Острый коронарный синдром: неотложная помощь и рекомендации по лечению

Острый коронарный синдром: лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Ответы на вопросы.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к острому коронарному синдрому – лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Профессор Абдрахманов Василь Рауфович.

Василь Рауфович Абдрахманов, профессор:

– Спасибо, Оксана Михайловна. Уважаемые коллеги, в последние годы в нашей стране резко выросла частота развития и смертность от острого коронарного синдрома. Ежегодно в России от острого инфаркта миокарда умирает более 55 тысяч человек. Что трагично – 25% больных острым инфарктом миокарда умирают в течение первого часа. При этом если пациент остается в живых, до 14% их умирает в течение первого года, а первая половина из них погибает уже в течение первого месяца.

Что такое острый коронарный синдром? Это объединенное понятие, которое включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, который диагностируется по ферментам, и, наконец, нестабильная стенокардия. Значит, термин, таким образом, не является диагнозом, а является определенным рабочим понятием, которое ориентирует врача в стратегии раннего лечения больного. Что происходит в коронарной артерии? Прежде всего, в результате повреждения атеросклеротической бляшки происходит агрегация тромбоцитов с последующим сужением просвета коронарного сосуда. Какова наша тактика? Прежде всего, нужно тщательно проанализировать характер болевого синдрома и обязательно регистрировать электрокардиограмму в 12-ти отведениях.

Итак, первая задача – это разобраться в характере болей, возникающих в грудной клетке. То есть провести оперативно-дифференциальный диагноз. Обратите внимание на эту таблицу – кроме ишемического генеза, боли в грудной клетке могут появляться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенная болезнь желудка. Далее, это может быть патология остеохондроза, то есть это патология спинного мозга и позвоночника. Затем заболевания легких и плевры – плеврит, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, и, наконец, психические нарушения также могут сопровождаться болевыми ощущениями в грудной клетке.

Тем не менее, любая боль в области сердца должна оцениваться с позиции ее ишемического происхождения. Обратите внимание, по всем международным статистическим данным 60% болей в грудной клетке приходятся на ишемию. Поэтому как выглядит электрокардиограмма во время ишемии миокарда? Типичные изменения это депрессия. Как видно это либо горизонтальная депрессия – закрашена красным штрихом, это может быть косонисходящая депрессия, наконец, это может быть косовосходящая депрессия. В некоторых случаях стенокардия протекает атипично, то есть не депрессия сегмента ST, а наоборот, подъем – как представлено на нижнем графике. Эта атипичная форма стенокардии называется по автору стенокардия Принцметала.

Очень характерна трансформация зубцов Т – они становятся заостренными, симметричными, при этом надо помнить, коллеги, что принципиально не имеет значения направление такого коронарного зубца Т. И положительное направление коронарного Т и отрицательное направление все равно указывает на нарастающую картину ишемии. Ну, и наконец, вершина острой ишемии миокарда это острый инфаркт миокарда. Протекает, как вы знаете, по двум вариантам – это вот представлен так называемый Q вариант инфаркта с образованием зубца Q, когда вначале вы видите резкий подъем сегмента ST с проглатыванием зубца T, это называется кривая Парди – острейшая фаза, пункт (а).

Затем, если удается сохранить жизнь пациента, показано пунктом (б), появляется своеобразный зубец Q, а сегмент ST начинает постепенно снижаться, и, наконец, уже фаза заживления, вы видите, сегмент ST возвращается к изолинии. Значит, конечно, очень важно в процессе оценивать локализацию инфаркта, расширение зон. Вот здесь представлена динамика передней стенки инфаркта миокарда, вы видите, показано в пункте (а) – это изолированный переднеперегородочный инфаркт, в дальнейшем в пункте (б) представлено расширение зоны с переходом на верхушку левого желудочка, и, наконец, в пункте (в), когда инфаркт миокарда расширился с охватом боковой стенки левого желудочка.

Также важно своевременно распознавать инфаркт миокарда задней стенки, вы видите основные изменения во II, III aVF отведении – это как бы такой изолированный инфаркт. В дальнейшем вы видите расширение зон поражения с охватом боковой стенки левого желудочка и как реципрокное изменение вы видите отрицательное поведение сегмента STT по передней стенке. Надо помнить о очень коварной форме другого варианта инфаркта миокарда – когда мы не видим зубцов Q и основные события затрагивает сегмент ST и коронарное поведение зубцов Т. Этот вариант инфаркта, у которого вы видите сохранные зубцы R, иногда по количеству осложнений и по прогнозу не менее тревожно, чем предыдущий Q инфаркт.

Итак, какой организационный вывод для нас с вами, коллеги? При первых же признаках выявления ишемии миокарда необходима обязательная госпитализация больного. Это очень важно, потому что многие пациенты к такой тактике, к такому поведению не всегда готовы. Повторяю – больной с подозрением на острый коронарный синдром должен лечиться так же, как больной с острым инфарктом миокарда. Что это предполагает? В первые же минуты необходимо контроль за дыханием, пульсом, давлением, насыщением артериальной крови кислородом. Обеспечить мониторный контроль кардиограммы, быть готовым к дефибрилляции, сердечно-легочной реанимации и обеспечить внутривенный доступ для введения препаратов.

По лечебной тактике самое главное – добиться адекватного обезболивания и как следующий этап это борьба с тромбообразованием. Значит, из препаратов, я надеюсь, коллеги, вы знаете, первое место заслуженно занимают нитропрепараты, прежде всего вариант спрея. В этом плане мы хорошо знаем и уже практика доказала – к числу лучших препаратов относится изокет. Он выгодно отличается временем купирования – в пределах 30 секунд, длительность антиангинального эффекта практически до двух часов. Кроме того очень удобно в гигиеническом плане – легко дозируется. Наконец, можно контролировать остаток препарата и нет необходимости в особых условиях хранения. В этом плане, если сравнить таблетированные формы нитроглицерина, изокет практически за минуту быстрее оказывает антиангинальный эффект, чем таблетированная форма.

Дальше я хочу остановиться на конкретных электрокардиограммах, которые (из моего собственного архива) показывают быстрые эффективные результаты использования изокета. Если до лечения вы видите горизонтальную депрессию во втором стандартном, в отведении V4, V5, после купирования болей полное возвращение сегмента ST, то есть купирование, и практически удалось устранить острую ишемию миокарда. На следующей кардиограмме такая же положительная динамика, вы видите, заштрихована – это острые коронарные изменения сегмента ST во втором стандартном отведении. После изокета – полное возвращение сегмента изолинии.

Я хочу, коллеги, несколько кардиограмм показать – ложные изменения, которые могут имитировать острый коронарный синдром, потому что в этих случаях ошибка может привести к организационным и лечебно-тактическим ошибкам. Тромбоэмболия легочной артерии – обратите внимание, появляется в третьем отведении зубец Q, но этот зубец Q не инфарктный, не ишемический, это результат перестройки работы сердца в результате тромбоэмболии легочной артерии. Или еще один пример – синдром ранней реполяризации. Вы видите выраженный подъем сегмента ST над изолинией, но это никакого отношения к ишемии не имеет.

Еще одна картина это картина отравления или передозировки сердечными гликозидами, где мы видим интересные изменения в виде корыта смещения сегмента ST, которое к ишемии также не имеет никакого отношения. Еще один пример печальный – вы знаете, у нас в стране полмиллиона дорожно-транспортных происшествий. Каждая десятая катастрофа заканчивается летальным исходом. Так вот, представлен молодой водитель, у которого в результате травмы грудной клетки во время дорожно-транспортного происшествия произошла тампонада сердца. Вы видите во всех положительных отведениях резкий подъем сегмента ST, но это к ишемии не имеет никакого отношения, и ошибка, если своевременно не провести соответствующего лечения, пациент мог погибнуть.

И, наконец, у нас страна зимняя, хочу обратить внимание на молодого мужчину, который замерз прошлой зимой. Обратите внимание, во всех практически положительных отведениях имеется резкий подъем сегмента ST и это так называемый синдром Осборна, когда появляется своеобразный зубец Осборна и синдром удлинения QT. Я привел эти кардиограммы на предмет того, что во всех этих указанных случаях коллеги смогли сориентироваться, госпитализировали в необходимые отделения, потому что, повторяю, с синдромом Осборна больного не надо госпитализировать в кардиологию, его надо госпитализировать в ожоговое отделение. Больного с передозировкой сердечными гликозидами надо госпитализировать не в кардиологию, а в токсикореанимацию. То же самое – больной с тромбоэмболией должен госпитализироваться в сердечно-сосудистое отделение.

Поэтому, повторяю, конечно, острый коронарный синдром является ведущим в нашей стране, но надо помнить о ложноположительных ишемических изменениях. Спасибо вам за внимание.

«Здравствуйте. Аннушка из Самары. Как вы думаете, имеет ли на догоспитальном этапе точная диагностика зоны инфаркта?». Даже если точная диагностика будет вами выявлена, тактика от этого принципиально меняться не будет. Конечно, гораздо важнее распознать, есть Q вариант инфаркта или нет. Хотя в любом случае если доступна неотложная кардиохирургия, больного с любым вариантом инфаркта оперативно лучше доставить в соответствующее отделение.

Симптомы, классификация и лечение острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром (ОКС) — «рабочий диагноз», или термин, который базируется на клинических симптомах заболевания (боль в груди продолжительностью 20 минут и больше, что не прекращается после приёма нитроглицерина и сопровождается изменениями на ЕКГ). Этот термин появился из-за необходимости выбора тактики лечения до постановки окончательного диагноза.

Что такое острый коронарный синдром и почему он возникает?

Существуют определенные факторы риска, связанные с острым коронарным синдромом, о которых важно знать. К ним относятся:

• возраст – возраст – для мужчин 45 лет и старше, для женщин — 55 лет и больше;
• высокое артериальное давление;
• повышение уровня холестерина крови;
• курение;
• отсутствие физической активности;
• несоблюдение диеты, ожирение или избыточный вес;
• алкоголизм;
• диабет;
• наследственные факторы;
• стресс.

Но тем ни менее причиной ОКС №1 является атеросклероз – его обнаруживают у 70 – 95% пациентов.

Как происходит развитие ОКС?

ОКС начинается, когда разрушенная атеросклеротическая бляшка стимулирует агрегацию тромбоцитов и образование кровяных сгустков в венечных артериях. В последующем этапе тромб закупоривает сосуд, уменьшая перфузию миокарда. Богатый на тромбоциты, он может выделять вазоконстрикторы — серотонин и тромбоксан А2. Это приводит к сужению просвета сосуда в месте разрыва атеросклеротической бляшки и к еще большей ишемии. Степень закупорки артерий, вызванная тромбом, определяет количество пораженного миокарда и тип ОКС:

• нестабильная стенокардия — частичная / прерывистая окклюзия, отсутствие повреждения миокарда;
• неQ-инфаркт — частичная / прерывистая окклюзия, повреждение миокарда;
• Q-инфаркт — полная окклюзия, повреждение миокарда.

Клетки миокарда требуют кислорода и аденозина 5b-трифосфата (АТФ) для поддержания сократимости и электрической стабильности. Поскольку они его лишены — происходит анаэробный метаболизм гликогена, образуется меньше ATФ, что приводит к сбою натриево-калиевых и кальциевых насосов и накоплению ионов водорода и лактата. В последующем всё это ведет к ацидозу. Если перфузию миокарда не восстановить в течение примерно 20 минут, наступают необратимые повреждения, приводящие к некрозу.

Диагностика

В первую очередь диагностика ОКС начинается со сбора анамнеза и детализации жалоб: продолжительная (больше 20мин.) интенсивная боль в груди давящего характера, одышка, страх смерти — аналогичный симптомокомплекс практически не встречается при других патологиях сердца.
Основной целью физикального обследования является исключение болей некардиального генеза, неишемических заболеваний сердца, а также любых патологий, потенциально способствующих усилению ишемии.

Инструментальные методы

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое – является «золотым методом» диагностики ОКС, а также скрининговым методом для других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом. ЭКГ в покое необходимо сравнивать с предварительной кардиограмой и с ЭКГ после исчезновения болей. Еще одним преимуществом этого метода является простота исполнения — ведение пациентов доступно и в стационаре, и в поликлинике, и в амбулатории семейного типа.

Определение биомаркеров

Во время ИМ происходит отмирание клеток сердца. Ферменты из кардиомиоцитов попадают в кровяное русло и некоторое время продолжают циркулировать в нём. С помощью специальных анализов можно определить концентрацию этих веществ, оценить степень повреждения, а также установить сам факт некротических изменений в сердечной мышце.

Маркерами некротических изменений в миокарде являются:

1. Тропонин-Т.
2. Тропонин-I.
3. Миоглобин.
4. Креатинфосфокиназа (МВ).

ЭхоКГ — этот метод широко используется для уточнения диагноза, но не подходит для его постановки, так как не позволяет увидеть маленькие очаги некроза.

Признаками ОКС являются:

1. Патологическая работа клапанов.
2. Увеличение камер сердца.
3. Турбулентный поток крови.
4. Расширенная нижняя полая вена.

Сцинтиграфия миокарда

Этот метод используют при необходимости определения точной локализации некротического очага. Суть его состоит в том, что здоровые и повреждённые клетки имеют разную биохимическую активность. При введении специальных реактивов, последние будут накапливаться избирательно либо в здоровых, либо в мертвых клетках (зависит от реактива), что позволит точно определить наличие повреждённых областей.

Коронарная ангиография

Коронарография является достаточно сложным, но достаточно информативным методом исследования ОКС. Его суть – выполнение рентгенографического снимка после введения в венечные артерии контрастного вещества. Коронарография позволяет определить точное место и степень сужения пораженной артерии.

Обязательными (стандартными) диагностическими мероприятиями при подозрении на ОКС являются электрокардиограмма и определение маркеров некроза. Остальные назначаются при необходимости — в зависимости от специфики болезни у каждого пациента.

Клиническое течение и стадии развития заболевания

Классификация острого коронарного синдрома позволяет разделить больных на две группы:

1. Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина. На ЕКГ — элевация сегмента ST, что свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии. В дальнейшем это приводит к возникновению Q-инфаркта.
2. Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина и пациенты с впервые возникнувшей стенокардией III класса без устойчивого подъема сегмента ST (депрессия, изменение T). Такое состояние трансформируется в не-Q-инфаркт или в нестабильную стенокардию.

Лечение и оказание помощи

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме зависит от его варианта и проводится на основании специально разработанных протоколов. При ОКС с элевацией сегмента ST:

1. Пациентам, госпитализированным не позднее 12 часов после появления симптомов показана механическая (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или фармакологическая реперфузия).
2. Предпочтение отдается ЧКВ, если его производят не позднее 120мин. После первого обращения за медицинской помощью.
3. При невозможности выполнения ЧКВ на протяжении 120мин. Производят тромболизисную терапию.
4. В случае успешного тромболизиса больного направляют в центр для проведения коронарной ангиографии на протяжении 3-24час. При неэффективном тромболизисе необходима срочная ангиография.
5. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия.
6. Гиполипидемическая терапия.

Алгоритм помощи при ОКС без элэвации сегмента ST:

1. Оценка клинического состояния, подтверждение диагноза.
2. Медикаментозная терапия: антиишемические средства, антикоагулянты и антиагреганты.
3. Коронарная реваскуляризация.
4. Статины.

Нитроглицерин

Нитроглицерин представляет собой сосудорасширяющее средство, которое снижает потребность миокарда в кислороде. Его вводят сублингвально или с помощью буккального спрея (0,3-0,6 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы. Если боль сохраняется, следует начать введение внутривенного нитроглицерина (начальная скорость 5-10 мкг/мин с её увеличением до 10 мкг/мин каждые 3 — 5 минут до ослабления симптомов). Абсолютными противопоказанием к применению нитроглицерина является гипотензия.

Морфин и другие анальгетики

Морфин рекомендуется после 3 доз нитроглицерина, или когда симптомы ишемии повторяются во время лечения. В таких случаях от 1 до 5 мг морфина сульфата можно вводить внутривенно каждые 5-30 минут при необходимости, с тщательным контролем артериального давления и частоты дыхания. Морфин действует как мощный анальгетик.

β -блокаторы

β- блокаторы ингибируют β-1 адренергические рецепторы в миокарде, уменьшают его сократимость и сердечный ритм. При отсутствии противопоказаний, терапия пероральными формами β-блокаторов должна быть начата в течение первых 24 часа. Для всех пациентов доза препарата должна быть скорректирована для достижения частоты сердечных сокращений от 50 до 60 ударов в минуту.

Ингибиторы системы Ренин-Ангиотензин-Альдостерон

В зарубежных рекомендациях отмечено, что при отсутствии гипотензии или других известных противопоказаний пероральное введение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл) или блокатора рецептора ангиотензина II, для пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (валсартан,лозартан) в течение первых 24 часов позволило существенно снизить количество летальных исходов.

Антитромботическая терапия

Антитромботическая терапия является краеугольным камнем лечения пациентов с ОКС. Она включает два компонента: антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию.

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин. Он блокирует синтез тромбоксана А2 путем необратимого ингибирования циклооксигеназы-1, тем самым уменьшая агрегацию тромбоцитов. Первоначальная суточная доза должна становить от 162 до 325 мг, а затем уменьшается — от 75 до 162 мг. Используется для долгосрочной вторичной профилактики.

Клопидогрель является рекомендуемой альтернативой для пациентов, которые не переносят аспирин. Он уменьшает активацию и агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови. Нагрузочная доза составляет 600 мг, поддерживающая – 75мг на день. Терапия клопидогрелем и аспирином рекомендуется практически всем пациентам с ОКС.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия должна начинаться как можно скорее после постановления диагноза. На сегодняшний день для её проведения используют такие препараты: нефракционированный гепарин, эноксапарин, фондопаринукс.

Нефракционированный гепарин(НФГ). Результаты нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что прием НФГ ассоциируется с более низкими показателями смертности нежели терапия исключительно аспирином. Но при его назначении необходимо наблюдение за активированным частичным тромбопластиновым временем (ЧТВ) для предотвращения кровоизлияний.

Фондопаринукс — синтетический пентасахарид, который является непрямым ингибитором фактора Ха и требует антитромбина для достижения терапевтического эффекта. Этот препарат предпочтительнее других антикоагулянтов для пациентов, которым проводится консервативная терапия и у пациентов с повышенным риском кровотечения.

Гиполипидемическая терапия

В отсутствие противопоказаний, липидопонижающая терапия со статинами должна быть начата для всех пациентов с ОКС, независимо от базового уровня холестерина и ЛПНП.

Тромболизисная терапия

Проводится на догоспитальном этапе. Если это невозможно — не позднее 30 минут после госпитализации. Используют препараты следующих видов:

• Стрептокиназа – 1,5 млн., ОД в/в на протяжении 30-60мин;
• Альтеплаза — 15мг в/в болюсно, 0,75 мг/кг массы тела на протяжении 30мин, дальше по 0,5 мг/кг на протяжении 60мин.; общая доза не должна превышать 100мг;
• Тенектоплаза – болюсное в/в введение препарата зависит от массы больного: 30 мг при массе меньше 60 кг; 35 мг на 60-69кг; 40мг на 70-79кг; 45мг на 80-89кг; 50мг на массу больше 90кг.

Операции для лечения ОКС

Хирургическое лечение острого коронарного синдрома направлено на восстановление кровообращения в венечных артериях. Позволяют этого достичь аортокоронарное шунтирование и стентирование. Суть первого метода лежит в создании обходного пути для артериальной крови, избегая пораженного участка. Таким образом, те участки сердца, которые страдали от гипоксии, начинают снова нормально функционировать. Суть стентирования заключается в постановке в артерию стента, который расширит ссуженный участок и будет препятствовать дальнейшему росту бляшки.

Реабилитация и дальнейшее наблюдение пациента

Реабилитация сердца включает в себя:

• диетическое консультирование;
• назначение комплекса упражнений;
• психосоциальную поддержку;
• отказ от курения;

Целью является быстрое и полное восстановление организма и снижение вероятности повторения ОКС. Программа реабилитации фокусируется на улучшении физического состояния, уверенности в себе и социальной интеграции. Она проводится с помощью врача, специализированных физиотерапевтов, медсестер и подразделяется на госпитальный и поликлинический этапы. Кроме того, необходимы постоянные консультации у лечащего доктора.

Выводы

За прошедшую четверть века были достигнуты колоссальные успехи в нашем понимании патофизиологии ОКС, и эти достижения сопровождались огромные прорывами в управлении этим состоянием. Точная диагностика острого коронарного синдрома имеет жизненно важные последствия и требует тщательной оценки анамнеза пациента, результатов физического обследования, ЭКГ с 12 отведениями и анализа биомаркеров сердца. Руководство по лечению ОКС включает как агрессивную медицинскую терапию, так и реваскуляризацию. А раннее выявление симптомов и своевременная профилактика этого заболевания позволят избежать негативных последствий и сберечь здоровье на многие годы.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Острый коронарный синдром: неотложная помощь и рекомендации по лечению

Общие лечебные мероприятия, которые можно провести в домашних условиях:
– дать больному аспирин – 325-500 мг – разжевать и проглотить,
– нитроглицерин (повторно) под язык при АД не менее 90 мм рт.ст.,
– дать (при наличии) b-блокатор,
– вызвать бригаду «скорой помощи».

Врач «скорой помощи» (общей практики, участковый терапевт).

На догоспитальном этапе тактика: одновременно (параллельно) проводятся диагностические и лечебные мероприятия, которые включают

– Сбор анамнеза. Выяснить характер болевого синдрома, время его возникновения и т.п. Варианты болевого синдрома:
1. Чувство боли в грудной клетке имеет очень интенсивный характер, возникает остро, почти не меняет своей интенсивности на протяжении всего приступа. Продолжительность болевого приступа от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более. Боль может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях она стихает на какой-то период времени и возобновляется с прежней силой. Такой болевой синдром чаще наблюдается у больных ОКС с подъемом сегмента ST.
2. Более или менее частое возникновение нескольких приступов ангинозной боли, причем во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Такое течение болевого синдрома более характерно при депрессии сегмента ST на ЭКГ.

3. У больных с имеющейся клиникой стенокардии (приступы -«близнецы» – стереотипность приступов) нарушается привычный стереотип возникновения болей – нестабильная стенокардия.
– физикальное обследование постоянно наблюдать за жизненными функциями – коллапс, шок, нарушения ритма, сердечная недостаточность, тампонада и др.
– регистрация ЭКГ в 12 отведениях
– решать вопрос о транспортировке больного в стационар, желательно в специализированный;
– просить данные (ЭКГ, амбулаторная карта) о предшествующих заболеваниях;
– доступ в вену;
– адекватное обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно);
– вдыхание кислорода через носовые катетеры (скорость подачи 4-6 л в мин.).

II. Оценка изменений на ЭКГ
1. Типичная инфарктная кривая – госпитализация в блок интенсивной терапии.
2. Подъем сегмента ST или вновь возникшая полная блокада ножки пучка Гиса (особенно левой) – госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.
3. Снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т (как и при блокаде ножки пучка Гиса желательно сравнить с ЭКГ, зарегистрированной до ухудшения) – госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.
4. Нормальная или «не диагностическая» ЭКГ («дурная примета») • госпитализация с целью быстрейшего установления диагноза.

Цели госпитализации при остром коронарном синдроме

Известно, что повлиять на размеры ИМ и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 часа), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40% от общего числа умирающих погибают в первые 15 мин. от начала заболевания и примерно столько же – в последующие 2 часа. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар.
– У части больных может быть предотвращено развитие ИМ.
– Антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров ИМ.
– Если же инфаркт миокарда возникнет – терапия будет своевременной, появится возможность реанимации больных.

В современных условиях возникает возможность проведения системного тромболизиса и на догоспитальном этапе – теплелаза.
При нормальной ЭКГ («дурная примета») необходимо повторно регистрировать ЭКГ.
В стационаре тактика определяется временем, прошедшим после появления непрекращающейся боли и динамикой ЭКГ, при этом возможны несколько вариантов ведения больных.

В стационаре при нормальной или «не диагностической» ЭКГ необходимо:
• повторно регистрировать ЭКГ;
• оценить динамику содержания маркеров некроза миокарда в крови;
• обсудить целесообразность выполнения эхокардиоскопии, велоэргометрии, коронарографии.

В зависимости от полученных результатов определить дальнейшую тактику ведения.
1. Если после появления болей
– прошло меньше 12 часов
– и наблюдаются электрокардиографические изменения -подъемы сегмента ST более ОД мВ в 2 и более отведениях, отражающие одну зону кровоснабжения миокарда, а также полная блокада ножки пучка Гиса (особенно вновь возникшая или предположительно вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), то они становятся показаниями для реперфузии коронарной артерии.
2. Если после появления болей прошло более 12 часов и симптомы сохраняются, то тактика такая же как и предыдущем варианте (хотя эффект тромболитической терапии становится сомнительным).
3. Если после появления болей прошло более 12 часов, но симптомы не сохраняются, то стоит вопрос только о лечении.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Острый коронарный синдром: неотложная помощь и рекомендации по лечению

Краткие рекомендации по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

В Рекомендациях изложены основные принципы оказания медицинской помощи и алгоритм действий врача, фельдшера у больных с острым коронарным синдромом. В каждом конкретном случае при необходимости возможна коррекция в зависимости от особенностей течения заболевания.

Рекомендации предназначены для врачей и фельдшеров, работающих в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь* и врачей/фельдшеров скорой медицинской помощи.

Термин «острый коронарный синдром» используют для обозначения обострения ишемической болезни сердца. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ) (все формы) и нестабильную стенокардию. Выделяют ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и подъемом сегмента ST или впервые возникшей или предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. При этом стойкий подъем сегмента ST сохраняется не менее 20 мин. Для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет 0,2 мВ у мужчин или ³0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или 0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST, или с подъемом сегмента ST длительностью менее 20 минут. У этих больных может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. В отдельных случаях ЭКГ может быть и нормальной.

Симптомы. Типичным проявлением ОКС является развитие ангинозного приступа. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично — чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку и/или плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При инфаркте миокарда боль может носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов.

Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА

при нормальном или повышенном уровне АД и без признаков левожелудочковой недостаточности

1. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, и по возможности лечь.
2. Дать больному нитроглицерин 0,5 мг под язык.
3. Через 5 минут повторное назначение нитроглицерин 0,5 мг под язык.
4. Если боль в грудной клетке или дискомфорт сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи и повторно дать нитроглицерин 0,5 мг или спрей изосорбид динитрата 1,25 мг под язык.
5. Снять ЭКГ (проводится одновременно с 2-4 пунктами).
6. В присутствии врача скорой помощи начинается внутривенная инфузия нитроглицерина 1% 2 – 4 мл или изосорбида динитрата 0,1% 2 – 4 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость инфузии составляет 15 – 20 мкг/мин (5 – 7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватности скорости инфузии: снижение систолического АД на 10 – 15 мм рт. ст. и/или купирование ангинального статуса.
7. При неэффективности проводимой терапии внутривенно вводится морфин гидрохлорида или сульфата 1% — 1,0 мл (10 мг), разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг данного лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
8. При сохраняющемся уровне АД > 180/10 мм. рт. ст. – наладить внутривенное капельное введение нитроглицерина со скоростью 10-200 мкг/час в зависимости от уровня АД.

• ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально разжевать .
• Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

Обязательная съемка ЭКГ в 12 отведениях:

1. В случае подозрения на ОКС в течение первых 10 мин контакта с больным
2. В случае нормальной ЭКГ и нарастающей клинической картины съемку ЭКГ повторяют через 30 мин и через 1 час.

Что можно увидеть на ЭКГ:

1. нормальную ЭКГ
2. различные нарушения ритма
3. блокады левой ножки пучка Гиса
4. высокие положительные зубцы Т
5. отрицательные зубецы Т
6. депрессию ST
7. депрессию ST и отрицательные зубцы Т
8. депрессию ST и положительные остроконечные зубцы Т
9. высокий R и элевацию ST.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА

на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.)

1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
2. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, принять горизонтальное положение
3. Снять ЭКГ

Средством выбора для купирования ангинозного приступа является внутривенное введение морфина гидрохлорида или сульфата 1% -1,0 мл (10 мг), разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2 — 4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

При отсутствии морфина необходимо использовать любые доступные парентеральные анальгетики, например, анальгин 3 — 4 мл 50%.

! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать .

! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА,

протекающего с острой левожелудочковой недостаточностью

на фоне нормального или повышенного АД

1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
2. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, принять полусидящее положение
3. Снять ЭКГ
4. Средством выбора для купирования ангинального приступа является внутривенное введение морфина гидрохлорида или сульфата 1% — 1,0 мл (10 мг) разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2 — 4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5 — 15 минут по 2 — 4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
5. Дать больному нитроглицерин 0,5 мг под язык.
6. Внутривенная инфузия нитроглицерина 1% 2 – 4 мл или изосорбида динитрата 0,1% 2 – 4 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость инфузии 15 – 20 мкг/мин (5 – 7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватности скорости инфузии: снижение систолического АД на 10 – 15 мм. рт. ст. и/или купирование ангинального статуса.

• ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать .
• ! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

ЛЕЧЕНИЕ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА, протекающего с острой левожелудочковой недостаточностью на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.)

1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
2. Снять ЭКГ в 12 отведениях
3. Средством выбора для купирования ангинального приступа является морфий 1% — 0,5 мл, разведенный как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
4. При низком АД (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) обеспечить внутривенное введение допамина 200 мг в 200 мл физиологи­ческого раствора (начальная скорость 3 мкг/мин/кг, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/мин/кг, максимальная скорость составляет – 12 мкг/мин/кг). При сохраняющейся гипотонии и наличии клинических признаков относительной гиповолемии – отсутствие влажных хрипов в легких и набухания вен шеи – целесообразно ввести 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5-10 минут. При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения 0,9% раствора хлорида натрия до общего объема 0,5-1,0 л. В случае появления одышки или влажных хрипов в легких — инфузию жидкости следует прекратить.

• ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать .
• ! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

Рекомендации по проведению реперфузионной терапии у больных с острым коронарным синдромом

В течение 30 минут от первого контакта с больным с острым коронарным синдромом бригада скорой медицинской помощи, наряду с купированием болевого синдрома и стабилизацией гемодинамики (поддержания уровня АД на должном уровне) должна принять решение о проведении реперфузионной терапии – тромболизиса или чрекожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у данного больного:

1. Если существует возможность и уверенность, что в течение 2 часов будет произведено ЧКВ (экстренное стентирование коронарной артерии, послужившей причиной развития ОКС) больной безотлагательно госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию, где выполняется высокотехнологичные вмешательства на инфаркт-связанной коронарной артерии.
2. При невозможности проведения ЧКВ в эти сроки необходима тромболитическая терапия (ТЛТ), которая проводится бригадой скорой медицинской помощи. ТЛТ показана в первые 12 часов после появления болевого синдрома и ЭКГ критериев ОКС с подъемом сегментаST.

ЭКГ критериями для начала реперфузионной терапии являются стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ (≥ 0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин старше 40 лет и ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V₂-V₃) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или (предположительно) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (особенно при конкордантных подъемах сегмента ST в отведениях с положительным комплексом QRS). При наличии депрессии сегмента ST ≥0,05 мВ в отведениях V₁-V₃, особенно с позитивными зубцами Т, рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведениях V₇-V₉ (выявление подъемов ST ≥0,05 мВ/≥0,01 мВ у мужчин моложе 40 лет является основанием для реперфузионного лечения).

* Согласно Приказу Минздрава РФ от 15 мая 2012 г. №543н Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей). Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «кардиология» оказывается врачами-кардиологами поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций.

Рекомендации подготовлены сотрудниками Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России профессором Терещенко С.Н., профессором Руда М.Я., профессором Староверовым И.И.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме (ОКС) без элевации сегмента ST на догоспитальном этапе

Острый коронарный синдром — это термин, включающий в себя группу клинических состояний, обусловленных острой окклюзией коронарной артерии, а именно нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда без элевации сегмента ST и острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST.

В зависимости от изменений на ЭКГ, которые сопровождают характерные клинические симптомы ОКС, выделяют:

• ОКС без элевации сегмента ST (острый инфаркт миокарда без элевации сегмента ST и нестабильная стенокардия)
• ОКС с элевацией сегмента ST (острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST).

При ОКС без элевации сегмента ST могут регистрироваться другие ЭКГ-признаки острой ишемии: транзиторная элевация сегмента ST, транзиторная или персистирующая депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, сглаженность зубца Т или псевдонормализация зубца Т. Нередко ЭКГ может оставаться нормальной.

Острый коронарный синдром является неотложным состоянием, требующим экстренного лечения.

Сегодня мы рассмотрим необходимые диагностические и лечебные шаги с целью своевременного и правильного оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе пациентам с ОКС без элевации сегмента ST.

Сбор анамнеза

1. Сбор анамнеза заболевания (время начала боли в груди, ее характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный опрос относительно других жалоб — одышка, ощущение нехватки воздуха и другие)
2. Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, какие принял до прибытия бригады скорой медицинской помощи, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций)

Проведение физикального обследования

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A — проходимость дыхательных путей, B — дыхание, C — кровообращение, D — нарушение состояния сознания, E — дополнительная информация)
2. Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента

Проведение инструментального обследования

1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях или передача биометрических ЭКГ-сигналов в консультативный телеметрический центр для их срочной интерпретации; при отсутствии в начале характерных ЭКГ-признаков, регистрацию ЭКГ можно повторять с интервалом 20-30 минут
2. Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма≥95%)
3. Проведение стратификации риска* с целью оптимизации плана транспортировки пациента (для выбора структурного подразделения учреждения здравоохранения с возможностью проведения инвазивной диагностики и интервенционных вмешательств в оптимальные сроки)

Экстренная медицинская помощь

1. Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой.
2. Оксигенотерапия пациентам со снижением сатурации ˂95%, проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.
3. Обеспечение венозного доступа путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для в/в пункции, который необходимо тщательно зафиксировать повязкой.
4. Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1,0 мг) или в аэрозоле (1-2 дозы или 0,4-0,8 мг), при необходимости и при нормальном АД можно повторять прием каждые 5-10 минут. При наличии тяжелого болевого синдрома возможна в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 10-20 мкг/мин; при отсутствии дозатора начальная скорость составляет 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 30 капель в минуту. При снижении систолического АТ˂90 мм рт ст. (или среднего АД на 10-25% от исходного) инфузию прекращают.
5. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 160-325 мг разжевать (если пациент ее не принял самостоятельно до приезда бригады скорой медицинской помощи).
6. Клопидогрел 300 мг является эффективным в сочетании с АСК или при наличии противопоказаний к применению АСК.
7. Для пациентов с умеренным и высоким риском ишемических осложнений (т.е. повышение кардиальных тропонинов или наличие убедительных признаков ишемии на ЭКГ и характерных жалоб) дополнительно к АСК при отсутствии противопоказаний назначают тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг.
8. Всем пациентам, которые транспортируются для проведения перкутанного коронарного вмешательства, как можно раньше показана двойная антитромбоцитарная терапия, целесообразна комбинация АСК и тикагрелора (при отсутствии или противопоказаниях к тикагрелору назначают клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг).
9. Блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности).
10. Наркотические анальгетики — морфин по 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки или возникновения побочных действий (гипотензия, угнетение дыхания, тошнота, рвота). В случае отсутствия наркотических анальгетиков, как исключение, возможно в/в медленное введение метамизола натрия в сочетании с диазепамом.
11. Немедленная транспортировка пациента в специализированное отделение кардиологического профиля. Место госпитализации (структурное подразделение с возможностями проведения ангиографии или структурное подразделение без такой возможности) определяется наличием у пациента угрожающих признаков, требующих скорейшего восстановления коронарного кровотока.

* Стратификация риска неблагоприятного прогноза у пациента с ОКС без подъемов сегмента ST.

Согласно обновленным Рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОКС без элевации сегмента ST (2020), выделяют 3 группы риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST: очень высокий, высокий и низкий.

Очень высокий риск (требуется немедленное ПКВ˂2 часов) диагностируется при наличии:
— гемодинамическая нестабильность
— кардиогенный шок
— рефрактерная/повторная ангинозная боль
— угрожающие жизни нарушения ритма
— механические осложнения инфаркта миокарда
— острая сердечная недостаточность, связанная с ОКС
— депрессия сегмента ST˃1 мм в 6 отведениях плюс элевация сегмента ST в отведениях AVR и/или V1.

Высокий риск (необходимо раннее ПКВ˂24 часов) диагностируется при:
— диагностирован ОИМ без элевации сегмента ST
-динамические новые изменения ST-T (симптоматические или бессимптомные)
— успешная реанимация, обусловленная ​​остановкой сердца без элевации сегмента ST или кардиогенного шока
— сумма баллов по шкале GRACE ˃140

Низкий риск (выборочное ПКВ) диагностируется при отсутствии одного из критериев очень высокого или высокого риска.

Противопоказаные или нерекомендованные манипуляции у пациентов с ОКС:

— не применять для обезболивания комбинацию метамизола натрия (анальгин) с дифенгидрамином (димедрол), не применять антитромбоцитарные препараты на фоне гипертонического криза (высокий риск кровоизлияний — и кровотечения)
— не вводить препараты внутримышечно
— не применять дипиридамол и миотропные спазмолитики (вызывают синдром обкрадывания)
— не применять с профилактической целью лидокаин (риск возникновения блокады сердца)
— не применять атропин для профилактики вагомиметических эффектов морфина

В следующих материалах мы подробно рассмотрим лечебный алгоритм при ОКС без элевации сегмента ST после госпитализации пациента в стационар и особенности ведения пациента после выписки из стационара.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi: 10.1093 / eurheartj / ehaa575.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Как лечить острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром, или ОКС — патологическое состояние, при котором прекращается естественное кровоснабжение миокарда через коронарные артерии. Термин также используют для постановки предварительного диагноза, когда невозможно определить характер заболевания без дополнительных исследований. Причины патологии — атеросклероз коронарных артерий. Предрасполагающие факторы — нервное перенапряжение, сильный стресс, эмболия коронарных артерий, врождённые патологии сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, избыточный вес, курение и другие вредные привычки.

Симптомы острого коронарного синдрома — сильная боль в области груди, которая может отдавать в другие части тела, повышенное потоотделение, одышка и бледность кожных покровов. Другие дополнительные клинические признаки — страх смерти, кашель и обморок. Боль при синдроме носит приступообразный характер, пациенты характеризуют силу как умеренную или сильную. Колющие или сдавливающие боли проявляются с интервалами, каждый из которых длится 5-10 минут.

Методы лечения

Первая помощь

При проявлении симптомов заболевания нужно немедленно оказать пациенту первую помощь. Люди, которые не получили вовремя медицинскую помощь, могут умереть. Сразу вызовите скорую помощь и проведите следующие действия:

• обеспечьте пациенту полный покой, уложите его на ровную поверхность и подложите подушку под голову;
• обеспечьте доступ свежего воздуха — не создавайте суету и толпу вокруг пациента, расстегните давящую одежду, откройте окно;
• положите под язык таблетку нитроглицерина или выполните другие рекомендации диспетчера скорой помощи.

Медикаментозное лечение

Чтобы купировать приступ, предупредить осложнения и избавить пациента от проявлений патологии, врачи назначают лекарственные средства. Например:

• анальгетики, в том числе наркотические сильнодействующие для устранения болевого синдрома;
• дезагреганты — препятствуют образованию тромбов, воздействуя на тромбоцитарные клетки;
• бета-блокаторы, нормализующие частоту сердечных сокращений;
• другие лекарственные средства.

Терапевтическое лечение

Врачи рекомендуют пациенту соблюдать строгий режим, а именно:

• исключить любые физические и эмоциональные нагрузки;
• в первые дни соблюдать постельный режим;
• каждый день гулять на свежем воздухе по мере улучшения состояния;
• исключить жирную, жареную, солёную, острую пищу;
• отказаться от курения и спиртных напитков.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия неэффективна, пациента направляют на операцию. В зависимости от характера и причины патологии, на стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование или другой тип операции.

Статью проверил

Дата публикации: 16 Марта 2021 года

Дата проверки: 16 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Лечение острого коронарного синдрома в клиниках ЦМРТ

В клиниках ЦМРТ лечат острый коронарный синдром комплексно. Оказывают первую помощь и дают рекомендации по её оказанию, выписывают лекарственные средства, назначают строгий режим. Подготавливают к операции. Выберите удобное время приёма по телефону или запишитесь на консультацию онлайн.

Мануальная терапия

Кинезиотейпирование

Физиотерапия

Лечебный массаж

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек Формтотикс

Рефлексотерапия

Озонотерапия

Плазмотерапия

SVF-терапия суставов

Комплексная реабилитация на многофункциональном тренажере Aidflex MFTR

Лечебная физкультура (ЛФК)

Внутривенное лазерное облучение крови

Внутритканевая электростимуляция

Ударно-волновая терапия (УВТ)

Методы диагностики

Точная диагностика позволяет верно определить заболевание на ранних стадиях и назначить подходящее лечение. Мы описываем современные высокоточные способы, безопасные для организма.

ОКС как определить симптомы и вылечиться

Острый коронарный синдром иногда называют предынфарктным состоянием. В 2 из 3 случаев острый коронарный синдром начинается через несколько дней после приступов стенокардии. ОКС хорошо лечится при своевременном выявлении. Однако промедление при обращении за медицинской помощью заканчивается летальным исходом.

Что такое ОКС: классификация

При ОКС резко нарушается процесс кровоснабжения миокарда. Следствием становится некроз тканей или даже остановка сердца. Это неотложное состояние требует срочного медицинского вмешательства. Основные меры направлены на восстановление кровотока в поврежденной артерии. Под ОКС подразумевается два состояния со схожими признаками:

• Инфаркт миокарда. По кардиограмме определяется вид состояния — с подъемом или без подъема сегмента ST. Такая патология возникает из-за закупорки сосуда более чем на 70 %. Так как ЭКГ не всегда помогает сразу же установить точный диагноз, в стационаре или сосудистом центре применяют лабораторные методы исследования – анализ кардиомаркеров в крови, повторную ЭКГ после приема необходимых препаратов.
• Нестабильная стенокардия как период ишемической болезни сердца. Болевой синдром при НС может возникать как при нагрузках или эмоциональном напряжении, так и в состоянии покоя. Перекрытый наполовину просвет то сужается, то расширяется с током крови. Стенокардия может быть впервые возникшей, прогрессирующей, а также возникающей после инфаркта.

Во время этого состояния важно находиться рядом с больным для оказания первой помощи, в том числе психологической, поскольку ОКС сопровождается приступами паники.

Симптомы острого коронарного синдрома

• Ощущение сдавливания в груди.
• Приступы удушья с кашлем и отделяющейся пенистой мокротой.
• Жгучая боль с левой стороны, иногда посередине или даже справа с отдачей в левую половину: лопатку, челюсть, конечности.
• Внезапная потливость.
• Нарушение пульса.
• Ощущение толчков в грудную клетку.
• Головная боль и обморок.
• Расстройства со стороны пищеварения: рвота, диарея, проблемы с глотанием.

При ОКС болевой синдром не устраняется препаратами. Облегчение состояния также не наблюдается при перемене положения. Однако боль может внезапно утихать перед новым приступом — это один из характерных симптомов ОКС. Нередко приступ начинается с потери сознания. Иногда присоединяются боли в животе и ощущение изжоги.

В целом, клинические проявления вариабельны, часто похожи на симптоматику стенокардии и других вариантов болезни сердца, эмболии легочной артерии, заболеваний органов брюшной полости. Поэтому так важно вовремя обратиться за квалифицированной медицинской помощью, не допустить развития тяжелого состояния у пациента.

Причины патологии и факторы риска

Основная причина ОКС — образование атеросклеротической бляшки, сужающей диаметр сосуда. Сердце начинает испытывать потребность в питательных веществах, т.к. крови сложнее течь по артерии. Такое стояние называется стенозом. Нередко из-за прорыва бляшки образовывается тромб и наступает состояние, угрожающее жизни.

В группу риска попадают:

• Мужчины старше 35 и женщины старше 45 лет.
• Гипертоники.
• Курильщики.
• Люди, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками.
• Любители кофе, шоколада, жирной пищи.
• Диабетики.
• Пациенты, у которых близкие родственники страдали от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Страдающие от нарушения липидного обмена.
• Ведущие малоподвижный образ жизни.
• Перенесшие инфаркт.

При наступлении ОКС нужно положить больного на кровать, приподняв плечи и голову, открыть окно, дать 2 таблетки аспирина, приготовить медкарту и вызвать скорую, даже если боль утихла.

Лечение ОКС

Лечение острого коронарного синдрома проводится только кардиологом стационара. Врачи скорой занимаются лишь обеспечением жизненно важных функций и устранением боли. Даже при отсутствии изменений на ЭКГ показана госпитализация.

В стационаре больному проводят повторную кардиограмму, делают ренгтенографию и УЗИ с допплерографией, берут анализы для лабораторного исследования. Решение о коронарографии принимается в каждом случае индивидуально и при отсутствии противопоказаний. Если ОКС закончился инфарктом, больному показан строгий постельный режим в течение недели. Если была диагностирована нестабильная стенокардия, вставать можно на 3-4 сутки. Если инфаркта не было, перед выпиской может быть назначена функциональная диагностика: эхокардиография, нагрузочные пробы и т.д. Обязательно выписывают лекарственные препараты, но, если их окажется недостаточно для восстановления нормального кровотока, проводят ангиопластику, стентирование или шунтирование. Эти методики позволяют расширить просвет сосуда или создать альтернативный путь в обход поврежденного участка.

Прогноз и профилактика

Смертность от ОКС составляет около 30 %, поэтому важно не опоздать и вовремя обратиться за неотложной помощью. Чтобы облегчить имеющиеся симптомы, необходимо:

• Контролировать уровень холестерина, глюкозы и артериальное давление.
• Отказать от курения и любого алкоголя.
• Сохранять активность: заниматься привычными бытовыми делами, ходьбой, но обходиться без интенсивных нагрузок.
• Придерживаться рекомендаций диетолога, употреблять нежирное мясо, отказаться от большого количества соли.
• Следить за весом, не допускать избытка массы тела.
• Контролировать эмоции и уметь справляться со стрессовыми ситуациями.

Регулярное посещение врача при ОКС обязательно, находясь под наблюдением вы сможете вовремя принять меры и избежать инвалидности. В отделении кардиологии «Чеховского сосудистого центра» вы найдете опытных и внимательных специалистов, которые оказывают помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наши врачи применяют современные методики и делают все, что облегчить жизнь пациенту. На сайте вы можете ознакомиться с нашими предложениями и информацией для пациентов.