Осложнения гемодиализа: возможные последствия, симптомы патологий

Осложнения гемодиализа: возможные последствия, симптомы патологий

Рассмотрим подробнее эти осложнения.

Сердечнососудистые осложнения

Интрадиализная гипотензия

• Сопровождает 5-30% диализных процедур.
• Степень выраженности от бессимптомной до приводящей к потере сознания, ишемии миокарда, ТИА и прочим тяжелым последствиям.
• Частые эпизоды гипотензии на процедуре и сразу после связаны с повышенным риском смерти от ССЗ.
• Гипотензия на процедуре гемодиализа может быть следствием большинства диализных осложнений.

Причины итрадиализной гипотензии

• Скорость УФ, превышающая 4,5% от сухого веса за процедуру.
• Острая сердечная недорстаточность (острый ИМ, различные аритмии. Обратить внимание на жалобы – боль за грудиной, ощущение перебоев в сердце).
• Прием гипотензивных препаратов перед процедурой.
• УФ превышающая «сухой вес».
• Низкий альбумин и, как следствие, низкое онкотическое давление в кровеносном русле.
• Постоянные гипотензии на диализе могут быть признаком хронической сердечной недостаточности, в том числе на фоне перегрузки жидкостью!

Принципы терапии

Профилактика

Болюсное введение 0,9% NaCl

Снижение температуры диализата (может снижать степень очистки).

При наличии симптомов помимо гипотензии (боль в сердце и т. д.) – прекращение процедуры, комплекса диагностических мероприятий (ЭКГ, анализы крови и т. д.)

Тщательный контроль сухого веса и ультрафильтрации.

Опрос пациента перед процедурой (позволяет выявить предрасполагающие факторы).

Диализные аппараты, снабженные системой контроля за объемом крови – «умные» диализные машины с системой обратной связи.

При наличии ХСН – изменение схемы диализа – более частый или более продолжительный (цель – снижение скорости УФ).

Интрадиализная гипертензия

• Сопровождает 8-30% диализных процедур.
• Фактор риска сердечно-сосудистой заболеваимости и смертности.

Причины интрадиализной гипертензии:

• Перегрузка жидкостью.
• Терапия эритропоэтином (связано со слишком быстрым ростом Hb).
• Высокий Na диализата и перегрузка Na.
• Многие гипотензивные препараты выводятся в ходе процедуры диализа.
• У пациентов с миокардиопатией может быть следствием повышенного выброса.
• Диализ-рефрактерная артериальная гипертензия, чаще у молодых, не смотря на отсутствие гипергидратации – за счет повышенной активации ренин-ангиотензиновой системы.
• У молодых пациентов часто после достижения сухого веса артериальная гипертензия ослабевает через 2-3 недели после того, как вес был достигнут. Это «феномен запаздывания». Таким образом на фоне «пересъема» АД не падает, а повышается!

Принципы терапии

Профилактика

Лекарственной терапии требует систолическое АД выше 180 мм Hg.

Увеличение скорости и объема УФ при явной перегрузке жидкостью.

Медикаментозно – предпочтение инъекционным препаратам.

Контроль «сухого веса» и гипернатриемии.

Выбор в пользу «недиализируемых» гипотензивных препаратов.

Контроль междиализных прибавок веса.

Аритмии

• Предрасполагающих факторов много – распространенный атеросклероз, последствия минеральнокостных нарушений, кардиомиопатии и т. д.
• Основная непосредственная причина – колебания концентрации электролитов, в основном КАЛИЯ в процессе гемодиализа.
• Аритмия на диализе может быть причиной гипотензии, потери сознания и даже внезапной смерти.
• Чаще всего случается на первой процедуре после длинного междиализного перерыва.

Профилактика

• Индивидуальный подбор К диализата (пациентам с аритмиями, тяжелыми ССЗ – К3,0-3,5 ммоль/л).
• Соблюдение диеты по К (чем меньше калий до диализа, тем меньше его колебания в ходе процедуры).
• Контроль Са крови (низкие показатели Са так же являются аритмогенными, особенно в сочетании с колебаниями К).

Синдром обкрыдывания

• Связан с формированием артериовенозной фистулы и проявляется в последствиях нарушения кровоснабжения дистальных частей конечности и нервов.
• Чаще встречается при плечевом расположении фистулы (3%), нежели при АВФ на предплечье (1%).
• Клинические проявления от умеренной боли и похолодании конечности на процедуре ГД, до тяжелых трофических нарушений вплоть до сухого некроза.
• Тяжелые формы – показание к оперативной коррекции или закрытию АВФ, легкие – использование согревающей рукавицы на диализе.

Крайняя степень обкрыдывания – некроз пальцев.

Нервномышечные осложнения

• Мышечные судороги (спазмы).
• У 5-20% диализных пациентов.
• Чаще в конце диализа.

Патогенез до конца неясен, задействованы как колебания электролитов (К, Са, гипомагниемия), так и снижение осмолярности, дефицит L-карнитина, высокая скорость УФ и т. д.

Принципы терапии:

• Введение гиперосмолярных, гипертонических р-ров. Следует избегать введения гипертонического NaCl, так как это вызовет жажду и увеличит междиализные прибавки веса. Так же частое введение препаратов Са без доказанной гипокальциемии может приводить к его отложению в стенках сосудов.
• Предпочтение растворам глюкозы или декстрозы (у недиабетиков) или препаратам магния.
• При частом возникновении судорог в конце ГД – повышение «сухого» веса на 0,5 кг чаще всего эффективно.
• Может быть полезно назначение препаратов магния за 2 часа до ГД, а так же препаратов L-карнитина.

Синдром нарушенного равновесия – дизэквилибриум-синдром. Быстро – не значит хорошо.

• Связан с более быстрым выходом из тканей воды, чем мочевины. При быстром удалении мочевины из кровеносного русла, она не успевает выходить из тканей, зато вода из русла очень быстро переходит в ткани, «притягиваясь» мочевиной.
• Результат – отек тканей, в особенности головного мозга.
• Клинические проявления от головной боли до тошноты, потери сознания, генерализованных судорог.
• Чаще всего конец диализной процедуры, но может быть даже через 12 часов.
• Наиболее часто – на старте заместительной почечной терапии.

Терапия и профилактика

• Легкие формы – гиперосмолярные и гипертонические растворы.
• Лечение тяжелых форм – в ОРИТ.
• Профилактика при старте ЗПТ правило – «лучше меньше но чаще» – избегать слишком активной терапии, особенно при высоких цифрах мочевины.
• Профилактика при ХГД – избегать длительных перерывов между диализом (не более 3-х суток), при вынужденном большом перерыве первый диализ на меньших скоростях и диализатор с меньшей площадью мембраны.

Прочие неврологические проблемы

Генерализованные судороги – всегда показание к немедленному прекращению диализной процедуры.

Головная боль – может быть как идиопатической (не связанной с процедурой), так и легким проявлением дизэквилибриум-синдрома, артериальной гипотензии или гипертензии и т. д. Могут быть назначены анальгетики, иногда в сочетании с глюкозой.

Синдром беспокойных ног – чаще всего проявление полинейропатии. Лечение – интенсификация диализа, лекарственная терапия (витамины группы В, прегабалин,

липоевая кислота и т. д).

Гематологические осложнения

Гемолиз

Самая частая причина – технические неполадки и проблемы с водоподготовкой. В настоящее время – крайне редкое осложнение, но все же встречающееся.

Что заставит заподозрить?

– Тошнота, рвота, гипотония, цианоз, одышка. При этом кровь в контуре «лаковая», яркая, прозрачная (за счет разрушения эритроцитов и выхода гемоглобина в кровоток).

– В пробирке с отцентрифугированной или отстоявшейся кровью, плазма имеет алое лаковое окрашивание.

Принципы терапии:

• Выяснение и устранение причины
• Плазмаобмен
• Диализ
• Инфузионная и прочая терапия – в условиях ОРИТ

Кровотечение

• Уремия сама по себе приводит к гипокоагуляции.
• Гепарин-ассоциированная тромбоцитопения.
• Антикоагуляция на процедуре гемодиализа.
• Прием дезагрегантов (аспирин) и в редких случаях прием непрямых антикоагулянтов (варфарин).

Профилактика

Опрос перед процедурой – самочувствие, упоминание о черном стуле, рвоте кофейной гущей.

Все плановые экстракции зубов – в междиализный день.

Во время менструаций у женщин доза антикоагулянта снижается.

Внезапное падение АД на процедуре – повод дополнительно расспросить пациента на предмет возможных источников кровотечения.

Принципы терапии

Восполнение объёма – инфузии кристаллоидов.

При а/к нефракционированным гепарином – введение протамина.

Дальнейшее лечение в профильном отделении или ОРИТ по показаниям.

Осложнения, связанные с техническими неполадками и неисправностями.

Воздушная эмболия

Не возникнет при соблюдении правил проведения процедуры при исправных тревогах на аппарате!

Однако нужно помнить, что внезапная одышка и/или кашель, внезапное падение АД, внезапные генерализованные судороги – показание к проверке магистралей на предмет попадания воздуха!

Экстренная помощь:

1. Отключить насос крови
2. Пациента в положение Тренделенбурга на левом боку
3. Кислород
4. Реанимационные мероприятия, перевод в ОРИТ.

Нарушение приготовления концентрата

Причины:

• Чаще всего технические неполадки и человеческий фактор.
• Можно избежать при дополнительном контроле диализата.
• Минимизируется при заводском приготовлении концентрата (жестче контроль, меньше человеческий фактор).

Последствия:

• Гипонатриемия/гипернатриемия
• Гипокалиемия/гиперкалиемия
• Ацидоз/алкалоз
• Гемолиз

Принципы терапии:

• Прекращение процедуры.
• Терапия конкретного осложнения.

Минимизируется при использовании современных аппаратов АИП, оснащенных встроенными кондуктометрами и системами безопасности.

Практически исключается при соблюдении правил выполнения процедуры и подготовки АИП и концентрата!

Потеря крови

Причины:

• Отсоединение магистрали.
• Выход иглы из фистулы/протеза.
• Выпадение диализного катетера.
• Клинические проявления:
• Гипотензия, потеря сознания.

Меры по предотвращению:

• Соблюдение техники пункции и надежное закрепление игл.
• Визуальный контроль катетера для диализа до процедуры.
• Соблюдение правил проведения процедуры и подготовки АИП.

Принципы терапии:

• Прекращение процедуры.
• Восполнение объёма – инфузия кристаллоидов.
• По тяжести состояния – ОРИТ.

Тромбоз диализного контура

Причины:

• Недостаточная дегазация диализатора и диализного контура.
• Неполадки с насосом а/коагуляции.
• Недостаточность сосудистого доступа, как следствие низкая скорость кровотока, выраженное отрицательное давление на «заборе» крови, частые аварийные остановки насоса.
• Недостаточная антикоагуляция.

Меры по предотвращению:

Соблюдение правил проведения процедуры, соблюдение правильного дозирования антикоагулянта.

Необходимо обращать внимание на растущие показатели венозного и трансмембранного давления.

Принципы терапии:

Прекращение процедуры, восполнение объёма кристаллоидами.

Диализные реакции

В настоящее время с прекращением использования реюза, совершенствованием материалов для изготовления диализаторов и диализных магистралей, совершенствованием систем стерилизации диализаторов и магистралей, системы водоочистки и качества воды – диализные реакции встречаются всё реже, однако встречаются.

Возможные причины диализных реакций:

• Пирогенные реакции на растворы, применяемые для заполнения контура.
• Пирогенные реакции на бактериальный эндотоксин в воде (при недостаточном контроле воды).
• Возможны реакции на материал из которого изготавливаются магистрали и/или диализаторы, иногда диализные мембраны.

Проявляются в виде озноба, и/или разных аллергических реакций от сухого кашля до крапивницы.

В связи с большей частотой реакций, этиленоксид для стерилизации менее предпочтителен, чем пар или гамма-лучи.

Принципы терапии:

• Прекращение процедуры.
• Антигистаминные препараты, в тяжелых случаях – стероиды.
• Выявление и устранение фактора, вызывающего реакцию.

Основное проявление большинства осложнений гемодиализа – гипотензия.

Делай что должно

Остановить насос крови, чтобы убедиться, что нет технических проблем. При отсутствии признаков таковых (тревоги, пузырьки в контуре, необычное окрашивание контура и тд) – включить насос, при этом ультрафильтрацию и поток диализата выключить.

1. Поставить в известность врача.
2. Измерить АД, пульс. Если пациент диабетик – измерить сахар.
3. Следовать указаниям врача (необходимо четко знать местонахождение препаратов и вспомогательных средств – проверять в начале смены).

Только четкая и слаженная работа команды поможет максимально быстро и безопасно купировать патологическое состояние.

Врач-нефролог отделения диализа ГКБ №15 ДЗМ
Домашенко Олег Михайлович

Гемодиализ

Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с гемодиализом общего несколько больше – это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения гемодиализа применяются аппараты “искусственная почка”, самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой – с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация – из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

• вывести так называемые уремические яды,
• снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
• в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
• скорректировать диселектролитемию,
• снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
• смягчить проявления уремической энцефалопатии.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

Гемодиализ позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности – 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:

• отличная – работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
• хорошая – симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
• удовлетворительная – работоспособность и активность снижены более чем на половину;
• плохая – человек совершенно неработоспособен.

Показания к гемодиализу

Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:

; ;
• тяжёлые нарушения электролитного состава крови;
• гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией;
• отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану);
• отравление спиртами.

Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:

• снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, что примерно соответствует повышению уровня креатинина до 1,1-1,3 ммоль/л (если клинические проявления выражены, гемодиализ следует начинать как можно раньше, уже при клиренсе 10 мл/мин);
• падение суточного диуреза ниже 700 мл;
• появление начальных признаков уремической остеопатии, полинейропатии, не корригированной гиперкалиемии (7 ммоль/л и выше), гипергидратации, прекоматозного состояния, неукротимой рвоты, невыносимого зуда, перикардита, геморрагического диатеза.

Противопоказания к гемодиализу

Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:

• злокачественные новообразования,
• острые и хронические лейкозы,
• тяжелые органические поражения нервной системы,
• тяжелые психические расстройства (психозы, эпилепсия, шизофрения),
• тяжелая сердечная и легочная недостаточность,
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности с необратимыми тяжелыми изменениями органов и систем;
• возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета.

Относительными противопоказаниями являются:

• тяжелые формы сахарного диабета,
• тяжелые формы амилоидоза,
• активная форма туберкулеза легких,
• активная фаза системной красной волчанки,
• системная склеродермия, , .

При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.

Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.

Как устроен гемодиализ?

Гемодиализ – сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.

Гемодиализ будет невозможным без трех обязательных его составляющих – устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

Классическая процедура гемодиализа требует следующего:

• оборудование
  • обратный осмос для очистки воды;
  • роликовая насосная станция;
  • гемодиализатор (так называемая “искусственная почка”), временно замещающий функцию почки;
  • кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
  • весы медицинские
  • диализатор – функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
  • магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
  • 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
  • ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
  • стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
  • физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) – 1500-2000 мл;
  • асептики и антисептики;
  • шприцы одноразовые;
  • гепарин или низкомолекулярные гепарины;
  • препараты и средства неотложной помощи.

  Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

  Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

  Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

  Смежные с гемодиализом процедуры

  Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности – острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

  Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

  Гемофильтрация – это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

  Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

  однокомнатные квартиры по реновации планировки

  Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

  В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
  по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

  Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

  • инфицирование места катетеризации и перитонит;
  • большие потери белка – до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
  • базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

  Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

  • больным сахарным диабетом,
  • больным вирусным гепатитом,
  • больным СПИДом,
  • лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
  • пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
  • больным тяжелой анемии,
  • больным злокачественной артериальной гипертензией.

  Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

  • недавно перенесенная абдоминальная операция,
  • большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
  • наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
  • инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
  • злокачественные новообразования в брюшной полости,
  • ожирение III-IV степени,
  • заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
  • тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
  • отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

  Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.

  Диета при гемодиализе

  Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:

  • основа ежедневного меню – сбалансированное количество белковых продуктов, то есть курица, мясо и рыба;
  • тщательному контролю необходимо подвергать количество калийсодержащих продуктов и не злоупотреблять ими (возрастает риск осложнений со стороны сердца) – это заменители соли, некоторые фрукты (бананы, апельсины), овощи (картошка), шоколад, сухофрукты и орехи;
  • тщательному контролю необходимо подвергать количество потребляемой жидкости (возрастает риск отеков, артериальной гипертензии, осложнений со стороны сердца и легких) – ориентироваться на увеличение массы тела не более 5% между процедурами;
  • ограничить количество поваренной соли, которая обуславливает жажду и задерживает жидкость в организме;
  • ограничить потребление богатых фосфором продуктов, если врач назначил препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, что бывает часто – это печень, сердце, морская рыба, яичные желтки, орехи и семечки, отруби;

  Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.

  Осложнения гемодиализа

  Гемодиализ – процедура, к выполнению которых больные вынуждены прибегать в течение многих лет. Она не лишена определенной доли осложнений, к таковым относят:

  ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

  Еще 30 лет назад для пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности скорый летальный исход был неотвратим. В настоящее время быстрое развитие и широкое внедрение программ диализ – трансплантация революционно изменили прогноз у таких больных. Современная медицина располагает различными терапевтическими стратегиями, включая трансплантацию почек. Однако качество жизни и ее продолжительность у больных с уремией остаются низкими.

  В работах M. Leteif и T. Hachache и соавт. рассматриваются проблемы, связанные собственно с применением диализа.
  Технический прогресс в развитии методов диализа – применение ультрафильтрации, перитонеального диализа, улучшение биосовместимости мембран и другие достижения – привели к значительному расширению показаний к применению такой терапии, так что в индустриально развитых странах тип исходной нефропатии, сопутствующая патология и возраст больных перестали служить противопоказаниями. Средний возраст пациентов составляет в настоящее время 62 года и продолжает увеличиваться. Эти изменения контингента больных, находящихся на диализе, заставляют анализировать результаты лечения в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
  Среди больных не старше 40 лет смертность не превышает 15% через 5 лет лечения. Напротив, среди пожилых пациентов этот показатель составляет 60% через 4 года. Более чем в 50% случаев причиной смерти у больных на хроническом диализе является сердечно-сосудистая патология: гипертрофия левого желудочка смешанного генеза, коронарная недостаточность, атероматоз аорты и крупных сосудов. Быстрое прогрессирование кардиоваскулярных нарушений является результатом сочетанного действия многих факторов, связанных как с самим пациентом (возраст, наследственные факторы, образ жизни и состояние здоровья до начала лечения), так и с характером уремии (характер и длительность исходной нефропатии, дислипидемия и др.) и ее лечением методом диализа (метаболические нарушения, увеличение сердечного выброса). Наиболее важным фактором является артериальная гипертензия; ее коррекция необходима для профилактики кардиомиопатии и ускоренного старения сосудов, а значит, и для снижения смертности больных на хроническом диализе.
  Сердечно-сосудистые нарушения являются также основной причиной повышенной заболеваемости данной группы больных. Это связано с изменениями объема циркулирующей крови и давления в ходе процедуры диализа. Среди других факторов – нарушения сердечного ритма, диабет, гипоксемия, ацидоз, анемия, встречающаяся в настоящее время реже благодаря применению человеческого рекомбинантного эритропоэтина. У 20 – 25% пациентов отмечается гипотензия, способствующая развитию ишемических нарушений в различных органах и тканях. В частности, в последние годы отмечается увеличение частоты развития мезентериальной ишемии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе. Об этом свидетельствуют данные T. Hachache и соавт., наблюдавших 4 случая развития этого тяжелого осложнения в течение одного года (против 6 случаев за предшествующие 20 лет). Развитию ишемии могут способствовать слишком большая скорость или объем ультрафильтрации. Исследователи указывают на необходимость применения превентивных мер при первых признаках ишемии, тем более что клинические и лабораторные проявления мезентериальной ишемии имеют неспецифический характер.
  В числе других возможных осложнений диализа отмечаются инфекции, более чем в половине случаев стафилококковой этиологии, связанные в первую очередь с катетеризацией центральных сосудов.
  В целом, по мнению M. Leteif и соавт., прогноз у больных с почечной недостаточностью во многом определяется задолго до первого диализа и зависит от тесного сотрудничества нефрологов, семейных врачей и других специалистов. Необходимо раннее распознавание курабельной нефропатии и замедление ее прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности, требующей применения диализа.

  1. Leteif M, et al. Les complications des traitements par dialyse. Presse Med 1997;26:407-9.
  2. Hachache T, et al. L’ischemie mesenterique chez le sujet dialyse. Presse Med 1997;26:410-3.

  Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

  Гемодиализ – показания, противопоказания, виды процедур

  Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

  Гемодиализ – процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ необходим людям с острой почечной недостаточностью, отравлением лекарственными средствами, спиртами, ядами. Но больше всего в гемодиализе нуждаются люди с хронической почечной недостаточностью. Аппарат берет на себя функции неработающих почек, что позволяет продлить жизнь таких больных на 15-25 лет.

  Аппарат для гемодиализа отфильтровывает из крови токсины, мочевину, избавляет от лишней жидкости, нормализует электролитный баланс, артериальное давление и восстанавливает кислотно-щелочное равновесие.

  По данным статистики в 2013 году на гемодиализе в России находилось 20 000 человек. Но врачи утверждают, что в очищении крови нуждаются 1000 человек на каждый миллион населения. Таким образом, количество людей, которым необходима «искусственная почка» составляет 144 000 человек. На сегодняшний день в регионах ощущается острая нехватка диализных центров, и многим больным с хронической почечной недостаточностью приходится месяцами ожидать своей очереди.

  Стоимость процедур на одного человека в год составляет около 1,5 млн рублей. Сюда входит стоимость одноразового фильтра для крови (диализатора), диализизирующей жидкости (около 120 литров на 1 процедуру) и эксплуатации аппарата искусственной почки. Но если есть место в диализном центре, то лечение больного должно оплачиваться через специальные государственные программы.

  Что такое гемодиализ

  Гемодиализ – внепочечное очищение крови. Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

  • мочевины – продукта расщепления белка в организме;
  • креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
  • ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
  • лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
  • спирта – метилового и этилового;
  • электролитов – натрия, калия, кальция;
  • излишка воды.
  1. Система для обработки крови:
     • насос для перекачивания крови;
     • насос для подачи гепарина;
     • устройство для удаления пузырьков воздуха;
     • датчики артериального и венозного давления.
  2. Система для приготовления диализного раствора (диализата):
     • система для удаления воздуха;
     • система для смешивания воды и концентрата;
     • система контроля температуры диализата;
     • детектор контроля утечки крови в раствор;
     • система контроля фильтрации.
  3. Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

  Принцип работы аппарата для гемодиализа.

  • Удаление продуктов обмена. В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
  • Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
  • Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер – бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты, обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
  • Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких, суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.
  • Профилактика образования тромбов. Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
  • Профилактика воздушной эмболии. На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства – уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

  Виды гемодиализа

  Виды гемодиализа в зависимости от места проведения

  Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd.’s PHD System и Nxstage Medical’s Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».

  Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.

  Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.

  Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».

  При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре.

  Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».

  Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.

  Осложнения на процедурах гемодиализа

  Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка – мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора, кислотно-щелочного равновесия организма. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ.

  Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

  Ранние осложнения:

  Дизэквилибриум синдром – характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении. Дизэквилибриум синдром возникает при начале диализного лечения и выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови. Сопровождается вначале тошнотой, рвотой, возбуждением, в последующем потерей сознания, судоргами. В большинстве случаев, после проведения соответствующей медикаментозной терапии, данный синдром купируется.

  Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.

  Снижение АД может быть связано с недостаточной вазоконстрикцией (перегретый диализирующий раствор, прием пищи -полнокровие внутренних органов, ишемия тканей, нейропатия -например, при сахарном диабете).

  Также падение АД может быть связано – с диастолической дисфункцией миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и др., с низким сердечным выбросом. Плохая сократимость миокарда может быть вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т.д. К редким причинам гипотонии относятся: тампонада сердца, инфаркт миокарда, скрытые кровотечения, септицемия, аритмия, реакция на диализатор, гемолиз, воздушная эмболия.

  Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.

  Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).

  Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.

  Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.

  Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.

  Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.

  Острый гемолиз и развитие анемии.

  Поздние осложнения:

  У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.

  Уремический зуд наблюдается у 50-90% больных на ГД и перитонеальном диализе. У 25-33% зуд появляется до начала диализного лечения, у остальных – на ГД, обычно через 6 месяцев от его начала. Большинство исследователей не отмечали нарастания частоты и усиления зуда при длительном лечении ГД, однако есть и данные о влиянии длительности лечения . У больных на перитонеальном диализе зуд встречается несколько реже.

  Уремический зуд может быть периодическим и постоянным, локальным и генерализованным. Интенсивность его варьирует от периодического дискомфорта до вызывающего беспокойство в течение всего дня и ночи. 25-50% больных жалуются на генерализованный зуд, остальные – на зуд преимущественно в области спины, предплечий (больше фистульной руки). Выявлена определенная цикличность изменений интенсивности зуда с максимумом во время сеанса ГД, уменьшением на следующий день и усилением при двухдневном перерыве между сеансами ГД.

  У части больных (25%) зуд отмечается только во время или сразу после сеанса ГД, а еще у 42% больных зуд достигает максимальной интенсивности в это время. Усиливать интенсивность зуда могут состояние покоя, жара, сухость кожи, потливость, уменьшать – активность, сон, горячий или холодный душ, холод.

  Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.

  2.Реакция на диализатор

  3.Уремическая (смешанная) полинейропатия

  5.Аллергия на медикаменты(гепарин)

  6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом

  Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.

  Синдром «беспокойных ног»(СБН) – субъективная жалоба, которая не может быть уточнена объективными исследованиями. Наблюдается у пациентов с уремией, железодефицитом и при беременности. Пациенты испытывают непреодолимое желание совершать движения ногами, усиливающееся в покое и ночью. Данный синдром наблюдается у 6,6 – 62% пациентов, получающих гемодиализ длительный срок, и у этой группы больных наблюдается более высокая смертность.

  Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.

  Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:

  первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;

  вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.

  Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.

  Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.

  Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.

  Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.

  Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.

  Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:

  задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;

  наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;

  анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;

  активация симпатоадреналовой системы;

  повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);

  увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;

  ночная гипоксемия, апноэ во сне.

  Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.

  Диализ, гемодиализ: суть, показания, виды, ход, жизнь при проведении

  Гемодиализ – способ, позволяющий избавиться от токсических веществ, которые приверженцы нетрадиционной медицины называют шлаками, накопившихся в организме по причине нарушения фильтрационной способности почечной паренхимы. Эта процедура, по сути, заменяет естественный, данный от природы, фильтр, который и представляют собой почки.

  В здоровом организме, с нормально функционирующей выделительной системой все идет свои чередом, слаженно и незаметно. Продукты обмена, лишняя вода, токсические вещества, в общем, все то, чем «богат» организм и что ему уже не нужно, направляется в почки и благополучно удаляется. При поражении почечной паренхимы создаются условия, когда почки отказываются работать в нужном режиме (острая и хроническая почечная недостаточность – ОПН и ХПН). Нарушение процесса фильтрации приводит к тому, что вредные вещества, предназначенные для удаления, задерживаются в организме, отравляя его. Если в подобной ситуации оставить человека один на один с проблемой – гибель неминуема. Вот тогда на помощь приходит «гемодиализ почек» (как привыкли называть некоторые пациенты свою спасительную процедуру).

  

  диализ при помощи внешнего аппарата “искусственная почка”

  Диализ диализу – рознь

  Термин «гемодиализ» подразумевает очищающую кровь процедуру, осуществляемую с участием специального оборудования, которое называют «искусственной почкой». Гемодиализ считают той соломинкой, за которую может ухватиться больной, чьи почки отказались работать и выводить продукты обмена, ставшие для организма токсичными. Вместе с тем, «гемодиализ почек» – выражение не совсем корректное (почти что «масло масляное»), однако нередко употребляемое людьми, которым подобная процедура периодически проводится или замаячила в перспективе по причине нездоровья почек.

  Кроме этого, не следует путать применение аппарата «искусственной почки» с другими видами диализа, например:

  • Перитонеальным (брюшинным), где функции аппарата (диализатора) обеспечивает брюшная полость, а роль фильтров берет на себя многослойная тканевая оболочка, выстилающая брюшину (перитонеальная мембрана). При таком подходе создается система, напоминающая дополнительную (и главное – трудоспособную) почку;
  • Кишечным, где задачу полупроницаемой мембраны выполняет внутренняя оболочка кишечника (толстого).

  Брюшинный диализ можно назвать маленькой операцией, при которой в брюшную полость под местной анестезией вводится катетер, изготовленный из силикона. Оставляя «новую» почку (систему) в животе больного, его обучают проведению диализа в домашних условиях. Дальше пациент все делает сам и главное для него в данной ситуации – соблюдать чистоту и держать стерильным диализат, чтобы не занести инфекцию в брюшную полость. Процедура проводится от 2 до 5 раз в сутки. Суть ее состоит в том, что через катетер в медленном режиме в брюшную полость направляется стерильная диализная жидкость (глюкоза + аминокислоты), задача которой – вывести из кровяного русла вредные продукты (они собираются в дренажный мешок, выведенный наружу).

  Больные любят перитонеальный диализ, он удобен, с ним можно не очень строго придерживаться диеты и жить жизнью, максимально приближенной к полноценной.

  Кишечный диализ по сути своей не что иное, как многократное (серийное) использование сифонной клизмы или устройства для колоногидротерапии с целью промывания кишечника диализатным раствором, насыщенным необходимыми организму элементами (углеводы, Na, K, Cl, P, Mg, Ca и др.). Он значительно помогает организму осуществить детоксикационную и выделительную функцию, однако эффект его меньше, чем эффект брюшинного варианта и тем более, он не может идти ни в какое сравнение с гемодиализом. Кишечный диализ назначают при отравлениях, если состояние пациента не вызывает особых опасений за его жизнь (использование столь дорогостоящего метода, как «искусственная почка» не оправдано в подобных случаях) или в качестве временной меры, если другие виды диализа по каким-либо причинам недоступны.

  Как проходит гемодиализ?

  Гемодиализ приходит на помощь при глубоких нарушениях функциональных способностей природного фильтра (почек). Процедура, фактически заменяя непригодный для работы орган, продлевает жизнь больного и улучшает ее качество.

  Все, что собирает по организму биологическая жидкость, движущаяся по кровеносным сосудам, фильтруется в почках. Каждую минуту обновляется (очищается) около литра крови, за сутки кровь успевает обернуться (пройти через почки) более тысячи раз. Здоровые, непрерывно работающие парные фасолеобразные органы выделения за секунды забирают вредные продукты жизнедеятельности и лишнюю воду, чтобы подготовить их для выведения с мочой. И наоборот – элементы, в которых нуждается организм, после фильтрации крови в почках возвращаются для дальнейшей службы в кровоток.

  К сожалению, в силу различных обстоятельств, естественная фильтрационная система может выйти из строя, что повлечет отравление организма, а затем и его гибель.

  Прежде чем приступить к осуществлению гемодиализа, всегда решается вопрос о сосудистом доступе:

  1. Чаще других используют АВ (артериовенозную) или нативную фистулу, которая «созревает» и «живет» довольно продолжительное время, соединяя венозный и артериальный сосуды пациента;
  2. Если вены больного не обладают качествами, способными обеспечить создание полноценной фистулы, устанавливают синтетический сосудистый протез, располагая его подкожно, подобно собственным сосудам;
  3. В иных случаях, когда «промедление смерти подобно», пациенту в центральную вену вводят силиконовую трубку, которая называется центральным венозным катетером.

  

  Процедура гемодиализа выглядит приблизительно так:

  • Пациент располагается в специальном удобном кресле, предназначенном для гемодиализа;
  • Связующим звеном между пациентом и устройством для очищения крови вне организма, которое называют «искусственной почкой» или гемодиализатором, является один из трех описанных выше сосудистых доступов (чаще – АВ-фистула);
  • Кровь из артерии движется в аппарат, состоящий из двух независимых частей, разделенных мембраной, которая имеет избирательную пропускную способность и предназначена для того, чтобы отмежевать очищаемую биологическую жидкость (кровь) от жидкости очищающей (диализата). Проницаемость мембраны зависит от характеристик ее пор. Например, немалым по размерам форменным элементам крови, протеинам и другим полезным компонентам не так-то легко «протиснуться» через поры, зато «отходы производства» (мочевина, отработанная вода, некоторые элементы) свободно покидают кровь через мембрану;
  • В диализирующую жидкость, подчиняясь осмотическим силам, из крови направляются молекулы продуктов метаболизма, а из диализата для восполнения потерь поступают полезные вещества (электролиты, углеводы, бикарбонаты), которые стремятся к месту назначения (кровеносные пути). Кровь и очищающий раствор в системе существуют изолированно друг от друга, то есть, никак не перемешивается;
  • Для того, чтобы кровь не сворачивалась во время искусственной фильтрации и больного не настигли тромбоэмболические осложнения, при проведении гемодиализа применяется антикоагулянтное средство (гепарин), которое непосредственно вводится в систему;
  • Чистая, обновленная биологическая среда (кровь) возвращается в свое привычное русло, а диализирующая жидкость, выполнив свою задачу по очистке и вобрав в себя ненужные организму вещества (токсины, воду), благополучно покидает аппарат, собираясь в емкости для отработанного раствора.

  

  Процедура обычно длится примерно четыре-пять часов, хотя время зависит от разных факторов (способностей аппарата, собственных возможностей почек, количества жидкости, накопленной в организме и т. п.). Например, высокоэффективное и высокопоточное оборудование, работая не больше трех часов, сумеет (плюс ко всему) быстро «разобраться» с гидрофобными токсическими веществами, которые не подчиняются законам диффузии (гемодиализ удаляет из крови, в основном, гидрофильные вещества, очисткой от гидрофобных продуктов занимается гемосорбция – метод внепочечного очищения крови посредством адсорбции токсинов на сорбенте).

  Обычный режим гемодиализа – три процедуры в неделю, если не возникает необходимость проводить его чаще. Большинство пациентов гемодиализ переносят хорошо, никаких негативных ощущений не отмечают. Лишь у некоторых больных наблюдается снижение артериального давления, которое дает типичные для подобных случаев симптомы (головокружение, головная боль, тошнота, рвота).

  Видео: принципы процедуры гемодиализа

  Показания, противопоказания, возможные осложнения

  Жизненно важный орган, коим являются почки, выполняя задачи выделения и выведения, по различным причинам могут снизить свои функциональные способности или вовсе выйти из строя. Снижение функции почек внезапное (острая почечная недостаточность – ОПН) или в течение длительного времени (хроническая почечная недостаточность – ХПН) сопровождается нарушением процессов почечной фильтрации и образования мочи, что приводит к задержке отработанных продуктов и воды с формированием состояния уремии. Таким образом, в числе показаний к использованию «искусственной почки» находятся:

  1. ОПН и ХПН;
  2. Тяжелые отравления ядами различного происхождения, в том числе, лекарственными средствами (которые смогут преодолеть мембрану аппарата, иначе гемодиализ окажется неэффективным);
  3. Значительные изменения водно-солевого баланса;
  4. Серьезные отравления спиртосодержащими жидкостями, особенно теми, которые люди путают с этанолом, например, метиловый спирт;
  5. Опасная для жизни больного гипергидратация (водное отравление, чрезмерное накопление воды в организме, приводящее к отеку головного мозга, легких и т. д.), которая не реагирует на методы консервативного воздействия;
  6. Нарушения азотистого равновесия с резким увеличением мочевины и креатинина в плазме крови.

  

  Между тем, в отдельных случаях применение гемодиализа может оказаться под вопросом (иногда – довольно большим). Вряд ли возможно проведение процедуры при наличии у пациента:

  • Психических расстройств (эпилепсия, шизофрения), серьезной неврологической патологии;
  • Гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ);
  • Геморрагического синдрома;
  • Выраженной формы синдрома полиорганной недостаточности (СПОН – терминальная стадия многих острых патологических состояний, недостаточность функционирования нескольких органов и систем);
  • Массивной кровопотери (в результате профузного кровотечения);
  • Злокачественных новообразований (последняя стадия с метастазами);
  • Активного инфекционно-воспалительного процесса.

  Задумается врач и при назначении гемодиализа пациентам, достигшим 75-летнего возраста, а также людям, страдающим алкогольной и/или наркотической зависимостью либо ведущим асоциальный образ жизни.

  Обычно больные неплохо воспринимают гемодиализ, проблемы чаще всего связаны с повреждением сосудистого доступа (АВ-фистулы, катетера, протеза): инфицированием и развитием септических осложнений, закупоркой тромбом. Кроме этого, в иных случаях отмечаются:

  1. Гипоосмолярный диализный синдром, возникающий по причине резкого уменьшения осмолярности плазмы (симптомы: спутанность сознания, состояние оглушенности, судорожные припадки);
  2. Аритмия и артериальная гипотензия, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК), применения попутно препаратов, снижающих АД, удаления катехоламинов из крови;
  3. Анемия, снижение аппетита, потеря массы тела;
  4. Аномальная регенерация костной ткани (остеомаляция);
  5. Диализная деменция, проявляющаяся снижением интеллектуальных способностей, эпиприпадками, депрессия, ослабление половой функции (отдаленные последствия).

  По мере усовершенствования и модернизации аппаратов «искусственная почка», стали очень редкими кровотечения, воздушная эмболия, загрязнение диализата. Однако аллергические реакции немедленного типа на материалы, из которого изготовлены мембраны, иной раз заставляют изрядно поволноваться.

  Как с этим жить?

  Прогноз жизни при переходе на «искусственную почку» не так уж безнадежен, как может показаться на первый взгляд. Большинство пациентов быстро адаптируется к новым условиям. В начале периода пациенту рекомендуют составить себе расписание, например, на неделю, с учетом мероприятий, вошедших в его жизнь. Таким образом, имея в виду гемодиализ, заранее планируя время, предназначенное для проведения процедуры, пациент быстрее войдет в привычную колею. Однако в связи с этим, хотелось бы остановиться на некоторых моментах, особо волнующих человека, которому без диализа не обойтись.

  

  • Больному объясняют, что конец света не наступил, а прогноз жизни определяется многими факторами (оснащенностью диализного центра, сопутствующей патологией). Среди этих факторов не последняя роль будет принадлежать настроенности человека, его образу жизни, отношению к процедуре и своему здоровью.
  • Живут люди на диализе по-разному, в среднем – от 15 до 20 лет, хотя известны случаи 30-ти или даже 40-летнего стажа. Как уже было отмечено, многое зависит от самого больного. Главное – строго следовать распорядку и советам врача.
  • Многие думают, что больным на диализе противопоказана физкультура. Отнюдь. Диализ не исключает физические упражнения, скорее, наоборот. Другое дело, что пациенту нельзя проявлять излишнюю самостоятельность, какие упражнения будут правильными и полезными – скажет доктор.
  • Люди, чьи почки будет заменять аппарат, должны расстаться с вредными привычками. В первую очередь это касается курения. С сигаретой придется покончить раз и навсегда, ибо подобное занятие, нагружая сердце и сосуды, заодно усугубляет почечную патологию.
  • Некоторые пациенты (а их немало), посещая диализные центры, просто горят желанием продолжать профессиональную деятельность (особенно, если сфера деятельности интересная и прибыльная). Этот вопрос не может решать сам человек. Более того, он обсуждается не только с лечащим врачом, но еще и с работодателем. Сможет ли человек трудиться полный рабочий день, перейти ли ему на сокращенный график или оставить работу вовсе – зависит от многих обстоятельств, которые будут учтены при найме.
  • Процедура очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка», естественно, способна повлиять на половую функцию в сторону ухудшения, но не нужно отчаиваться, столь деликатную тему лучше обсудить с врачом, а не черпать сведения из сомнительных источников. Только врач может дать дельный совет, и только врач знает, какие средства окажутся действенными в данном случае.
  • «Поломать голову» придется врачу, если пациент, находящийся на гемодиализе, вдруг засобирается в отпуск. Конечно, проще осуществить мечту, если больной пока обходится перитонеальным диализом, однако и в первом, и во втором случае без помощи врача организовать свой отдых будет не только затруднительно, но и невозможно. Нельзя все бросить и, не предупредив, отправиться в путешествие.

  Видео: репортаж о гемодиализе

  Злейшие враги организма при больных почках

  

  И, наконец, о диете, на ней хочется особо заострить внимание. И даже не столько на диете, а на том, что человек, у которого вместо почек работает аппарат или брюшная полость, должен постоянно контролировать поступление в его организм поваренной соли и жидкости. Сама диета не так и сложна, но она отвергает употребление продуктов, которые заставляю пить, а потом задерживают воду (соления, консервация, приправы, чипсы, копчености, острые соусы и др.).

  Пациент обязан знать свою собственную норму потребления жидкости и не превышать ее (пить лучше из посуды маленького объема). Кроме этого, следует проявлять максимум осторожности с блюдами, содержащими скрытую воду (например, овсяная каша, фрукты, овощи), не забывать о том, что таблетки тоже запиваются водой (и ее нужно посчитать).

  Ограничение жидкости – один из самых трудных аспектов диализа, некоторые люди не столько страдают без бекона, сколько думают постоянно о воде, вот и получается, что диета должна соблюдаться неукоснительно. Накопившаяся лишняя вода, если игнорировать рекомендации, сосредотачивается в органах дыхания (легких) и вызывает их отек – развивается опасное для жизни состояние. Если пациент отнесется легкомысленно с самого начала, надеясь на диализ, могут сформироваться необратимые изменения, нарушающие дыхательную и сердечную деятельность.