Насколько опасен экссудативный перикардит для взрослых и детей, методы его лечения

Экссудативный перикардит

Под экссудативным перикардитом принято понимать воспаление наружных оболочек сердечной мышцы, в процессе которого между ними образуется огромное количество жидкости, что вызывает характерные осложнения в работе сердца.

Причины

Когда показатели находятся в границах нормы, что между листками перикарда можно наблюдать жидкость, предназначенную для непосредственной смазки и основательного уменьшения их взаимного трения. Таким образом может быть гарантирована бесперебойная и абсолютно безболезненная работа сердца на протяжении многих лет.

Накопление более пятидесяти миллиграмм жидкости в пределах полости перикарда приводит к существенному нарушению нормальных процессов работы сердца, что приводит к развитию так называемого «гидроперикарда».

30 мл — это норма для физиологических объемов перикардиальной жидкости. Болезнь может прогрессировать в человеческом организме по ряду причин, связанных с:

• течением вирусных заболеваний в виде гриппа, цитомегаловируса, ветрянки, парагриппа;
• наличием широкого спектра опухолей злокачественного характера в пределах легких и грудной клетки;
• внушительным лучевым поражением в процессе радиационного излучения;
• определенными травмами в области грудной клетки;
• ушибами сердца и других важных органов;
• заболеваниями соединительных тканей.

Согласно медицинским и научным исследованиям выдающихся специалистов, было установлено, что болезнь в определенных случаях может быть вызвана как осложнение инфаркта миокарда по типу синдрома «Дресслера».

По происхождению экссудативный перикардит бывает:

• вирусный перикардит
• радиационный перикардит;
• травматический;
• злокачественный;
• другие причины.

Симптомы

Больные экссудативным перикардитом обращаются к кардиологу с жалобами на одышку, нехватку воздуха и утруднённый вдох. Им становится тяжело ходить на большие расстояния или подниматься по лестнице. Они быстро устают и выбиваются из сил, появляется необходимость остановиться, отдышаться и только после этого продолжать свой путь.

Болезненность за грудиной может появляться в начальных стадиях заболевания, но чем больше накапливается жидкости в перикарде, тем меньше болевой синдром.

При объективном осмотре характерно наличие набухших шейных вен на вдохе, при перкуссии отмечается увеличение границ относительной сердечной тупости во все стороны одновременно.

При пальпации верхушечного толчка характерно его ослабление или вовсе исчезновение.

При аускультации сердца кардиолог обнаруживает глухость сердечных тонов.

Чаще всего у пациентов с экссудативным плевритом наблюдается снижение артериального давления.

При возникновении тампонады сердца появляется тяжесть в грудной клетке, сильная одышка, страх смерти, резкое возбуждение, холодный пот, сильное набухание шейных вен.

Чем больше накапливается жидкости в перикарде, тем хуже сердце перекачивает кровь в своих камерах и может развиться острая тампонада сердца, что угрожает жизни больного и требует срочного проведения пункции перикарда.

Возникновение экссудативного перикардита

Диагностика

При обращении пациента за помощью к кардиологу, врач проводит анализ полученных данных при осмотре больного, учитывая его жалобы и данные анамнеза заболевания, выносит предварительный диагноз, характеризующий его состояние здоровья. Но для постановки окончательного диагноза недостаточно полученных данных, что необходимо подтвердить инструментально:

• электрокардиография (ЭКГ). Изменение вольтажа желудочкового комплекса.
• ЭХОкг.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Пункция перикарда с аспирацией жидкости и дальнейшим её лабораторным исследованием.
• Биопсия перикарда.

Лечение

На сегодняшний день не существует определённого и единственно правильного и этиотропного лечения экссудативного перикардита.

Чаще всего в практической медицине используется гормональная терапия:

• глюкокортикостероиды (преднизолон), доза подбирается индивидуально.
• нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин).

Этиотропное лечение: противовирусные, цитостатики, гормональные препараты).

Кардиолог «СМ-Клиника» рассказал о заболевании сердца под названием «перикардит»

Перикардит – это воспаление перикарда, тонкого двухслойного мешочка, окружающего сердце. Между слоями имеется небольшое количество жидкости, чтобы предотвратить трение при биении. Когда слои воспаляются, это может привести к нарушению полноценной работы сердца, образованию в полости спаек, скоплению жидкости и боли в груди. Перикард также помогает удерживать сердце внутри грудной клетки.

Перикардит обычно возникает внезапно и продолжается от нескольких дней до нескольких недель.

Заболеть перикардитом может любой человек. В большинстве случаев он проходит самостоятельно. Однако от 15 до 30% людей болеют более одного раза – это называется рецидивирующим перикардитом.

Существует несколько форм перикардита:

• острый – он может возникать сам по себе или как симптом основного заболевания;
• рецидивирующий – может быть периодическим или постоянным, первое повторение обычно происходит в течение 18 – 20 месяцев от первоначальной болезни;
• хронический – в этом случае рецидив возникает сразу после лечения;
• отсроченный (синдром Дресслера) – он развивается через несколько недель после операции на сердце или сердечного приступа;
• констриктивный – перикард покрывается рубцами или прилипает к сердцу, поэтому сердечная мышца не может расширяться (такая форма бывает редко и может развиться у людей с хроническим перикардитом или после операций на сердце);
• выпотно-констриктивный перикардит – в этом случае в перикарде скапливается выпот (жидкость) и происходит сужение сердца.

Причины перикардита у взрослых

Причина большинства перикардитов неизвестна, но считается, что от 80 до 90% случаев заболевания связаны с инфекциями (вирусы, бактерии, грибки и паразиты).

Кроме того, причиной перикардита могут быть:

• сердечно-сосудистые проблемы (перенесенный сердечный приступ или операция);
• травмы;
• лучевая терапия;
• аутоиммунные заболевания, такие как волчанка;
• некоторые лекарства, что бывает редко;
• метаболические нарушения, такие как подагра;
• почечная недостаточность;
• некоторые генетические заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка;
• рак;
• некоторые лекарства.

Симптомы перикардита у взрослых

Перикардит может ощущаться как сердечный приступ с внезапно возникающей острой или колющей болью в груди. Боль может быть в средней или левой части груди, за грудиной, может распространяться на плечи, шею, руки или челюсть.

Среди других симптомов могут быть:

• температура;
• сухой кашель;
• слабость или утомляемость;
• затрудненное дыхание, особенно в положении лежа;
• учащенное сердцебиение;
• отек ступней, ног и лодыжек.

Если причиной перикардита является бактериальная инфекция, у пациента может быть жар, озноб и количество лейкоцитов выше нормы. Если причина вирусная, могут быть симптомы гриппа или расстройства желудка.

В любом случае, если появилась боль в груди (она бывает в 85 – 90% случаев), надо немедленно звонить в скорую.

Лечение перикардита у взрослых

Первым делом врач выяснит историю болезни, расспросит о симптомах, когда они появились симптомы и что их усугубляет. Затем послушает сердце с помощью стетоскопа – если скопилась жидкость, будет слышно трение перикарда о внешний слой сердца.

Диагностика

Другие тесты, используемые для диагностики, включают:

• рентген грудной клетки, который показывает форму сердца и возможный избыток жидкости;
• электрокардиограмма (ЭКГ), чтобы проверить сердечный ритм и увидеть, снижается ли сигнал напряжения из-за избытка жидкости;
• эхокардиограмма, которая также покажет форму, размер сердца и скопление жидкости;
• МРТ;
• компьютерная томография, которая дает детальное изображение сердца и перикарда;
• катетеризация правых отделов сердца, которая представит информацию о давлении в сердце;
• анализы крови для поиска маркеров воспаления, указывающих на перикардит.

Современные методы лечения

Лечение перикардита будет зависеть от его первопричины. Если это бактериальная инфекция, могут назначить антибиотики. В большинстве случаев, по данным Американской кардиологической ассоциации, перикардит протекает в легкой форме и проходит самостоятельно – надо лишь отдохнуть. Но врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Аспирин).

Если есть другие медицинские риски, пациента могут госпитализировать. В этом случае терапия будет направлена на уменьшение боли, воспаления и минимизацию риска рецидива. Как правило в этом случае назначают Колхицин.

Кортикостероиды также эффективны для уменьшения симптомов перикардита, однако, исследования показали, что раннее применение этих препаратов может иметь повышенный риск рецидива заболевания, и их следует избегать, за исключением крайних случаев, когда болезнь не поддаются традиционному лечению.

Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при рецидивирующем перикардите, который не поддается лечению другими методами – в этом случае удаляют перикард.

Профилактика перикардита у взрослых в домашних условиях

Предотвратить перикардит сложно, но в случае болезни важно четко следовать плану лечению, который прописал врач. До полного выздоровления больше отдыхайте, избегайте тяжелых физических нагрузок.

Если вы заметили какие-либо признаки рецидива, как можно скорее обратитесь к врачу.

Выздоровление от перикардита требует времени. В некоторых случаях полное исчезновение симптомов может занять несколько недель.

Популярные вопросы и ответы

Какие могут быть осложнения при перикардите?

В целом, перикардит считается заболеванием с благоприятным исходом, так как своевременная квалифицированная помощь приводит к полному выздоровлению у большинства пациентов. В редких случаях при тяжелом течении болезни могут наблюдаться следующие осложнения:

• утолщение или слипание листков перикарда (наружного и внутреннего), что приводит к затруднению работы сердца и развитию сердечной недостаточности;
• тампонада сердца (скопление большого количества жидкости между листками перикарда), что так же приводит к затруднению работы сердца, развитию сердечной недостаточности и возможной остановке сердца;
• образование фистул (отверстий) внутренней грудной артерии – это возможно только при гнойном перикардите и относится к редким осложнениям.

Когда вызывать врача на дом при перикардите?

Перикардит, как правило, развивается постепенно. Поэтому при возникновении основных жалоб и симптомов необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики.

Чаще всего больные жалуются на одышку (в покое или при небольших физических нагрузках), боли в области сердца, сердцебиение, общую слабость.

Можно ли вылечить перикардит народными средствами?

Вариантов лечения перикардитов достаточно много. Как правило, они зависят от причины перикардита (лечение заболевания, вызвавшего перикардит, приводит к исчезновению симптомов перикардита, вплоть до выздоровления). Назначает лечение при перикардитах только врач после полного обследования и установления причины заболевания.

Народные средства при лечении перикардитов применяются как дополнительная терапия и только при лечении сухих (фибринозных) перикардитов. Среди них:

Перикардит: симптомы и причины

Перикардит – это воспаление наружной оболочки сердца. Чаще всего имеет инфекционный, ревматический или постинфарктный характер. Перикардит имеет следующие симптомы:

• Слабость;
• Постоянная боль за грудиной, которая усиливается при вдохе;
• Кашель;
• Сильная одышка.

Перикардит протекает с выпотеванием жидкости между перикардиальными листками (наблюдается при экссудативном перикардите). Такая патология опасна развитием нагноения и тампонады сердца (когда накопившееся жидкость сдавливает сердце и сосуды) и может потребовать немедленного хирургического вмешательства.

Перикардит может являться симптомом системного, инфекционного, кардиального заболевания, а также осложнением при разнообразных патологиях внутренних органов или травмах. Часто именно перикардит в клинической картине заболевания приобретает первостепенное значение, а остальные проявления патологии уходят на второй план. Диагностика перикардита не всегда производится при жизни больного, примерно в 4 – 7% случаев признаки перенесенной патологии определяются только на вскрытии. Перикардиты могут наблюдаться в любом возрасте, но, как правило, встречаются среди взрослого и пожилого населения, при этом заболеваемость перикардитом у женского пола выше, чем у мужского.

При серозном перикардите воспалительный процесс распространяется на серозную тканевую оболочку сердца (париетальную, висцеральную пластинку и перикардиальную полость). Увеличивается проницаемость и расширяются кровеносные сосуды, происходит инфильтрация лейкоцитов, откладывается фибрин, добавляется спаечный процесс и формируются рубцы, кальцифицируются перикардиальные листки и сдавливается сердце.

Перикардит имеет следующие причины:

• Ревматизм (также поражается эндокардит и миокардит);
• Туберкулез (при распространении инфекции из очагов в легких по лимфатическим протокам к лимфатическим узлам.)

Оба заболевания являются проявлением инфекционно-аллергического процесса.

Некоторые состояния увеличивают риск развития перикардита, среди которых:

• Инфекционные и вирусные заболевания- грипп, корь;
• Бактериальные процессы- туберкулез, ангина, скарлатина;
• Сепсис;
• Грибковое и паразитарное поражение;
• Пневмония;
• Плеврит;
• Эндокардит (лимфогенный или гематогенный путь);
• Аллергическое поражение (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия);
• Системные заболевания соединительных тканей (красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм и прочие);
• Патологии сердца (инфаркт миокарда, эндокардит или миокардит);
• Хирургические вмешательства;
• Злокачественные процессы;
• Нарушения обменных процессов (токсическое воздействие при уремии и подагре);
• Лучевое поражение;
• Пороки развития сердца (кисты и дивертикулы перикарда);
• Отеки;
• Гемодинамические нарушения (в результате жидкость накапливается в перикардиальном пространстве).

В Юсуповской больнице больным с перикардитом оказываются все виды лечения высококвалифицированными врачами. Специалисты подробнейшим образом собирают все анамнестические данные, проводят диагностические исследования на новейшем оборудовании. Сотрудники Юсуповской больницы заботятся о своих клиентах не только в условиях стационара, поэтому больным с перикардитом даются точные клинические рекомендации после выписки.

Перикардит: код МКБ 10

Перикардит по МКБ (международная классификация болезней) имеет код I30 (Острый неспецифический идиопатический перикардит), который включает в себя:

• I30.1-Инфекционный перикардит;
• I30.8-Другие формы острого перикардита;
• I30.9-Острый перикардит неуточненный.

Классификация перикардитов

Различают первичные и вторичные перикардиты. Заболевание может быть ограниченным, занимающее основание сердца, частичным или же общим разлитым (вовлечена вся серозная оболочка).

Учитывая клинические данные, перикардиты бывают острыми и хроническими.

Острые перикардиты быстро развиваются, продолжаются не более полугода, среди них различают:

• Фибринозный перикардит (сухой);
• Экссудативный;
• Серозно-фибринозный перикардит;
• Геморрагический;
• Гнойный;
• С тампонадой и без тампонады сердца.

Хронический перикардит медленно развивается, продолжается более полугода и делится на:

• Выпотной перикардит;
• Адгезивный;
• Экссудативно-адгезивный;
• Бессимптомный;
• Перикардит с функциональными нарушениями сердечной деятельности;
• Перикардит с экстракардиальными сращениями;
• Констриктивный;
• Перикардит с диссеминацией воспалительных гранулем.

К невоспалительным перикардитам относятся:

• Гидроперикард;
• Гемоперикард;
• Хилоперикард;
• Пневмоперикард;
• Выпот при микседеме, уремии, подагре.

Среди перикардиальных новообразований выделяют:

• Первичные опухоли (доброкачественные и злокачественные);
• Вторичные;
• Паранеопластический синдром.

Среди редких заболеваний перикарда отдельно выделяют перикардиальные и целомические кисты. Такие кисты могут быть врождёнными и приобретёнными.

Перикардит и миокардит: в чем разница?

Главной отличительной особенностью является то, что миокардит является воспалительным поражением сердечной мышцы, а перикардит – воспалением оболочки сердца. Симптомами миокарда могут быть лихорадка, ускоренное сердцебиение, усталость, затруднение дыхания и боль в груди, Пациенты с перикардитом часто жалуются на острые боли в груди, затруднение дыхания и боль при глубоком вдохе. Для диагностики применяют:

• Рентгенограмма грудной клетки;
• Электрокардиограмма;
• Эхокардиограмма;
• ОАК;
• Биопсия участков сердечной мышцы.

Перикардит: симптомы и лечение у взрослых

Симптоматика перикардита зависит от многих факторов: формы, стадии процесса, экссудации, выраженности спаечного процесса.

При сухом перикардите наблюдается:

• Боль в области сердца, отдающая в левую лопатку и шею;
• Шум трения перикарда;
• Одышка;
• Ускоренное сердцебиение;
• Общее недомогание;
• Кашель;
• Озноб.

Для экссудативного перикардита характерно:

• Боль в сердце;
• Чувство стеснения в грудной клетке;
• Одышка;
• Дисфагия;
• Икота;
• Лихорадка;
• Воротник Стокса – набухание шейных вен, отек шеи, верхней части груди;
• Сглаженность межреберных промежутков.

У больных с перикардитом выбор лечение зависит от врача, который основывается на клинико-морфологической форме и причине патологии.

Фибринозный и экссудативный перикардит лечится:

• Нестероидные противовоспалительные препараты;
• Обезболивающие;
• Препараты калия;
• Средства, нормализующие обменные процессы в сердце;
• Антибиотики (при бактериальной инфекции);

При туберкулезном перикардите применяют противотуберкулезные средства на протяжении 6-8 месяцев. При новообразованиях в перикардиальную полость вводятся цитостатические средства. Введение фибринолитических препаратов и аспирация крови применима при гемоперикарде. Для лечения вторичных перикардитов используют глюкокортикоиды. При быстром нарастании жидкости (угрозе тампонады сердца), а также затянувшемся рассасывании выпота применяют пункцию перикарда. Некоторые виды хирургического лечения (резекция рубцово-измененных участков перикарда и спаек) показаны при констриктивном перикардите.

В Юсуповской больнице работают настоящие специалисты своего дела, которые помогли уже тысячам пациентам с поражением сердца. Врачи с огромным опытом работы окажут необходимые диагностические мероприятия. При обращении в Юсуповскую больницу пациенты с перикардитом получат рекомендации после проведенного лечения. Записаться на прием или консультацию к специалисту Юсуповской больницы Вы можете по телефону.

Экссудативный перикардит ( Выпотной перикардит )

Экссудативный перикардит – это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям – пункцию перикарда, перикардэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Причины

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Инфекционные перикардиты

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

• кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком, пневмококком)
• вирусами (гриппа, ECHO, Коксаки).

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

• туберкулеза;
• брюшного тифа;
• бруцеллеза;
• туляремии;
• грибковых инфекций (при кандидозе, гистоплазмозе);
• паразитарных заболеваний (при амебиазе, эхинококкозе);
• риккетсиозов.

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Неинфекционные перикардиты

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

• злокачественные опухоли перикарда (мезотелиома);
• инвазии и метастазы при раке легкого, раке молочной железы, лейкозах, лимфоме;
• диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
• аллергические процессы (сывороточная болезнь);
• уремия в терминальной стадии ХПН;
• облучение средостения;
• ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит);
• гипотиреоз;
• нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

• Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
• Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
• Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
• Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
• Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного. Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе – озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

1. Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
2. Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота – ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.
3. Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
4. Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

• Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
• Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.

Прогноз и профилактика

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Перикардит

Перикардит представляет собой воспаление сердечной сумки, или перикарда – это оболочка, покрывающая снаружи сердечную мышцу.

Почему возникает перикардит?

Выделяют следующие основные причины, вызывающие перикардит:

• Инфекционные агенты: вирусы, бактерии, грибы и даже паразиты. Воспалительный процесс в перикарде запускается под воздействием экзо- и эндотоксинов, которые выделяют микроорганизмы.

• Аутоиммунные заболевания соединительной ткани, такие как красная волчанка или склеродермия. При этом в организме синтезируются антитела к собственным клеткам, которые повреждают соединительную ткань и вызывают системное воспаление.
• Заболевания сердца. Результатом серьезных повреждений сердечной мышцы служит распространение патологического процесса на окружающий перикард. Такое может наблюдаться при трансмуральном инфаркте миокарда, инфекционном или реактивном миокардите.
• Поражение других органов, например, почек, может привести к перикардиту. При серьезном нарушении выделительной функции и формировании почечной недостаточности наблюдается отложение продуктов метаболизма в серозных полостях, в том числе в плевре и перикарде.
• Проникающие травмы перикарда, нарушающие целостность перикардиальных листков.
• Метастазирование опухолей, которое вызывает канцероматоз перикарда.
• Причины перикардита разнообразны, а, значит, и подходы к лечению зависят от того, что вызвало воспаление. Но в отсутствии своевременной диагностики и коррекции этого состояния исход всегда одинаков. Итогом хронического перикардита является тампонада сердца, которая приводит к смерти пациента.

• Первичная консультация – 3 500
• Повторная консультация – 2 300

Какие различают перикардиты?

По патофизиологическому механизму перикардит подразделяют на:

• экссудативный перикардит (когда в полости накапливается воспалительная жидкость – экссудат);
• адгезивный перикардит (когда преобладает «сухое» воспаление и формируются спайки);
• констриктивный перикардит (когда происходит сдавление сердца и обызвествление стенок перикарда).

Такое разделение весьма условно, потому что на различных этапах патологического процесса вид воспаления может трансформироваться. А формирование участков обызвествления является исходом любого перикардита при отсутствии адекватной терапии.

Симптомы перикардита

Начало перикардита, симптомы и первые признаки довольно характерны. Главным поводом для обращения к врачу является боль в грудной клетке. Болевой синдром при этом заболевании может быть достаточно выраженным и стойким. Но бывают случаи, когда на первое место по выраженности выходит лихорадка. Ее сочетание с одышкой и болью в груди часто ошибочно принимают за пневмонию.

Болевой синдром при этой кардиальной патологии может иметь иррадиацию, как при стенокардии напряжения – в левую руку и лопатку. Но отличительными признаками боли при перикардите служит отсутствие связи с физической нагрузкой. Болезненность практически постоянная и усиливается при перемене положения тела, глубоком вдохе.

Помимо боли перикардит всегда сопровождается дополнительными симптомами: общая слабость, повышение температуры тела, одышка при небольшой физической нагрузке, наличие перебоев в работе сердца, снижение АД. В отличие от стенокардии лекарственные препараты на основе нитратов не приносят облегчения.

Если вы заметили подобные симптомы у себя или у своих близких, нужно срочно обратиться к врачу, ведь ценой промедления может стать человеческая жизнь. Только профессиональный кардиолог, осмотрев пациента и назначив незамедлительно инструментальное обследование, сможет точно поставить диагноз и порекомендовать адекватное лечение.

В противном случае, если своевременно не назначаются лекарственные препараты, неминуемо возникает грозное осложнение – тампонада сердца. При тампонаде происходит скопление большого количества экссудата в полости перикарда. Следствием служит то, что сердечная мышца буквально сдавливается и не может полноценно сокращаться.

Итогом такого сдавления является острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка сердца и смерть пациента. В этом случае привычные способы реанимации редко дают положительный эффект, и снова заставить сердце сокращаться может только освобождение перикарда от избыточного количества экссудативной жидкости.

Острые перикардиты: ключевые вопросы диагностики и экстренной помощи

Постановка диагноза “перикардит” всегда вызывала у клиницистов определенные затруднения. Принципиально новые возможности диагностики этой болезни врачи получили с появлением эхокардиографии (ЭхоКГ). В прошлом не вызывал сомнений тот факт, что перикардиты при первичном обращении пациента обнаруживают редко. У врачей не было уверенности в том, что состояние расценено верно. Иногда перикардит выявлялся только при аутопсии. При использовании ЭхоКГ этот диагноз очевиден уже на ранних этапах болезни.

Перикардиты не относятся к числу столь распространенных болезней, как гипертоническая болезнь или ИБС и другие клинические формы атеросклероза, но ими болеют чаще, чем миокардитами и кардиомиопатиями вместе взятыми. Это происходит потому, что перикардиты не только сопутствуют большинству инфекционных миокардитов, но характерны также для больных эндокардитом и тяжелым инфарктом миокарда (при инфаркте имеют место локальные перикардиты – эпистенокардические перикардиты Кернига и распространенные аутоиммунные перикардиты Дресслера).

Перикардиты осложняют течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах на сердце у трети пациентов (постперикардотомные, посттравматические, посткомиссуротомные перикардиты). Наряду с другими серозитами перикардиты возникают при системных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидной болезни), а также при ревматизме. Они могут оказаться единственным либо одним из множественных проявлений активного туберкулеза. Перикардит наиболее ярко манифестирует при лекарственной болезни, в ряде других случаев позволяет обнаружить метастазировавшую опухоль.

Многие перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии целенаправленного лечения. В свое время это стало причиной необоснованного включения в клинические классификации так называемых острых доброкачественных перикардитов, имеющих предположительно вирусную этиологию. Однако природа большинства таких перикардитов оказалась аллергической: вирусные перикардиты случаются только в сочетании с вирусным миокардитом (это косвенно подтверждается тем, что вирусные плевриты и перитониты встречаются крайне редко). Впрочем, определение этиологии перикардита после его обнаружения чаще всего остается очень непростой задачей.

Острый сухой перикардит

Как правило, заподозрить острый сухой (фибринозный) перикардит представляется возможным уже при первом осмотре по особенностям болей и по характерному шуму трения перикарда. Тем не менее, рутинная методология врачебного осмотра больного с жалобами на боли в области сердца, а также снижение интереса к аускультации и ухудшение навыков аускультации делают установление инициальных форм перикардитов редкой удачей. На боли в области сердца жалуются очень многие больные, и врач прежде всего исключает истинную стенокардию или инфаркт миокарда. Другие боли доктора подчас склонны считать малоинформативными и утрачивают к ним интерес, если пациент может эти боли переносить. Выслушивая сердце, врач, как правило, не просит задержать дыхание на вдохе и на выдохе, не отмечает направление распространения шумов, а это необходимо для обнаружения шума трения перикарда.

Боли при перикардите бывают умеренными, а в некоторых случаях очень сильными, как при инфаркте миокарда. Они однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, не снимаются нитроглицерином, лишь временно ослабевают при применении анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, озноб. Характерная зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела сближает картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита – больной не может сделать глубокий вдох.

Шум трения перикарда на высоте боли бывает нежным, ограниченным по протяжению. Он трудноотличим от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух_ или трехфазным, так как возникает не только в систолу желудочков, но даже при сокращении предсердий и в фазу быстрой диастолы сердца. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Убедиться в перикардиальном происхождении шума, слышимого только в период систолы, удается, выслушивая сердце в разные фазы дыхания. Шум возникает либо на выдохе, либо только на вдохе. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак перикардиального шума – его плохая проводимость, он “умирает там, где родился”, не проводится даже в зону относительной сердечной тупости.

Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, происходят изменения ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем зубца Т, за 1–2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Формируется высокий положительный зубец Т.

Через 1–2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает. В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения остается узколокальным (эпистенокардический шум), выслушивается всего несколько часов. В других случаях течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих – происходит трансформация в выпотной (экссудативный) перикардит.

Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или минуя ее, при бурно начинающихся (аллергических) и при первично_хронических “холодных” (туберкулезных, опухолевых) перикардитах. При медленном накоплении жидкости внутриперикардиальное давление не повышается даже при больших выпотах (до 2–3 л). Внутри растянутой полости перикарда передняя поверхность сердца и его верхушка обычно сохраняют соприкосновение с наружным листком перикарда, так как в период систолы из-за растяжения кровью аорты и легочной артерии сердце отбрасывается к передней грудной стенке. Верхушечный толчок сердца смещен вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости. Это обусловлено скоплением жидкости в перикарде. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного. Когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2–4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в области нижних межреберий расширяется на такое же расстояние. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.

Тоны сердца, даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота, нередко остаются хорошо слышимыми кнутри от верхушечного толчка. В нижне-левых отделах тупости они ослаблены, так как сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и медиально (равномерное снижение звучности тонов является признаком миогенной дилатации сердца).

Рентгенологическая картина. За тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка тень самого сердца неразличима. Ранним признаком накопления экссудата бывает не столько увеличение размеров, сколько изменение контура “сердечной” тени: ее очертания округляются, сглаживается талия. Треугольная форма тени характерна для длительно существующих хронических перикардиальных выпотов. Она появляется в связи с тем, что наружный листок перикарда теряет эластичность. Шаровидная тень говорит в пользу более активного процесса с быстрым увеличением объема выпота. Экссудат активно растягивает наружный листок перикарда, не потерявший эластичности, чем создает высокое внутриперикардиальное давление. У больного повышается венозное давление и набухает печень. Глоток контрастной взвеси позволяет установить смещение пищевода кзади. Ослабевает пульсация контура тени.

При ЭхоКГ слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде анэхогенного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда, и определяются неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах – характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка.

При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается. Застойных явлений в легких при этом не бывает из_за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу “тампонада сердца”. При вдохе к левому сердцу поступает особенно мало крови, поскольку возрастает емкость сосудистого русла легких. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса падает.

Появляется парадоксальный пульс. Когда ослабление пульса на вдохе выражено недостаточно ярко, следует наложить манжету на плечо, повысить в ней давление выше минимального АД и просить больного дышать глубже – на вдохе пульсовая волна вовсе выпадает. Парадоксальный характер пульса часто имеет решающее диагностическое значение.

Эхокардиографические признаки тампонады сердца не столь информативны, как клинические симптомы. Чем больше внутриперикардиальное давление, тем выше венозное давление, что проявляется набуханием шейных и периферических вен. Увеличивается и становится болезненной печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца обычно сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает страх смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, нарастает цианоз, конечности холодные, периодически нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.

Трактовка выпота, обнаруживаемого при ЭхоКГ

ЭхоКГ позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты не всегда можно дифференцировать с экссудативным перикардитом (как иногда пишут в эхокардиографическом заключении): часто это не воспалительный выпот, а гидроперикард.

Наличие внутриперикардиальной жидкости до 100 мл при обследовании больных с острым инфарктом эхокардиографически удается обнаружить значительно чаще, чем признаки сухого эпистенокардического перикардита. В этих случаях трудно исключить гидроперикард на почве острых гемодинамических нарушений. При тяжелых формах микседемы в перикарде также почти всегда образуется выпот, но обычно он невелик. Гидроперикард без общих отеков описывают также при резкой атрофии сердца преимущественно у лиц старшей возрастной группы, а также у пациентов с алкогольной кардиопатией. Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.

Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы. При пункции нижним доступом по Ларрею или Марфану угроза ранения сердца и плевры отсутствует. Игла попадает в нижнепередний угол перикардиального мешка, где при экссудативном перикардите скапливается большое количество жидкости. Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, какой бы иглой или катетером они ни производились даже под контролем УЗИ. Все трагические случаи ранения сердца иглой или мандреном происходили (и при неопытности хирурга продолжают происходить) при пункциях через межреберья. В систолу сердце, даже при большом выпоте, отбрасывается вперед, и сокращающееся предсердие повреждает себя о выступающий в полость перикарда срез иглы. Длина такого скарифицирующего ранения достигает иной раз 2 см, наступает катастрофическая тампонада сердца. Спасти пациента может только немедленная хирургическая операция ушивания раны сердца.

Этиологическая диагностика острых перикардитов

Таковая диагностика остается сложной, а во многих случаях носит предположительный характер. Между тем, и прогноз, и лечебная тактика вомногом зависят от природы перикардита. Задача диагностики обстоятельно решается при обследовании пациента в стационаре.

Особенно сложна диагностика туберкулезного перикардита. Чаще он возникает у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом иной локализации или у людей, перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и вялое, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (“холодное” течение). Миокард не вовлекается в процесс, и изменений ЭКГ не возникает. Наибольшие трудности представляет диагностика тех форм, при которых перикардит становится “визитной карточкой” активного туберкулеза; при этом поражение легких и других органов отсутствует. В перикардиальном выпоте преобладают лимфоциты, обнаруживаются антитела к палочкам Коха, однако микобактерии туберкулеза можно выявить лишь биологическим путем; клиницисты придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки при рентгенологическом исследовании удается обнаружить участки обызвествления.

Тяжело и неблагоприятно протекает туберкулез перикарда – одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5–2 мес приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикардэктомии. Не менее сложная задача – установление природы неинфекционных перикардитов.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердца: постинфарктным перикардитом, посткомиссуротомным, постперикардотомным. Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3_й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне – от 10 дней до нескольких месяцев после инфаркта в зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Возросла заинтересованность хирургов в своевременной диагностике перикардитов после кардиохирургических вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургических вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда, определения их фазы и степени функциональных нарушений состояния пациента.

Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают неокрашенный выпот. Он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество жидкости. При раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов в экссудате составляют лимфоциты, обнаруживаются конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование. Опухолевый перикардит развивается чаще во второй половине жизни, но иногда в молодом и даже детском возрасте (саркомы). Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого процесса характерны неуклонное течение с постоянным накоплением выпота (“неиссякающий экссудат”), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения. Введение в полость перикарда тиофосфамида при раковом перикардите обеспечивает не только прекращение экссудации, но нередко и облитерацию полости. При перикардитах, осложняющих течение пневмонии или сепсиса, эффективно введение в полость перикарда антибиотика.