Нефрэктомия, операция по удалению почки – как проходит, осложнения, подготовка, лапароскопия

Удаление почки

Почка является органом, который играет роль «фильтра», способствующего очищению крови от различных продуктов обмена веществ («отходов» организма). Обычно у каждого человека имеются две почки, расположенные забрюшинно ниже диафрагмы справа и слева от позвоночника. Почки вырабатывают мочу, которая затем по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, где накапливается между мочеиспусканиями.
Для нормальной жизнедеятельности организма достаточно функции единственной почки.

Что такое радикальная нефрэктомия?

Предложенная Вам операция заключается в удалении почки, в которой обнаружена опухоль. Врач объяснит Вам, почему невозможно сохранить хотя бы часть почки. Тип опухоли (доброкачественная или злокачественная) будет окончательно определён после операции при микроскопическом исследовании. Операция является необходимой, поскольку при отсутствии лечения имеющаяся опухоль может начать проявлять себя болями, появлением примеси крови в моче, лихорадкой. Если опухоль злокачественная, то исключительно хирургическое лечение позволит избежать прогрессирования заболевания.

Существуют ли другие методы лечения?

Только предложенная Вам операция позволяет одновременно установить окончательный диагноз, провести лечение и определить характер дальнейшего наблюдения за Вами.

Как готовиться к операции по удалению почки?

Для выполнения операции Вам придётся провести в урологическом стационаре 2-3 недели.
Перед операцией все пациенты должны сдать анализы крови (в том числе на сифилис, ВИЧ и гепатит) и мочи, выполнить электрокардиографию (ЭКГ), рентгеновское исследование грудной клетки. Из специальных методов обследования проводятся ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы, компьютерная томография почек и т.д.
Также больных осматривают терапевт и анестезиолог, который определяет вид анестезии (в большинстве случаев – общий наркоз).
Вечером накануне операции выполняется очистительная клизма и проводится бритьё волос на передней брюшной стенке. С 0 часов того дня, на который назначена операция, не разрешается есть и пить. Утром в день оперативного лечения начинается антибактериальная терапия (внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков).

Как проходит операция по удалению почки?

Разрез может располагаться в подреберье или в поясничной области с соответствующей стороны. Выбор операционного доступа зависит от размеров и расположения опухоли, Вашего общего состояния и сопутствующих заболеваний, а также от предпочтений оперирующего уролога. Длина кожного разреза составляет около 20 см. В ходе операции удаляется не только почка, но и околопочечный жир вместе с лимфатическими узлами, а также при необходимости надпочечник. В конце операции к ложу удалённой почки устанавливаются одна или несколько дренажных трубок: их наличие позволяет оценивать течение послеоперационного периода. На кожу накладывается повязка. Для контроля за количеством выделяемой оставшейся почкой мочи в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал устанавливается катетер (полая латексная или силиконовая трубка, по которой вытекает моча в мешок-мочеприёмник).

Как протекает послеоперационный период?

Практически всегда после операции по удалению почки пациент одни сутки проводит в отделении реанимации, откуда при благоприятном течении на следующий день возвращается в урологическое отделение.
При наличии болей в области послеоперационной раны Вам будут регулярно вводиться обезболивающие препараты, вплоть до наркотических средств.
Через 1,5-2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты Вам можно прополоскать рот и сделать несколько глотков воды (пейте небольшими порциями; до вечера разрешается выпить примерно 500 мл негазированной воды). Возобновить приём пищи можно, как правило, на следующий день: разрешается мясной бульон, варёное мясо, нежирный творог или йогурт. Пищевой рацион обычно расширяется после самостоятельного стула (при отсутствии дефекации на третьи сутки выполняется очистительная клизма). В течение 7-10 дней после операции избегайте употребления солёных, жареных, копчёных продуктов, старайтесь пить не менее 2000-3000 мл жидкости в сутки (вода, чай, морс, сок и т.п.). В любом случае режим питания и приёма жидкости лучше уточнить у Вашего лечащего врача: возможно, что в связи с какими-либо имеющимися у Вас сопутствующими заболеваниями или особенностями операции врач даст рекомендации, отличные от вышеприведённых.
На следующий день после операции Вам можно вставать и ходить по палате, ещё через день – по коридору. Будьте осторожны при первом подъёме: после проведенных в горизонтальном положении суток у Вас может потемнеть в глазах и закружиться голова.
Удаление катетера из мочевого пузыря проводится на 1-2 сутки после операции. Срок удаления страховых дренажных трубок определяется лечащим врачом.
Вам будут регулярно выполняться перевязки вплоть до снятия швов или скобок с послеоперационной раны (обычно на 7-12 сутки).
Антибактериальная терапия продолжается 10-15 дней.
Заключение от врача-морфолога о результатах микроскопического исследования удалённой во время операции ткани можно ожидать через 5-7 дней. Узнать гистологическое заключение и окончательный диагноз Вы сможете у Вашего лечащего врача.

Как вести себя дома?

В течение 3 месяцев после операции избегайте занятий спортом и тяжелых физических нагрузок; первый месяц – носите бандаж. Старайтесь не поднимать тяжести (больше 3 кг). Постарайтесь не переохлаждаться и не употреблять алкоголь.
Вы можете сколько угодно ходить пешком и быть на свежем воздухе.
Как правило, через 7-10 дней после выписки из стационара при удовлетворительном самочувствии Вы можете возобновить работу (если она не связана с физическим трудом).
Жить половой жизнью можно через 4-6 недель.

Каковы возможные риски и осложнения операции?

Любая операция, как впрочем, и наркоз, всегда сопряжена с определённым риском осложнений, в том числе опасных для жизни, связанных не только с Вашим заболеванием, но и с индивидуальными особенностями и реакциями организма, которые не всегда возможно предусмотреть.
Вероятные риски анестезии Вам разъяснит анестезиолог.
К осложнениям непосредственно Вашего заболевания и операции относятся:

Во время операции:
• Повреждение соседних органов (селезёнки, кишечника, поджелудочной железы, плевры), что может потребовать их удаления, резекции (частичного удаления) или ушивания дефектов;
• Повреждение сосудов (артерий и вен) и кровотечение, обусловливающее необходимость переливания крови или кровезаменителей.

В ближайшем послеоперационном периоде:
• Кровотечение, которое может потребовать проведения повторной операции;
• Тромбоэмболии;
• Инфекционные осложнения, в том числе гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационной раны;
• Образование острых язв желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, кровотечение из вен пищевода;
• Нарушение эвакуаторной функции кишечника, вплоть до кишечной непроходимости.

Через несколько месяцев или лет:
• Как и при любой открытой операции – образование деформации (грыжи) брюшной стенки или поясничной области;
• Формирование спаек брюшной полости;
• Рецидив опухоли почки.

Нужно ли наблюдаться урологом после операции?

Целью наблюдения урологом после операции по удалению почки является оценка функции единственной оставшейся почки и контроль за рецидивом заболевания при злокачественном поражении почки.
В большинстве случаев после операции по удалению почки через 6 месяцев Вы должны обратиться к урологу для проведения контрольного обследования, обычно включающего в себя, помимо беседы с Вами, выполнение компьютерной томографии забрюшинного пространства. В дальнейшем компьютерная томография проводится 1 раз в год. Кроме того, Вам предстоит ежегодно сдавать биохимический анализ крови и выполнять рентгенографию грудной клетки.
В любом случае сроки контрольных обследований целесообразно уточнить у Вашего врача.

Если после прочтения вышеприведенной информации у Вас остались вопросы, обратитесь, пожалуйста, к Вашему врачу.

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.

О клинике урологии К+31

Вы попали на страницу клиники урологии К+31.

Сегодня – это одна из ведущих урологических клиник России, работающих по международным стандартам.

Семь этажей, на которых расположены поликлиника, комфортабельные палаты, 14 операционных, оснащенных самым современным оборудованием!

Мы предлагаем нашим пациентам не только высокий уровень медицинских услуг, но и комфортные условия пребывания!

Удаление почки (лапароскопическая нефрэктомия)

В последнее время значительно возросло число оперативных пособий, выполняемых по поводу новообразований почек. Это объясняется улучшением качества диагностики данной патологии, что позволяет случайно выявлять опухоли маленького размера (без наличия клинически проявляемых симптомов) при таком общедоступном исследовании как УЗИ.

Врач руководствуется многими факторами, принимая решение об удалении почки или ее резекции:

• размером и локализацией опухоли;
• наличием данных за прорастание в соседние органы и ткани;
• общим состоянием пациента;
• функциональным состоянием противоположной почки.

Лапароскопическое удаление почки с опухолью часто выполняется в связи с большими размерами образования, при отсутствии поражения ворот почки, почечной или нижней полой вены. Нефрэктомия производится в случае невозможности технического выполнения резекции. Однако в нашей клинике лидирующие позиции занимает органосохраняющие пособия, по причине чего приговоренные к нефрэктомии состояния, в ходе операции подвергаются попытке резекции, и только в случае технической невозможности, как было сказано ранее, выполняется нефрэктомия. Это не касается тех патологических процессов и случаев, при которых опухоль тотально прорастает синус почки, имеет размер в максимальном измерении более 7,5 см или сохранение почки, влечет за собой гораздо большие осложнения. Помимо онкологических заболеваний почек, нефрэктомия выполняется и при других патологиях, которые в своем развитии достигли терминального состояния (терминальный гидронефроз, вторично сморщенная почка, стеноз почечной артерии).

Противопоказания к лапароскопической нефрэктомии

На сегодняшний день, как и в любой области лапароскопической хирургии, имеется перечень противопоказаний, при которых оперативное пособие сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кровотечение, либо выполнение хирургического лечения будет затруднительно.

• ожирение крайней степени;
• нарушенная работа свертывающей системы крови;
• инфекционное заболевание;
• поздние сроки беременности.
• острые воспалительные процессы;
• наличие рубцов в брюшной полости от ранее перенесенных операций, влечет за собой значительные трудности при выделении почки и окружающих тканей.

Подготовка к оперативному лечению

На предоперационном этапе, в обязательном порядке Вас проконсультируют специалисты различных специальностей – терапевт, анестезиолог, хирург, а при необходимости и другие. Лечащий врач сопровождает Вас на всех этапах подготовки к хирургическому лечению, дает индивидуальные рекомендации, которым необходимо строго следовать.

Перед самой операцией проводят подготовку кишечника, назначают антибактериальную терапию широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений.

Этапы выполнения лапароскопической нефрэктомии

Операция проходит под общим наркозом (погружение в сон на период всей операции). Укладывается пациент на операционном столе в специальное положение – на здоровом боку, при этом стол разгибают, позволяя тем самым приблизить почку к передней брюшной стенке. Доступ к почке, выполняет при помощи 3-4 мини-отверстий около 1 см на передней брюшной стенке, через одно отверстие проводится лапароскоп (видеокамера), через остальные другие необходимые хирургические инструменты. В последствие одно из отверстий немного продлевают, для извлечения специального пакета с почкой из брюшной стенки. Видимость при помощи лапароскопа увеличивается в несколько раз, что позволяет хирургу работать аккуратнее и точнее. В брюшную полость нагнетается углекислый газ, что позволяет увеличить рабочее пространство, после операции газ выводится полностью.

После создания оптимальных условий, хирург начинает выделять почку, для этого он отводит органы в сторону, рассекает ткани. Все сосуды, подходящие к почке, подвергаются наложению клипс (зажимы), мочеточник также клипируется. Затем хирург единым блоком удаляет почку, окружающую ее клетчатку, а также видимые лиматические узлы.

В случае расположения опухоли в верхнем сегменте и невозможности исключения прорастания в надпочечник выполняется удаление последнего (адреналэктомия). Почка укладывается в специальный пакет и извлекается из брюшной полости. Затем хирург извлекает инструменты и сшивает ткани. Длительность оперативного пособия варьируется от 1 до 2,5 часов, в зависимости от сложности.

Ближайший послеоперационный период в ОРИТ

После оперативного лечения пациент переводится в отделение анестезиологии и реанимации (ОРИТ) под наблюдение врача-реаниматолога, где проводится динамический контроль жизненно важных функций (контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхательной функции, количества выделяемой мочи и т.д.), кроме этого оценивается отделяемое по дренажам (специальная силиконовая трубка, установленная в полость раны), цвет мочи, температура и общее состояние больного.

Наиболее частые жалобы в ближайшем послеоперационном периоде:

• боли в области послеоперационных ран, зачастую не требующие дополнительных медикаментозных обезболиваний, что отличает от болей при открытых операциях, когда требуется анальгетическая терапия;
• умеренная тошнота, являющаяся следствием введения различных препаратов необходимых для анестезии;
• наличие уретрального катетера – необходим для динамического контроля количества и цвета мочи. Удаляется уже на следующие сутки.

Послеоперационный период в отделении

На следующие сутки после операции, пациент по согласованию с врачом-реаниматологом переводится в урологическое отделение под наблюдение лечащего врача.

В условиях отделения будет произведен осмотр лечащим врачом, оперирующим хирургом и заведующим отделением. Расписана и назначена антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная и симптоматическая терапия. Уретральный катетер и страховой дренаж убираются в условиях отделения на первые или вторые сутки.

Период госпитализации составляет от 5 до 7 дней. При выписке, Вашим лечащим врачом будет назначена терапия, даты для проведения консультаций и осмотров. Через 5 лет, в случае отсутствия данных за наличие рецидива, пациента снимают с онкологического учета.

Удаление почки

Удаление почки – нефрэктомия – это вынужденная мера, единственный радикальный, излечивающий способ при опухоли почки более 5-6 см.
Как проводится операция по удалению почки с опухолью и какой метод выбрать? Каков прогноз после удаления почки? Именно на эти вопросы я постарался ответить в первую очередь, чтобы помочь пациентам в выборе правильного метода лечения.

Операция по удалению почки

Уже более двенадцати лет я занимаюсь хирургическим лечением опухолей почек. И каждый раз, когда ко мне обращается пациент с раком почки 2-й, 3-й или 4-й стадии, приходится принимать решение об операции по удалению почки с опухолью. Да, к огромному сожалению, лишь 1-ю стадию рака почки возможно вылечить удалением только опухоли и сохранением почки. Во всех остальных случаях приходится обсуждать с пациентом методы удаления почки для спасения жизни.

Да, сам по себе онкологический диагноз является тяжким испытанием для любого человека, особенно, если в результате этого диагноза приходится терять орган. Но в момент выбора между жизнью и наличием органа необходимо выбрать жизнь. Современные технологии позволяют выполнить операцию по удалению почки с минимальной травмой и успешно реабилитироваться.

Операция по удалению почки показана во всех случаях рака выше первой стадии.

Сейчас мы спрашиваем, может ли кто-нибудь удалить почку лапароскопически?
Через какое-то время мы спросим, может ли кто-то сделать это открыто?

Методы удаления почки

Полостная нефрэктомия

Это стандартный метод удаления почки, предлагаемый практически во всех центрах. Он характеризуется следующими недостатками:

• Производится разрез около 20 см.
• Иссекаются кожа и 3 слоя мышц.
• Возможна большая кровопотеря
• После удаления почки – спаечная болезнь.
• На месте разреза – грубый рубец и вероятность образования грыжи.
• Реабилитация – около 6 месяцев

Лапароскопическая нефрэктомия

Это современная операция по удалению почки с опухолью, выполняемая в высокотехнологических центрах. Для нее характерны следующие преимущества:

• Минимальная травма: удаление почки из проколов.
• Нет разреза кожи и мышц.
• Отсутствие кровопотери
• Нет спаечной болезни
• Нет грубых рубцов и грыж
• Реабилитация после операции – несколько дней.

Лапароскопическое удаление почки

Лапароскопическое удаление почки в ведущих клиниках Европы и США является «золотым стандартом» из-за очевидных преимуществ метода:
живот пациента не распахнут навстречу микробам, после операции нет тяжелых болей и огромного шрама, нет вероятности образования грыж и возникновения перитонита. Пациент встает на ноги сразу на следующий день после удаления почки. Еще через 2-3 дня он может быть выписан из стационара и жить обычной жизнью.

Преимущества лапароскопии в удалении почки – видео

Подготовка к операции удаления почки

-Оганес Эдуардович, точно нельзя сохранить почку? Вы же делаете резекцию опухоли почки… Мне же всего 48 лет, как же…
Я снимаю очки, потираю глаза. Каждый раз решение удалять орган дается мне с трудом. Но лишь так можно спасти пациента. С онкологией шутить нельзя.
-Нет, Андрей Петрович. Нельзя. Размер опухоли почти 8 сантиметров, стадия уже не первая. Давайте без лишних рисков.
-Ладно, мы это уже трижды обсуждали. Но вы тут назначили какую-то массу анализов перед операцией. Это зачем?
-Это стандарт, Андрей Петрович. Мы должны точно знать, что операция будет безопасной. Для этого мы должны иметь данные о функции печени и почек, понять, нет ли какого-либо воспаления, в каком состоянии система свертывания крови. Важно также понимать, что наркоз для Вас будет безопасным, а для этого нужно обследовать сердце и легкие.
-Это же долго, недели две обследоваться.
-Один день. Не больше.
-Удалять почку будете лапароскопически?
-Да. Вы не переносили каких-либо операций на органах брюшной полости, у Вас нет противопоказаний к лапароскопическому вмешательству.
-Хорошо…

После операции удаления почки

Существует два важных периода после операции удаления почки: ранний послеоперационный период и реабилитация.
В раннем послеоперационном периоде, который при использовании лапароскопического доступа длится не более 3-4 дней, пациент находится в больнице под наблюдением врачей: получает антибактериальную терапию, проводится ежедневный контроль ряда функций организма. Мы обязательно поднимаем пациента на ноги на следующий же день после удаления почки, добиваясь нормализации работы кишечника.
Реабилитация после операции включает в себя определенную диету и некоторые ограничения, которые позволяют оставшейся почке полностью взять на себя функцию удаленной. Все эти рекомендации строго индивидуальны, мы их подбираем с учетом огромного множества факторов для каждого пациента.

Прогноз после удаления почки

Обход послеоперационных больных – это важная составляющая нашей работы. Мы не относимся к этому, как к рутине, так как каждый пациент хочет и должен знать, как прошла операция и как быстро он восстановится.
-Добрый день, Андрей Петрович, – Улыбаюсь я, – Как самочувствие? Знаю, что ночь провели спокойно, даже обезболивающее не требовали. Но знаю также, что не спали, пока снотворное не приняли. Что мучает?
-Оганес Эдуардович… Слушайте, я же не глупый человек. Скажите, я еще хотя бы год поживу? Мне надо… – Андрей Петрович вдруг смущенно замолкает.
-Все будет хорошо, Андрей Петрович, – Говорю я, – Операция прошла успешно, почка с опухолью удалена полностью, как говорим мы, врачи, в пределах здоровых тканей.
-А что, если метастазы?
-Во-первых, их не было до операции. Во-вторых, мы вас будем наблюдать как минимум 5 лет. Поэтому планируйте-ка свою жизнь, как вы планировали ее ранее. Ладно?
-Вы ведь меня не обманываете?
-Андрей Петрович, я бы мог открыть руководства и показать Вам, что прогноз после удаления почки в Вашем случае – практически полное излечение от онкологии. Но давайте Вы просто поверите мне на слово: Вы будете жить еще очень, очень долго. Ладно?
-Ладно, Оганес Эдуардович.

Последствия удаления почки

Удаление ни одного органа, а тем более – столь важного, как почка, не проходит для организма бесследно. Организм пытается адаптироваться к условиям отсутствия органа, соответственно, вся нагрузка по фильтрации крови падает на единственную оставшуюся почку.
В наших силах минимизировать последствия удаления почки при соблюдении ряда простых рекомендаций:

• Контроль ряда анализов
• Диета, подобранная врачом
• Избавление от лишнего веса
• Избавление от курения
• УЗИ почки раз в полгода

Все наши пациенты наблюдаются у нас около 5 лет, приходя на контроль раз в полгода. Это гарантирует их как от рецидива заболевания, так и от развития хронической почечной недостаточности. Наблюдение у врача обязательно, так как именно оно позволяет свести на нет последствия удаления почки.

Наши гарантии

-Мы гарантируем Вашу безопасность, применяя современные и качественные препараты для анестезии австрийского или французского производства.
-Мы НЕ ПОЛЬЗУЕМСЯ низкокачественными аналогами никаких препаратов, что сводит риски осложнений к минимуму.
-Опыт более 12 лет обеспечивает точный диагноз и правильное лечение.
-Мы НЕ НАПРАВЛЯЕМ пациента на долечивание в безвестные поликлиники, обеспечиваем как стационарный, так и амбулаторный этапы лечения.

Профессиональный подход: современное лечение онкологии согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологии

Команда: специализированная научно-клиническая группа онкоурологии.

Консилиум специалистов: обсуждение каждого пациента совместно с онкологом, радиологом и химиотерапевтом для верной тактики лечения.

Оборудование экспертного класса: Karl Storz, Covidien и Philips Medical для точной диагностики и эффективного лечения.

Комфорт: отсутствие очередей при приеме, стационар премиум-класса и профессиональный уход.

Безопасность: использование методик, рекомендованных профессиональными ассоциациями AAU и EAU.

Результат: точный диагноз и эффективное лечение онкологических заболеваний.

А также сертификация GCP, подтверждающая наивысшие стендарты диагностики и лечения.

Если Вам требуется операция по удалению почки в Москве, свяжитесь с нами. Мы организуем госпитализацию в день приезда, проведем необходимые обследования и консилиум, а также хирургическое вмешательство. Дальнейшие консультации Вы можете получить после возвращения домой удаленно.

• → Рак почки
• → Лапароскопия: что это такое, зачем и почему?
• → Рак почки – общий обзор
• → Врачи обнаружили на пальце рак почки

Об той статье

Отзыв с сайта www.prodoctorov.ru

В мае этого года, когда пришли результаты КТ почек у мужа, стало понятно что что-то не так, и что все серьезно. Было ясно, что время не терпит. В районной поликлинике, к сожалению, все сильно затягивалось. Я стала искать специалиста в интернете. Проведение, счастливый случай, можно думать как угодно, но почти сразу я нашла доктора Диланяна. Хочу сказать спасибо Виктории, ассистенту доктора Диланяна. Очень внимательная и приятная в общении, она смогла успокоить и настроить на позитив. На первом приеме подтвердилось, что нужна срочная операция. Доктор очень понравился, все объяснил, вселил надежду. От него мы вышли с мыслью, что отчаиваться не стоит и все в наших руках и золотых руках доктора. В течении недели мужа положили на операцию, все прошло благополучно. Операция была лапароскопическая, к сожалению, почку пришлось удалить, но тут важнее сохранить здоровье на будущее. После операции муж быстро восстановился. Прошло полтора месяца, соблюдаем все рекомендации доктора и строим планы на дальнейшую, надеюсь, долгую жизнь. Спасибо за вашу работу, заботу и внимательное отношение к пациентам. Удачи в вашем нелегком труде. С благодарностью от нашей семьи Караваевых.

Отзыв с сайта www.prodoctorov.ru

Мой муж знает Оганеса Эдуардовича очень давно по его ЖЖ. Поэтому, когда в 2015 мужу потребовалось удалить почку, он быстро разыскал доктора и полетел на операцию. Оперировали импортным одноразовым инструментом, а после операции мужа положили в отремонтированную палату 7-го отделения колопроктологии. В 2016 я обратилась на консультацию по поводу опущения почки и недержания мочи. Впечатления от доктора самые положительные: максимум вопросов решался удалённо, по приезду диагностика – ничего лишнего, беседа и осмотр лаконичны, с ответами на все вопросы. Через 1,5 месяца Оганес Эдуардович прооперировал меня (TVT-O). В моём случае подобралась хорошая, но недорогая петля, а также импортная спинальная анестезия (делала в первый раз, перенеслось идеально!). После операции лежала в том же отделении, что и муж: палата с двумя современными кроватями (есть фото во вложениях), телевизор, холодильник, ванная комната с душем и туалетом. Если не считать злых медсестёр и “совковое” больничное питание, то всё было идеально! Рекомендую Оганеса Эдуардовича, как высококлассного специалиста европейского уровня! Такому доктору не страшно доверить свою жизнь и здоровье. Спасибо Вам огромное, Оганес Эдуардович! Севастополь.

Лапароскопия в урологии: все о современном методе лечения

В чем их преимущества, как долго пациенты восстанавливаются после лапароскопии и какие урологические заболевания лечат с ее помощью, рассказал заведующий отделением урологии Минской областной клинической больницы, врач-уролог высшей категории Павел Милошевский.

Павел Милошевский
заведующий отделением урологии Минской областной клинической больницы,
врач-уролог высшей категории

Что такое лапароскопия?

— Лапароскопия – это метод хирургии, при котором в брюшную полость через небольшие отверстия вводят специальные троакары и проводят операцию. Лапароскопия в буквальном смысле означает «смотреть живот». Этот метод часто применяют в современной урологии.

• Пациента вводят в наркоз, надувают живот углекислым газом, чтобы стенка брюшной полости поднялась над внутренними органами и образовалась полость для работы.
• Все манипуляции, которые доктор производит внутри, он видит на мониторе.

Это сложные для врача операции, потому что требуют специального обучения. Непростые они еще и потому, что диапазон движения в оперируемой области ограничен.

Лапароскопия пришла на смену открытым операциям. Одна из первых таких операций в мире была сделана в 70-х годах прошлого века. Наиболее активно их стали проводить в 90-х годах. А в 2000-х лапароскопия пришла в Беларусь. На этапе освоения операции длились по 6 часов. Затем с приобретением опыта время проведения снизилось до 1,5—2 часов.

Какие урологические заболевания лечат лапароскопически?

— Есть операции, которые преимущественно выполняются таким методом:

• иссечение кист почек — это самая частая в лапароскопии операция;
• пиелопластика, то есть пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе;
• удаление почки;
• резекция почки, когда удаляется часть почки с опухолью и почка зашивается;
• нефруретерэктомия — операция по удалению единым блоком почки и мочеточника;
• нефропексия, то есть подшивание почки, когда она находится не на своем месте;
• дивертикул мочевого пузыря, то есть своеобразная грыжа в мочевом пузыре;
• лапароскопическая уретропексия по Берчу.

Последняя операция решает распространенную сейчас проблему стрессового недержания мочи у женщин. Оно может быть вызвано:

• родами;
• поднятием тяжестей;
• физической нагрузкой;
• слабостью тазового дна – это основная проблема.

Многие женщины стесняются об этом говорить, испытывают дискомфорт, не могут жить полноценно. Раньше проблему исправляли открытой операцией или установкой дорогостоящей сетки.

Лапароскопические операции часто применяют в онкологии: делают резекцию почки с опухолью и удаляют почку при больших опухолях.

А также лечат мочекаменную болезнь. В современной урологии камни в мочеточниках в основном удаляют эндоскопически или при помощи дистанционной литотрипсии. Но есть крупные конкременты размером больше 1 см. Когда камень находится в мочеточнике длительное время, он может вызвать изменения в его стенке. Если удалять такие камни эндоскопически, может возникнуть стриктура мочеточника, то есть его сужение. При помощи лапороскопии удалить большой конкремент проще, а риск возникновения стриктуры меньше.

Новое направление в урологии — удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы, или по-другому аденомы простаты, при помощи лапароскопии. Эта методика эффективнее открытых операций, потому что:

• значительно сокращается нахождение в стационаре после операции;
• уменьшается срок реабилитации;
• быстрее восстанавливается мочеиспускание: при лапароскопии в среднем через 5 дней, а при открытой операции — через 11—13 дней.

Как подготовиться к операции?

— В первую очередь нужно провести контроль всех жизненных функций пациента, то есть сдать необходимые анализы. По ним врачи видят, есть ли изменения в организме. За 4—6 часов до операции пациенту нужно перестать есть и пить.

Раньше зону операции брили, сейчас волосы состригают, при этом не повреждается кожа.

В зависимости от возрастной категории и показаний назначают профилактику тромбоэмболии. Также за час до операции проводят антибиотикопрофилактику.

Перед операцией важно отдохнуть. Не все могут настроиться, начинают нервничать — из-за этого повышается давление. Иногда даже приходится отменять операцию. Чтобы этого не происходило, пациентам дают успокоительные препараты.

Есть ли противопоказания к проведению лапароскопической операции?

— Пациенту могут не назначить лапароскопическую операцию, если у него есть противопоказания к раздуванию живота. Сложности возникают, если до этого были операции на брюшной полости — из-за спаек. В некоторых из таких случаев назначают открытую операцию.

Также врачи обязательно смотрят на комплекс сопутствующих патологий, которые есть у пациента.

В чем преимущества лапароскопии перед другими методами оперирования?

— В первую очередь, лапароскопическая операция – это предпочтительный вариант для пациента, потому что:

• уменьшается время его нахождения в стационаре;
• меньше инвазивного вмешательства.

У пациента остается не большой шрам от разреза, а несколько мелких отверстий. После операции он находится в стационаре около трех дней. А после удаления кисты может отправляться домой уже на следующий день. При открытой операции такое невозможно: только около двух недель заживает разрез.

Даже при таком серьезном вмешательстве как резекция или удаление почки, которое делают лапароскопически, пациент находится в стационаре 2—3 дня.

Какие обычно рекомендации дают пациентам, которым сделали лапароскопическую урологическую операцию?

— Важно соблюдать питьевой режим — рекомендуется пить больше двух с половиной литров воды. После операции лучше ограничить физическую нагрузку от одной недели до месяца, чтобы не открылось кровотечение и не было других нежелательных эффектов. Они, конечно, есть у каждой операции. При лапароскопии их процент очень небольшой. Самые частые осложнения:

• кровотечения;
• инфекционные осложнения.

Пациентов всегда предупреждают о том, что лапароскопическая операция может перерасти в открытую. Но это случается крайне редко.

Лапароскопическое удаление почки

Хотя сегодня медицина в большинстве случаев сохраняет больную почку, лапароскопическое удаление почки все же показано при некоторых заболеваниях этого парного органа. Недостатками традиционной нефрэктомии являются болевой синдром и длительный восстановительный период после операции. Этих осложнений нет при лапароскопическом методе ведения операции. Доступ к почке и ее удаление производят через небольшие разрезы. В ходе операции используются специальные инструменты и видеооборудование, что ускоряет саму операцию и улучшает ее результаты.

Показания для удаления почки

Удаление почки показано чаще всего при неэффективности консервативного лечения, когда орган уже практически не функционирует. Вот основные показания для тотальной операции на почке:

• Рак паренхимы почки;
• Опухолевые изменения в нижней полой и почечной венах;
• Мочекаменная болезнь, с серьезными осложнениями;
• Тотальное поражение почки инфекционным процессом;
• Травматические повреждения почки – ножевые и огнестрельные ранения, ушибы, размозжения и т.д.;
• Почечная недостаточность разной этиологии;
• Аномалии развития органа.

Хотя лапороскопический метод удаления почки имеет ряд преимуществ, для некоторых состояний больного он имеет противопоказания. Это тяжелые формы сердечнососудистых заболеваний, выраженная стадия легочной недостаточности, опухоли почки больших размеров.

Методы удаления почки

Лапороскопия почки – это высокотехнологичный хирургический метод по удалению почки. В практике удаления больного органа существуют два доступа для нефрэктомии:

• Через брюшную полость;
• Через забрюшинное пространство.

Выбор доступа к почке зависит от состояния органа, общего состояния пациента и других факторов.

Также существуют несколько методов извлечения удаленной почки:

• Через ручной порт(hand-assist);
• Через небольшой разрез внизу живота (аналогично кесареву сечению);
• Через небольшой вертикальный разрез внизу живота;
• У женщин возможно удаление почки через небольшой разрез во влагалище;
• Извлечение почки методом морцеляции. Удаленная почка, помещенная в специальный мешочек, разбивается на мелкие части и извлекается через одно из отверстий (троакаров).

Операция лапароскопия по удалению почки

Перед операцией пациент проходит подготовительный этап. Он заключается в консультациях терапевта, анестезиолога. Ему назначаются антибактериальные препараты.

Нефрэктомия идет в течение 1,5-3 часов под общим наркозом. Доступ к операционному полю обеспечивается через несколько небольших разрезов(0,5-1 см). В брюшную полость закачивается углекислый газ, который увеличивает рабочее пространство для манипуляций. Для увеличения обзора в полость вводится лапороскоп. Сосуды, идущие к больной почке, зажимаются клипсами. После чего хирург отделяет почку и окружающую ее жировую ткань, а также расположенные рядом с ней лимфоузлы. Все манипуляции проводятся хирургом специальным миниатюрным инструментом, который вводится в брюшную полость через так называемые порты в стенке брюшной полости. Извлечение удаленной почки проводится оптимальным, заранее подготовленным способом. С окончанием операции, все инструменты и оборудование извлекаются из брюшной полости, а разрезы ушиваются.

После операции по удалению почки

В послеоперационный период пациент проходит восстановление и реабилитацию. Ему назначаются в качестве профилактики осложнений протимикробные препараты. Первые 24 часа он проводит в реанимационном блоке. После удаления уретрального катетера и дренажа, пациенту разрешается принимать определенную пищу, пить и вставать. В период восстановления пациенту рекомендуется пройти санаторное оздоровление, которое ускорит возвращение пациента к полноценной жизни.

Если перед больным встает вопрос о лапороскопической нефрэктомии почки, то ему нельзя тянуть с решением делать эту операцию. Ведь такие операции назначаются только по жизненно важным показаниям. А результат операции во многом будет зависеть от квалификации хирурга, возможностей клиники, и, конечно, от состояния здоровья пациента.

Лапароскопическая нефрэктомия

Для определения вида опухоли почки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ почек, данные МСКТ почек с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

К. В. Пучков, А. А. Крапивин, В. Б. Филимонов. Лапароскопическая хирургия рака почки

При выполнении радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа выделяем следующие этапы операции:

1. Лапароскопический доступ, ревизия органов брюшной полости, установление операбельности.

2. Обнажение магистральных сосудов, а также сосудов почки (удаляемая паравазальная клетчатка с лимфатическими узлами направляется на плановое гистологическое исследование) – расширенная лимфаденэктомия. Прошивание почечных артерии и вены.

3. Мобилизация и удаление почки с паранефральной клетчаткой и фасциями единым блоком.

4. Дренирование ложа, ушивание раны (через которую удален макропрепарат) и троакарных отверстий.

Таким образом, этапы радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа отличаются от открытого удаления пораженного органа лишь оперативным подходом.

Для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств на почках мы используем 5 доступов (рис. 1): 4 по 10 мм и 1 – 5 мм.

Рис.1. Расположение портов при лапароскопических вмешательствах по поводу рака почки: а – опухоль слева, б – справа.

Видео из операционной. Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки.

Положение пациента на операционном столе – на спине с разведенными ногами, с несколько приподнятой головой и при повороте стола на 15-20° на сторону, противоположную пораженной почке. Хирург располагается с противоположной стороны, монитор – у руки больного на стороне опухоли.

Необходимым и оптимальным для выполнения лапароскопической нефрэктомии является представленный ниже набор инструментов –

• лапароскопический комплекс (видеокамера, осветитель, инсуфлятор, коагулятор, видеомонитор);
• лапароскоп диаметром 10 мм – все с торцевым срезом 300;
• световолоконный кабель;
• троакары диаметром 5,5 мм, 11 мм, 12мм со стилетами – тупоконечными и конической формы, и набором «переходников» с одного размера на другой – стальные или пластиковые;
• атравматические зажимы – прямые и изогнутые – диаметром 5 мм, с возможностью монополярной коагуляции, с комплектом рукояток – без кремальеры и с кремальерой;
• ультразвуковые ножницы;
• аппарат биполярной коагуляции «LigaSure» с инструментами диаметром 5 и 10 мм;
• ножницы – изогнутые, с двумя движущимися браншами, с возможностью монополярной коагуляции, диаметром 5 мм;
• канюля для аспирации/ирригации диаметром 5 мм;
• эндоскопический иглодержатель диаметром 5 мм;
• эндоклипапликатор диаметром 10 мм (с большими клипсами);
• эндоскопический сшивающий аппарат 12 мм;
• эндопуш (для формирования экстракорпорального шва);
• пластиковый контейнер – Endocatch II;
• 10 мм инструмент “Эндобебкок”;
• 10 мм инструмент “Эндоретрактор”.

Рис. 2. Мобилизация левой половины ободочной кишки.

Рис. 3. Пересечение селезеночно-ободочной связки аппаратом «LigaSure».

Рис. 4. Мобилизация правых отделов ободочной кишки.

Рис. 5. Регионарная лимфаденэктомия при раке левой (а) и правой (б) почки (лимфатические узлы, подлежащие удалению выделены цветом).

Рис. 6. Электролигирование и пересечение почечной артерии.

Техника лапароскопической радикальной нефрэктомии

При мобилизации левой половины ободочной кишки рассекается снизу вверх брюшина по левому латеральному каналу, при этом сразу обнажается преренальный листок fascia retroperitonealis, тупым и острым путем сравнительно легко отсепаровывается параколон (рис. 2). Постепенно обнажается забрюшинное пространство. Мелкие сосуды коагулируются. Продолжая дальнейшее выделение нисходящей и селезеночного изгиба ободочной кишок, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить расположенные рядом селезенку и хвост поджелудочной железы. Кроме того, встречаются варианты связочного аппарата толстой кишки, когда селезеночный изгиб интимно сращен с нижним полюсом селезенки. При мобилизации селезеночного изгиба и пересечении селезеночно-ободочной связки использование аппарата «LigaSure» значительно упрощает и ускоряет вмешательство (рис. 3). Следует отметить, что фасциальной границей мобилизации забрюшинно расположенных отделов ободочной кишки является fascia Toldti, которая располагается между корнем брыжейки и восходящей (или нисходящей) ободочной кишкой.

При мобилизации правых отделов рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и, непосредственно, по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки. Работая в нужном слое, данный этап проходит практически бескровно. При этом обнажается забрюшинное пространство (Рис. 4). Аккуратное, анатомичное оперирование, на наш взгляд, является основным средством профилактики ятрогенных повреждений, расположенных в непосредственной близости от линии диссекции органов. В дальнейшем пересекаются печеночно-ободочная и, при необходимости, желудочно-ободочная связки, затем ДПК мобилизуется по Кохеру для визуализации нижней полой вены и аорты.

Далее начинается выполнение регионарной лимфаденэктомии от бифуркации аорты до диафрагмы, которая включает:

• При раке левой почки (рис. 5а): удаление лимфатических узлов ворот почки, латероаортальных, предаортальных, аортокавальных и ретроаортальных.
• При раке правой почки (рис. 5б) – удаление лимфатических узлов ворот почки, латерокавальных, прекавальных, аортокавальных и ретрокавальных.
• Удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены.

По окончании лимфаденэктомии должны быть видны lig. longitudinalis anterior, ножка диафрагмы и фасция поясничной мышцы (границы резекции).

В начале лимфаденэктомии осуществляется диссекция тканей до уровня fascia endoabdominalis – непосредственно около аорты и до преренального листка fascia retroperitonealis – латеральнее fascia endoabdominalis. Следуя вдоль указанных фасций, снизу вверх отсепаровывается клетчатка в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов (если необходимо), а также парааортальная, паракавальная клетчатка. Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком. Этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции (фасция Герота). Таким образом, дальнейшая лимфодиссекция осуществляется по ходу fascia endoabdominalis, оттесняя fascia retroperitonealis с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является m. рsoas. Технически лимфодиссекция выполняется двумя инструментами – мягким зажимом и ножницами с использованием монополярной коагуляции, которыми пересекаются ткани максимально отводя от сосудов движениями «от себя» (с целью профилактики повреждения стенок крупных сосудов) или ультразвуковым скальпелем, что более безопасно. Затем пересеченные ткани смещаются в сторону опухоли.

Далее, по мере продвижения вдоль аорты вверх, визуализируются почечная артерия и вена. Необходимо отметить, что этапы создания лапароскопического доступа и лимфаденэктомия являются общими для нефрэктомии и резекции почки.

При выполнении нефрэктомии почечная артерия (диаметр до 7 мм) лигируется аппаратом «Liga SURE» (Tyco), пересекается, при необходимости на культю дополнительно накладываются 2 клипсы (почечная вена, при необходимости, отводится каудально S- образным ретрактором) (Рис. 6). Почечная вена (диаметр до 12 мм) лигируется аппаратом «LigaSure» (Covidien), или перевязывается и дополнительно клипируется. Отметим, что, как правило, необходимо 2-3 аппликации аппарата на сосуд, при этом пересечение сосуда лучше выполнить эндоножницами между зонами коагуляции (Рис. 7,8).

После лимфодиссекции и обработки почечных сосудов выполняется мобилизация почки с опухолью (единым блоком без вскрытия фасции Герота) с использованием монополярной коагуляции и аппарата «LigaSure» (Covidien). Мочеточник выделяется до границы нижней и средней трети и пересекается аппаратом «LigaSure» (Covidien) (Рис. 9).

Препарат извлекается из брюшной полости в пластиковом контейнере, через расширенный до 4-6 см умбиликальный доступ или доступ в любой области брюшной стенки при наличии послеоперационного рубца от предыдущих операций. Вид операционного поля после удаления препарата представлен на рис. 10. Брюшная полость дренируется одним страховым дренажом (к ложу почки).

В послеоперационном периоде проводится комплексное лечение, включающее профилактическую антибактериальную терапию и 1-2-х кратную внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов с целью коррекции водно-электролитного баланса. Больные активизируются вечером в день операции, на 1-е сутки начинают пить воду и принимать жидкую пищу. На 2-3-и сутки перистальтика полностью восстанавливается. Наркотические анальгетики назначаются в день операции и утром следующего дня однократно.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте “Видео операций лучших хирургов мира”.

Таким образом, при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки лапароскопический доступ является альтернативой открытому, обеспечивая соблюдение онкологических требований при более легком течении послеоперационного периода и высоком качестве жизни оперированных пациентов.

Рис. 7. Электролигирование почечной вены аппаратом «LigaSure» (Covidien) (вена предварительно перевязана).

Рис. 8. Пересечение почечной вены эндоножницами после электролигирования аппаратом «LigaSure» (Covidien).

Рис. 9. Пересечение мочеточника.

Рис. 10. Вид операционного поля после удаления препарата (пищевод, чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия изображены схематично).

Список опубликованных работ по теме лапароскопическая нефрэктомия и резекция почки

1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: тез. докл.– М., 2003. – С.116-117.
2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Стрелков А.Н., Катровский А.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- Т.7, №2.- С.25-30.
3. К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. Хирургическое лечение рака почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // 8-й моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. РНЦХ РАМН, М., 2004 г.- С. 287-288.
4. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Стрелков А.Н. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при гипернефроидном раке почки // Эндоскопическая хирургия. -2004.- Т.10, №1(прил.). – С. 122.
5. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Стрелков А.Н, Катровский А.В. Рак почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Рязан. мед. вестн.- 2004.- №13(153). – С.14-15.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Материалы V Рос. науч. форума «Хирургия-2004», Москва,1-4 ноября 2004 г. – М.,2004.– С.157.
7. Пучков К.В., Колесов В.Ю., Колесникова Н.О. Лучевая диагностика сегодня – поиск, решение, перспектива // Магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинической больнице. – Рязань: ГУЗ РОКБ, 2004.- С.3-7.
8. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая регионарная лимфаденэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия.– 2005.-Т.11, №1. – С.108.
9. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В. Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005.- С.301-302.
10. Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
11. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Вопр. онкологии.-2005.-Т. 51, № 4. – С.476-479.

К. В. Пучков: “Онкологическое заболевание – не приговор”

Лапароскопическая нефрэктомия, оперирует профессор К.В.Пучков (Днепропетровск, Украина апрель 2010 г.)