Нефробластома почки у детей: что это, симптомы, прогноз, лечение

Нефробластома почки у детей: что это, симптомы, прогноз, лечение

Злокачественные опухоли почек являются одной из самых частых опухолевых заболеваний у детей. Существуют разные варианты этого вида новообразований, но в подавляющем большинстве случаев у детей регистрируется так называемая нефробластома (опухоль Вилмса) – высоко злокачественная опухоль. Иногда этот процесс может поражать обе почки, и тогда он называется билатеральным или двусторонним. Билатеральная нефробластома (БН) у детей составляет 4-8% случаев всех злокачественных опухолей почек у детей. Ребенок может заболеть в любом возрасте, но основной пик заболеваемости приходится на возрастной период от 3 до 5 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Чаще всего опухоль развивается сразу в двух почках (до 95% случаев по данным различных авторов), такой характер поражения носит название синхронного. И только 5% БН проявляют себя как метахронные, т.е. новообразование в противоположной почке может возникнуть в течение 5 лет с момента развития первичной опухоли. Узлы в почках могут быть единичными и множественными, крупными и мелкими, располагаться в любой части органа, а иногда (в запущенных случаях) тотально поражать всю почечную ткань обеих органов. Как и любой злокачественной опухоли, БН свойственно метастазирование, когда злокачественные клетки по лимфатическим и кровеносным сосудам мигрируют в другие органы и ткани. Чаще всего при билатеральной опухоли Вилмса выявляют метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, легких и печени. Биологической особенностью БН является то, что даже при наличии множественного поражения обеих почек, метастазы выявляются реже, чем при односторонней нефробластоме. Однако необходимо отметить тот факт, что при наличии отдаленных метастазов при БН прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Генетические и морфологические особенности БН у детей.

Одной из особенностей опухолей детского возраста является то, что они нередко сочетаются с пороками развития и могут возникать на фоне этих пороков, особенно это относится к БН. Чаще всего двусторонняя опухоль Вилмса сочетается с пороками развития мочеполовой системы у детей: крипторхизм, гипоспадия, мегауретер, поликистоз почек, подковообразная почка, ложный или истинный гермафродитизм, реже – это пороки развития костной, сердечно-сосудистой и других систем. Существует группа детей, составляющих группу риска по развитию БН. Это дети с наличием генетических синдромов: Перлмана, Беквита-Видемана, Нунан, Дениса-Драша, гемигипертрофия, WAGR. Такая категория пациентов должна находиться под пристальным и тщательным наблюдением педиатров, УЗИ почек необходимо выполнять им не реже 1 раза в 4-6 месяцев для раннего выявления заболевания.
По гистологической структуре БН в подавляющем большинстве – типичная. Но следует сказать несколько слов о предопухолевом процессе в почках – нефробластоматозе. Согласно последним данным мировой литературы этот порок развития почечной ткани относят к группе «облигатных предраков», т.е. это такой процесс в почках детей, который с большой долей вероятности может озлокачествляться. На УЗИ нефробластоматоз почек выглядит как тотальное их увеличение. Эти дети нуждаются в обследовании в специализированном онкологическом стационаре и даже в специальном лечении.

Клиническая картина БН.

Проявления двусторонней опухоли Вилмса могут быть местными и общими. Среди общих симптомов родители отмечают вялость, утомляемость, снижение аппетита, похудание, спонтанные подъемы температуры. Больше обращают на себя внимание местные проявления БН и, в первую очередь, у большинства детей это увеличение размеров живота, что провоцирует боли в животе, иногда в сочетании с тошнотой и рвотой. Нередко родители самостоятельно могут обнаружить («прощупать») опухоль в животе ребенка, как плотное гладкое образование. Обратим внимание, что одним из симптомов двустороннего поражения почек может быть стойкая артериальная гипертония (повышение артериального давления). Кроме того, заболевание может манифестироваться так называемой «макрогематурией» (кровь в моче). Как видно, специфических клинических симптомов, свойственных только для БН, нет. В связи с чем, при наличии вышеперечисленных симптомов и пороков развития необходимо помнить о возможности развития опухолевого процесса у ребенка и как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностика БН у детей.

Решающую роль в излечении детей со злокачественными новообразованиями почек, особенного двустороннего характера, играет своевременная диагностика на ранних этапах развития опухолевого процесса. Результаты лечения БН у детей в полной мере зависят от стадии опухолевого процесса, т.е. от сроков установления диагноза.
Весь комплекс обследования ребенку необходимо проводить в специализированном стационаре согласно принятому алгоритму, только тогда можно решить важную задачу этапа диагностики – определить локализацию опухолевых узлов, распространенность процесса и функциональную активность почек, что позволит быстро и правильно назначить специальное лечение.

Лечение БН у детей.

При лечении детей, больных БН, применяются три основных метода лечения: лекарственный, хирургический и лучевой. Лекарственный метод или полихимиотерапия – это введение лекарственных препаратов в организм ребенка для подавления роста опухоли и сокращения ее размеров. Хирургический метод – это удаление оставшихся после полихимиотерапии опухолевых узлов в почках. Чаще всего оперативное вмешательство выполняется в два этапа: сначала на менее пораженной почке, затем на противоположном органе. Иногда приходится прибегать даже к нефрэктомии = удалению одной почки в связи с полным ее поражением. В послеоперационном периоде решается вопрос о необходимости проведения лучевой терапии, и в обязательном порядке проводится полихимиотерапия, объем которой зависит от гистологической структуры опухоли и распространенности процесса.

В процессе специального лечения детей, больных БН, могут возникнуть ряд осложнений, и самое грозное из них – это развитие почечной недостаточности.

Родителям следует помнить, что бытующее мнение «рак у детей неизлечим!» ошибочно. В настоящее время достигнуты утешительные результаты в лечении многих злокачественных опухолей у детей. Выживаемость пациентов, получавших лечение по поводу билатеральной нефробластомы, по данным различных авторов и клиник, составляет от 50% до 80%. Но главное – выздоровление ребенка невозможно без веры родителей в успех предстоящего лечения и без тесного союза родителей и медиков.

Нефробластома у детей – опухоль Вильмса

Нефробластома была впервые описана Вильмсом в 1899 году, поэтому иногда ее называют опухолью Вильмса. Она развивается в эмбриональном периоде и часто сочетается с другими аномалиями развития (особенно со злокачественными опухолями в брюшной полости)

Нефробластома у детей (опухоль Вильмса) – общие данные

Нефробластома встречается у плода, новорожденного, младенца до 1 года и у детей до пяти лет. В дальнейшем частота нефробластомы уменьшается.

Опухоль Вильмса с одинаковой частотой поражает каждую почку, по данным некоторых авторов в 4,4% случаев она имеет двустороннюю локализацию.Описаны случаи ее возникновения и роста по соседству с почкой. У девочек диагноз нефробластомы ставят чуть позже, чем у мальчиков. Нефробластома может весить в среднем до 500 г.

Причины нефробластомы у детей и взрослых

Точная причина возникновения опухоли Вильмса пока не выявлена. В настоящее время рассматривается несколько возможных причин и факторов риска.

• Наследственность.

Считается, что нефробластома образуется в результате мутации ДНК. Это может быть наследственным признаком, но таких случаев чрезвычайно мало, чтобы говорить об общей закономерности.

• Пол и расовая принадлежность

У девочек чаще бывает нефробластома, чем у мальчиков. Замечено также, что среди белого населения заболеваемость опухолью Вильмса встречается реже, чем средитемнокожего.

• Сочетание с врожденными аномалиями.

Часто нефробластома сочетается с такими врожденными аномалиями, как аниридия (патология радужной оболочки), крипторхизм (одно или оба яичка не опущены в мошонку), гемигипертрофия (одна половина тела развита сильнее, чем другая).

Нефробластома является частью синдрома:

• синдром Дениса-Драша (сочетание нефробластомы, мужского псевдогермафродизма и патологии почек);
• WAGR-синдром (сочетание опухоли Вильмса, аниридии, аномалии строения мочеполовой системы и умственной отсталости);
• синдром Беквита-Видемана (сочетание аномалии внутренних органов и макроглоссию- увеличение языка).

Стадии нефробластомы

Различают следующие клинические стадии нефробластомы.

• Нефробластома 1 стадии.

Ограниченность нефробластомы одной почкой. Ее удаление возможно. Выживаемость при своевременной постановке диагноза у хороших специалистов – более 95%.

• Нефробластома 2 стадии..

Нефробластома не ограничивается одной почкой, а выходит за ее пределы. Ее удаление вполне возможно. Прогноз хороший (около 90% больных выживают).

• Нефробластома 3 стадии.

Появляются негематогенные метастазы в брюшной полости, опухоль может быть не устранима. Перед операцией иногда проводят курс химиотерапии для уменьшения размеров опухоли. Прогноз достаточно благоприятный. Выживают около 60%.

• Нефробластома 4 стадии.

Гематогенные отдаленные метастазы в печень, в мозг, в легкие, кости и т.д. Выживаемость до 20%.

• Нефробластома 5 стадии.

Опухоль Вильмса развивается с двух сторон, в обеих почках. После операции необходима пересадка почки.

Нефробластома у детей – симптомы

На 1 стадии нефробластома не дает никаких симптомов. В дальнейшем появляются такие признаки, как

• субфебрильная температура;
• похудание на фоне отсутствие аппетита;
• бледность кожных покровов.

Более редкие симптомы нефробластомы:

• капризность;
• беспокойство;
• неустойчивость стула (склонность к запорам);
• рвота;
• боль в брюшной полости с иррадиацией в грудную клетку или в пах и в ноги.

По мере роста нефробластомы появляются следующие симптомы:

• увеличивается живот, он выступает вперед, в стороны и вниз;
• появляется венозная сеть на животе;
• грудная клетка расширяется в нижней части и становится похожей на бочку.

Для поздних стадий нефробластомы, когда опухоль давит на соседние органы и ткани, характерны такие симптомы, как

• пупочная грыжа;
• варикоцеле (расширение вен семенного канатика), гидроцеле (водянка яичка), отеки мошонки;
• отеки ног;
• высокое давление (до 95% случаев);
• из-за сдавливания спинного мозга наступают параличи и парезы, боли радикулитного характера, затруднения при мочеиспускании, слабость в ногах, трудности при ходьбе и стоянии.

Диагностика нефробластомы у детей

Диагностика нефробластомы у детей складывается из нескольких моментов.

• Лабораторные анализы.

Анализы мочи и крови необходимо сдать для представления об общем состоянии организма. Можно наблюдать гипохромную анемию, на поздних стадиях присоединяется лейкоцитоз. Может быть обнаружена гематурия. Но, как правило, функции почек не нарушена и функциональные пробы будут нормальными.

• Инструментальные методы обследования.

Важное значение для диагностики нефробластомы у детей имеет обзорная рентгенография брюшной полости и особенно контрастная урография. Примерно в 10% случаев пораженная почка будет «немой», то есть не выделять контрастного вещества. В этом случае становится необходимым проведение ретроградной урографии. При сдавливании спинного мозга необходимо делать миелографию.

Важными диагностическими методами выявления первичной опухоли и метастазов являются ультразвук, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Они позволяют оценить размеры и топографию опухоли Вильмса. Радиоизотопное сканирование костей позволяет выявить метастазы опухоли

Лечение нефробластомы

Лечение нефробластомы (опухоли Вильмса) зависит от гистологии опухоли, ее локализации, злокачественности процесса, возраста ребенка. Обычно это радикальное вмешательство с последующей химиотерапией. Очень важен правильный диагноз, так как мезобластная нефрома, например, дает схожую картину, но она не дает метастазов, и прогноз у нее хороший. Мезобластная нефрома имеет место в каждом втором случае при обнаружении опухоли почки.

Лечение нефробластомы в Германии проводится современными малоинвазивными методами. Делаются лапароскопические небольшие разрезы (минимум 1.5 см), применяется криоабляция (замораживание раковых клеток), широко используется лазер. Подробно о лечении нефробластомы, о химиотерапии, о классических и современных методах лечения злокачественных опухолей почек говорится в статье«Современные методы лечения рака почки в Германии».

Нефробластома почки у детей – прогноз

В настоящее время, благодаря современным достижениям в диагностике и лечении опухоли Вильмса, прогноз для детей с нефробластомой хороший. Ремиссия до 2-х лет достигается в 80% случаев, а выживание больных в течение двух лет– до 90%. Если диагноз поставлен своевременно и правильно, то при обнаружении нефробластомы в возрасте до 1 года шансы детей выше, чем в старшем возрасте. Прогноз ухудшается в связи с метастазами и появлением крови в моче. Эффективная диагностика и лечение в современных и хорошо оснащенных клиниках Германии дает хороший прогноз для детей с опухолью Вильмса.

Нефробластома

UPD 13.04.2021
Нефробластома, или опухоль Вилмса – опухоль почки, составляет 6% от всех злокачественных опухолей детского возраста. Опухоль названа по фамилии немецкого хирурга Макса Вильмса, впервые описавшего это заболевание в конце XVIII века.

Стандартом в лечении нефробластомы является комплексный подход: химиотерапия, туморнефроуретерэктомия и лучевая терапия. Прогноз заболевания при современных подходах к терапии благоприятный: выживаемость достигает 80%.

Распространенность нефробластом у детей

• Нефробластома – врожденная эмбриональная злокачественная опухоль почки.
• Заболеваемость составляет 1:100000 детей в возрасте до 14 лет.
• Опухоль выявляется преимущественно в возрасте 1-6 лет.
• Нет различий заболеваемости по полу.
• В 5% случаев наблюдаются двусторонние нефробластомы.

Точные причины возникновения опухоли Вильмса не установлены. Предполагается связь развития заболевания с мутацией в гене 1 опухоли Вильмса (WT 1), расположенного на 11 хромосоме. Этот ген важен для нормального развития почек и любые поломки в нем могут приводить к возникновению опухоли либо других аномалий развития почек. В 12-15% случаев опухоль Вильмса развивается у детей с врожденными аномалиями развития. Чаще всего имеют место аниридия (отсутствие радужной оболочки), синдром Беквита-Видемана (висцеропатия, макроглоссия, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, олигофрения, микроцефалия, гипогликемия, постнатальный гигантизм), урогенитальные аномалии, синдром WAIR (опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовые аномалии, олигофрения), синдром Дениса-Драша (Опухоль Вильмса, нефропатия, аномалия гениталий, задержка роста, аномалии ушной раковины).

Если у кого-либо в семье уже была опухоль Вильмса, то у ребенка из этой семьи повышается вероятность заболеть нефробластомой. Частота «семейных» случаев, однако, не превышает 1%, при этом, как правило, опухолью поражаются обе почки.

Классификация опухолей почек у детей

Существует гистологическое и клиническое стадирование опухоли Вильмса:

I) Гистологическое стадирование по Smidt/Harms проводится после удаления новообразования и предусматривает выделение 3х степеней злокачественности, влияющих на прогноз заболевания (низкой, средней и высокой) в зависимости от строения опухоли.

II) Клиническое стадирование

В настоящее время используют единую систему стадирования нефробластомы, которая является определяющей для лечения:

I стадия – опухоль локализуется в пределах почки, возможно полное удаление

II стадия – опухоль распространяется за пределы почки, возможно полное удаление, в т.ч.:

• прорастание капсулы почки, с распространением в околопочечную клетчатку и/или в ворота почки,
• поражение регионарных лимфатических узлов (стадия II N+),
• поражение внепочечных сосудов,
• поражение мочеточника

III стадия — опухоль распространяется за пределы почки, возможно неполное удаление, в т.ч.:

• в случае инцизионной или аспирационной биопсии,
• пред- или интраоперационный разрыв,
• метастазы по брюшине,
• поражение внутрибрюшных лимфоузлов, за исключением регионарных,
• опухолевый выпот в брюшную полость,
• нерадикальное удаление

IV стадия – наличие отдалённых метастазов

V стадия – двусторонняя нефробластома

Классификация нефробластомы по системе TNM в настоящее время сохраняет, в основном, историческое значение и в клинической практике не используется.

3D-реконструкции опухоли Вильмса пациентов детского отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Клинические симптомы опухоли почки у детей

Нефробластома может длительное время протекать бессимптомно. Первым признаком заболевания, который замечают родители, является увеличение размеров живота. Иногда ребенок жалуется на боли в животе. При микроскопическом исследовании мочи можно выявить микрогематурию.

Диагностика нефробластомы

Диагностические мероприятия при подозрении на опухоль Вильмса направлены, в первую очередь, на морфологическую верификацию диагноза и определение степени распространенности процесса в организме.

Основными инструментальными методами в диагностике опухоли почек у детей и подростков являются:

и забрюшинного пространства.
1. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с оральным и внутривенным контрастированием.
2. Магнитно-резонансная томография брюшной полости и забрюшинного пространства без и с контрастным усилением (даёт дополнительную информацию о распространённости и связи опухоли с окружающими органами).
3. Радиоизотопное исследование почек – реносцинтиграфия позволяет оценить как суммарную функцию почек, так и отдельно функцию каждой из них.
4. Для исключения метастатического поражения легких проводятся рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки.

Лабораторные исследования являются рутинными и включают в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

Непременным условием для постановки диагноза является выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли под УЗИ-навигацией с проведением цитологического исследования полученного материала.

Опухоль Вильмса. Компьютерная томография

После удаления опухоли проводится ее морфологическое исследование. В зависимости от гистологического строения (мезобластическая нефрома, фетальная рабдомиоматозная нефробластома, кистозная частично дифференцированная нефробластома, классический» вариант без анаплазии, нефробластома с фокальной анаплазией, нефробластома с диффузной анаплазией) больные стратифицируются на группы риска.

Общие принципы лечения опухолей почки у детей и подростков

Лечение нефробластомы у детей проводится по стандартным методикам, принятым в европейских странах, и включает проведение неоадьювантного курса полихимиотерапии, операции – туморнефроуретерэктомии, послеоперационной химиотерапии и, по показаниям, лучевой терапии.

Предоперационный курс химиотерапии длится от 4 до 6 (при IV стадии) недель. Задача терапии – максимальное уменьшение размеров опухоли с целью предотвращения ее интраоперационного разрыва, т.е. во время операции и достижения максимальной резектабельности – возможности удалить больной орган. Базовыми препаратами, используемыми в данном курсе, являются винкристин и дактиномицин.

Оперативный этап лечения опухоли почки заключается в радикальном одномоментном удалении всей ткани опухоли. Туморнефроуретерэктомию проводят из срединного доступа. Обязательной является ревизия печени, контралатеральной почки и регионарных лимфатических узлов.

За последние десятилетия накоплен значительный опыт резекций почек при односторонней опухоли Вильмса, показавший сравнимые с классической нефрэктомией отдаленные результаты.

Лапароскопическая нефрэктомия при опухоли Вильмса впервые была выполнена в 2004 г. в университете Сан Пауло (Бразилия) у детей, получавших неоадъювантную терапию по протоколу SIOP-2001. К настоящему времени уже накоплен большой опыт ее применения, в том числе и в нашем Центре, позволяющий использовать минимально инвазивную хирургию не менее чем у 20% пациентов.

Метод лапароскопической ассистированной резекции почки возможен у пациентов с односторонней опухолью Вильмса только после неоадъювантной ПХТ и при соблюдении условий, оговоренных протоколом SIOP-RTSG 2016 «UMBRELLA»:

• объем первичной опухоли менее 300 мл;
• периферическая локализация и унифокальность;
• отсутствие инвазии в лоханку по данным предоперационной визуализации;
• отсутствие опухолевых тромбов и инвазии в соседние органы и ткани;
• отсутствие признаков разрыва капсулы, возможность радикального удаления опухоли при сохранении более 66% здоровой почечной ткани.

Послеоперационная химиотерапия проводится после разделения больных на группы риска в соответствии с гистологической структурой опухоли и стадии заболевания.

Лучевая терапия проводится параллельно послеоперационной полихимиотерапии, начинается на 2–3 неделе после удаления опухоли. Длительность лучевой терапии составляет 7–10 дней. Объем облучения зависит от результатов операции.

Диспансерное наблюдение при нефробластомах

Наблюдение за излеченными пациентами осуществляется для выявления рецидива и отдаленных последствий лечения.

В течение первых двух лет после окончания терапии пациенты обследуются каждые три месяца. Далее, до достижения пятилетнего срока наблюдения – каждые 6 месяцев. В алгоритм обследования включаются: УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки при каждом визите. При необходимости дополнительно рекомендуются проведение исследования функции почки (анализ мочи, биохимическое исследование крови, ренография), углубленное исследование сердечно-сосудистой деятельности (ЭКГ, ЭХО-КГ), исследование слуха методом аудиометрии.

После пяти лет наблюдения пациенты обследуются не чаще одного раза в год.

Все дети, закончившие программное лечение, могут продолжить посещение организованных детских коллективов (школа, детский сад).

Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Нефробластома почки

Нефробластома почки — одна из самых часто встречаемых злокачественных новообразований у детей. Опухоль Вильмса состоит из нефрогенной ткани разной степени дифференцировки, образующей солидную злокачественную опухоль. Большинство исследователей сходится в версии, что новообразование формируется из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластемы.

Опухоль Вильмса занимает 4 место в структуре злокачественных новообразований в педиатрической практике, уступая саркомам мягких тканей, новообразованиям нервной системы и гемобластозам. Частота встречаемости 0,4-1 на 100 тысяч детского населения.

Заболевание диагностируется у детей в 2-5 лет, крайне редко выявляется у новорожденных. Еще реже патология встречается у детей старше 8 лет. В казуистических случаях нефробластома диагностируется у взрослых лиц.

У детей до 2 лет в 6-10% случаев отмечается билатеральное поражение почечной системы. Мальчики и девочки болеют в одинаковой пропорции.

Патогенез

Гистологическая картина нефробластомы чрезвычайно разнообразна. Микроскопически классическая опухоль состоит из трех типов клеток:

• стромальные;
• бластемные;
• эпителиальные.

В зависимости от выраженности гистологического признака зависит прогноз заболевания.
Билатеральная опухоль из-за своих биологических особенностей формируется на фоне уже существующего нефробластомоза, который состоит из участков метанефрогенной недифференцированной бластемы в абсолютно нормальной ткани почек ребенка. Метанефрогенная бластема обладает очень высоким потенциалом к озлокачествлению.

Классификация

В клинической практике принято выделят 5 стадий патологии:

• I — опухоль имеет четко отграниченную капсулу, расположена локально, не затрагивает почечные сосуды и ткани;
• II – опухоль выходит за границы почечного контура, новообразование подвижно, сосуды повреждены, но метастазы отсутствуют;
• III – метастазы опухоли прорастают в органы брюшины, лимфатические узлы;
• IV – метастазирование приводит к образованию вторичного рака легочной ткани, костной ткани, спинного/головного мозга, печени;
• V – обширное метастазирование, двустороннее поражение.

По результатам пункционной биопсии и после микроскопического изучения содержимого опухоли определяется морфологическое наполнение новообразования для дальнейшего прогноза на пятилетнюю выживаемость.

Причины

Установлено, что нефробластома формируется в результате генетической мутации, но истинную причину мутаций чаще всего определить невозможно. Наследственная предрасположенность встречается в 1-2% случаев.

Опухоль Вильмса у детей — генетически и этиологически гетерогенное заболевание. Встречаются как наследственные, так и ненаследственные формы. Для наследственных форм характерно раннее начало, билатеральность, наличие аналогичных новообразований у ближайших родственников, наличие таких генетических синдромов, как идиопатическая гемигипертрофия, синдром Дениса-Драша, Перлмана и т.д

Симптомы

Опасность нефробластомы кроется в слишком длительном бессимптомном течении заболевания. При незначительном размере опухоли классическое ультразвуковое оборудование не позволяет распознать первые признаки неоплазии — зачатки очаговых изменений в структуре почечных тканей.

На начальном этапе нефробластома почки у детей чаще всего носит односторонний характер и по мере прогрессирования патологии появляется определённая симптоматика:

• асимметрия живота, односторонне увеличение объёма;
• пальпаторное прощупывание опухоли;
• появление крови в моче (гематурия), как признак прорастания новообразования в почечные лоханки;
• выраженный болевой синдром при прорастании опухоли;
• при чрезмерном разрастании новообразования формируется нефротический синдром.

По мере прогрессирования заболевания отмечаются признаки хронической почечной недостаточности. При метастазировании появляется характерная клиническая симптоматика поражённых органов.

Также регистрируется эпизодическая гипертермия, повышение температуры тела без признаков ОРВИ и респираторных инфекций. Родители предъявляют жалобы на капризность, регулярные срыгивания свежемолочной массой, нарушения стула, общее недомогание, признаки интоксикации.

Анализы и диагностика

Для диагностики новообразований почечной системы применяются такие методы, как:

• УЗИ;
• КТ;
• МРТ;
• Ангиография;
• Рентгенография ОГК.

Метод основан на получении изображения органа посредством звуковых волн. Звуковые волны, проходящие через здоровые и изменённые патологическим процессом ткани, сильно отличаются. Абсолютно безболезненный метод применяется при первом подозрении на опухоль и подразумевает обследование всего живота.

Компьютерная томография

Данный метод исследования позволяет получить множество детальных, поперечных изображений органа и своевременно выявить новообразование. Более чёткую картину удается получить благодаря введению специального контрастного вещества. Благодаря компьютерной томографии удаётся оценить размеры опухоли и масштаб её прорастания за пределы органа. При нефробластоме очень часто метастазы выявляются в лёгочной ткани посредством проведения компьютерной томографии. При спиральной компьютерной томографии диагностируются мелкие патологические очаги внутри почки за счёт внутривенного введения контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография

Сильные магниты и радиоволны позволяют получить более детальную информацию об органе, оценить вовлечённость в патологический процесс сосудов и лимфатических узлов (главное отличие от КТ).

Ангиография

Метод исследования основывается на введении в артерию специального контрастного вещества, что позволяет лучше оценить состояние сосудистой сети, ведущей в почечную систему. Ангиография проводится перед предстоящим оперативным вмешательством для планирования хода операции хирургом.

Рентгенография органов грудной клетки

Проводится для выявления метастазов, которые наиболее часто диагностируются именно в лёгочной ткани.

Лечение

Терапия должна быть комплексной и включать в себя как консервативные методы лечения, так и хирургические. Также применяется радио- и химиотерапия. В зависимости от вовлечённости здоровых тканей и выраженности патологического процесса принимается решение о необходимости абсолютной нефрэктомии — полного или частичного удаления почки.

Детям, не достигшим годовалого возраста, оперативного вмешательство проводится без предварительной химиотерапии. Детям старше 1 года показана радиоволновая и химиотерапия на протяжении 2-3 месяцев.

Лекарства

Из лекарственных препаратов применяются:

Дактол — цитотоксический антибиотик, применяемый при онкопатологии. Медикамент относится к группе сильнодействующих, что требует постоянного контроля со стороны специалиста. Именно лечащий врач подбирает максимально эффективную дозировку, оценивая выраженность побочных реакций. Специалист должен обладать достаточным опытом в лечении пациентов данным препаратом.

Процедуры и операции

При двустороннем или обширном поражении проводится тотальная нефрэктомия (полное удаление почек). В последующем обязательно проводится заместительная терапия:

• трансплантацияпочки от трупного донора или родственника;
• перитонеальный диализ (через брюшную стому);
• гемодиализ.

При невозможности провести оперативное лечение назначается паллиативная помощь, целью которой является постоянное поддержании почки и самого ребёнка в жизнеспособном состоянии. С этой целью назначается химическая/лучевая терапия и посиндромное лечение.

Прогноз при нефробластоме

Чаще всего прогноз носит неблагоприятный характер и напрямую зависит от своевременной диагностики, степени разрастания опухоли, оказанной медицинской помощи. Прогноз по пятилетней выживаемости у пациентов с первой стадией заболевания составляет 90%. Показатель уменьшается по мере прогрессирования патологического процесса в организме ребенка.

При частичной нефрэктомии рецидивы регистрируются в 10% клинических случаев. Нефробластома почки у детей с гистологически неблагоприятной картиной даёт пятилетнюю выживаемость лишь в 15% случае. Опухоль Вильмса требует постоянного мониторинга состояния здоровья ребёнка, систематический анализ всех показателей жизнеспособности.

Список источников

• Караваева Е.А., Таранушенко Т.Е., Моргун А.В., Борисова М.В., Кадричева Т.Г., Булава Т.И., Гончар Н.А., Гусейнова Е.А. «Ренальные опухоли у детей и подростков (первичная диагностика по данным пилотного исследования)», РМЖ. Мать и дитя №2 от 31,05; 2021.
• Желудкова О.Г., Поляков В.Г., Рыков М.Ю. и др. «Клинические проявления онкологических заболеваний у детей. Практические рекомендации» Спб., 2017.
• Васильева Т.А., Воскресенская А.А., Кадышев В.В., Поздеева Н.А., Марахонов А.В., Зинченко Р.А. «Клинико-молекулярно-генетические особенности врожденной аниридии», РМЖ, 2018.

Автор-составитель: Эльвира Гиляева – врач, медицинский журналист Специальность: Кардиология, Функциональная диагностика, Терапия подробнее

Образование: Окончила Башкирский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело». В 2011 году получила диплом и сертификат по специальности «Терапия». В 2012 году получила 2 сертификата и диплома по специальности «Функциональная диагностика» и «Кардиология». В 2013 году прошла курсы по «Актуальным вопросам оториноларингологии в терапии». В 2014 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «Клиническая эхокардиография» и курсы по специальности «Медицинская реабилитация». В 2017 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «УЗИ сосудов».

Опыт работы: С 2011 по 2014 год работала терапевтом и кардиологом в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2014 года работала кардиологом и врачом функциональной диагностики в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2016 года работает кардиологом в ГБУЗ Поликлиника №50 г. Уфа. Является членом Российского кардиологического общества.

Нефробластома (опухоль вилмса)

Почки представляют собой два бобовидных органа, расположенных на задней поверхности брюшной полости. Размер каждой почки приблизительно с кулак. Нижние ребра грудной клетки защищают почки от травмы.

Основная функция почек заключается в фильтрации крови и освобождении организма от избытка воды, соли и продуктов жизнедеятельности с мочой. Моча выводится из почек через мочеточник, который впадает в мочевой пузырь, где и скапливается моча до момента мочеиспускания. Больной может жить при наличии лишь одной почки.

Нефробластома (опухоль Вилмса) – наиболее частый вид злокачественной опухоли почки у детей. Опухоль названа в честь немецкого врача Макса Вилмса, который впервые описал ее в 1899 году.

Нефробластома обычно поражает одну почку. Однако у 5% больных может быть двустороннее поражение.

Большинство нефробластом диагностируется лишь при достижении ими больших размеров, хотя они еще и не метастазировали (распространились) в другие органы. Средний вес нефробластомы составляет около 500 гр., что значительно превышает вес нормальной почки.

После биопсии или удаления пораженной почки опухолевую ткань исследуют под микроскопом. При этом выделяют два главных типа нефробластомы:

• Нефробластома с благоприятным гистологическим строением
• Нефробластома с неблагоприятным гистологическим строением

При опухолях неблагоприятного гистологического строения ядра (центральная часть клетки, содержащая ДНК) опухолевых клеток очень крупные и измененные, это состояние называется анаплазией. Чем более выражены явления анаплазии, тем хуже исход заболевания.

Благоприятное гистологическое строение означает отсутствие признаков анаплазии и хороший прогноз. В 95% случаев выявляется благоприятное гистологическое строение нефробластомы.

ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ.

Около 90% опухолей почек у детей составляют нефробластомы, в то время как у взрослых нефробластома встречается крайне редко. Почти все злокачественные опухоли почек у взрослых относятся к почечноклеточным карциномам, которые у детей диагностируются очень редко.

У детей могут диагностироваться и другие редкие опухоли: мезобластическая нефрома, светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль.

Если эти редкие опухоли почек у детей достигают больших размеров и выходят за пределы почек, то прогноз заболевания плохой. Эти опухоли лечатся более интенсивно по сравнению с нефробластомой.

Факторы риска при нефробластоме

Фактор риска – это то, что повышает вероятность развития рака. При различных опухолях существуют различные факторы риска. Они могут включать генетические (наследуемые) факторы, а также факторы, связанные с окружающей средой и образом жизни. В целом, факторы, связанные с образом жизни (курение, неправильное питание и физическая пассивность) являются наиболее важными факторами при большинстве злокачественных опухолей у взрослых. Однако они оказывают незначительное влияние на риск развития опухолей у детей, если оказывают вообще.

Факторы риска окружающей среды.

Не обнаружено взаимосвязи между нефробластомой и факторами окружающей среды как до, так и после рождения ребенка.

Генетические и наследуемые факторы риска.

Случаи нефробластомы в семье. У 1-3% детей с нефробластомой имеется один и более родственников, которые перенесли такое же заболевание. Предполагается, что эти дети наследовали измененный ген от одного из родителей, что значительно повышает риск возникновения нефробластомы. У больных с семейными случаями нефробластомы по сравнению со спорадическими опухолями (без наличия родственников с подобной опухолью) отмечена большая вероятность возникновения двустороннего поражения почек.

Наличие некоторых врожденных дефектов. Существует четкая взаимосвязь между нефробластомой и некоторыми врожденными дефектами. Так, у 15% детей с нефробластомой выявляются врожденные дефекты, чаще представленные синдромами. Синдром – это несколько симптомов, признаков, пороков развития или других нарушений, возникающих у одного и того же больного.

Синдром WAGR: Аниридия (полное или частичное отсутствие радужной оболочки глаза, нарушения со стороны мочеполового тракта (дефекты почек, полового члена, мошонки, клитора, яичек или яичников), отставание в умственном развитии. У больных с такими пороками развития имеется 3%- вероятность развития нефробластомы.

Синдром Beckwith-Wiedemann: Наличие крупных внутренних органов, особенно языка. Возможна гемигипертрофия (увеличение в размерах одной руки или ноги с одной стороны тела). У таких людей вероятность развития нефробластомы повышена.

Синдром Denis-Drash: Неразвитие полового члена, яичек и мошонки. По этой причине мальчики с этим синдромом по ошибке могут приниматься за девочек. По неизвестной причине почки у таких детей начинают плохо функционировать или прекращают свою деятельность вообще. В этих измененных почках и может возникать нефробластома.

Имеется и ряд других более редких синдромов, связанных с нефробластомой.

Генные и хромосомные изменения у детей с врожденными дефектами и нефробластомой. Гены определяют цвет глаз и кожи, группу крови и пр. Изменения в ДНК гена может привести к развитию болезни. Изменения ДНК называют мутациями. Иногда эти мутации наследуются от родителей. Это объясняет тот факт, что некоторые заболевания чаще встречаются среди членов одной и той же семьи.

Гены являются частью хромосом, которые представляют собой гигантские молекулы ДНК, содержащие тысячи генов. ДНК содержатся в 23 парах хромосом. Один ген из каждой пары наследуется от матери и один – от отца.

Ранее приведенные синдромы ассоциируются с делециями (отсутствием части ДНК) или мутациями генов на хромосоме 11.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА.

Раса. Риск возникновения нефробластомы несколько выше у афроамериканцев по сравнению с белыми и ниже всего среди американцев азиатского происхождения. Причина этого не ясна.

Пол. Риск возникновения нефробластомы несколько выше у девочек по сравнению с мальчиками.

Что вызывает нефробластому?

Хотя существует четкая связь между нефробластомой, врожденными дефектами и генетическими мутациями, у большинства детей с этой опухолью не обнаруживается никаких врожденных дефектов или наследуемых генетических изменений.

Причина развития нефробластомы у детей еще не выяснена, однако достигнут значительный прогресс в понимании многих явлений, возникающих в процессе формирования нормальных почек у плода, а также того, как изменяется этот процесс, приводя к нефробластоме.

Почки развиваются очень рано в утробе матери. Иногда в процессе их развития могут возникать дефекты. Некоторые клетки, которые должны были бы превратиться в зрелые клетки почки, этого не делают и остаются эмбриональными (фетальными, или ранними). Некоторые скопления этих ранних почечных клеток могут существовать в течение определенного периода времени после рождения ребенка. Обычно эти клетки созревают к 3-4 годам ребенка. Если этого не случается, то клетки могут начать расти бесконтрольно. Как результат такого процесса – развитие нефробластомы. Наличие мутации или делеции генов WT1 или WT2 повышает риск того, что некоторые клетки останутся эмбриональными и приведут к развитию нефробластомы.

Как часто встречается нефробластома?

В структуре злокачественных опухолей у детей в России нефробластома занимает 4 место (6%), уступая опухолям кроветворной и лимфатической системы (40%), опухолям центральной нервной системы (15%) и саркомам мягких тканей (8%). Частота ее составляет от 0,4 до 1 на 10 тысяч новорожденных детей.

В США ежегодно выявляется почти 500 новых случаев нефробластомы и это число постоянно в течение многих лет. Нефробластома чаще всего возникает у маленьких детей. По мере увеличения возраста ребенка частота выявления нефробластомы уменьшается. После 6 лет опухоль встречается редко. Нефробластома выявляется несколько чаще среди афроамериканцев и девочек.

Можно ли предотвратить развитие нефробластомы?

К сожалению, в настоящее время не существует способов предотвращения развития нефробластомы.

Возможно ли раннее выявление нефробластомы?

Дети, имеющие врожденные дефекты, связанные с возможностью возникновения нефробластомы, должны находиться под наблюдением и проходить специальное обследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) должно выполняться каждые три месяца до достижения ребенком 6-7-летнего возраста с целью раннего распознавания опухоли почки, когда она еще не распространилась по другим органам. Необходимо сообщить врачу о наличии в вашей семье родственника с нефробластомой и обследовать. всех других детей семьи с регулярным выполнением УЗИ.

Учитывая редкость нефробластомы, нет надобности рекомендовать УЗИ в качестве метода скрининга (использование какого-либо метода исследования у людей без признаков и симптомов болезни), если, конечно, у ребенка не имеется факторов риска развития нефробластомы.

Как диагностируется нефробластома?

Нефробластому порой трудно выявить на ранних стадиях потому, что она часто достигает больших размеров, не вызывая боли у ребенка. Дети с такой опухолью могут выглядеть вполне здоровыми и вести обычный образ жизни. Обычно первым признаком заболевания является увеличение размеров живота. Родители могут заметить увеличение живота или опухолевое образование в нем во время мытья и одевания ребенка. У 25% больных нефробластомой может отмечаться боль в животе, повышение температуры, кровь в моче или повышение артериального давления. Если у Вашего ребенка появились какие-либо из указанных симптомов, нужно немедленно обратиться к врачу.

СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ОБСЛЕДОВАНИЕ.

При сборе сведений о заболевании врач обращает внимание на факторы риска и симптомы заболевания. Во время обследования могут быть выявлены симптомы опухоли или другие проблемы, связанные со здоровьем.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Современные методы обследования включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) и играют исключительно важную роль в диагностике большинства видов опухолей почек.

УЗИ. При данном методе используются звуковые волны для получения изображения внутренних органов. При этом ткань здоровой почки отличается от ткани опухоли, а доброкачественные опухоли от злокачественных.

Данный метод применяется в первую очередь при подозрении на нефробластому, так как это безболезненная процедура, позволяющая обследовать весь живот.

Компьютерная томография. Метод позволяет получать множественные детальные поперечные изображения тела и выявить опухоль почки. Одновременное введение контрастного вещества в вену дает возможность иметь более четкую картину исследуемой области.

КТ – один из наиболее эффективных методов обнаружения опухоли внутри почки, а также ее распространения за пределы органа. Легкие являются наиболее частым местом возникновения метастазов при нефробластоме.

Спиральная КТ – новый усовершенствованный метод выявления мелких очагов внутри почки, при котором также используется внутривенное контрастирование.

МРТ(магнитно-резонансная томография). При этом методе применяются радиоволны и сильные магниты, позволяющие более детально изучить орган и вовлеченные в процесс сосуды по сравнению с КТ.

Ангиография. Во время этой процедуры контрастное вещество вводится в артерию, что помогает лучше рассмотреть сосуды, в том числе ведущие в почки, что крайне важно для хирурга при планировании оперативного вмешательства.

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить поражение легких при нефробластоме.

Сканирование костей. Радиоактивное вещество, введенное в вену, накапливается в зоне поражения костной ткани, что выявляется с помощью специального аппарата. Доза вводимого радиоактивного вещества минимальна и не вредна для ребенка.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование периферической крови дает возможность выявить анемию (малокровие) за счет снижения количества эритроцитов, а биохимический анализ позволяет судить о функции печени и почек.

В анализе мочи можно выявить кровь (эритроциты) и другие составные части мочи.

Как определяется стадия нефробластомы?

Стадия заболевания определяется степенью распространения опухоли. Стадия заболевания уточняется с помощью различных методов исследования, во время операции и с учетом изучения удаленной опухоли.

При нефробластоме выделяют 5 стадий (от I до V) заболевания. Лечение и прогноз болезни в большой степени зависят от стадии опухоли.

I стадия нефробластомы диагностируется в 41% случаев, II – в 23%, III – в 23%, IV – в 10% и V (поражение обеих почек) – в 5% случаев.

Лечение нефробластомы

Более 90% детей с нефробластомой полностью выздоравливают. Успехи в лечении достигнуты в результате применения хирургического, лучевого и лекарственных методов.

После обнаружения нефробластомы и уточнения стадии заболевания вырабатывается план лечения.

Принимая во внимание редкость нефробластомы, целесообразно лечиться в специализированных детских онкологических отделениях, в которых врачи обладают значительным опытом. Не следует откладывать лечение ребенка, так как нефробластома обладает очень быстрым ростом.

Лечение нефробластомы включает операцию, химиотерапию и иногда – лучевую терапию. В случае остаточной опухоли после первой операции может потребоваться лучевая терапия и повторное оперативное вмешательство. Основной задачей лечения является удаление первичной опухоли, даже при наличии отдаленных метастазов, например, в легких.

В отдельных случаях опухоль может быть слишком больших размеров и вовлекать в процесс жизненно важные структуры, что делает операцию в данный момент невозможной. У некоторых больных поражение может быть двусторонним. У таких больных сначала применяется химиотерапия или лучевая терапия или комбинация двух методов лечения с целью сокращения размеров опухоли перед ее удалением.

Что происходит после окончания лечения нефробластомы?

После окончания лечения ребенок продолжает наблюдаться и проходить периодическое обследование с целью выявления рецидива, метастазов и проблем роста, связанных с проведенной химиотерапией или облучением.

При этом обычно применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгенографию грудной клетки на предмет выявления возможного роста опухоли в области оперативного вмешательства или появления легочных метастазов. В связи с удалением почки выполняются анализы крови и мочи для оценки функции оставшейся почки.

Частота наблюдения зависит от исходной стадии нефробластомы и гистологической (микроскопической) структуры опухоли (благоприятной или неблагоприятной), вида лечения и проблем, возникших в процессе лечения.

После лечения у ребенка могут возникнуть отдаленные побочные эффекты.

Например, применение противоопухолевого препарата доксорубицина (адриамицина) может привести к повреждению сердца и вызвать сердечную недостаточность за счет слабости сердечной мышцы. У больных, лечившихся повторно в связи с рецидивом (возвратом) нефробластомы, проблем может быть еще больше.

Если девочка получала лучевую терапию по поводу нефробластомы, то у нее возможны проблемы во время будущей беременности. Так, у таких матерей дети могут рождаться преждевременно и с меньшим весом. Кроме того, положение плода в матке может быть с отклонением от нормы.

Появление новых симптомов. Необходимо срочно обратиться к врачу, если у ребенка появились новые симптомы, так как они могут быть ранними признаками рецидива опухоли или отдаленных эффектов лечения. Одним их таких серьезных побочных эффектов является возникновения второй первичной опухоли, вызванной проведенным ранее лечением.

К счастью, такое осложнение после лечения нефробластомы встречается очень редко.

Мероприятия 2022 года

Архив мероприятий

Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России

Рубрики

Контакты

115478, Москва, Каширское шоссе, 24
Тел.: (499) 324-18-24
Факс: (499) 324-59-11
E-mail: info@pror.ru

Нефробластома (опухоль Вильмса)

Детский онколог, специализирующийся на химиотерапии детских злокачественных опухолей – гемобластозов, лимфом и солидных опухолей, включая новообразования центральной нервной системы. Врач паллиативной помощи

Все врачи

Программа COVID-19 Assistance

Нефробластома (опухоль Вильмса) – это злокачественное новообразование почки, происходящее из бластемных и других незрелых клеток почки

Нефробластома составляет 5% от всех злокачественных новообразований детского возраста, частота встречаемости – 1 случай на 10 тысяч детского населения. 80% опухолей встречаются в возрасте до 5 лет, медиана дебюта заболевания приходится на 3 года.

• Нефробластома (опухоль Вильмса).

Это злокачественное новообразование почки, происходящее из бластемных и других незрелых клеток почки. В большинстве случаев, точная причина возникновения опухоли неизвестна. Нефробластома составляет 5% от всех злокачественных новообразований детского возраста, частота встречаемости – 1 случай на 10 тысяч детского населения. 80% опухолей встречаются в возрасте до 5 лет, медиана дебюта заболевания приходится на 3 года. До 7% нефробластом являются билатеральными, то есть одномоментно поражают обе почки. Генетические синдромы (Денис-Драш, WAGR-синдром), предрасполагающие к развитию злокачественных новообразований почки, встречаются примерно в 10% случаев и обычно сочетаются с врожденными пороками развития мочеполовой системы.

• Как проявляется нефробластома?

Нефробластома – быстрорастущая опухоль, которая может удваивать свой размер в течение 21 дня, однако очень часто течение остается бессимптомным длительно, пока опухоль не достигнет больших размеров.

Основные проявления болезни:

– увеличение живота в размерах, изменение его формы

– повышение артериального давления

– абдоминальный болевой синдром с признаками кишечной непроходимости

– лихорадка без других признаков инфекции

– тошнота, снижение аппетита, рвота, запоры

Для диагностирования злокачественных новообразований почки используется УЗИ, КТ и МРТ с контрастированием. В случае нефробластомы отсутствуют специфические опухолевые маркеры.

Лечение в Ильинской больнице проводится в соответствии с рекомендациями американского и европейского сообществ детских онкологов.

Специалисты Ильинской больницы предлагают выбор терапии с учетом клинического состояния, стадии опухолевого процесса, группы риска, основанный на доказательной медицине и опыте международного онкологического сообщества.

Терапия нефробластомы всегда комплексная, с применением химиотерапевтического и хирургического этапа лечения в объеме частичной резекции почки или нефрэктомии, а также в отдельных случаях – лучевой терапии.

Общая выживаемость составляет около 85% случаев при благоприятных (favorable) гистологических вариантах опухоли, в случае менее благоприятных (unfavorable) видов нефробластомы – от 35 до 70%, в зависимости от стадии заболевания и других факторов.

Билатеральная нефробластома.

В 5-7% случаев выявляется V стадия заболевания, то есть двухстороннее поражение почек. Важной целью, помимо выздоровления, в данной ситуации является сохранение почечной функции. Проводится более интенсивная химиотерапия с целью максимально возможного уменьшения объема опухолей и сохранения большего объема паренхимы почек во время хирургического этапа.

Существует несколько итоговых вариантов объема хирургического вмешательства, исходя из поражения почек. Возможна двухсторонняя частичная резекция почек. При более обширном поражении одной почки, проводится нефрэктомия с одной стороны и резекция менее пораженной почки.

Частота рецидивов при благоприятных гистологических вариантах (favorable) составляет около 15%, в случае опухолей с иными гистологическими подтипами (unfavorable)– до 50%. Другими факторами риска являются стадия опухоли (III, IV, V), возраст старше 2 лет, неблагоприятные молекулярные маркеры (потеря гетерозиготности 1p, 11p15, 16q и увеличение количества копий длинного плеча 1 хромосомы)

В случае рецидивов нефробластомы Ильинская больница предлагает, как стандартные международные схемы химиотерапии, так и индивидуализированный подбор таргетных препаратов, иммунотерапию, повторную хирургию.

Нефробластома

Нефробластома (опухоль Вилмса) – злокачественная опухоль почки, характерная для детского возраста. Она принадлежит к эмбриональным опухолям, то есть возникает из незрелых клеток и тканей. В подавляющем большинстве случаев опухоль поражает только одну почку, хотя в 5-6% случаев встречается и двусторонняя нефробластома.

В то время как для большинства злокачественных опухолей выделяют четыре стадии опухолевого процесса, при нефробластоме различают пять стадий:

Стадия I: опухоль ограничена почкой, возможно полное хирургическое удаление.

Стадия II: опухоль выходит за пределы почки (например, в жировую клетчатку), но радикальное удаление возможно.

Стадия III: опухоль выходит за пределы почки, распространяется в ближлежащие лимфоузлы и другие органы брюшной полости; полное хирургическое удаление невозможно.

Стадия IV: возникли отдаленные метастазы – например, в легкие, печень, центральную нервную систему или кости.

Стадия V: опухоль поражает обе почки.

По гистологическому строению различают благоприятный и неблагоприятный (анапластический) варианты нефробластомы. Обычно наблюдается менее злокачественный, т.е. благоприятный, вариант. При анапластической нефробластоме прогноз хуже.

Другие возможные в детском возрасте опухоли почки, такие как светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль, отличаются от нефробластомы худшим прогнозом и необходимостью более интенсивного лечения.

Частота встречаемости и факторы риска

Нефробластома – самая частая опухоль мочеполовой системы у детей. Она встречается с частотой приблизительно 7-8 случаев на миллион детей до 15 лет, что составляет порядка 5-6% злокачественных опухолей детского возраста. Среди заболевших больше всего детей в возрасте 3-5 лет; после 6-8 лет эта опухоль встречается редко. В некоторых случаях опухоль Вилмса обнаруживается уже при рождении ребенка. Девочки болеют немного чаще мальчиков. У взрослых нефробластома практически не встречается.

Если у одного ребенка в семье диагностирована опухоль Вилмса, то вероятность этой опухоли у его родственников, включая братьев и сестер немного повышена по сравнению со средней: 1-3% случаев нефробластомы возникают в семьях, где ранее уже были такие случаи. При такой «семейной» нефробластоме также повышена вероятность двустороннего поражения почек.

Большинство случаев опухоли Вилмса наблюдается у детей, ранее не имевших серьезных проблем со здоровьем. Однако часть случаев заболевания ассоциируется с теми или иными генетически обусловленными аномалиями, такими как аниридия (врожденное отсутствие радужной оболочки глаза), гемигипертрофия (увеличение размеров одной половины тела по сравнению с другой), крипторхизм (неопущение одного или двух яичек в мошонку), синдром Беквита-Видемана (увеличение массы тела и внутренних органов), синдром Дениса-Дреша (недоразвитие половых органов) и другие аномалии мочеполовой системы.

Как и для большинства опухолей детского возраста, не обнаружено связи между возникновением нефробластомы и воздействием тех или иных факторов окружающей среды.

Признаки и симптомы

Опухоль при нефробластоме сама по себе безболезненна, поэтому часто она достигает больших размеров, прежде чем ее удается диагностировать.

Чаще всего опухоль обнаруживают по увеличению размеров живота или по присутствию в нем безболезненной плотной массы, которая обнаруживается при прощупывании (пальпации) брюшной полости. Приблизительно в 25% случаев заболевание обнаруживается по наличию макрогематурии, то есть по заметной на глаз примеси крови в моче.

Некоторые возможные симптомы напоминают желудочно-кишечные заболевания: боли в животе, тошнота, потеря аппетита, запоры. Могут наблюдаться повышение температуры и кровяного давления или просто общее недомогание. В редких случаях опухоль обнаруживается по возникновению болевого синдрома.

К счастью, при нефробластоме зачастую удается диагностировать опухоль до появления метастазов в другие органы, даже если эта опухоль уже успела достигнуть больших размеров. Примерно у 2/3 больных опухоль диагностируется на I-II стадиях, что обеспечивает достаточно хороший прогноз даже в случае агрессивного (анапластического) варианта нефробластомы.

Диагностика

Для оценки степени распространенности опухоли и обнаружения метастазов широко применяются визуализирующие исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Также применяется рентгенография грудной клетки для исследования легких, так как именно там при нефробластоме чаще всего обнаруживаются метастазы.

При диагностике может использоваться также эскреторная урография – рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, который позволяет изучить анатомическое и функциональное состояние почек. При планировании оперативного вмешательства полезна ангиография (визуализирующее исследование с использованием контрастного вещества) почечных сосудов.

Для оценки функции почек производится суточный анализ мочи и биохимический анализ крови. Среди прочих показателей в моче определяют примесь эритроцитов (гематурию); кроме того, в результате выраженной гематурии может возникнуть анемия, которая выявляется по результатам клинического анализа крови. Анализ мочи на катехоламины помогает исключить нейробластому.

Биопсия опухоли до ее хирургического удаления производится при нефробластоме сравнительно редко – разрушение капсулы опухоли нежелательно, так как может способствовать ее дальнейшему распространению. В большинстве случаев диагноз ставится на основании комплекса визуализирующих исследований.

Дети, имеющие врожденные дефекты, которые могут связаны с повышенным риском возникновения нефробластомы, должны регулярно проходить ультразвуковое исследование почек.

Лечение

Основные составные части лечения нефробластомы – операция, химиотерапия и лучевая терапия. Поскольку нефробластома, как и другие эмбриональные злокачественные опухоли, быстро растет, следует начинать лечение сразу после установления диагноза. Конкретная стратегия лечения зависит от стадии заболевания.

Химиотерапия может производиться до хирургического вмешательства – для уменьшения размеров опухоли и облегчения ее удаления. Это необходимо в первую очередь при III-IV стадиях опухоли, когда ее удаление невозможно без повреждения жизненно важных структур, таких как крупные кровеносные сосуды. Кроме того, такая химиотерапия уменьшает риск разрыва капсулы опухоли в ходе операции.

После операции химиотерапия (иногда в сочетании с облучением) обязательно используется для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.

Почка обычно удаляется целиком (простая нефрэктомия); возможно, вместе с окружающими тканями, надпочечником и регионарными лимфоузлами (радикальная нефрэктомия). Изредка применяется частичное удаление почки – нефронсохраняющая операция, или частичная нефрэктомия. Это бывает необходимо в случаях, если вторая почка также поражена опухолью или если она ранее была удалена.

Химиотерапия назначается всем детям, у которых обнаружена нефробластома. Основные препараты, используемые при лечении – винкристин и дактиномицин (актиномицин D, космеген), обычно также доксорубицин. Дополнительно – в том числе при распространенной опухоли, неблагоприятной гистологии или рецидиве – могут применяться и другие лекарства, такие как циклофосфамид, этопозид, ифосфамид, препараты платины и т.п. Лучевая терапия рекомендована в более ограниченном числе случаев.

Высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток применяется при нефробластоме очень редко, и степень ее эффективности неясна.

Прогноз

Нефробластома считается одним из наиболее хорошо излечивающихся злокачественных новообразований детского возраста. До 90% заболевших могут быть излечены с помощью современного комплексного лечения. Как и при других опухолях, прогноз зависит от стадии процесса. Эффективность лечения рецидивов заметно ниже, однако в 25-45% случаев удается достичь успеха.

Поскольку обычно результатом лечения является удаление почки, необходим тщательный контроль за состоянием оставшейся почки и мочевыводящих путей. Кроме того, в некоторых случаях возможны отдаленные побочные эффекты химиотерапии и лучевой терапии, включая нарушения репродуктивной функции (особенно у девочек, получивших лучевую терапию), кардиотоксичность (побочный эффект лечения доксорубицином) и развитие вторичных опухолей. Однако большинство выздоровевших может вести нормальную полноценную жизнь.