ОКС: причины развития острого коронарного синдрома и симптомы состояния, лечение

Как заподозрить острый коронарный синдром и какова первая помощь

Развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи».
Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются, для острого коронарного синдрома справедливо выражение: время = миокард.

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.
Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку, может не отдавать никуда. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой. О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы:
• только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе),
• начали возникать при меньшей нагрузке;
• стали сильнее или длятся дольше;
• начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда. Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром.
Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:
– Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков». Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
– Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
– Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
– Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
– В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром. Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у людей с факторами риска.

READ
Препараты для лечения простатита и аденомы простаты: таблетки и какие лекарства принимать при аденоме простаты и простатите

Первая помощь
Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи» – 03 или 112. Далее алгоритм следующий:
1) Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2) Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3) Дать человеку 375 мг ацетилсалициловой кислоты. Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4) Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5) Если артериальное давление более 100/60мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6) Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
7) Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
8) Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Острый коронарный синдром (ОКС)

Термин «острый коронарный синдром» используется с тех пор, когда врачи стали выбирать активные методы терапии до подтверждения диагноза крупноочагового инфаркта миокарда.

Термин ОКС означает сочетание определенного количества симптомов, которые указывают на нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. Острый коронарный синдром может обозначать несколько состояний больного:

  • инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г;
  • инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Г;
  • нестабильную стенокардию;
  • инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активно-сти кардиоспецифических ферментов, по биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам.

На протяжении суток после помещения человека в больницу данный диагноз должен быть изменен на один из ниже перечисленных:

  • «инфаркт миокарда с зубцом О»;
  • «инфаркт миокарда без зубца О»;
  • «нестабильная стенокардия»;
  • «стабильная стенокардия напряжения» или «другое заболевание».

сердце

Классификация

По проявлениям и данным электрокардиограммы выделяют два вида острого коронарного синдрома:

• острый коронарный синдром без подъема сегмента 5Т (которые является следствием инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента 5Т или нестабильной стенокардии);

• острый коронарный синдром с подъемом сегмента 5Г.

Существует не одна классификация нестабильной стенокардии, часто применяется классификация 2000 года, авторство: Хамм-Браунвальд. Наихудший прогноз у нестабильной стенокардии, которая развилась за двео суток.

С клинической точки зрения прогностически наиболее неблагопри-ятна нестабильная стенокардия, развившаяся в течение 48 ч.

А — развивается в присутствии экс-тракардиальных факторов, усили­вающих ишемию миокарда(вторичная нестабильная стенокардия)

В — развивается без экстракарди-альных факторов (первичная нестабильная стенокардия)

READ
Чешутся глаза и опухают веки, шелушатся, краснеют, появляется раздражение: причины, лечение

С — развивает­ся в пределах 2 нед после инфаркта мио­карда (пост- инфарктная нестабильная стенокардия)

I — первое по­явление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя

II — стенокардия покоя в пред­шествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия по­коя, подострая)

III — стено­кардия покоя в предшествующие 48 ч (стено­кардия покоя острая)

ШВ тропонин (-) ШВ тропонин (+)

Патогенез

В патогенезе острого коронарного синдрома имеют значение ниже перечисленные факторы.

  • Тромбоз венечной артерии различной степени выраженности
  • Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки
  • Дистальная эмболизация венечных артерий
  • Спазм венечной артерии
  • Воспаление

Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки бывают, когда появляется ее нестабильность. А нестабильность, в свою очередь, может возникать из-за таких причин:

  • тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно поврежденного коллагена;
  • большие размеры липидного ядра;
  • высокая концентрация макрофагов и, соответственно, тканевых факторов (металлопротеиназ);
  • низкая плотность гладкомышечных клеток.

Симптомы и диагностика

Проявления (клиника) острого коронарного синдрома без подъема сегмента 5Т делятся на две нозологические формы, которые отличаются в большинстве случаев лишь тяжестью симптомов:

  • инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г; .

Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т — острая ишемия миокарда, которая настолько тяжелая и длительная, что может вызвать некроз миокарда.

  • На начальной стадии подъем сегмента 5Т на ЭКГ не регистрируется. У большинства пациентов далее также не появляются патологические зубцы 0. — у таких больных диагностируют инфаркт миокарда без зубца 0.
  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т отличается от нестабильной стенокардии лишь обнаружением в крови маркеров некроза миокарда.

Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, которая не может вызвать некроз миокарда. На электрокардиограмме подъем сегмента 5Т также не виден. Выброса в кровоток маркеров некроза миокарда не происходит по причине отсутствия явлений некроза.

Жалобы

Для диагностики острого коронарного синдрома имеет значение предшествующий анамнез ИБС. В типичных случаях острого коронарного синдрома у человека отмечается болевой синдром, который длится дольше, чем 15 минут. Для своевременной диагностики имеют значение жалобы больного на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в состоянии покоя.

Атипичные нризнаки. В основном они бывают у людей в возрасте от 75 лет, молодых людей, которым менее 40 лет, больных с диагнозом «сахарный диабет», а также у женщин. Клиника может быть такой:

  • Боль в районе эпигастрия
  • Боль в покое
  • Боль в грудной клетке с признаками, типичными для плеврита
  • Колющая боль в грудной клетке
  • Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки

Электрокардиография

ЭКГ является очень значимым методом диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента 5Т и изменения зубца Г. Предпочтительно сделать запись электрокардиограммы на этапе проявления болевого синдрома. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома — сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике. Если при наличии типичного болевого синдрома на ЭКГ изменений нет, то некардиальные причины болей исключают.

Лабораторное исследование

  • проведение общего анализа крови;
  • определение биохимических показателей.

Для отличия инфаркта миокарда без подъема 5Т от нестабильной стенокардии в рамках острого коронарного синдрома нужно определить концентрацию сердечных тропонинов (качественно или количественно). Медики также определяют количество глюкозы в плазме крови, чтобы оценить углеводный обмен. При его нарушениях течение ОКС может ухудшиться.

Лечение острого коронарного синдрома

Госпитализация

Больного с острым коронарным синдромом следует поместить в отделение реанимации или палату интенсивной терапии на сутки. Оставлять ли пациента там дальше, определяют медики, ориентируясь на показатели ЭКГ в динамике, на его состояние (степень тяжести), на анализы крови и пр.

READ
Сердечная недостаточность — лечение народными средствами или современной медициной?

Лекарства

Для лечения острого коронарного синдрома используют такие группы препаратов:

  • р-Адреноблокаторы
  • Нитраты
  • Тромболитическую терапию, показанную при подъеме сегмента
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов
  • Антитромботические антитромбиновые препараты: гепарин натрия, низкомолекулярные гепарины — надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия
  • Антитромботические антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид

Нитраты

Нитраты назначают тем, у кого сохраняются эпизоды ишемии миокарда (клиника в основном заключается в болевом синдроме). Вводятся внутривенно. Дозировку увеличивают, пока симптомы не исчезнут. Но клиника может сохраниться, а появятся побочные эффекты, тогда нитраты отменяют. Побочное действие проявляется в основном, головной болью, или повышением артериального давления. Если эффект от препаратов достигнут, далее назначают вместо них лекарства для приема внутрь, согласно рекомендациям ВНОК 2003 года.

Если вводить нитраты в/в, сначала скорость инфузии должна быть на уровне 10 мкг/мин. Далее дозу увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут, пока симптомы не начнут уменьшаться, или не отреагирует давление.

р-Адреноблокаторы

Препараты из этой категории оказывают такое действие:

  • Снижают потребление кислорода миокардом из-за систолического АД и постнагрузки, уменьшения частоты сокращений сердца, а также ослабления сократимости миокарда.
  • Увеличивают венечный кровоток за счет улучшения диастолической перфузии, увеличения дистальной венечной перфузии, благоприятного эпикардиально-эндокардиального сдвига.

Эффективно такое лекарство как Пропранолол, начальная доза которого составляет 0,5-1,0 мг. Спустя час лекарство больной должен принимать вовнутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа до суммарной дозы 360-400 мг в сутки. Эффективен Метопролол, его начальная доза 5 мг, вводится внутривенно на протяжении 1-2 минут. Каждые 5 минут вводится повторная доза, пока общая не достигнет 15 мг. Через 15 мин после последнего внутривенного введения показан прием внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Далее интервалы между приемами могут быть увеличены. Поддерживающая доза составляет 100 мг 2-3 раза в сутки. Нужный эффект дает еще один препарат из серии р-Адреноблокаторов — Атенолол, который вводится сначала в дозе 5 миллиграмм.

Гепарин

Нефракционированный гепарин применяют в качестве антикоагулянтного лечения. Но прием его может грозить кровотечениями из различных учасков тела и органов. Чтобы избежать этого, нужно наблюдать за свертывающей системой крови пациента. Стартовая доза колеблется от 60 до 80 ЕД/кг, она не может превышать 5000 ЕД.

Альтернативой нефракционированному гепарину являются низкомолекулярные гепарины. Введение их простое, чувствительность к тромбоцитарному фактору 4 меньшая, чем у нефракционированного гепарина, что относится к преимуществам данной группы препаратов. Актуальны такие средства:

Ацетилсалициловая кислота

Терапия этим препаратов больше чем в два раза снижает риск смерти и развития ИМ у людей с ОКС без подъема сегмента 5Г. Первая доза составляет 250-500 мг, используют только таблетки без оболочки. Далее нужно принимать внутрь75-325 мг 1 раз в сутки.

Назначается этот препарат в основном пациентам с высоким риском инфаркта миокарда и летального исхода. В первые сутки нужно применить нагрузочную дозу, которая составляет 300 мг, потом в сутки доза составляет 75 мг. Курс лечения – 1-9 месяцев.

Проведение стресс-теста

Его проводят тем, кто находится в группе низкого риска, на 3-7-е сутки после характерного приступа при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

Ведение больных после выписки из стационара

На протяжении 30 дней после выписки человек должен наблюдаться у врача. Применяют ацетилсалициловую кислоту, метопролол, атенолол, дилтиазем, Клопидогрел, статины. Если приступы стенокардии появились снова, нужно пройти коронарографию, чтобы определиться на будущее с тактикой ведения.

READ
Причины ноющей боли в сердце с одышкой и без нее, диагностика болезней

Острый коронарный синдром (ОКС)

Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:

по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;

локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;

чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;

длительность – более 10 минут;

после приема нитроглицерина боль не проходит.

Формы острого коронарного синдрома выделяют по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ, метод регистрации электрической активности сердца на бумаге) – по изменению сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением).

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST — он отражает наличие острой полной окклюзии (закупорка просвета) коронарной артерии.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – в лечении больных с этой формой заболевания тромболитики (препараты, разрушающие тромб (сгусток крови), закрывающий просвет сосуда) не используются:

инфаркт миокарда (гибель клеток участка сердечной мышцы в результате нарушения его кровоснабжения) ;

нестабильная стенокардия (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).

Причины

Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:

  • атеросклероз коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция) с последующим нарушением кровоснабжения сердца;
  • тромбоз (закупорка) коронарных артерий, происходящий при отрыве атеросклеротической бляшки — образования, состоящего из смеси жиров, в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция, — которая может находиться в любом сосуде организма, и перенесения ее с током крови в коронарную артерию.

Основной причиной ОКС является формирование нестабильной бляшки с высоким риском надрыва капсулы и формированием частично или полностью окклюзирующего тромба коронарной артерии, что определяет клиническую и электрофизиологическую картину коронарной патологии Маркером формирования нестабильной атеросклеротической бляшки является рост концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (С-реактивный пептид).

ОКС, по клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ, подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-БПST) и ОКС с подъемом ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-ПST).

ОКС-БПST — больные с наличием боли в грудной клетке, но без подъема ST-сегмента на ЭКГ.

ОКС-ПST — больные с наличием типичных болей или других неприятных ощущений (дискомфорт) в грудной клетке, стойким подъемом ST-сегмента или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Больные с подозрением на ОКС, а тем более на острый ИМ должны быть госпитализированы в специализированные стационары для идентификации диагноза, решения вопроса о тактике лечения (консервативная медикаментозная, артифициальный тромболизис, механическая реканализация, эндоваскулярная ангиопластика, хирургическое вмешательство), для мониторинга ритма сердечной деятельности и показателей центральной гемодинамики.

READ
Что помогает от кашля в домашних условиях, когда нельзя применять народную медицину

К факторам, способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:

  • наследственность (заболевания сердца часто встречаются у близких родственников) ;
  • высокий уровень холестерина в крови – в организме скапливается большое количество липопротеида (соединения жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), или « плохого» холестерина липопротеида (соединения жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛПВП), « хорошего» холестерина липопротеида высокой плотности (ЛПВП), снижается;
  • злоупотребление табаком (курение табака в любом виде (сигареты, сигары, трубка), жевание табака) ;
  • ожирение;
  • высокое кровяное давление (артериальная гипертензия) ;
  • диабет (заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина – гормона поджелудочной железы) ;
  • отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;
  • чрезмерное потребление жирной пищи;
  • частые психоэмоциональные стрессы;
  • мужской пол (мужчины чаще болеют, чем женщины) ;
  • пожилой возраст (риск заболеть возрастает с возрастом, особенно после 40 лет).

Диагностика

Распознавание ОКС базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов.

Типичными клиническими проявлениями ОКС являются ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин, впервые возникшая стенокардия III функционального класса, прогрессирующая стенокардия. К атипичным проявлениям ОКС относят разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, боль, характерную для поражения плевры, нарастающую одышку. Физикальное исследование больных с ОКС нередко не выявляет каких–либо отклонений от нормы. Его результаты важны не столько для диагностики ОКС, сколько для обнаружения признаков возможных осложнений ишемии миокарда, выявления заболеваний сердца неишемической природы и определения экстракардиальных причин жалоб больного.

Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография. ЭКГ больного с подозрением на ОКС, по возможности, следует сопоставлять с данными предыдущих исследований. При наличии соответствующей симптоматики для НС характерны депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Для развивающегося ИМ c зубцом Q характерна стойкая элевация сегмента ST, для стенокардии Принцметала и развивающегося ИМ без зубца Q – преходящий подъем сегмента ST. Помимо обычной ЭКГ в покое, для диагностики ОКС и контроля эффективности лечения применяется холтеровское мониторирование электрокардиосигнала.

Из биохимических тестов, применяемых для диагностики ОКС, предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов T и I, повышение которого представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда. Менее специфичным, но более доступным для определения в клинической практике критерием является повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее изофермента МВ–КФК. Увеличение содержания МВ–КФК (предпочтительно массы, а не активности) в крови более чем вдвое по сравнению с верхней границей нормальных значений при наличии характерных жалоб, изменений ЭКГ и отсутствии других причин гиперферментемии позволяет с уверенностью диагностировать ИМ.

ОКС как определить симптомы и вылечиться

Острый коронарный синдром иногда называют предынфарктным состоянием. В 2 из 3 случаев острый коронарный синдром начинается через несколько дней после приступов стенокардии. ОКС хорошо лечится при своевременном выявлении. Однако промедление при обращении за медицинской помощью заканчивается летальным исходом.

Что такое ОКС: классификация

При ОКС резко нарушается процесс кровоснабжения миокарда. Следствием становится некроз тканей или даже остановка сердца. Это неотложное состояние требует срочного медицинского вмешательства. Основные меры направлены на восстановление кровотока в поврежденной артерии. Под ОКС подразумевается два состояния со схожими признаками:

READ
Софрадекс: ушные капли – инструкция по применению, цена, аналоги

  • Инфаркт миокарда. По кардиограмме определяется вид состояния — с подъемом или без подъема сегмента ST. Такая патология возникает из-за закупорки сосуда более чем на 70 %. Так как ЭКГ не всегда помогает сразу же установить точный диагноз, в стационаре или сосудистом центре применяют лабораторные методы исследования – анализ кардиомаркеров в крови, повторную ЭКГ после приема необходимых препаратов.
  • Нестабильная стенокардия как период ишемической болезни сердца. Болевой синдром при НС может возникать как при нагрузках или эмоциональном напряжении, так и в состоянии покоя. Перекрытый наполовину просвет то сужается, то расширяется с током крови. Стенокардия может быть впервые возникшей, прогрессирующей, а также возникающей после инфаркта.

Во время этого состояния важно находиться рядом с больным для оказания первой помощи, в том числе психологической, поскольку ОКС сопровождается приступами паники.

Симптомы острого коронарного синдрома

  • Ощущение сдавливания в груди.
  • Приступы удушья с кашлем и отделяющейся пенистой мокротой.
  • Жгучая боль с левой стороны, иногда посередине или даже справа с отдачей в левую половину: лопатку, челюсть, конечности.
  • Внезапная потливость.
  • Нарушение пульса.
  • Ощущение толчков в грудную клетку.
  • Головная боль и обморок.
  • Расстройства со стороны пищеварения: рвота, диарея, проблемы с глотанием.

При ОКС болевой синдром не устраняется препаратами. Облегчение состояния также не наблюдается при перемене положения. Однако боль может внезапно утихать перед новым приступом — это один из характерных симптомов ОКС. Нередко приступ начинается с потери сознания. Иногда присоединяются боли в животе и ощущение изжоги.

В целом, клинические проявления вариабельны, часто похожи на симптоматику стенокардии и других вариантов болезни сердца, эмболии легочной артерии, заболеваний органов брюшной полости. Поэтому так важно вовремя обратиться за квалифицированной медицинской помощью, не допустить развития тяжелого состояния у пациента.

Причины патологии и факторы риска

Основная причина ОКС — образование атеросклеротической бляшки, сужающей диаметр сосуда. Сердце начинает испытывать потребность в питательных веществах, т.к. крови сложнее течь по артерии. Такое стояние называется стенозом. Нередко из-за прорыва бляшки образовывается тромб и наступает состояние, угрожающее жизни.

В группу риска попадают:

  • Мужчины старше 35 и женщины старше 45 лет.
  • Гипертоники.
  • Курильщики.
  • Люди, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками.
  • Любители кофе, шоколада, жирной пищи.
  • Диабетики.
  • Пациенты, у которых близкие родственники страдали от сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Страдающие от нарушения липидного обмена.
  • Ведущие малоподвижный образ жизни.
  • Перенесшие инфаркт.

При наступлении ОКС нужно положить больного на кровать, приподняв плечи и голову, открыть окно, дать 2 таблетки аспирина, приготовить медкарту и вызвать скорую, даже если боль утихла.

Лечение ОКС

Лечение острого коронарного синдрома проводится только кардиологом стационара. Врачи скорой занимаются лишь обеспечением жизненно важных функций и устранением боли. Даже при отсутствии изменений на ЭКГ показана госпитализация.

В стационаре больному проводят повторную кардиограмму, делают ренгтенографию и УЗИ с допплерографией, берут анализы для лабораторного исследования. Решение о коронарографии принимается в каждом случае индивидуально и при отсутствии противопоказаний. Если ОКС закончился инфарктом, больному показан строгий постельный режим в течение недели. Если была диагностирована нестабильная стенокардия, вставать можно на 3-4 сутки. Если инфаркта не было, перед выпиской может быть назначена функциональная диагностика: эхокардиография, нагрузочные пробы и т.д. Обязательно выписывают лекарственные препараты, но, если их окажется недостаточно для восстановления нормального кровотока, проводят ангиопластику, стентирование или шунтирование. Эти методики позволяют расширить просвет сосуда или создать альтернативный путь в обход поврежденного участка.

READ
Спермограмма по Крюгеру: суть анализа, подготовка и расшифровка

Прогноз и профилактика

Смертность от ОКС составляет около 30 %, поэтому важно не опоздать и вовремя обратиться за неотложной помощью. Чтобы облегчить имеющиеся симптомы, необходимо:

  • Контролировать уровень холестерина, глюкозы и артериальное давление.
  • Отказать от курения и любого алкоголя.
  • Сохранять активность: заниматься привычными бытовыми делами, ходьбой, но обходиться без интенсивных нагрузок.
  • Придерживаться рекомендаций диетолога, употреблять нежирное мясо, отказаться от большого количества соли.
  • Следить за весом, не допускать избытка массы тела.
  • Контролировать эмоции и уметь справляться со стрессовыми ситуациями.

Регулярное посещение врача при ОКС обязательно, находясь под наблюдением вы сможете вовремя принять меры и избежать инвалидности. В отделении кардиологии «Чеховского сосудистого центра» вы найдете опытных и внимательных специалистов, которые оказывают помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наши врачи применяют современные методики и делают все, что облегчить жизнь пациенту. На сайте вы можете ознакомиться с нашими предложениями и информацией для пациентов.

Острый коронарный синдром

Острый коронарный сидром – это неотложное состояние, которое может развиться как на фоне ишемической болезни сердца, так и быть его первым проявлением. Он развивается вследствие нарушения липидного обмена, разрыва атеросклеротической бляшки. При возникновении этого состояния чрезвычайно высокий риск летального исхода. Поэтому, если появляются боли за грудиной, необходимо срочно вызывать бригаду скорой помощи. Врач после установки диагноза проведёт неотложные мероприятия и госпитализирует пациента в стационар. Чем больше времени пройдёт от начала приступа, тем хуже прогноз.

Острый коронарный синдром_

Причины

Острый коронарный синдром чаще всего развивается вследствие разрыва атеросклеротической бляшки. На этом месте образуется тромб. Он закрывает просвет коронарной артерии. Кровоток по ней значительно ухудшается или вовсе прекращается. Кислородное голодание приводит к некрозу сердечной мышцы и инфаркту миокарда.

Атеросклеротическая бляшка становится рыхлой может разорваться после того, человек понервничал, много работал физически. Причиной разрыва может быть повышение артериального давления.

Иногда бляшка разрывается из-за резкого спазма коронарных артерий. Коронарный синдром развивается при нарушении жирового обмена, повышении свёртываемости крови. К провоцирующим факторам относится курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет. Прогноз ухудшается у людей с отягощённой наследственностью, пожилого возраста.

Симптомы

Коронарный синдром проявляется приступообразной болью. Она может быть сжимающей, жгучей или давящей. Во время приступов стенокардии боль может располагаться в правой или левой половине грудной клетки, между лопатками или под ложечкой. Боль обычно отдаёт в нижнюю челюсть, верхние конечности или плечо.

Отличительная особенность нестабильной стенокардии в том, что боль возникает в покое или вызывается меньшей, чем при стабильной стенокардии, физической нагрузкой. Приступы чаще возникают ночью или под утро. Пациенты для снятия боли вынуждены вместо двух или трёх таблеток нитроглицерина принимать от двадцати до тридцати таблеток.

У молодых людей нестабильная стенокардия может возникнуть впервые в жизни без предшествующей ишемической болезни сердца. При нестабильном течении впервые возникшая стенокардия стремительно прогрессирует и может закончиться инфарктом миокарда или коронарной смертью.

Таблица №1. Симптомы острого коронарного синдрома без подъёма и с подъёмом сегмента ST

Осложнения

Острый коронарный синдром может стать причиной смерти.

Диагностика

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром врачи скорой помощи диагностируют с помощью электрокардиографии. Полученный результат врач при возможности сопоставляет с данными ранее проводимых исследований. После госпитализации пациента в стационар определяют содержание в крови тропонинов T и I, проводят холтеровское многоканальное мониторирование электрокардиосигнала.

READ
Разрыв связок плечевого сустава: первые симптомы, куда обращаться, лечение. профилактика

Лечение

Врач скорой помощи предлагает пациенту с острым коронарным синдромом разжевать или принять внутрь 325 мг ацетилсалициловой кислоты, и положить под язык таблетку нитроглицерина. При необходимости приём нитроглицерина повторяют трижды с интервалом в 5 минут. Для купирования болевого синдрома пациенту вводят внутривенно струйно морфина сульфат.

Если пациент ранее принимал ацетилсалициловую кислоту, ему назначают клопридогель. При отсутствии противопоказаний больным незамедлительно назначают β-блокаторы. Лечение начинают с короткодействующих препаратов: пропранолола, метропролола. Пациент принимает таблетки внутрь или под язык.

Дальнейшая тактика оказания помощи пациентам определяется особенностями данных электрокардиограммы. Если у пациента определяется стойкая элевация сегмента ST или острая блокада левой ножки пучка Гиса, ему проводят тромболизисную терапию или чрескожную ангиопластику. Тромболизисную терапию при возможности начинает проводить врач скорой помощи на догоспитальном этапе. Если её провести в течение первого или двух часов от начала возникновения боли, риск неблагоприятного исхода уменьшается во много раз. Тромболизисную терапию не проводят, если от того момента, когда произошёл ангинозный приступ, прошло более двенадцати часов. Исключение составляют случаи, когда приступы ишемии продолжаются.

Профилактика

Для предотвращения острого коронарного синдрома пациентам, у которых выявлена стабильная стенокардия, необходимо постоянно принимать таблетки, которые назначил лечащий врач, не курить, не употреблять спиртные напитки. Следует дозировать физические нагрузки.

ИСХОДНИКИ:

  1. Н.Ф. Соколов Н.Ф, Ганджа Т.И., Лобода А.Г. Лечение больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Журнал «Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря». 2013
  2. Перепеч Н.Б. Диагностика и лечение острого коронарного синдрома: от понимания принципов к реализации стандартов. Русский медицинский журнал, 2002
  3. Гелас Л.Г. Острый коронарный синдром

Материал размещен в ознакомительных целях, не является медицинским советом и не может служить заменой консультации у врача.

Эксперт

Палишена Елена Игоревна
Врач-терапевт
Специалист по функциональной диагностике,
сертификат №7523,
диплом о медицинском образовании №36726043

Острый коронарный синдром (ОКС)

Термин «острый коронарный синдром» используется с тех пор, когда врачи стали выбирать активные методы терапии до подтверждения диагноза крупноочагового инфаркта миокарда.

Термин ОКС означает сочетание определенного количества симптомов, которые указывают на нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. Острый коронарный синдром может обозначать несколько состояний больного:

  • инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г;
  • инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Г;
  • нестабильную стенокардию;
  • инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активно-сти кардиоспецифических ферментов, по биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам.

На протяжении суток после помещения человека в больницу данный диагноз должен быть изменен на один из ниже перечисленных:

  • «инфаркт миокарда с зубцом О»;
  • «инфаркт миокарда без зубца О»;
  • «нестабильная стенокардия»;
  • «стабильная стенокардия напряжения» или «другое заболевание».

сердце

Классификация

По проявлениям и данным электрокардиограммы выделяют два вида острого коронарного синдрома:

• острый коронарный синдром без подъема сегмента 5Т (которые является следствием инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента 5Т или нестабильной стенокардии);

• острый коронарный синдром с подъемом сегмента 5Г.

Существует не одна классификация нестабильной стенокардии, часто применяется классификация 2000 года, авторство: Хамм-Браунвальд. Наихудший прогноз у нестабильной стенокардии, которая развилась за двео суток.

С клинической точки зрения прогностически наиболее неблагопри-ятна нестабильная стенокардия, развившаяся в течение 48 ч.

А — развивается в присутствии экс-тракардиальных факторов, усили­вающих ишемию миокарда(вторичная нестабильная стенокардия)

В — развивается без экстракарди-альных факторов (первичная нестабильная стенокардия)

С — развивает­ся в пределах 2 нед после инфаркта мио­карда (пост- инфарктная нестабильная стенокардия)

I — первое по­явление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя

READ
Окопник лекарственный фото,описание,противопоказания,рецепт

II — стенокардия покоя в пред­шествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия по­коя, подострая)

III — стено­кардия покоя в предшествующие 48 ч (стено­кардия покоя острая)

ШВ тропонин (-) ШВ тропонин (+)

Патогенез

В патогенезе острого коронарного синдрома имеют значение ниже перечисленные факторы.

  • Тромбоз венечной артерии различной степени выраженности
  • Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки
  • Дистальная эмболизация венечных артерий
  • Спазм венечной артерии
  • Воспаление

Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки бывают, когда появляется ее нестабильность. А нестабильность, в свою очередь, может возникать из-за таких причин:

  • тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно поврежденного коллагена;
  • большие размеры липидного ядра;
  • высокая концентрация макрофагов и, соответственно, тканевых факторов (металлопротеиназ);
  • низкая плотность гладкомышечных клеток.

Симптомы и диагностика

Проявления (клиника) острого коронарного синдрома без подъема сегмента 5Т делятся на две нозологические формы, которые отличаются в большинстве случаев лишь тяжестью симптомов:

  • инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г; .

Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т — острая ишемия миокарда, которая настолько тяжелая и длительная, что может вызвать некроз миокарда.

  • На начальной стадии подъем сегмента 5Т на ЭКГ не регистрируется. У большинства пациентов далее также не появляются патологические зубцы 0. — у таких больных диагностируют инфаркт миокарда без зубца 0.
  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т отличается от нестабильной стенокардии лишь обнаружением в крови маркеров некроза миокарда.

Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, которая не может вызвать некроз миокарда. На электрокардиограмме подъем сегмента 5Т также не виден. Выброса в кровоток маркеров некроза миокарда не происходит по причине отсутствия явлений некроза.

Жалобы

Для диагностики острого коронарного синдрома имеет значение предшествующий анамнез ИБС. В типичных случаях острого коронарного синдрома у человека отмечается болевой синдром, который длится дольше, чем 15 минут. Для своевременной диагностики имеют значение жалобы больного на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в состоянии покоя.

Атипичные нризнаки. В основном они бывают у людей в возрасте от 75 лет, молодых людей, которым менее 40 лет, больных с диагнозом «сахарный диабет», а также у женщин. Клиника может быть такой:

  • Боль в районе эпигастрия
  • Боль в покое
  • Боль в грудной клетке с признаками, типичными для плеврита
  • Колющая боль в грудной клетке
  • Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки

Электрокардиография

ЭКГ является очень значимым методом диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента 5Т и изменения зубца Г. Предпочтительно сделать запись электрокардиограммы на этапе проявления болевого синдрома. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома — сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике. Если при наличии типичного болевого синдрома на ЭКГ изменений нет, то некардиальные причины болей исключают.

Лабораторное исследование

  • проведение общего анализа крови;
  • определение биохимических показателей.

Для отличия инфаркта миокарда без подъема 5Т от нестабильной стенокардии в рамках острого коронарного синдрома нужно определить концентрацию сердечных тропонинов (качественно или количественно). Медики также определяют количество глюкозы в плазме крови, чтобы оценить углеводный обмен. При его нарушениях течение ОКС может ухудшиться.

Лечение острого коронарного синдрома

Госпитализация

Больного с острым коронарным синдромом следует поместить в отделение реанимации или палату интенсивной терапии на сутки. Оставлять ли пациента там дальше, определяют медики, ориентируясь на показатели ЭКГ в динамике, на его состояние (степень тяжести), на анализы крови и пр.

READ
Средство от похмелья что выпить и помогают ли таблетки

Лекарства

Для лечения острого коронарного синдрома используют такие группы препаратов:

  • р-Адреноблокаторы
  • Нитраты
  • Тромболитическую терапию, показанную при подъеме сегмента
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов
  • Антитромботические антитромбиновые препараты: гепарин натрия, низкомолекулярные гепарины — надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия
  • Антитромботические антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид

Нитраты

Нитраты назначают тем, у кого сохраняются эпизоды ишемии миокарда (клиника в основном заключается в болевом синдроме). Вводятся внутривенно. Дозировку увеличивают, пока симптомы не исчезнут. Но клиника может сохраниться, а появятся побочные эффекты, тогда нитраты отменяют. Побочное действие проявляется в основном, головной болью, или повышением артериального давления. Если эффект от препаратов достигнут, далее назначают вместо них лекарства для приема внутрь, согласно рекомендациям ВНОК 2003 года.

Если вводить нитраты в/в, сначала скорость инфузии должна быть на уровне 10 мкг/мин. Далее дозу увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут, пока симптомы не начнут уменьшаться, или не отреагирует давление.

р-Адреноблокаторы

Препараты из этой категории оказывают такое действие:

  • Снижают потребление кислорода миокардом из-за систолического АД и постнагрузки, уменьшения частоты сокращений сердца, а также ослабления сократимости миокарда.
  • Увеличивают венечный кровоток за счет улучшения диастолической перфузии, увеличения дистальной венечной перфузии, благоприятного эпикардиально-эндокардиального сдвига.

Эффективно такое лекарство как Пропранолол, начальная доза которого составляет 0,5-1,0 мг. Спустя час лекарство больной должен принимать вовнутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа до суммарной дозы 360-400 мг в сутки. Эффективен Метопролол, его начальная доза 5 мг, вводится внутривенно на протяжении 1-2 минут. Каждые 5 минут вводится повторная доза, пока общая не достигнет 15 мг. Через 15 мин после последнего внутривенного введения показан прием внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Далее интервалы между приемами могут быть увеличены. Поддерживающая доза составляет 100 мг 2-3 раза в сутки. Нужный эффект дает еще один препарат из серии р-Адреноблокаторов — Атенолол, который вводится сначала в дозе 5 миллиграмм.

Гепарин

Нефракционированный гепарин применяют в качестве антикоагулянтного лечения. Но прием его может грозить кровотечениями из различных учасков тела и органов. Чтобы избежать этого, нужно наблюдать за свертывающей системой крови пациента. Стартовая доза колеблется от 60 до 80 ЕД/кг, она не может превышать 5000 ЕД.

Альтернативой нефракционированному гепарину являются низкомолекулярные гепарины. Введение их простое, чувствительность к тромбоцитарному фактору 4 меньшая, чем у нефракционированного гепарина, что относится к преимуществам данной группы препаратов. Актуальны такие средства:

Ацетилсалициловая кислота

Терапия этим препаратов больше чем в два раза снижает риск смерти и развития ИМ у людей с ОКС без подъема сегмента 5Г. Первая доза составляет 250-500 мг, используют только таблетки без оболочки. Далее нужно принимать внутрь75-325 мг 1 раз в сутки.

Назначается этот препарат в основном пациентам с высоким риском инфаркта миокарда и летального исхода. В первые сутки нужно применить нагрузочную дозу, которая составляет 300 мг, потом в сутки доза составляет 75 мг. Курс лечения – 1-9 месяцев.

Проведение стресс-теста

Его проводят тем, кто находится в группе низкого риска, на 3-7-е сутки после характерного приступа при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

Ведение больных после выписки из стационара

На протяжении 30 дней после выписки человек должен наблюдаться у врача. Применяют ацетилсалициловую кислоту, метопролол, атенолол, дилтиазем, Клопидогрел, статины. Если приступы стенокардии появились снова, нужно пройти коронарографию, чтобы определиться на будущее с тактикой ведения.

Ссылка на основную публикацию