования и установления клинического диагноза сахарного диабета. В современной эндокринологии преобладает подход к индивидуализированному лечению каждого отдельно взятого пациента. Однако существует несколько основных схем лечения диабетической патологии. Перед назначением той или иной схемы пациент обязательно в течение недели ведёт специальный дневник, в котором ежедневно 3-4 раза в день фиксирует результаты глюкометрии и записывает факторы, влияющие на результаты.

В дневнике должны быть отражены следующие параметры:

• время и количество приёмов пищи;
• объём съеденных продуктов и состав;
• субъективные ощущения, связанные с голодом или же перееданием;
• любые физические нагрузки и их временные интервалы;
• время, кратность и дозировка приёма пероральных сахароснижающих препаратов;
• сопутствующие заболевания или инфекционно-воспалительные процессы.

После составления дневника и его анализа специалистом подбирается индивидуальная схема лечения на основе базисных схем заместительной гормональной терапии.

Базис-болюсная схема

Давно замечено, что в здоровом организме секреция инсулярных и контринсулярных гормонов происходит в определённых временных интервалах. Базисная выработка собственного инсулина происходит в период ночного сна или длительных промежутков между приёмами пищи. Базисный инсулин способствует лучшему усвоению глюкозы крови и поддерживает её физиологическую концентрацию в плазме.

В моменты приёма пищи происходит всасывание большого количества углеводов, которые при расщеплении образуют глюкозу, и концентрация последней в крови нарастает. Чтобы предотвратить гипергликемию, происходит выброс болюсного инсулина, который помогает перейти глюкозе в ткани и снижает её концентрацию в крови. После восстановления нормального уровня гликемии происходит секреция контринсулярного гормона – глюкагона и баланс восстанавливается.

При инсулиновой недостаточности у больных диабетом нарушается выработка обоих видов инсулина, а базис-болюсная схема рассчитана таким образом, чтобы максимально эффективно имитировать физиологические выбросы инсулина. Для терапии используют инсулин как длительного действия, так и короткого и даже ультракороткого. Дозировки подбираются в зависимости от тяжести диабета и наличия осложнений.

Стандартная схема

В данной методике пациенты принимают смесь инсулинов различной продолжительности действия. При этом количество ежедневных инъекций значительно сокращается, однако данная форма эффективна только у пациентов с лёгкими формами сахарного диабета и незначительным уровнем гипергликемии крови.

Помповая инсулинотерапия

Наиболее прогрессивный и новый метод заместительной гормональной терапии. На данный момент применение помпы возможно не у всех пациентов, на это есть несколько причин:

• Высокая стоимость инсулиновой помпы.
• Малое количество фирм, производящих помпы.

Результаты заместительной терапии

При постоянном контроле уровня гликемии крови и удержании сахара в целевых значениях больным сахарным диабетом удаётся долгое время оставаться в компенсированном состоянии. При грамотном проведении инсулинотерапии отсрочить тяжёлые осложнения, связанные с нарушением всех видов обменных процессов в организме, удаётся на десятилетия. Однако как и у всех видов лечения, у инсулинотерапии имеются свои неблагоприятные эффекты и последствия.

Осложнения

Осложнения инсулинотерапии связаны с высокой степенью активности данного гормона. Инсулин, который используется в качестве лекарственного препарата у диабетиков, производится синтетическим или полусинтетическим путём. Самый первый инсулин был свиным и вызывал аллергические реакции со стороны иммунной системы больных сахарным диабетом. Можно выделить 3 основных побочных эффекта от такой терапии.

Аллергическая реакция

У некоторых людей введение синтетических горомональных препаратов вызывает аллергические реакции, что формирует непереносимость препарата. Лечение таких пациентов значительно усложняется, так как появляется необходимость постоянного контроля иммунного и аллергологического статуса больного человека. Иногда аллергию можно спровоцировать неправильной техникой постановки инъекции препарата, когда пациент использует затупившиеся иглы или вводит препарат в холодном виде.

Гипогликемия

Самое распространённое осложнение, возникающее у большинства больных. Особенно у пациентов, которым совсем недавно назначена заместительная инсулинотерапия. Гипогликемия – снижение концентрации глюкозы в крови ниже нормы (3ммоль/л). Данное состояние сопровождается резкой слабостью, головокружением и чувством сильного голода.

Все это связано с тем, что для нервных клеток головного мозга глюкоза является основным источником питания и энергии, а при значительном снижении в результате передозировки инсулина головному мозгу не хватает энергии, что приводит к угнетению всех функций организма. В крайне тяжёлом состоянии передозировка инсулина может привести к гипогликемической коме.

Липодистрофические изменения кожных покровов

Заместительная инсулинотерапия проводится пожизненно, и это приводит к тому, что больной сахарным диабетом вынужден постоянно производить инъекции инсулина подкожно. Подкожное введение и создание своеобразного депо инсулина приводит к рассасыванию или постепенной резорбции подкожно-жировой клетчатки, что формирует заметный косметический дефект. Часто такие дефекты формируются при несоблюдении чередований мест инъекций инсулина.

Все вышеперечисленные осложнения инсулинотерапии можно избежать при грамотном подходе к лечению собственного заболевания. Своевременная смена игл, правильный расчёт дозировки, чередование мест инъекций позволяет избежать таких неприятных побочных эффектов от терапии. Также больным сахарным диабетом, находящимся на заместительной гормональной терапии, рекомендуется всегда с собой носить несколько конфеток, чтобы при передозировке инсулина быстро скорректировать гипогликемию крови. Внимательно относитесь к своему организму и будьте здоровы!

6.3. Инсулинотерапия

Показания к инсулинотерапии:

Кетоацидотическая кома (все стадии); значительная декомпенсация сахарного диабета любого типа с развитием кетоза, либо кетоацидоза

Сахарный диабет 1 типа (абсолютный дефицит эндогенного инсулина)

Беременность, роды, лактация

Травмы и оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом любого типа (особенно полостные)

Острый инфаркт миокарда

Острый период нарушения мозгового кровообращения

Заболевания крови (лейкозы, тромбоцитопения, в том числе анемия)

Органическая стадия микроангиопатий

Острые инфекционные и воспалительные заболевания

Обострение хронических заболеваний (хронический бронхит, холецистит, язвенная болезнь и т.д.)

Длительно текущие воспалительные заболевания (туберкулез и т.д.)

Тяжелые дистрофические и инфекционно-воспалительные заболевания кожи (трофические язвы, некробиоз, фурункулы, карбункулы)

Заболевания печени и почек сопровождающиеся нарушением их функции

Резистентность к применению пероральных сахароснижающих препаратов (отсутствие сахароснижающего эффекта при назначении максимальной суточной дозы)

Выраженный дефицит массы тела

Следует особо выделить, что назначение инсулина является абсолютно показанным при СД 1 типа, при развитии диабетических (гипергликемических) ком, кетоацидоза, в период беременности, родов и лактации, оперативных вмешательств.

В настоящее время у больных СД, получающих инсулинотерапию, используются рекомбинантный генноинженерный человеческий инсулин и его аналоги, не отличающиеся от человеческого по химической структуре, но различающихся по порядку расположения аминокислот и фармакинетике.

Характеристика препаратов инсулина:

Междунаротдое непатентованное название

Торговое название, зарегистрированное в РФ

Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

Через 5-15 минут

Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный

Через 20-30 минут

Средней продолжительности действия

Изофан – инсулин человеческий генно-инженерный

Через 6-10 часов

Длительного действия (аналоги инсулина человека)

Смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов

Инсулин двухфазный человечески генно-инженерный

Инсуман Комб 25

Такие же, как и у инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов, в смеси они действуют раздельно

Смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина

Двухфазный инсулин Лизпро

Хумалог Микс 25

Хумалог Микс 50

Такие же как у аналогов ультракороткого действия и НПХ-инсулинов, в смеси они действуют раздельно

Двухфазный инсулин Аспарт

В физиологических условия у здорового человека в сутки вырабатывается от 23 до 60 Ед инсулина, что составляет от 0,6 до 1,0 Ед/кг массы тела. Базальная секреция инсулина происходит в течение всех суток и составляет 1-2 Ед инсулина в час. Кроме этого на каждый прием пищи отмечается еще пиковая или болюсная секреция инсулина, составляющая 1, 0-2,0 Ед на каждые 10-12 г углеводов.

Задача инсулинотерапии состоит в максимально близком моделировании физиологической секреции инсулина у больного с сахарным диабетом. Для этого используются все доступные виды инсулинов.

Существуют два наиболее распространенных режима инсулинотерапии:

– интенсивный (базисно – боллюсный)

При интенсивной инсулинотерапии для моделирования базальной секреции чаще всего используются 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (ИСД) перед завтраком и перед ужином, либо перед сном либо одна инъекция инсулина продленного действия перед сном. Пищевая секреция инсулина имитируется путём подкожного введения инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтраком, обедом, ужином). Такой режим лечения инсулином рекомендуется больным СД 1 и 2 типов. При его назначении удается поддерживать наиболее оптимальную компенсацию углеводного обмена при условии обученности больного и проведения самоконтроля, однако и у этого метода имеются недостатки, а именно – повышается риск развития гипогликемий у пациентов.

При традиционной инсулинотерапии инъекции инсулина короткого и средней продолжительности действия производятся только перед завтраком и ужином. Инсулин короткого действия (ИКД) перед обедом при этом режиме не вводится в расчете, что постпрандиальная гипергликемия нивелируется действием полупродленного инсулина, введенного в завтрак. При таком режиме введения инсулина не удается, как правило, добиваться хорошей компенсации углеводного обмена. Такая схема используется не часто и, как правило, у пожилых больных СД 2 типа, у которых прогнозируемая продолжительность жизни не высокая и применение интенсивной инсулинотерапии неприемлемо из-за риска гипогликемии.

Пример расчета ориентировочной схемы интенсивной инсулинотерапии:

Больной А. 20 лет, вес 65 кг, рост – 178 см, поступил в стационар с жалобами на жажду, полиурию (до 4-6 л в сутки), общую слабость, похудение на 8 кг за неделю. Данные симптомы отмечает около недели. При объективном осмотре выявлены сухость кожных покровов и видимых слизистых. По органам без патологии. Уровень гликемии натощак 16,8 ммоль/л, ацетон мочи положительный. С учетом клинико-лабораторных данных диагностирован сахарный диабет 1 типа.

1.Ориентировочная суточная доза инсулина у больного с впервые выявленным сахарным диабетом определяется из расчёта 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела: 650.5=32 ЕД

При впервые выявленном СД 1 типа обычно назначается только инсулин короткого действия (ИКД), который вводится дробно 3-6 раз в сутки в зависимости от выраженности гипергликемии и наличия ацетонурии с интервалом 3-4 часа. В случаях 3-х кратного введения ИКД назначают перед основными приемами пищи в дозах, зависящих от количества хлебных единиц (ХЕ) – на 1 ХЕ 2,0 -1,5- 1,0 ЕД инсулина (соответственно перед завтраком, обедом и ужином) и уровня гликемии перед едой. При уровне глюкозы не выше 6,7 моль/л вводится инсулин в дозе, рассчитанной на количество ХЕ, при более высоких значениях коррекция дозы инсулина проводится из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию примерно на 2,2 ммоль/л. В тех случаях, когда выявляется ацетонурия количество инъекций инсулина увеличивается до 4-6 за счет дополнительных подколок, назначаемых в промежутках между основными введениями (доза ИКД при дополнительных инъекциях составляет обычно 4-6 ЕД).

Большая часть суточной дозы инсулина (2/3) назначается в 1-ой половине дня, остальная – во 2-ой половине и при необходимости на ночь. В соответствии с данными гликемического профиля, проводимого ежедневно в период подбора суточной дозы инсулина, доза инсулина корректируется. По мере нормализации глюкозы в крови и ликвидации ацетонурии больному СД 1 типа назначается плановая интенсивная инсулинотерапия, включающая инъекции ИКД и ИСД. Предположим, что в нашем примере ориентировочно назначенная суточная доза инсулина (32 ЕД) оказалась достаточной для достижения компенсации углеводных расстройств и не потребовалось проведения коррекции. Из этой дозы следует рассчитать количество ИКД и ИСД.

2.Суточная доза инсулина короткого действия (ИКД) составляет 2/3 от общей суточной потребности: 322/3=21ЕД

3.Суточная доза инсулина средней продолжительности действия (ИСД) составляет 1/3 от общей суточной потребности: 321/3=11 ЕД

4. В утренние часы вводится 2/3 от суммарной суточной дозы ИСД: 112/3= 7 ЕД,. а вечером 1/3 – 4 ЕД

5. Доза ИКД распределяется следующим образом:

в вечерние часы (ужин) ј суточной дозы ИКД: 211/4=5 ЕД

в завтрак и обед суммарно – 3/4 суточной дозы ИКД: 213/4=16 ЕД. Распределение на каждую инъекцию по 50% (по 8 ЕД) или на обед на 2 –4 ЕД больше, т.к. обычно в обед употребляется большее количество углеводов, чем в завтрак (6ЕД и 10 ЕД)

Таким образом, рассчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

8. 30 – 6 ЕД S.Actrаpidi HM + 7 ЕД S. Protafani HM

13. 30 – 10 ЕД S.Actrаpidi HM

32 ЕД / СУТКИ, П/К

Назначение традиционной схемы инсулинотерапии в настоящее время наиболее оправдано лишь пожилым больным со вторым типом сахарного диабета, у которых лечение диетой и таблетированными препаратами не эффективно или в дебюте заболевания выявляются нарушения функции печени, почек, сосудистые осложнения органической стадии. Под традиционной схемой инсулинотерапии следует понимать введение инсулина в “две” инъекции: перед завтраком ИКД в сочетании с ИСД и перед ужином аналогичное сочетание.

Пример расчета ориентировочной схемы традиционной инсулинотерапии:

Больной К. 72 лет, вес 70 кг, поступил в эндокринологическое отделение по направлению районного эндокринолога с направительным диагнозом: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Глюкоза в крови натощак составила 9,1 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный. При расспросе выяснилось, что больного более всего беспокоит снижение остроты зрения. Общая слабость, утомляемость, незначительная сухость во рту, повышенная жажда беспокоят в течение 4-5 лет, но к врачу не обращался. Окулистом на глазном дне выявлены множественные кровоизлияния по ходу сосудов, вновь образованные сосуды, “ватные” и твердые эксудаты макулярной области, диагностирована диабетическая ретинопатия пролиферативная стадия.

Показанием к назначению инсулинотерапии у данного больного является органическая стадия ретинопатии.

1.Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленном сахарным диабетом (не получавшем ранее инсулинотерапию) составляет 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела: 700,3=21 ЕД. Также как и в предыдущем случае изначально назначается только ИКД перед основными приемами пищи. В последующем, по мере подбора окончательной суточной дозы инсулина производится расчёт дозы ИКД и ИСД. Предположим, что в нашем случае суточная потребность в инсулине составляет 28 ЕД.

2. 2/3 суточной дозы инсулина вводится в утренние часы: 282/3=18ЕД.

3.Соотношение ИКД: ИСД в утренние часы должно быть приблизительно 1:2, т. е. 6 ЕД и 12ЕД соответственно.

4. 1/3 дозы суточной потребности в инсулине вводиться в вечерние часы 281/3=10ЕД.

5. Соотношение ИКД: ИСД в вечерние часы может быть 1:1 (т. е. 5 ЕД и 5 ЕД соответственно) или 1:2.

Расчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

Правила и алгоритм введения инсулина при сахарном диабете

Инсулинотерапия становится неотъемлемой частью в лечении сахарного диабета. Исход болезни в большой степени зависит от того, насколько правильно больной овладеет техникой и будет придерживаться общих правил и алгоритмов для подкожного введения Инсулина.

Под влиянием различных процессов в организме человека происходят сбои в работе поджелудочной железы. Задерживается выработка секрета и ее основного гормона — Инсулина. Пища перестает перевариваться в нужных количествах, снижается энергетический обмен. Гормона не хватает для расщепления глюкозы и она поступает в кровь. Только инсулинотерапия в состоянии купировать этот патологический процесс. Чтобы стабилизировать ситуацию, применяют инъекции.

Общие правила

Инъекция выполняется перед каждым приемом пищи. Пациент не в состоянии столько раз обращаться к медицинскому работнику и ему придется овладеть алгоритмом и правилами введения, изучить устройство и виды шприцов, технику их использования, правила хранения самого гормона, его состав и разновидности.

Необходимо придерживаться стерильности, выполнять санитарно-гигиенические нормы:

• мыть руки, использовать перчатки;
• правильно обрабатывать участки тела, куда будет проведена инъекция;
• научиться набирать лекарство, не прикасаясь иглой к другим предметам.

Желательно разбираться, какие виды препарата существуют, как продолжительно они действуют, а также при какой температуре и сколько времени можно хранить препарат.

Зачастую раствор для инъекций хранят в холодильнике при температуре от 2 до 8 градусов. Такая температура держится обычно в дверце холодильника. Нельзя, чтобы на препарат попадали солнечные лучи.

Существует огромное количество инсулинов, которые классифицируют по разным параметрам:

• категория;
• компонентность;
• степень очистки;
• скорость и продолжительность действия.

Категория зависит от того, из чего выделен гормон.

Это может быть:

• свиной;
• китовый;
• синтезированный из поджелудочной железы крупного рогатого скота;
• человеческий.

Бывают монокомпонентные и комбинированные препараты. По степени очистки классификация идет на те, которые проходят фильтрацию кислым этанолом и кристаллизуются и с глубокой очисткой на молекулярном уровне и ионообменной хроматографией.

В зависимости от скорости и продолжительности действия различают:

• ультракороткие;
• короткие;
• средней длительности;
• длинные;
• комбинированные.

Таблица продолжительности действия гормона:

Простой инсулин Актрапид

Короткий 6 – 8 часов

Средней длительности 16 – 20 часов

Суспензия Цинк-инсулина

Длинный 24 – 36 часов

Определить схему лечения и назначить дозу может только эндокринолог.

Куда вводят укол?

Для введения укола существуют специальные области:

• бедро (область вверху и спереди);
• живот (недалеко от пупочной ямки);
• ягодицы;
• плечо.

Важно, чтобы инъекция не вошла в мышечную ткань. Нужно обязательно уколоть в подкожную жировую клетчатку, иначе, попав в мышцу, укол вызовет неприятные ощущения и осложнения.

Необходимо учитывать введение гормона с продолжительным действием. Его лучше вводить в бедра и ягодицы — здесь всасывается медленнее.

Для более быстрого результата самые подходящие места – плечи и живот. Вот почему помпы всегда заряжаются короткими инсулинами.

Неподходящие места и правила смены мест для укола

Области живота и бедер самые подходящие для тех, кто выполняет инъекции самостоятельно. Здесь гораздо удобнее собрать складку и уколоть, убедившись, что это именно подкожно-жировой участок. Бывает проблематично найти места для укола худым людям, особенно тем, кто страдает дистрофией.

Следует придерживаться правила отступа. От каждого предыдущего укола нужно отступать не менее 2 сантиметров.

Места инъекций необходимо постоянно менять. А поскольку колоть нужно постоянно и очень много, то предлагаются 2 выхода из этой ситуации — разделить зону, предназначенную для укола, на 4 или на 2 части и проводить укол в одну из них пока остальные отдыхают, не забывая отступать 2 см от места предыдущего укола.

Желательно следить за тем, чтобы не менялись места уколов. Если уже началось введение препарата в бедро, значит надо все время колоть в бедро. Если в живот, то туда и нужно продолжать, чтобы не менялась скорость доставки лекарственного вещества.

Техника подкожного введения

При сахарном диабете имеется специально запротоколированная техника введения препарата.

Для инсулиновых инъекций разработан специфический шприц. Деления в нем не идентичны делениям обыкновенных. Они размечены в единицах – ЕД. Это специальная доза для больных сахарным диабетом.

Кроме инсулинового шприца существует шприц-ручка, она более удобна в применении, выпускается и для многоразового использования. На ней есть деления, которые соответствуют половине дозы.

Можно выделить введение с помощью помпы (дозатора). Это одно из современных удобных изобретений, которое оснащено пультом управления, вмонтированного в пояс. Вводятся данные для потребления определенной дозы и в нужное время дозатор сам рассчитывает порцию для инъекции.

Введение происходит через иглу, которая вставлена в живот, зафиксирована клейкой лентой и соединяется с инсулиновой колбой при помощи эластичных трубочек.

Алгоритм использования шприца:

• произвести стерилизацию рук;
• убрать колпачок с иголки шприца, вобрать в него воздух и выпустить в бутылку с Инсулином (воздуха нужно столько, сколько будет доза для инъекции);
• бутылочку встряхнуть;
• набрать назначенную дозу чуть больше нужной метки;
• избавиться от пузырьков воздуха;
• протереть место укола антисептиком, осушить;
• большим и указательным пальцами собрать складку на месте, где будет укол;
• сделать укол в основание треугольника-складки и вводить, медленно нажимая на поршень;
• извлечь иглу, отсчитав 10 секунд;
• только после этого складку отпустить.

Алгоритм введения гормона шприц-ручкой:

• набирается доза;
• спрыскивается около 2-х единиц в пространство;
• на номерном диске выставляется нужная доза;
• на теле делается складка, если иголка 0,25 мм, она не обязательна;
• вводится лекарство при нажатии на конец ручки;
• через 10 секунд шприц-ручка удаляется и складка отпускается.

Важно иметь ввиду, что иголки для инсулиновых инъекций очень маленькие — 8-12 мм в длину и 0,25-0,4 мм в диаметре.

Укол инсулиновым шприцем нужно делать под углом 45º, а шприц-ручкой – под прямым.

Надо помнить, что лекарство нельзя взбалтывать. Вынув иголку, нельзя растирать это место. Нельзя производить инъекцию холодным раствором — вытащив средство из холодильника, нужно, зажав в ладонях, медленно прокрутить, чтобы согреть.

После инъекции обязательно нужно принять пищу через 20 минут.

Более наглядно процесс можно посмотреть в видео-материале от доктора Малышевой:

Осложнения при процедуре

Осложнения чаще всего бывают, если не придерживаться всех правил введения.

Невосприимчивость к препарату может вызвать аллергические реакции, которые связаны с непереносимостью белков, входящих в его состав.

Аллергия может выражаться:

• покраснением, зудом, крапивницей;
• припухлостью;
• бронхоспазмом;
• отеком Квинке;
• анафилактическим шоком.

Иногда развивается феномен Артюса — покраснение и отечность увеличиваются, воспаление приобретает багрово-красный цвет. Для купирования симптомов прибегают к обкалыванию Инсулином. Наступает обратный процесс и на месте некроза образуется рубец.

Как и при любых аллергиях назначают десенсибилизирующие (Пипольфен, Димедрол, Тавегил, Супрастин) и гормоны (Гидрокортизон, микродозы многокомпонентного свиного или человеческого Инсулина, Преднизолон).

Местно прибегают к обкалыванию возрастающими дозами Инсулина.

Другие возможные осложнения:

1. Инсулинрезистентность. Это, когда клетки перестают реагировать на Инсулин. Глюкоза в крови поднимается до высоких отметок. Инсулина требуется все больше и больше. В таких случаях назначают диету, физические упражнения. Медикаментозное лечение бигуанидами (Сиофор, Глюкофаж) без диеты и физической нагрузки не эффективно.
2. Гипогликемия — одно из опаснейших осложнений. Признаки патологии — усиленное сердцебиение, потливость, постоянный голод, раздражительность, тремор (дрожание) конечностей. Если не принять меры, может наступить гипогликемическая кома. Первая помощь: дать сладость.
3. Липодистрофия. Различают атрофическую и гипертрофическую формы. Ее еще называют жировая дистрофия подкожной клетчатки. Возникает чаще всего при невыполнении правил проведения инъекций — несоблюдении правильного расстояния между уколами, введение холодного гормона, переохлаждении самого места, где была сделана инъекция. Точного патогенеза не выявлено, но объясняется это нарушением трофики тканей при постоянном травмировании нервов во время инъекций и введением недостаточно чистого Инсулина. Восстанавливают пораженные места обкалыванием монокомпонентным гормоном. Существует методика, предложенная профессором В.Талантовым — обкалывание новокаиновой смесью. Оздоровление ткани начинается уже на 2-ой неделе лечения. Особое внимание отводится более глубокой проработке техники выполнения уколов.
4. Снижение калия в крови. При этом осложнении наблюдается повышенный аппетит. Назначают специальную диету.

Можно назвать еще следующие осложнения:

• пелена перед глазами;
• отеки нижних конечностей;
• повышение АД;
• увеличение массы тела.

Их нетрудно устранить специальными диетами и режимом.

Источники:
http://studopedia.ru/6_120106_insulin-i-ego-vvedenie-podkozhno.html
http://sosudy.info/insulinoterapiya-diabete-1-2-tipa
http://studfile.net/preview/5791797/page:4/
http://diabethelp.guru/diagnostics/insulin/algoritm-vvedeniya.html
http://sosudy.info/insulinovaya-pompa-lecheniya-diabeta