Мочегонные средства при давлении высоком препараты и растения

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

Высокое артериальное давление (АД) провоцирует задержку солей натрия и уменьшает выведение воды почками. Проявляется отеками на фоне сниженной насосной функции сердца. В комплексной терапии артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности (СН) активно применяют диуретики. Мочегонные при устойчивом высоком давлении устраняют задержку жидкости, снижают нагрузку на миокард. Правильно подобранные медикаменты помогают контролировать АД. Принимают мочегонное при повышенном давлении из указанной группы под надзором лечащего доктора.

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

Отеки на лице, нижних, верхних конечностях и туловище возникают в результате нарушения водно-солевого обмена с задержкой натрия, накопления жидкости в тканях и межклеточном пространстве. Основные причины: повышение давления в сосудах (капиллярах, венах и артериях), уменьшение количества белков в плазме крови, снижение функции почек. При кардиоваскулярной патологии отеки свидетельствуют о нагрузке на миокард в результате устойчивого давления. Это симптом гипертонии и СН, что требует незамедлительного лечения.

При подобной патологии диуретики применяют в комбинации с антигипертензивными лекарствами, для улучшения питания сердечной мышцы, возобновления венозного оттока, устранения застоя в легких и уменьшения отдышки.

Используют пять групп мочегонных:

1. Петлевые диуретики составляют основную группу. Быстро действуют, улучшают всасываемость натрия и хлора, стимулируя выделение хлора с мочой. За счет этого нормализуется выведение жидкости и уменьшается периферическая отечность.
2. Тиазидные препараты действуют иначе: уменьшают обратное всасывание калия и натрия, увеличивая диурез. Бесконтрольный прием опасен гипокалиемией, что требует внимательного расчета дозировки и кратности мочегонного средства. Лекарство противопоказано при почечной недостаточности.
3. Калийсберегающие стимулируют выведение солей натрия, что в комплексе улучшает выделение жидкости почками и устраняет отечность тканей. Безопасная группа медикаментов, чаще их назначают для самостоятельного приема для поддержания водно-солевого обмена и профилактики отеков у пациентов с хронической кардиоваскулярной патологией.
4. Осмотические диуретики воздействуют на осмолярность плазмы крови, стимулируют почечную фильтрацию. На фоне артериальной гипертензии при сердечной недостаточности их назначают крайне редко, в условиях стационара.
5. Мочегонные из группы ингибиторов фермента карбоангидразы повышают всасывание натрия и выведения жидкости почками. Эти препараты влияют на рН мочи, вызывают ацидоз, что требует от врача внимания. В лечении АГ такие диуретики используют не часто.

Показания

В кардиологии для лечения АГ и СН чаще применяют петлевые и тиазидные диуретики. Рекомендованы для устранения отеков разного генеза: почечных, циррозе, задержке жидкости при лишнем весе. Гидрохлортиазид и аналоги показаны при несахарном диабете для уменьшения мочевыделения и разрешены беременным.

«Спиронолактон» и калийсберегающие мочегонные эффективны при застойной кардиальной недостаточности, сочетаются с другими антигипертензивными. Назначают пациентам с синдромом Конна, при вторичном и первичном гиперальдостеронизме. Помогают выводить жидкость в предменструальном периоде, рекомендованы в качестве дополнительного средства при нехватке магния и калия.

Осмотические диуретики прописывают для купирования отека мозговой ткани, при церебральной гипертензии, тяжелой патологии печени с асцитом. У пациентов с эпилепсией или острым приступом глаукомы используют как средство неотложной терапии.

Ингибиторы карбоангидразы чаще применяют в офтальмологии для лечения всех форм глаукомы и неврологии для коррекции судорожных приступов. В кардиологии рекомендованы при неэффективности других мочегонных, артериальном давлении при сердечной недостаточности и отеках, спровоцированных приемом лекарств.

Список рекомендованных препаратов

Выбор лекарственного средства зависит от патологии.

Далее представлен список мочегонных таблеток при гипертонии:

Группа препаратов	Основные представители	Особенности употребления
1.	Петлевые	«Фуросемид», «Лазикс», «Торасемид» («Торсид»), «Этакриновая кислота» («Урегит»)	«Фуросемид» и аналоги выпускают в таблетках (принимать по 40 мг 1-2 раза в день). Максимальная суточная доза 80-160 мг. При почечной недостаточности до 320 мг. Ампулы 1% внутривенно, по 20-60 мг, в сутки не более 120 мг. «Этакриновая кислота» в таблетках и ампулах по 0,05 г, не больше 0,1 г в день.
2.	Тиазидные	«Гидрохлортиазид», «Индапамид» («Арифон, Равел»	«Гипотиазид» назначают по 0,025-0,05 г в сутки, в тяжелых случаях 0,2 г, 3-7 дней с перерывом 3-4 дня. «Индапамид» по 2,5 мг принимают однократно.
3.	Калийсберегающие	«Спиронолактон», «Верошпирон»	Выпускают в таблетках для перорального приема. Минимальная дозировка – 25мг, при АГ и СН в сутки показан прием 50-100 мг, максимальная – 200 мг. Дозу рассчитывают индивидуально.
4.	Осмотические	«Маннит», «Мочевина»	«Маннитол» вводят в вену по 0,5-1,5 г/кг с 10-20% натрия хлорида или 5% глюкозы. В сутки не больше 140-180 г.
5.	Ингибиторы карбоангидразы	«Диакарб», «Ацетазоламид» («Дихлорфенамид»)	Основной представитель – «Диакарб». Применяют в среднем 0,125-0,25 г 1-2 раза в день в течение 2-4 дней, после чего прекращают прием.

Побочные эффекты и противопоказания

Все мочегонные препараты, что применяются при высоком давлении, на фоне длительного приема вызывают электролитные нарушения в результате потери с мочой калия, магния, натрия и хлора. Выведение жидкости провоцирует изменение рН крови, снижение давления, ухудшение самочувствия с симптомами выраженной слабости, головной боли, судорог. Большие дозы лекарств при сохраненной функции почек приводят к обезвоживанию, гиповолемии. При сгущении крови повышает риск тромбообразования. Возможна индивидуальная чувствительность и развитие аллергии.

Неправильный расчет дозировки и кратности приема петлевых диуретиков провоцирует резкое выведение значительного объема мочи с потерей электролитов. Возникает компенсаторное повышение креатинина и мочевой кислоты, что ухудшает состояние при подагре. У пациентов с диабетом может развиться гиперосмолярная кома. Не показаны для лечения при тяжелой степени нарушения почечной функции, анурии, печеночной энцефалопатии.

При приеме тиазидных средств возможно развитие непереносимости с аллергией и сыпью на коже, диспепсией, сна, психического состояния. Со стороны кардиоваскулярной системы велик риск падения АД на фоне потери жидкости, тахикардии и головной боли. Лекарство противопоказано при почечной недостаточности с клиренсом креатинина

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков связаны с воздействием препарата на обмен веществ и гормональный фон. Возможно повышение мочевины и креатинина с развитием гипохлоремического ацидоза или алкалоза. При длительном приеме гинекомастия у мужчин и сбои менструального цикла у женщин. Аллергические реакции или нарушения кроветворения со снижением числа тромбоцитов. Противопоказан прием лекарств при болезни Аддисона, высоком уровне калия, кальция и натрия в крови, хронической патологии почек, диабете или нефропатии. Не рекомендован при мастопатии, аменореи, раннем климаксе.

Осмотические диуретики не назначают при почечной недостаточности и нарушении кровообращения. Избыточное выведение жидкости провоцирует быстро нарастающую гиповолемию, падение АД с обмороком или развитием галлюцинаций. Неправильно рассчитанные дозы вызывают диспептические явления, острый психоз. Ингибиторы карбоангидразы переносятся хорошо, но при развитии гипокалиемии возникают головокружения, судороги или подергивания в конечностях. На фоне слабости головная боль, дезориентация, нарушение зрения, беспокойство. Препараты не назначают при выраженном ацидозе, болезни Аддисона, глаукоме.

Народные мочегонные средства

Народная медицина предлагает много рецептов натуральных мочегонных средств. Наиболее популярны:

1. Отвары из ягод калины и брусники. Для этого сушеные плоды и листья (15 г) залить 200 мл кипятка, настоять 30 минут и процедить. Полученный настой выпивают за 8-12 часов.
2. Некоторые натуропаты рекомендуют запаривать березовые почки и молодые побеги. Чайную ложку сухого очищенного сырья проварить на медленном огне в 300 мл воды и отцедить. Полученный чай охлаждают и пьют днем.
3. Клюквенный чай помогает от отеков. Для этого понадобится стакан спелых ягод, 250 мл кипятка и 2 ложки сахара. Через 10 минут отвар готов к употреблению.
4. Так же диуретически эффектна вода, настоянная на ложке семян и травы укропа.
5. Сезонные фрукты и ягоды улучшают диурез. Арбуз, дыня или сельдерей нормализуют выведение жидкости с мочой и помогут избавиться от отеков. Включение в рацион эффективно при похудении.

Доказательная медицина не рекомендует применять народные мочегонные средства при гипертонии с задержкой жидкости. Врачи-кардиологи и терапевты советуют не лечиться самостоятельно, по отзывам других пациентов и внимательно читать инструкцию. Отеки при артериальной гипертензии и кардиальной патологии свидетельствуют об ухудшении насосной функции сердца, что требует приема лекарственных препаратов для предотвращения застоя венозной крови, одышки, отека легких.

Артериальная гипертензия при сердечной недостаточности – что еще пить?

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности от отеков при высоком давлении позволяют устранить симптомы, но не причину заболевания. Основную группу составляют:

• ингибиторы АПФ;
• бета-адреноблокаторы;
• блокаторы Са каналов;
• блокаторы рецепторов к ангиотензину-II;
• прямые ингибиторы ренина;
• вазодилататоры;
• лекарства, влияющие на адренергические рецепторы.

Учитывая риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), инфаркта и инсульта на фоне гипертензии и ишемической болезни сердца, от начала терапии зависит продолжительность и качество современной жизни пациента-гипертоника. Комплексное лечение диуретиками гипертонической болезни включает прием одного или нескольких медикаментов для снижения АД и мочегонных для коррекции отеков. При аритмии в схему добавляют «Дигоксин», при гипертонии «Лизиноприл» или аналоги. Терапию проводят под контролем врача в лечебном учреждении для предотвращения негативных последствий.

Выводы

Отеки при высоком АД и сердечной недостаточности свидетельствуют о повышенной нагрузке на миокард, снижении сосудистой сопротивляемости и прогрессировании кардиальной патологии. В комплексном лечении устранить задержку жидкости помогают диуретики. Препараты назначают с учетом заболевания.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Список лучших мочегонных средств

Медикаментозные и растительные мочегонные препараты.

23 сентября, 2021 год

Содержание

Мочегонные препараты врач назначает при различных отеках, гипертонии, для профилактики камней в почках и т. д. Не секрет, что некоторые женщины с помощью мочегонных средств пытаются даже похудеть, но это опасно для здоровья. Дело в том, что мочегонные вместе с жидкостью выводят из организма калий – нарушается сокращение мышц (в том числе сердечной). Именно поэтому подобные препараты должен назначать исключительно врач, учитывая основное заболевание, возможные противопоказания и побочные эффекты.

Как выбрать мочегонное средство

Существуют специфические факторы, которые нужно учитывать, если вы выбираете мочегонное средство.

1. Скорость действия. Есть мочегонные для экстренного применения: если нужно быстро понизить высокое давление (применяются в комплексе с другими препаратами), убрать утренние отеки под глазами. Нельзя часто принимать такие лекарства, потому что они вызывают привыкание. Мочегонные средства длительного действия назначаются для лечения гипертонии, при отеках, связанных с плохой работой сердца и печени.
2. Беременность и кормление грудью. Любые мочегонные медикаментозные препараты запрещены беременным и кормящим. И только в тех случаях, когда у беременной или кормящей женщины есть угроза здоровью и жизни, возможно их применение. Обычно эта фраза звучит как «польза для матери превышает риск для плода». Исключение составляют практически безвредные растительные мочегонные, но и пере их применением женщине следует поговорить с врачом.
3. Склонность к аллергии. У людей с аллергией может возникнуть нежелательная реакция как на действующее вещество мочегонного препарата, так и на второстепенные компоненты. Если вы аллергик, перед лечением проконсультируйтесь с врачом.

Кроме мочегонных препаратов-медикаментов, часто используются мягкие средства – растительного происхождения. Обычно их назначают в комплексном лечении цистита, уретрита и т. д. Растительные мочегонные не только выводят лишнюю воду, но и снимают воспаление.

Какие бывают мочегонные средства

Все мочегонные препараты разделены на несколько категорий: по спектру применения и механизму действия.

1. Петлевые диуретики. У этих препаратов самый сильный эффект (действовать они начинают буквально через несколько минут после приема), но и заканчивается действие так же быстро. Такие препараты хорошо подходят для лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Но у петлевых диуретиков есть существенный минус – вместе с водой они выводят из организма калий, что чревато развитием аритмии.
2. Тиазидные диуретики. Еще одни действенные мочегонные препараты. Они не только избавляют от лишней жидкости, но и расширяют периферические сосуды. Тиазидные диуретики также снижают реакцию сосудов на адреналин, поэтому они меньше спазмируются. Назначают такие мочегонные и для лечения мочекаменной болезни. Среди «побочек» ‒ выведение калия и повышение мочевой кислоты, которая может накапливаться потом в суставах и стать причиной подагры.
3. Калийсберегающие диуретики. Такие мочегонные средства не выводят калий из организма, защищая пациента от различных осложнений на сердце. Но эти препараты не такие сильнодействующие, как предыдущие.
4. Осмотические диуретики. Данная группа препаратов снижает давление в плазме крови – лишняя вода быстро выводится из тканей, уходит отек. Давление в тканях и в плазме становится одинаковым. Обычно осмотические диуретики назначают, чтобы снять отек мозга, легких, при высоком внутриглазном либо внутричерепном давлении.

Классы диуретиков и показания к их применению

Основные показания к назначению диуретиков различных классов

Класс диуретиков	Показания
Осмотические	Отек мозга, легких, острый приступ глаукомы, отравление барбитуратами
Ингибиторы карбоангидразы	Отеки на почве легочно-сердечной недостаточности, глаукома, эпилепсия
Петлевые	Гипертонический криз, отеки мозга, ХПН, отравление водорастворимыми ядами
Тиазиды и тиазидоподобные диуретики	Гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, цирроз печени, нефрозы, нефропатия беременных, глаукома
Калийсберегающие	Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, цирроз печени, гипокалиемия при лечении диуретиками других групп
Растительные	Почечные отеки, уистит, ХПН
Производные ксантина	Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность (в комплексной терапии)

Лучшие мочегонные средства

У всех мочегонных препаратов (и медикаментозных, и растительных) имеются свои показания, побочные эффекты и противопоказания. И даже если у лекарств одинаковые действующие вещества, все эти параметры могут отличаться. Поэтому очень важно, чтобы их назначал исключительно врач. В нашем списке – самые эффективные мочегонные средства, которые чаще всего прописывают врачи при различных заболеваниях.

Гидрохлортиазид

Одно из самых действенных средств для выведения лишней жидкости и солей натрия из организма. Назначают «Гидрохлортиазид» при болезнях почек, сердца, легких, для снижения давления и уменьшения отечности. Препарат не образует метаболитов и в неизмененном виде выводится почками. Максимальное действие мочегонного средства достигается через 4 часа после приема, а действует оно 12 часов. Пациенты отмечают, что «Гидрохлортиазид» имеет выраженный мочегонный эффект, быстро уходят любые отеки, стоит он недорого. Среди минусов – большой список «побочек» и выведение из организма важных микроэлементов (в том числе калия и магния).

Гидрохлортиазид

ОЗОН, Россия; ООО Пранафарм, Россия; ПАО “Биохимик”, Россия; ОАО Борисовский завод медицинских препаратов (Боримед), Беларусь; ПАО Валента Фарм, Россия

Мочегонный препарат, который применяют при: Артериальная гипертензия, отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, почечная недостаточность, задержка жидкости при ожирении), несахарный диабет, глаукома (субкомпенсированные формы).

Мочегонные препараты при гипертонии

Повышение уровня артериального давления может происходить из-за ряда факторов, но основной причиной является скопление жидкости в организме. Наличие избыточной жидкости приводит к раздражению стенок кровеносных сосудов, вследствие чего сужается их просвет. Мочегонные средства при гипертонии применяются специалистами для комплексного снижения кровяного давления уже на протяжении 50 лет. На сегодняшний день существуют различные группы мочегонных средств со схожим механизмом действия, но с различным воздействием на выделительную систему гипертоника. Какой же препарат обладает наиболее выраженным терапевтическим действием и как избежать побочных явлений при длительном приеме?

Общая характеристика

Диуретики – это группа мочегонных средств, которые повышают стимуляцию мочевой системы, вследствие чего происходит ускорение процесса выведения избыточной жидкости и солей из организма.

Главным достоинством мочегонных препаратов является длительный срок в их применении, улучшение течения и прогноза болезни, а также снижение риска развития осложнений со стороны сердца и сосудов. Так, при регулярном приеме наблюдается значительное уменьшение гипертрофии левого желудочка.

Применение низких доз положительно влияет на переносимость диуретиков организмом пациента

• Тормозят процесс повторного всасывания жидкости и натрия почечными канальцами.
• Увеличивают выведение минеральных солей и воды из организма.
• Ускоряют образование урины.
• Уменьшают нагрузку на миокард за счет уменьшения количества жидкости в общем кровотоке.

Лекарственные средства необходимо принимать по схеме, назначенной специалистом, поскольку при длительном приеме возможно вымывание полезных веществ. Как правило, данные средства назначаются в качестве дополнительного препарата в случае слабо выраженного эффекта от гипотензивных средств, а также у гипертоников пожилого возраста.

Показания к применению

Мочегонные средства при гипертонии назначают для длительной терапии при всех типах и стадиях патологического процесса. Для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо выбирать препарат в индивидуальном порядке.

Показания к использованию мочегонных препаратов при повышенном давлении:

• Лица пожилого возраста, у которых есть противопоказания к большинству гипотензивных лекарств.
• Наличие сопутствующей сердечной недостаточности.
• Изолированная систолическая гипертония, когда преобладает повышение верхних показателей давления.
• Устранение отечности нижних конечностей и глаз.
• Избыточная масса тела.

Потребление большого количества соли при гипертонии является одним из показаний для назначения диуретических средств

В большинстве случаев средства, снижающие давление, вызывают задержку жидкости в организме, а прием мочегонных средств предотвращает этот процесс и усиливает их действие. Также рекомендуется применять диуретические препараты на втором этапе лечения, когда монотерапия не оказывает должного эффекта.

Принцип действия при гипертензии

Нарушенное выведение натрия почками является главным механизмом развития гипертонической болезни. При повышении уровня кровяного давления парные органы увеличивают выведение воды и натрия из организма для стабилизации показателей. У гипертоников данный механизм нарушен, поэтому для выведения избыточной жидкости необходимы максимальные значения давления.

Диуретики относят к группе лекарственных средств, увеличивающих диурез. Однако наиболее ценно их свойство вызывать дисбаланс натрия в организме.

Высокую эффективность выявляют диуретические средства при гипертензии, возникшей на фоне сахарного диабета

Первостепенное снижение уровня кровяного давления происходит за счет увеличенного выведения натрия, уменьшения объема циркулирующей плазмы, внеклеточной жидкости и снижения частоты сердечных сокращений.

Специалисты выделяют два механизма гипотензивного действия мочегонных средств:

• Диуретический. Увеличивает суточный диурез, выводит из организма соли и избыточную жидкость.
• Недиуретический. Выявляют сосудорасширяющий эффект за счет воздействия на концентрацию внутриклеточного натрия. Оказывают долговременное действие.

Продолжительность мочегонного эффекта составляет от 6 до 8 недель, далее количество мочеиспусканий уменьшается, а количество сердечных сокращений стабилизуется. Данное явление объясняется запуском компенсаторного механизма, при котором увеличивается концентрация альдостерона и ренина в кровотоке, их действие направленно на предупреждение потери жидкости в дальнейшем.

Основные разновидности препаратов

В терапии артериальной гипертензии применяют различные классы диуретических препаратов, однако специалисты назначают средства быстрого действия. Благодаря этому свойству, стабилизация кровяного давления происходит в течение 5–10 минут, что необходимо для купирования гипертонического приступа. Данные средства противопоказаны для длительной терапии заболевания, поскольку они могут вызвать привыкание и ухудшить состояние гипертоника.

Представители лекарственных средств диуретического действия, применяемые при гипертензии

Подбором мочегонного средства и его дозы должен заниматься специалист, поскольку необходимо учитывать возрастную категорию пациента, выраженность клинических симптомов, а также наличие сопутствующих патологий.

Все лекарства должны обладать следующими параметрами:

• продолжительное действие;
• выраженный мочегонный эффект;
• возможность применения при почечной недостаточности;
• эффективное снижение АД;
• ускорение метаболических процессов;
• регуляция гемодинамических показателей.

Механизм действия основных групп медикаментов на нефрон

Выделяют следующие классы лекарственных средств с мочегонным эффектом:

• Тиазидные (наиболее популярная группа для плавного снижения высоких показателей АД).
• Петлевые (применяют для экстренного купирования приступа артериальной гипертензии).
• Калийсберегающие (применяют у пациентов с нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы).
• Комбинированные (назначают на более поздних стадиях болезни).

Все группы медикаментов, увеличивающих диурез, имеют разное химическое строение, место локализации, механизм действия, выраженность терапевтического эффекта и побочные явления.

Тиазидная группа

Как правило, данную группу применяют на начальных стадиях патологического процесса или при систолической гипертензии, когда повышаются «верхние» показатели давления. Высокую эффективность выявляют у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью, ожирением, которым свойственна задержка воды и солей в организме, что приводит к выраженной отечности.

Длительное употребление медикаментов данной группы приводит к привыканию, поэтому для достижения необходимого эффекта гипертонику приходится принимать высокие дозы средства. Однако применение дозы больше 25 мг не снижает уровень АД, а увеличивает количество побочных явлений.

Фармакологическое действие зависит от функционирования выделительной системы, поэтому при наличии почечной недостаточности их клинические свойства снижаются.

Преимущества тиазидной группы:

• обладает мягким мочегонным эффектом;
• количество приема ограничивается одним разом в сутки;
• низкие дозы не вызывают побочных явлений;
• возможность приема у пожилых лиц;
• доступная ценовая категория.

Представители тиазидного ряда мочегонных средств

Наиболее распространенные представители:

• Хлортиазид. Разработан одним из первых представителей класса. Обладает слабо выраженным действием, однако не вызывает осложнений со стороны почек и сердца.
• Индапамид. Является практически безопасным представителем группы, не оказывает влияния на обмен веществ, а его действие не зависит от концентрации глюкозы и холестерина в организме.
• Гидрофлуметиазид. Экскреция активных компонентов осуществляется почками, поэтому при нарушении их функций, лекарство следует принимать в умеренных дозах.

Петлевые диуретические средства

Свое название данная группа получила из-за локализации действия активных веществ в организме, а именно в петле Генле. Препараты обладают сильным действием, поскольку они выявляют следующие эффекты:

• увеличивают клубочковую фильтрацию;
• ускоряют кровообращение в почках;
• способствуют увеличению суточного диуреза;
• выводят микроэлементы;
• снижают сосудистый тонус;
• уменьшают нагрузки на миокард.

Петлевые медикаменты при гипертонической болезни практически не назначают. Как правило, их используют для ликвидации сердечных, легочных, почечных отеков. Благодаря сильно выраженному действию, их можно использовать при экстренном повышении АД, когда необходимо в короткие сроки купировать приступ.

Сильнодействующие представители петлевых мочегонных средств

Представители группы, применяемые при гипертензии:

• Фуросемид (обладает быстрым действием, назначают пациентам со злокачественной формой гипертонии, снижение давления происходит за счет расширения периферических сосудов).
• Лазикс (препятствует поступлению в кровоток ионов натрия и хлора из кальциевой петли нефрона, устраняет отечность, способствует экскреции микроэлементов из организма).
• Диувер (Тормозит процесс всасывания ионов натрия в общий кровоток, снижает уровень АД у пациентов в состоянии покоя).

В случае приема петлевых препаратов необходимо постоянно контролировать состояние, так как может наступить дегидратация организма, дефицит минеральных веществ, нарушение работы поджелудочной железы.

Калийсберегающая группа

Класс мягких диуретических медикаментов пролонгированного действия. Терапевтический эффект наблюдается через несколько суток с момента приема. Показанием к назначению является устранение отечности тканей. В основном их используют в качестве дополнительных средств параллельно с представителем тиазидной группы. Это дает возможность предупредить потерю калия и одновременно достичь гипотензивного эффекта.

Преимуществом препаратов является предупреждение развития гипокалиемии, что положительно сказывается на работе миокарда

Препараты разделяют на два ряда:

• Гормональные. Воздействуют на рецепторы альдостерона, блокируя их деятельность. Выводят воду, хлор, натрий, сохраняя баланс калия в организме (Верошпирон, Спиронолактон, Альдактон).
• Негормональные. Способствуют снижению всасывания натрия в дистальных почечных канальцах. Снижают скорость обменных реакций ионов натрия на ионы водорода и калия (Амилорид, Триампур).

Гормональный диуретик, снижающий кислотность урины

Пациентам с сахарным диабетом и почечной недостаточностью необходимо учитывать, что при приеме средств может повыситься уровень калия в организме, выявляясь серьезными нарушениями в состоянии.

Комбинированная группа

Прием данной группы показан при артериальной гипертензии 2-й и 3-й стадии, когда происходит стойкое повышение уровня кровяного давления. На начальных этапах лечения комбинированными медикаментами их следует принимать в минимальных дозах. Если у гипертоника гипотензивный эффект слабо выражен, то дозу можно постепенно повысить.

Медикамент с комбинированным составом, обладающий гипотензивным и диуретическим свойством

Препараты комбинированной группы, применяемые при повышенном уровне АД:

• Изобар. Усиливает выведение натрия с параллельным сбережением калия в организме. Обладает нейродиуретическим свойством, воздействуя на кортикальную часть почечных канальцев.
• Диазид. В своем составе содержит мочегонное средней силы действия и калийсберегающий диуретический компонент. Благодаря данной комбинации, происходит вывод натрия, хлора, воды, при этом уровень калия и магния остается неизменным.
• Диурсан мите. Выявляет мочегонное и гипотензивное действие за счет содержания гидрохлоротиазида и амилорида.

Рекомендации по приему

Мочегонные таблетки в период терапевтического курса необходимо принимать, следуя общим рекомендациям, которые помогут избежать осложнений и достичь необходимого эффекта. При длительном приеме средств пациент должен соблюдать все рекомендации специалистов и не превышать назначенной дозы.

В период лечения пациентам рекомендовано регулярно сдавать клинический анализ мочи и крови для оценки функционального состояния выделительной системы

Основные рекомендации по приему диуретических медикаментов при гипертензии:

• Соблюдение бессолевой диеты. Допустимо употреблять в пищу не более 6 гр. соли в сутки для предупреждения ее накопления в организме.
• Прием минеральных и витаминных комплексов. Позволит восполнить дефицит микроэлементов, которые выводятся почками.
• Контроль калия в потребляемых продуктах. При приеме калийсберегающей группы лекарств следует ограничить пищу, богатую калием, чтобы снизить риск развития гиперкалиемии.
• Отказ от спиртосодержащих напитков. Алкоголь оказывает дополнительную нагрузку на выделительную систему и раздражает стенки кровеносных сосудов.
• Постоянный мониторинг уровня АД. Сильнодействующие мочегонные могут вызвать резкое снижение давления, поэтому пациенту необходимо следить за реакцией организма на препарат.

Гипертоникам, у которых в анамнезе сахарный диабет и ожирение, следует отказаться от приема данных средств.

Побочные явления

Соблюдение дозировки и правил приема помогут значительно сократить количество побочных явлений и осложнений. Количество неблагоприятных эффектов увеличивается, если пациент страдает от подагры.

Сильнодействующие медикаменты при длительном приеме могут спровоцировать болезненность в поясничной области

Характерные побочные явления при приеме средств с мочегонным эффектом:

• повышенная утомляемость;
• головные боли, головокружение;
• приступы тошноты;
• снижение уровня калия и натрия в крови;
• депрессивные состояния;
• расстройство половой функции.

Чтобы избежать развития побочных явлений, необходимо пройти полную диагностику для исключения сопутствующих патологий выделительной и сердечно-сосудистой системы.

Нетрадиционные методы

При гипертонической болезни важно регулярно принимать диуретические средства, однако у некоторых пациентов существуют противопоказания к их использованию. При этом длительный прием синтетических медикаментов не рекомендуется, поскольку может развиться привыкание и некоторые осложнения. Поэтому в промежутках между консервативной терапией можно применить народные методы лечения, которые основаны на целебных свойствах некоторых трав и растений.

Преимуществом нетрадиционных методов является их безопасность и мягкое действие на почки

Слабым мочегонным действием обладают некоторые продукты, которые можно включить в ежедневный рацион гипертоника:

• свекольный сок,
• огурцы,
• петрушка,
• сельдерей,
• тыквенный сок,
• арбуз,
• овес.

Одновременный прием синтетических и народных диуретических средств противопоказан, благодаря возможности потери большого количества жидкости.

Пациенты также широко используют мочегонные травы при гипертонии:

• Нормализация систолического давления (хмель, мелисса, пион, пустырник).
• Восстановление частоты сердечных сокращений (магнолия, барбарис, арника, черноплодная смородина).
• Стабилизация диастолического давления (зверобой, одуванчик, календула, бессмертник).
• Регуляция сосудистого тонуса (перегородки грецких орехов, душица).

Как правило, для борьбы с повышенным давлением применяют травяные сборы, которые можно приготовить в домашних условиях:

• Для приготовления необходимо взять 10 гр. листьев березы, 10 гр. травы спорыша, их смешивают и заливают 100 мл кипятка. Поставить на медленный огонь, варить в течение 10 минут. Настаивать 30 минут, процедить. Полученный отвар разделить на два приема.
• Взять в равных пропорциях по 4 гр. травы тысячелистника, мелиссы, пустырника и боярышника. Полученную смесь залить 400 мл кипятка, настоять в течение 30 минут. Употребляют полстакана в течение дня, в зависимости от показателей давления.

Гипертоникам можно приобрести готовый аптечный чай, где все компоненты дозированы, что облегчит процесс лечения.

Для комплексного лечения гипертонии специалисты назначают прием диуретических средств, которые усиливают гипотензивный эффект. Однако их длительное применение может вызвать целый ряд неблагоприятных явлений. Поэтому пред приемом медикаментов с мочегонным действием следует проконсультироваться со специалистом, который поможет подобрать индивидуальную дозировку и схему лечения.

2.2.3.7. Мочегонные средства

Для лечения гипертонической болезни широко используются диуретики (чаще в сочетании с другими гипотензивными препаратами). Диуретики (или мочегонные средства) снижают реабсорбцию натрия (также других электролитов) и воды в почечных канальцах, увеличивая выведение жидкости из организма. При лечении гипертонической болезни чаще всего используют тиазидные и тиазидоподобные мочегонные, влияющие на кортикальный отдел петли Генле, петлевые диуретики, действующие на всем протяжении восходящего отдела петли, и калийсберегающие. При гипертонической болезни применяют мочегонные, эффект которых развивается постепенно и носит продолжительный характер.

Механизм гипотензивного действия мочегонных средств в основном связан с выделением ионов натрия и воды из организма и уменьшением объема циркулирующей крови. Кроме того, при длительном применении происходит постепенное вымывание ионов натрия из сосудистой стенки и снижается ее чувствительность к катехоламинам. Тиазидные мочегонные – гидрохлоротиазид (дихлотиазид), циклопентиазид (циклометиазид) и тиазидоподобные – клопамид (бринальдикс) действуют в переходной части кортикального отдела восходящей петли Генле и начального отрезка дистального, а также частично влияют на проксимальный каналец. Они выводят ионы натрия, хлора, калия, магния и НСОз, но увеличивают в плазме крови содержание ионов кальция и мочевой кислоты.

Индапамид (арифон) – диуретик, применяемый в основном при гипертонической болезни. Действует в кортикальном сегменте восходящей петли Генле и дистального канальца, частично в проксимальном. Накапливается в стенке сосудов, уменьшает содержание в ней свободного кальция, расслабляя ее. Арифон снижает чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, увеличивает количество простациклина, который, в свою очередь, способствует дилатации и обладает антиагрегационной активностью; оказывает длительное гипотензивное действие.

Петлевые диуретики – фуросемид (лазикс), кислота этакриновая (урегит) являются наиболее сильными мочегонными средствами. Механизм их действия связан с угнетением реабсорбции ионов на всем протяжении восходящего отдела петли Генле. Фуросемид выводит ионы натрия, хлора, калия, кальция, магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Он расширяет сосуды и увеличивает почечный кровоток, повышая синтез сосудорасширяющих простагландинов, обладает антиагрегационной активностью (за счет простациклина). Применяется при отеке мозга и легких, сердечной недостаточности, для купирования гипертонических кризов, реже – для терапии гипертонической болезни.

Осложнения: гипокалиемия (необходимо назначать диету, богатую калием); задержка выделения мочевой кислоты (может вызвать обострение подагры); гипергликемия (возможно обострение сахарного диабета); негативное влияние на липидный обмен. Эти эффекты характерны для многих салуретиков. При применении фуросемида может также возникнуть обратимое снижение слуха.

Спиронолактон (верошпирон) – антагонист альдостерона, стероидный калийсберегающий диуретик. Являясь конкурентным антагонистом альдостерона, устраняет его влияние на синтез белков-переносчиков (пермеаз), принимающих участие в реабсорбции натрия в дистальных канальцах. В результате экскреция ионов натрия увеличивается, но уменьшается выделение калия и мочевины. Эффект развивается постепенно через 4-5 дней и проявляется при достаточно высоком уровне альдостерона. Применяют спиронолактон при отеках, связанных с сердечной недостаточностью, при гипокалиемии, циррозе печени, гипертонической болезни. Его часто комбинируют с другими диуретиками (фуросемид, тиазидные мочегонные).

Осложнения: тошнота, сонливость, обратимая форма гинекомастии, иногда – гиперкалиемия.

Назначают внутрь, под кожу, внутримышечно и внутривенно.

Выпускается в таблетках по 0,000075 и 0,00015 г; в ампулах по 1 мл 0,01% раствора.

Выпускается в таблетках по 0,0001 и 0,00025 г.

Назначают внутрь и внутривенно.

Выпускается в таблетках по 0,01 и 0,04 г; в ампулах по 1 мл 0,25% раствора.

Выпускается в таблетках по 0,025 и 0,1 г.

Назначают внутримышечно и внутривенно.

Выпускается в ампулах по 5, 10 и 20 мл 20% и 25% раствора.

Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно.

Выпускается в таблетках по 0,02; 0,002; 0,003 и 0,004 r; в ампулах по 1,2 и 5 мл 0,5% или 1% раствора.

Проблемы применения диуретиков у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями

Диуретики для лечения артериальной гипертензии (АГ) используются с конца 50-х годов прошлого века. Известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных АГ.

Диуретики для лечения артериальной гипертензии (АГ) используются с конца 50-х годов прошлого века. Известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных АГ. Кроме того, тиазидные диуретики усиливают эффективность других антигипертензивных препаратов и поэтому хорошо подходят для комбинированной терапии АГ [3–7].

Антигипертензивная терапия, назначаемая врачами, далеко не всегда бывает оптимальной. Очень часто назначаются лекарственные средства, не рекомендованные для длительного лечения АГ. Во всем мире стало типичным преимущественное назначение относительно новых антигипертензивных препаратов (присутствующих на фармацевтическом рынке не более 10–15 лет). Вероятно, это происходит потому, что под воздействием фармацевтических компаний дорогостоящие лекарственные средства вытесняют более старые и недорогие [13–16]. Однако подобная тенденция не обоснована данными доказательной медицины. Сравнительные исследования (HANE, 1997; САРРР, 1999; SТОР-2, 1999; ALLHAT, 2002; NORDIL, 2000) не показали преимуществ блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ по сравнению с тиазидовыми и тиазидоподобными диуретиками в снижении артериального давления (АД), в профилактике осложнений и в уменьшении смертности у больных с АГ. Рандомизированное, многоцентровое, двойное слепое клиническое исследование ALLHAT, проведенное в США, было важной вехой изучения сравнительной эффективности разных групп антигипертензивных средств. В исследовании сравнивалась эффективность и безопасность ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, тиазидовых диуретиков и альфа-адреноблокаторов у пациентов с АГ и высоким риском осложнений [3]. Исследование было длительным (4–8 лет наблюдения) и включало большое количество пациентов (в каждой группе было от 9000 до 15000 участников). Полученные результаты были достаточно неожиданными. Было выявлено, что тиазидовые диуретики не уступает по эффективности ингибиторам АПФ и блокаторам кальциевых каналов, а по некоторым показателям даже превосходит их. Полученные результаты актуализировали использование тиазидовых диуретиков в лечении АГ. Данные, полученные в исследовании ALLHAT, подтверждают результаты ранее проведенного систематического обзора, показавшего, что использование тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков в качестве препаратов первого выбора при АГ в сравнении с плацебо или отсутствием терапии достоверно эффективно, снижает АД и уменьшает риск развития серьезных осложнений и смерти [2].

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики широко используются как антигипертензивные средства во всем мире уже более 50 лет. Препараты этой группы внедрялись в клиническую практику в определенном хронологическом порядке: в 1956 г. — хлортиазид, в 1957 г. — гидрохлортиазид, в 1959 г. — хлорталидон, в 1974 г. — индапамид.

Важнейшее преимущество тиазидовых диуретиков перед другими классами антигипертензивных препаратов— их низкая стоимость, которая делает возможным широкое использование диуретиков в качестве начальной терапии АГ у больных с низкими доходами. Однако пациенту нельзя назначать препарат, основываясь только на цене и общих эффектах, свойственных тиазидовым и тиазидоподобным диуретикам. Если оценивать эффективность и безопасность внутри этой фармакологической группы, препаратом выбора, несомненно, является индапамид, который превосходит другие диуретики по антигипертензивной эффективности, лучше переносится и не вызывает существенных нарушений пуринового, углеводного и липидного обмена [1, 8–11].

Согласно данным, приведенным в Государственном реестре лекарственных средств РФ, индапамид— гипотензивное средство, по фармакологическим свойствам близкое к тиазидным диуретикам. Препарат увеличивает выведение с мочой Na + , Cl – и в меньшей степени K + и Mg2 + . Обладая способностью селективно блокировать «медленные» кальциевые каналы, индапамид повышает эластичность стенок артерий и снижает общее периферическое сопротивление. Кроме того, препарат способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца, не влияет на содержание липидов в плазме; не влияет на углеводный обмен (в том числе у больных с сопутствующим сахарным диабетом), снижает чувствительность сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, стимулирует синтез PgE₂ и простациклина PgI₂, снижает продукцию свободных и стабильных кислородных радикалов. При назначении в высоких дозах индапамид не влияет на степень снижения АД, несмотря на увеличение диуреза. Антигипертензивный эффект препарата развивается постепенно, что заметно уменьшает риск гипотензивных реакций. После многократного приема терапевтический эффект индапамида отмечается через 1–2 недели, достигает максимума к 8–12 неделе и сохраняется до 8 недель.

Индапамид рекомендуется для начальной терапии АГ современными международными и российскими экспертами, может быть использован в качестве препарата для комбинированной терапии АГ с любым другим классом антигипертензивных средств, обеспечивает эффективную органопротекцию больным с гипертрофией левого желудочка и микропротеинурией, имеет наилучшее соотношение эффективность/безопасность в сравнении с другими диуретиками, оказывает нейтральное влияние на липидный и углеводный обмен.

Однако на сегодняшний день для эффективного снижения АД большинству пациентов необходима комбинированная антигипертензивная терапия, поэтому, основываясь на сведениях о клинической фармакологии антигипертензивных препаратов и данных клинических исследований, возникает потребность выбрать оптимальную комбинацию для лечения артериальной гипертензии у пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении.

Серьезной проблемой в настоящее время является метаболическая безопасность антигипертензивной терапии. Многие антигипертензивные препараты могут существенно влиять на липидный и углеводный обмен за счет различных механизмов (табл. 1).

В журнале Lancet (2007) опубликован сетевой метаанализ клинических исследований эффективности и безопасности различных классов антигипертензивных средств, в котором оценивалось влияние препаратов на метаболизм [12]. Данные метаанализа свидетельствуют о наличии у средств, действующих на ренин-ангиотензиновую систему, положительного метаболического действия, что определяет их как наиболее перспективную группу для комбинирования с тиазидовыми и тиазидоподобными диуретиками. Однако клиническая целесообразность использования подобной комбинации у российских пациентов требует подтверждения в отечественных клинических исследованиях. Все вышесказанное послужило причиной проведения клинического исследования, целью которого было оценить метаболические эффекты двух вариантов комбинированной антигипертензивной терапии: совместного применения двух препаратов— ингибитора АПФ эналаприла в дозе 20 мг (Энапа), тиазидоподобного диуретика пролонгированного действия индапамида 1,5 мг (Равела СР) и фиксированной комбинации ингибитора АПФ эналаприла и тиазидового диуретика гидрохлоротиазида(Энапа-НЛ 20).

Материалы и методы

В исследование было включено 112 человек в возрасте от 18 до 65 лет, страдающих эссенциальной АГ. Критериями исключения были сахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам, ишемическая болезнь сердца и ее эквиваленты.На первом, предварительном, этапе исследования выявлялись пациенты, нуждающиеся в назначении комбинированной терапии. В течение 2 недель пациенты получали Энап в дозе 5 мг в сутки, затем при отсутствии достижения целевого АД (140/90 мм рт. ст.) дозировка увеличивалась до 10 мг, а еще через 2 недели до 20 мг в сутки. У 36 пациентов нормализация АД была достигнута при монотерапии Энапом. 71 пациент, не достигший целевых цифр АД на монотерапии, был включен в основную часть исследования и переведен на комбинированную терапию. На этом этапе пациенты были методом «случай-контроль» разделены на две группы. Пациенты первой группы получали Энап 20 мг в комбинации с Равелом СР (35 чел.), пациенты второй группы— Энап-HЛ 20 (20 мг эналаприла малеата + 12,5 мг гидрохлоротиазида) (36 чел.). В качестве препарата, который добавлялся в случае не достижения целевых уровней АД, в обеих группах использовали метаболически нейтральный антигипертензивный препарат— амлодипин (Тенокс). Наблюдение продолжалось 6 месяцев с момента начала комбинированной терапии. Исследование завершили 66 человек. Приверженность к лечению была выше в группе, пациенты которой получали Энап-HЛ 20 (из 36 чел., включенных в исследование, выбыл 1 человек (2,7%)). Из группы (35 чел.), пациенты которой получали Энап в сочетании с Равелем СР, выбыло 4 человека (7%). Очевидно, это связано с меньшим количеством принимаемых таблеток в группе, где пациенты получали фиксированную комбинацию.

До начала комбинированной терапии, а также через 3 и через 6 месяцев контролировали гликемический профиль, креатинин крови, калий крови, инсулин крови, мочевую кислоту, общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), проводилось суточное мониторирование АД. Инсулинорезистентность оценивалась наиболее простым и удобным для применения в клинической практике методом— по изменению концентрации инсулина плазмы крови натощак. Известно, что гиперинсулинемия при нормогликемии, как правило, свидетельствует о наличии инсулинорезистентности. Трудность представляет стандартизация этого метода, поскольку нормальные значения инсулинемии крайне вариабельны. Предложены различные индексы для оценки инсулинорезистентности, рассчитываемые по соотношению концентраций инсулина и глюкозы плазмы натощак и/или после пищевой нагрузки. В нашем исследовании использовался один из таких общепринятых расчетных индексов— индекс HOMA-IR, разработанный D. Matthews: инсулин сыворотки натощак (мкед/мл) глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5.

Индекс HOMA-IR был впервые описан в 1985 году и до сих пор широко используется во всем мире. Этот индекс коррелирует с более сложными методами определения инсулинорезистентности.

Характеристика пациентов, завершивших основной этап исследования, приведена в табл. 2. На этом этапе из исследования выбыли 5 человек, не соблюдавшие режим приема препарата. 66 пациентов завершили исследование.

Анализируя результаты исследования, следует прежде всего отметить, что сформированные группы наблюдаемых были совершенно сопоставимы по данным комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических показателей во время первого визита.

В проведенном нами исследовании до начала комбинированной терапии в обеих группах было отмечено повышение средних значений систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), индекса НОМА, ОХС, ХС ЛПНП по сравнению с нормой. Динамика показателей, изучавшихся в исследовании, приведена в табл. 3.

Динамика АД в двух группах достоверно не отличалась. Статистически значимое снижение АД наблюдалось уже через 3 месяца от начала комбинированной терапии. К концу 6 месяца терапии значение как САД, так и ДАД в обеих группах достигло нормальных цифр, что свидетельствует о высокой эффективности обеих комбинаций.

При оценке инсулинорезистентности в динамике было выявлено статистически значимое снижение индекса НОМА в группе, принимавшей Равел СР в комбинации с Энапом в дозе 20 мг, через 3 и 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем (табл. 3). Во второй группе подобные изменения также наблюдались, но различия с исходным уровнем не достигли статистически значимого уровня.

Важным результатом нашего исследования было статистически значимое снижение уровня ОХ и ХС ЛПНП у пациентов, получавших Энап в комбинации с Равелем СР. Эти изменения наблюдались уже через 3 месяца от начала лечения и сохранялись через 6 месяцев, что свидетельствует о значимом положительном влиянии исследуемой комбинации на метаболический профиль. В группе, принимавшей Энап-HЛ 20, подобных изменений не наблюдалось, препарат проявил себя как метаболически нейтральный.

Чем же обусловлены полученные нами различия в метаболических эффектах двух комбинаций? Вероятно, это связано с тем, что в одном случае метаболически позитивное действие ингибитора АПФ нивелируется негативным влиянием тиазидового диуретика. Во втором случае метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик при сохранении антигипертензивной активности комбинации сохраняет метаболически позитивное действие ингибитора АПФ, что делает данную комбинацию наиболее приемлемой у больных с уже имеющимися метаболическими нарушениями.

Таким образом, комбинация Равела СР и Энапа в дозе 20 мг в течение 6 месяцев на фоне модификации образа жизни оказывает позитивное метаболическое действие, уменьшает инсулинорезистентность, улучшает липидный спектр, что обуславливает целесообразность применения этой комбинации у большой когорты пациентов с артериальной гипертензией— у больных с уже имеющимися метаболическими нарушениями или высоким риском их развития. Подводя итоги работы, отметим, что комбинация большой дозы ингибитора АПФ и низкой дозы тиазидного диуретика (Энап-HЛ 20) показала себя метаболически нейтральной.

Литература

Ames R. P. A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides// American Journal of Cardiology. 1996;77 (6):12 B–16 B.

Wright J. M., Cheng-Han Lee, Chambers K. C. Systematic review of antihypertensive therapies: Does the evidence assist in choosing a first-line drug?// Canadian Medical Association Journal. 1999;161 (1):25–32.

Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Anti-hypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// JAMA. 2000; 283: 1967–1975.

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Anti-hypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Anti-hypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// JAMA. 2002; 288: 2981–2997.

Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP) randomized trial// Lancet. 1999; 353: 611–616.

Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results// Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291:97–104.

SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991; 265: 3255–3264.

Elisaf M. S., Theodorou J., Pappas H., Papagalanis N., Katopodis K., Kalaitzidis R., Siamopoulos K. C. Effectiveness and metabolic effects of perindopril and diuretics combination in primary hypertension// Journal of human hypertension. 1999, Nov. Volume 13. Issue 11. P. 787–791.

Malini P. L., Strocchi E., Ricci C., Ambrosioni E. Indapamide or hydrochlorothiazide in hypertensive patients resistant to treatment with an angiotensin-converting enzyme inhibitor// CURR THER RES CLIN EXP. 1994. V.55. Issue 8, p. 932–937.

Elliott W. J., Weber R. R., Murphy M. B. A double-blind, randomized, placebo-controlled comparison of the metabolic effects of low-dose hydrochlorothiazide and indapamide. Journal of clinical pharmacology// Date of Publication. 1991. Aug. V. 31. Issue 8. P. 751–757.

Elliott W. J., Meyer P. M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis// Lancet. Jan. 20, 2007; 369: 201–07.

Semenchenko M. Drugs and prescribing in Russia: the challenges of transition//International Journal of Risk and Safety in Medicine. 1998, v. 11.

Hogerzeil H. V. Teacher’s Guide to Good Prescribing/H. V. Hogerzeil, K. I. Barnes, R. H. Henning, Y. E. Kocabasoglu, H. Moller, A. J. Smith, R. S. Summers, T. P.G.M. de Vries// Geneva. World Health Organization— Department of Essential Drugs and Medicines Policy. 2001. 98 р.

Петрова Г. И. Мониторинг национальной лекарственной политики— результаты сравнения по странам региона— Болгария, Румыния, Македония, Босния-Герцеговина// Центральный европейский журнал по общественному здравоохранению. 2001. ‡‚ 9. С. 205–215.

Mandal S. C. Study of rational drug use profiles in an Non-Government Organization-Managed Health Center versus Private Health Practitioners// Improving use of medicines: Abstracts of second international conference. Thailand. 2004. P. 39.

О. Н. Ткачева, доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Галяутдинова, кандидат медицинских наук МГМСУ, Москва

Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

• Запись опубликована: 02.09.2020
• Время чтения: 1 mins read

Артериальная гипертензия является одним из модифицируемых факторов риска ИБС, так как это состояние можно эффективно лечить с помощью немедикаментозных и лекарственных мер (диета, физическая активность, гипотензивные препараты) и, таким образом, снижать риск сердечно-сосудистого поражения. Лечебно-резистентная (рефрактерная) АГ встречается не более чем в 5-10% случаев.

Клинические испытания показали, что повышенный уровень артериального давления значительно увеличивает риск инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и хронической болезни почек и может быть значительно снижен с помощью гипотензивных препаратов.

Снижение артериального давления полезно для защиты органов-мишеней, но четкой прямой связи между EQS и снижением риска заболеваемости и смертности от ССЗ нет. Польза антигипертензивной терапии определяется рядом факторов: снижением давления, дополнительными полезными свойствами применяемого лекарства, контролем сопутствующих состояний и др.

В рекомендациях, разработанных европейскими кардиологами и Европейским обществом гипертонии, выделено 5 классов гипотензивных препаратов:

Любой класс лекарств может быть выбран в качестве основного лечения АГ в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, переносимости лекарственного средства и других обстоятельств. Одно из старейших и наиболее широко используемых гипотензивных средств – тиазидные диуретики.

Тиазидный диуретик может использоваться в качестве антигипертензивного препарата первого ряда для многих пациентов, поскольку он надежно снижает риск смерти, инсульта и сердечного приступа.

Механизм действия тиазидных диуретиков

В клинической практике наиболее часто применяемыми 6-тиазидными диуретиками являются:

• гидрохлоротиазид (HCT);
• индапамид;
• бендрофлуазид;
• хлорталидон;
• циклопентиазид;
• метолазон.

Тиазидные диуретики были синтезированы в 20 веке в 1950-е годы из ингибиторов сульфонамидкарбонагидразы. Целью было разработать лекарство, которое, вызывая диурез, увеличивало бы высвобождение хлорида натрия и меньше бикарбоната натрия. Тиазидные диуретики — производные бензотиазина.

Препараты, которые оказывают аналогичное действие на функцию почек, но имеют другую химическую структуру, чем тиазидные диуретики, называются тиазидоподобными диуретиками. Они включают:

• индапамид;
• хлорталидон;
• метолазон.

Метолазон и индапамид действуют на те же почечные котранспортеры, что и тиазидные диуретики, и поэтому относятся к тому же классу лекарств.

Механизм действия тиазидных диуретиков

Физиологические исследования показывают, что диуретики снижают EQS на исходном уровне за счет снижения активности плазмы и сердечного выброса, в то время как периферическое сопротивление остается неизменным. После нескольких недель лечения объем крови, изгнанной из сердца, увеличивается и возвращается к норме, а периферическое сопротивление уменьшается.

В почках тиазидные диуретики блокируют чувствительные к тиазидным диуретикам Na + Cl-транспортеры дистальных канальцев, тем самым подавляя реабсорбцию ионов натрия и хлора.

Анализ эффектов тиазидных диуретиков

Клинические исследования показали, что низкие дозы тиазидных диуретиков значительно снижают частоту сердечных приступов и смертность, однако данных о дозозависимости антигипертензивного действия тиазидных диуретиков недостаточно. Тиазидные диуретики, используемые в клинических испытаниях, применялись в низких дозах.

Использование очень высоких доз тиазидных диуретиков может быть рискованным из-за возможных побочных эффектов: гипокалиемии, гипонатриемии, других нарушений обмена веществ. С другой стороны, введение очень высоких доз тиазидных диуретиков не является клинически оправданным, поскольку давление не снижается в дальнейшем.

Основываясь на статистике, ученые провели анализ для определения дозозависимого эффекта тиазидного диуретика на снижение систолического и / или диастолического давления при лечении первичной АГ по сравнению с плацебо. Также оценивались вторичные исходы: дозозависимые побочные реакции тиазидных диуретиков, приводящие к отмене диуретика, побочные биохимические эффекты на калий, мочевую кислоту, глюкозу, креатинин и липиды в сыворотке.

Для анализа были выбраны высоконадежные рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования продолжительностью от 3 до 12 недель. В них приняли участие леченые взрослые с первичной АГ и показателями не менее 140/90 мм рт. ст. Лица с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина) были исключены из анализа. Всего было изучены результаты 60 клинических испытаний, проведенных в период с 1946 по 2014 год, охватывающих 11282 пациента с АГ (средний возраст 55 лет, исходный EQS 158/99 мм рт. Ст.).

Анализ эффектов тиазидных диуретиков

Пациенты в среднем 8 недель проходили монотерапию одним из следующих тиазидных или тиазидоподобных диуретиков:

• бендрофлуметиазид (1,25-10 мг / день);
• бутиазид, хлорталидон (12,5-75 мг / день);
• хлоротиазид, клопамид, хлорксолон, циклопентиазид (50 -500 мкг / день);
• циклотиазид, рангамид, фенцизон, гидрохлоротиазид (3-100 мг / день);
• гидрофлуметиазид, индапамид (1-5 мг / день);
• изодапамид, мефрузид, метиклотиазид, метолазон (0,5- 2,0 мг / сут);
• политиазид, хинетазон, трихлорметиазид,ксипамид.

Антигипертензивный эффект

Гидрохлоротиазид . Данные о клинических эффектах и ​​побочных эффектах гидрохлоротиазида были собраны наиболее широко (35 исследований, 6725 пациентов), что сделало выводы о дозозависимом антигипертензивном эффекте HCT наиболее надежными. Обнаружена связь дозы гидрохлоротиазида 6,25-12,5-25 мг / сут. со снижением систолического давления.

Гидрохлоротиазид

Более высокие дозы HCT снижали систолическое EQS больше, чем более низкие. Снижение диастолического давления в меньшей степени зависело от используемой дозы гидрохлоротиазида, то есть влияние высоких и низких доз HCT на диастолическое давление давало меньше различий.

Лечение каждой удвоенной дозой гидрохлоротиазида (от 6,25 до 50 мг / день) приводило к среднему снижению систолического EQS на 2 мм рт. Точно так же добавление HCT к другому антигипертензивному средству снижает давление. В итоге оказалось, что более высокие дозы HCT снижали систолический EQS больше, чем более низкие дозы в диапазоне доз, обычно используемых в клинической практике:

• 6,25 мг / сут. – 4 мм рт. ст.,
• 12,5 мг / сут. – 6 мм рт. ст.,
• 25 мг / сут. – 8 мм рт.

Доза гидрохлоротиазида 6,25-50 мг/сут. снижала пульсовое давление на 2–6 мм рт. Максимальные дозы 50 мг/день снижали пульсовое давление в среднем на 5,5 мм рт. ст., В то время как другие исследования показали, что ингибиторы АПФ, БРА и ингибиторы ренина снижают пульсовое давление в среднем на 3 мм рт. ст., а неселективные бета-адреноблокаторы – на 2 мм рт. ст.

Индапамид . Индапамид был вторым диуретиком с точки зрения проанализированных данных. Самая низкая доза индапамида (1,25 мг / день) снижала давление в среднем на 7,4 / 3,6 мм рт. ст., Тогда как все остальные дозы оценивались в среднем на 9/4 мм рт. Самая низкая доза индапамида (1,25 мг / день) снижала давление аналогично дозе гидрохлоротиазида 25 мг/день. Более высокие дозировки индапамида не снижали EQS существенно. Таким образом, максимальное снижение EQS при дозе индапамида 1-2 мг/сут., поэтому лечение более высокими дозами неразумно.

Индапамид

Хлорталидон . Как и индапамид, антигипертензивный эффект хлорталидона практически не зависел от дозы. Самые низкие дозы хлорталидона (12,5 мг / день) снижали давление больше всего. Антигипертензивный эффект хлорталидона статистически не отличался от такового у гидрохлоротиазида и индапамида, хотя клиническая практика предполагает, что хлорталидон снижает EQS больше, чем HCT (12,5 мг хлорталидона соответствует 50 мг HCl).

Это связано с различиями в фармакокинетике этих препаратов: период полувыведения гидрохлоротиазида составляет от 8 до 15 часов, а у хлорталидона — от 45 до 60 часов. Однако более длительное время выведения не означает, что хлортиалидон является более сильным антигипертензивным препаратом, чем гидрохлоротиазид.

Хлорталидон

Другие тиазидные диуретики . Данных о дозозависимом антигипертензивном эффекте других тиазидных диуретиков для надежных выводов было недостаточно.

Нежелательные метаболические эффекты

Согласно анализу COCHRANE, ни один из пациентов, принимавших тиазидные диуретики, не прекратил лечение из-за побочных реакций, но часто возникают опасения по поводу возможных побочных эффектов тиазидных диуретиков: гипокалиемии, гиперурикемии, повышения уровня холестерина и триглицеридов.

Анализ показал, что лечение тиазидными диуретиками, включая тиазидоподобные диуретики, такие как индапамид, приводило к значительному снижению уровня калия и повышению уровня мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Побочные эффекты более высоких доз тиазидных диуретиков на метаболизм были сильнее, чем эффекты более низких доз. Метаболизм HCT пострадал меньше всего по сравнению с другими тиазидными диуретиками. Все тиазидные диуретики, оцениваемые в исследованиях, за исключением хлорталидона, не оказали значительного влияния на концентрацию глюкозы.

Обобщенные выводы

Антигипертензивный эффект гидрохлоротиазида зависит от дозы:

• 6,25 мг — давление снизилось на 4/2 мм рт. ст.,
• 12,5 мг — на 6/3 мм рт. ст.,
• 25 мг — на 8/3 мм рт. ст.

При применении других тиазидных диуретиков дозозависимого антигипертензивного эффекта не наблюдалось.

Тиазидные диуретики снижали систолическое АД больше, чем диастолическое, что приводило к значительному снижению пульсового давления (4-6 мм рт. Ст.).

В краткосрочных исследованиях ни один из пациентов не прекратил прием тиазидных диуретиков из-за побочных эффектов.

Все тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид (HCT), индапамид, бендрофлуазид, хлорталидон, циклопентиазид и метолазон) снижали уровень калия, натрия и повышали уровни мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Неблагоприятные метаболические эффекты тиазидных диуретиков были дозозависимыми, при этом наименьшему влиянию подвергался гидрохлоротиазид.

Хлорталидон сам по себе повышал уровень глюкозы в сыворотке. На это нужно обратить

Таблетки от давления: Часть I

Повышенное артериальное давление – одна из самых распространённых проблем со здоровьем в России. Особенно часто этот недуг встречается у пожилых людей, которым приходится «сидеть на таблетках», чтобы чувствовать себя хорошо и снимать нагрузку с сердца. Что такое артериальное давление, почему оно поднимается слишком сильно, как его нормализации способствуют лекарства диуретики и как их правильно принимать – обо всём этом читайте в нашей статье.

Что такое АД

Когда сердечная мышца сжимается, она с силой выталкивает из себя большой объём крови, оказывая давление на стенки кровеносных сосудов. В зависимости от локализации это давление называется артериальным (АД), венозным и капиллярным. Проталкивать такую густую жидкость, как кровь, через 100 млрд капилляров – задача не из лёгких. За счёт естественного сопротивления этой сложнейшей сети микроскопических сосудов давление крови «на входе» в сердце значительно ниже, чем «на выходе» из него.

Артериальное давление «на выходе» крови из сердца (то есть в момент его сокращения) называется систолическим, а АД «на входе» в сердце в момент его расслабления – диастолическим.

Усреднённой нормой для взрослого человека принято считать показатель 120/80 мм. рт. ст.; первая цифра в данном случае означает систолическое артериальное давление, а вторая – диастолическое. Таким образом, в норме сопротивление капиллярной сети «съедает» 34 % первоначальной «мощности» кровяного тока.

На практике соотношение двух показателей артериального давления сильно варьируется у разных людей и даже у одного и того же человека в разные моменты времени. Оно зависит от целого ряда факторов: частоты сердечных сокращений, состояния сосудов, эластичности их стенок (этот параметр умело регулирует мозг) и пр.

Почему растёт давление?

Артериальная гипертензия (АГ), она же гипертония – одно из самых распространённых заболеваний в мире. По последним данным ВОЗ , от повышенного артериального давления страдает около 1,13 млрд человек по всему миру. Повышенным считается давление с показателями 140/90 мм. рт. ст. и выше в состоянии покоя.

Самые частые симптомы гипертонического криза (резкого повышения АД у больных гипертензией) – это головная боль, одышка, боль в груди и быстрая утомляемость. Некоторые больные испытывают головокружение, слышат звон в ушах или замечают покраснения на лице и груди.

Главной причиной АГ является чрезмерная активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Она представляет собой каскад химических реакций, происходящих в организме в ответ на снижение давления: содержащийся в почках фермент ренин превращается в фермент ангиотензин I, а затем – в ангиотензин II. Последний является мощным сосудосуживающим средством. Чем уже сосуды, тем выше давление. Также ангиотензин II снижает выделение почками натрия и воды. Чем больше воды в тканях сосудов, тем меньше их диаметр, а значит, выше давление.

Также артериальная гипертензия связана с переизбытком кальция в клетках кровеносных сосудов, а также с повышенной концентрацией натрия в сосудах и в крови. Многие знают, что кальций полезен для костей и зубов, но далеко не все представляют себе, насколько он важен для организма в целом. На самом деле кальций необходим для передачи нервных импульсов, сокращения мышц, свёртывания крови, для реализации иммунного ответа и так далее. Без этого металла мы бы не смогли думать, двигаться, да и вообще жить.

Но в организме, как и в жизни, всё хорошо в меру. Кальциевая перегрузка в клетках сосудов приводит к гипертрофии их мышечной ткани. А это, в свою очередь, означает утолщение стенки сосуда и уменьшение его просвета. «Трубка» становится уже, и, как следствие, растёт давление на её стенки.

Почему же происходит кальциевая перегрузка? Кальциевый обмен в организме регулируется гормонами, а их уровень, в свою очередь, зависит от концентрации других важных веществ. Так, факторами риска для возникновения гипертензии являются: ожирение, малоподвижный образ жизни и гиперлипидемия (концентрация жиров), диабет, курение и алкоголизм. Помимо этого, ключевой фактор риска – это пожилой возраст.

В случае с натрием фактор риска – это злоупотребление солёной пищей и гормональные нарушения, замедляющие выведение этого элемента из тканей. Натрий способен накапливаться в крови, увеличивая её объём за счёт связывания молекул воды. Чем больше крови проходит через сосуды в единицу времени, тем сильней давление на стенки сосудов. Кроме того, накопление натрия в эндотелии (тонком слое клеток, выстилающих сосуды изнутри) ведёт к его набуханию (по сути – к отёку) и, как следствие, к сужению просвета сосуда.

Как работают диуретики?

В этой статье мы рассмотрим только один класс лекарственных препаратов, которые применяют для лечения артериальной гипертензии, – диуретики. Эти лекарства призваны «исправить ситуацию» с натрием, в то время как кальциевый обмен и работу РАС корректируют другие ЛС, о которых мы поговорим в следующих материалах.

Диуретики улучшают выведение из организма мочи, а вместе с ней – и воды. Из крови уходят лишний натрий и вода, её объем уменьшается и кровяное давление снижается.

Диуретики воздействуют на нефрон – структурную единицу почки, которая осуществляет фильтрацию, реабсорбцию (обратное всасывание) и секрецию различных веществ. Они снижают возвращение в кровь ранее «отфильтрованных» ионов натрия и калия. Чем ниже реабсорбция натрия, тем ниже реабсорбция воды. Вместо того, чтобы поступать в кровь, вода уходит с мочой.

Для лечения артериальной гипертензии применяют три вида диуретиков – петлевые, тиазидные и калийсберегающие. Петлевые диуретики называются так потому, что воздействуют на особую часть нефрона – петлю Генле. Калийсберегающие отличаются от остальных способностью влиять только на ионы натрия. А все тиазидные диуретики являются производными вещества бензотиадиазин.

Последние также способны воздействовать напрямую на стенки сосудов. Они снижают концентрацию ионов натрия в эндотелии, что сокращает его набухание.

Примеры петлевых диуретиков – торасемид и фуросемид . К тиазидным диуретикам относится индапамид . Среди калийсберегающих диуретиков стоит отметить спиронолактон и триамтерен .

Как принимать диуретики?

При приёме ряда диуретиков, особенно петлевых как наиболее «мощных», следует помнить о риске гипокалиемии (недостатка калия). Она приводит к серьёзным проблемам с различными мышечными тканями – миалгии, параличу, нарушениям дыхания и кишечной непроходимости.

Это сравнительно редкое состояние, потому что калий – очень распространённый элемент в пище. Однако к подобным рискам может привести сочетание действия диуретиков, «выгоняющих» калий в мочу и, скажем, последствия длительного поноса или злоупотребления слабительными. Также на концентрацию калия способны повлиять лекарства под названием бета-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол и пр.).

В связи с этим рекомендуем вам начинать лечение диуретиками только под контролем врача, который не назначит несовместимые препараты. Очевидно, что к калийсберегающим диуретикам эта проблема не относится.

У диуретиков нет строгих норм по времени приёма пероральных форм, однако, как и в случае со многими другими ЛС, лучше принимать их до еды или через пару часов после. Любому лекарству лишние взаимодействия с пищей вряд ли пойдут на пользу.

Желаем вам здоровья, вечных 120/80 и рационального подхода к лечению, включающего профессиональную помощь врачей!

Марк Волков, редактор онлайн-журнала для фармацевтов и медицинских работников «Катрен-Стиль»