Плоскоклеточная карцинома – симптомы, причины и лечение

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) – разновидность немеланомных опухолей кожи, которая возникает из шиповатого слоя эпидермиса, а именно клеток кератиноцитов.

Причины

Это ненаследственная форма рака кожи, в его возникновении чаще всего играет роль накопительное, длительное воздействие ультрафиолета, как солнечного, так и при воздействии искусствеенных лучей, в том числе при PUVА-терапии. Значительное влияние имеет врожденный или приобретенный иммуннодефицит, который появляется при применении иммунносупрессивной терапии при различных заболеваниях, если существует необходимость принимать препараты, подавляющие иммунитет (при пересадке органов), а также при некоторых заболеваниях, например пигментной ксеродерме. Спровоцировать появление ПКРК может имеющийся контакт с мышьяком, и наличие хронических кожных заболеваний, такие как актинический кератоз.

Клинические проявления

Выделяют две формы роста ПКРК – экзофитную и эндофитную. Для каждой из них характерны определенные клинические проявления.

Экзофитная (папиллярная) форма. Опухоль выглядит как узелок. Он постепенно, со временем увеличивается в размере и начинает возвышаться над уровнем кожи. На поверхности узелка формируется большое количество роговых масс. Постепенно цвет опухоли становится розовато-красным или коричневатым с большим количеством расширенных сосудов на поверхности (телеангиэктазии). Достаточно часто в центре узла появляется западение. Основание новообразования — широкое. Сам очаг и окружающие его ткани малоподвижны за счет прорастания опухоли. На поздних стадиях вся опухоль изьязвляется. Такая форма более благоприятна для прогноза и редко метастазирует.

Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма. При эндофитном росте опухоли, первичным элементом является узелок, который с течением времени превращается в плотный узел. Он тесно спаян с подлежащими тканями. В отличие от экзофитной формы, достаточно быстро происходит его изъязвление. Язва имеет неправильную форму, плотное дно, беловатую пленку на поверхности и кратерообразные края. Она может быть покрыта коркой коричневатого цвета, при снятии которой происходит выделение кровянистого экссудата. Язва увеличивается в глубину и в стороны, быстро распространяется на подлежащие ткани. Для данной формы плоскоклеточного рака кожи характерно частое рецидивирование и образование метастазов.

Важные моменты в диагностике ПКРК:

Вся поверхность кожи, ногти, стопы и ладони, голова, в том числе её волосистая часть должны быть тщательно осмотрены врачом на приеме. Цель осмотра-поиск первично-множественных синхронных образований и наличие предопухолевых поражений кожи.

При осмотре онкодерматолог обязан использовать метод эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскоп).

Проводится биопсия новообразования, в случае, если на основании жалоб, расспроса, и обследования у врача возникло подозрение на ПКРК. Обычно онколог отдает предпочтение эксцизионной биопсии , при этом опухоль иссекается на всю глубину кожи, на расстоянии (0,1-0,3 см) не более 0,5 см. Исследуется весь удаленный участок кожи.

Далее врач-онколог ожидает заключение патологоанатома – результаты биопсии. После подтверждения первоначального предположения, установления гистологического диагноза-плоскоклеточного рака кожи, может быть составлен план обследования и дальнейшего лечения.

В зависимости от результатов осмотра и морфологического заключения по биоптату определяется стадия заболевания, в зависимости от которой выполняется обследование, целью которого является поиск метастазов.

Для этого проводится МСКТ всех полостей: грудной, брюшной, малого таза с контрастированием. Если пациенту противопоказаны препараты содержащие йод, к которым относится контраст при проведении КТ, то его можно заменить на МРТ исследование с контрастом или на позитронно-эмиссонную томографию всего тела.

Лечение пациенту назначается с учетом всех факторов: злокачественности данного образования, его локализации и распространенности на окружающие ткани, метастазирования, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Лечение ПКРК зависит от стадии процесса

При I-II (локальной) стадии: опухоль иссекается полностью с отступом от её краев на 4-6 мм (при этом -эритему или покраснение вокруг опухоли следует считать частью опухоли), а размер опухоли не должен превышать 2 см. Края иссекаемого новообразования подвергаются срочному морфологическому исследованию. При малых размерах опухоли могут применяться кюретаж с электрокоагуляцией. Профилактическая лимфаденэктомия не проводится.

Эффективно применение лучевой терапии.

При противопоказаниях для проведения оперативного лечения или лучевой терапии или отказе пациента от этих методов лечения могут применяться фотодинамическая терапия, криотерапия, лазерная терапия, местное лечение противоопухолевыми кремами.

Главным методом лечения, конечно является метод хирургический. Так как все другие методы лечения не гарантируют возникновение рецидива и метастазирования.

В случаях более поздних стадий заболевания, если процесс распространился в региональные лимфоузлы после операции пациентам проводится послеоперационная лучевая терапия на область регионального лимфатического коллектора.

Если имеются множественные метастазы и поражение региональных лимфоузлов, не подлежащих оперативному лечению (стадия IV) применяется полихимиотерапия.

Динамическое наблюдение

Очень важное значение придается последующему после лечения динамическому наблюдению.

Если риск возникновения рецидива очень низкий, то назначается ежегодный тщательный осмотр кожного покрова. Если стадия заболевания I-II, то пациента приглашают на осмотр каждые пол-года в течение 5 лет, потом наблюдают ежегодно. Проведение какого -либо инструментального обследования осуществляют при наличии показаний.

Если риск прогрессирования заболевания велик: стадия III-IV, опухоль более 2 см, имеется иммуннодефицит, предопухолевые заболевания обнаружены были метахронные или первично-множественные синхронные опухоли, то режим наблюдения следующий: 1 раз в три месяца в течение 2 лет, затем 3 года 1 раз в пол-года, затем каждый год. Кроме физикальных осмотров назначают УЗИ лимфоузлов, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, или МРТ.

Цель осмотров- выявить возможное развитие рецидивов и появление метахронных опухолей, для того, чтобы можно было начать своевременное лечение.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Плоскоклеточная карцинома – симптомы, причины и лечение

Плоскоклеточная карцинома. Причины появления и диагностика

а) Пример из истории болезни. 66-летний фермер обратился к врачу по поводу новообразования на волосистой части кожи головы. Пациент часто находится на открытом солнце, и у него уже возникал один очаг плоскоклеточной карциномы волосистой части кожи головы, удаленный пять лет назад. При внимательном осмотре было обнаружено четыре особенно подозрительных в отношении малигниза-ции зоны. Для полного удаления положительных на плоскоклеточную карциному зон пациент направлен на хирургическое лечение по методу Моса.

Три очага плоскоклеточной карциномы на волосистой части кожи головы у фермера. Плоскоклеточная карцинома была обнаружена в зонах, помеченных как SCC1, SCC2 и SCC В Тангенциальная биопсия нового очага плоскоклеточной карциномы на голове пациента, представленного на рисунке выше, которая проводилась годом позже

б) Распространенность (эпидемиология):
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК) является вторым по распространенности видом рака кожи, па долю которого приходится 16% всех случаев злокачественных новообразований кожи.
• Наиболее важными факторами риска для плоскоклеточной карциномы кожи являются воздействие солнечного излучения и тип кожи.
• Реже предрасполагающими факторами оказываются воздействие химических веществ, вирус папилломы человека и ожоги.
• Заболеваемость плоскоклеточной карциномой с возрастом увеличивается, что связано с кумулятивным воздействием солнечного излучения.
• Метастазы плоскоклеточной карциномы наблюдаются в 2-6% случаев.
• Плоскоклеточные карциномы, которые дают метастазы, чаще всего возникают на слизистых оболочках, на губах или участках хронического воспаления кожи.
• В нашей стране от плоскоклеточной карциномы ежегодно умирают примерно 2500 человек.

в) Этиология (причины), патогенез (патология). Плоскоклеточная карцинома – злокачественная опухоль кератиноцитов. Большинство плоскоклеточных карцином возникает на месте очагов актинического кератоза. Для плоскоклеточной карциномы обычно характерно местное распространив, однако иногда наблюдается метасгазирование в регионарные лимфоузлы и отдаленное метасгазирование. Очаги, связанные с вирусом папилломы человека, локализуются на половом члене, половых губах или в околоногтевой области.

г) Клиника. Единственным надежным методом установления диагноза является биопсия из подозрительных очагов (утолщенных, уплотненных, изъязвленных или покрытых коркой) с признаками воздействия солнечного излучения. При подозрительных очагах даже в закрытых от действия солнца участках также требуется биопсия.

Плоскоклеточная карцинома часто выглядит как очаг персистирующего изъязвления, образования корок, гиперкератоза и эритемы, особенно на коже с признаками повреждения солнцем.

Реже встречаются следующие типы плоскоклеточной карциномы:
• Язва Марджолина – плоскоклеточная карцинома конечностей, которая развивается в хронических кожных язвах или ожоговых рубцах.
• Эритроплазия Кейра – плоскоклеточная карцинома in situ на половом члене или вульве, связанная с инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека. Этот очаг может прогрессировать в распространенную инвазивную плоскоклеточную карциному полового члена.

Язва Маджолина – ПКК, возникшая на месте обширного ожога, полученного несколько лет назад у женщины, живущей в Индии Эритроплазия Кейра (ПКК in situ) под крайней плотью полового члена Плоскоклеточная карцинома (ПКК) на половом члене Плоскоклеточная карцинома (ПКК) на кончике носа у пожилой женщины Крупный очаг ПКК на щеке у пожилого мужчины Плоскоклеточная карцинома (ПКК) на нижней губе

д) Типичная локализация на теле. Плоскоклеточная карцинома возникает на подвергающихся воздействию солнца участках и на слизистых оболочках. Чаще всего локализуется на:
• Лице.
• Нижней губе.
• Ушной раковине.
• Волосистой части кожи головы.
• Конечностях, особенно на руках.
• Кистях.
• Пальцев рук.
• Слизистых оболочках.

е) Анализы при заболевании. Биопсия при плоскоклеточной карциноме:
• Глубокая тангенциальная биопсия является адекватным методом для установления диагноза при большинстве плоскоклеточных карцином.
• Трепанобиопсия является альтернативой при наличии пигментированных или глубоких очагов.

ж) Факторы влияющие на метастазирование плосколекточных карцином. Следующие факторы взяты из «Руководства для врачей различных специальностей по ведению пациентов с первичной плоскоклеточной карциномой кожи».

• Локализация. Локализация опухоли значительно влияет па прогноз заболевания. Зоны локализации перечислены и порядке возрастания потенциала метастазирования.
1. Плоскоклеточные карциномы на открытых солнцу участках кожи, исключая губы и ушные раковины.
2. Плоскоклеточные карциномы на губе.
3. Плоскоклеточные карциномы на ушной раковине.
4. Опухоли на закрытых от действия солнца участках кожи (например, промежности, крестцовой области, подошве).
5. Плоскоклеточные карциномы на участках облучения или тепловой травмы, функционирующих свищей, хронических язв, хронического воспаления или болезни Боуэпа, такие как плоскоклеточная карцинома, возникающие в месте ожога.

• Размер: диаметр. Вероятность рецидива опухолей, диаметр которых превышает 2 см, в два раза выше (15,2% по сравнению с 7,4%), а их метастазирование в три раза чаще, чем опухолей меньшего размера (30,3% по сравнению с 9,1%).

• Размер: глубина инвазии. Опухоли, которые распространяются на глубину более 4 мм (исключая поверхностные слои кератина) или инфильтрируют подкожно-жировую клетчатку (V уровень инвазии по Кларку), чаще рецидивируют и метастази-руют (степень метастазирования 45,7%) по сравнению с более «тонкими» опухолями. У опухолей, ограниченных верхней половиной дермы и имеющих глубину инвазии менее 4 мм, рецидивы и метастазы регистрируются реже (частота метастазирования 6,7%).

• Гистологическая дифференцировка. Плохо дифференцированные опухоли имеют худший прогноз. Частота местных рецидивов у них в два раза выше, а вероятность метастазирования в три раза выше, чем у хорошо дифференцированных плоскоклеточных карцином. Злокачественные опухоли с периневральным компонентом рецидивируют и метастазируют наиболее часто.

• Иммуносупрессия. Опухоли, возникшие у пациентов с иммуносупрессией, имеют худший прогноз. Клеточный иммунный ответ организма играет важную роль, влияя как на местную инвазивность плоскоклеточных карцином, так и на метастазирование.

• Предыдущее лечение и метод терапии. Риск локальных рецидивов нередко зависит от метода лечения. Местно рецидивирующая опухоль сама по себе является фактором риска метастазирования. Частота местных рецидивов при микрографической хирургии по Мосу значительно меньше, чем при любом другом методе лечения.

Плоскоклеточная карцинома (ПКК) с изъязвлением на нижней губе Крупный очаг ПКК на ушной раковине с признаками, указывающими на базальноклеточную карциному или кератоакантому Плоскоклеточная карцинома (ПКК), ранее принимаемая за бородавку, на обритой волосистой части кожи головы у 35-летнего мужчины Крупный очаг ПКК на узком основании-ножке на плече у 92-летней женщины Крупная изъязвляющаяся ПКК на руке Плоскоклеточная карцинома (ПКК) на тыльной поверхности кисти Карцинома из клеток Меркеля (агрессивный рак с высоким уровнем смертности) на нижней губе у пожилой женщины

з) Дифференциальная диагностика плоскоклеточных карцином:

• Очаги актинического кератоза развиваются на участках, открытых действию солнечного излучения, и могут прогрессировать в плоскоклеточную карциному.

• Болезнь Боуэна до инвазии опухоли сквозь базальную мембрану, представляет собой плоскоклеточную карциному in situ.

• Кератоакантома характеризуется наличием быстро растущего очага, часто с кратером, заполненным в центре роговыми массами. Кератоакантомы могут также считаться разновидностью плоскоклеточной карциномы.

• Базальноклеточную карциному не всегда можно отличить от плоскоклеточной только по клиническим признакам.

• Карцинома из клеток Меркеля (нейроэндокринная карцинома кожи) является редким агрессивным злокачественным новообразованием. Чаще всего она наблюдается на лице у пожилых людей с белым цветом кожи. Это заболевание может напоминать плоскоклеточпую карциному, диагноз устанавливается после биопсии.

• Нумулярная экзема обычно отличается от плоскоклеточной карциномы множественными зудящими очагами монетовидной формы, которые носят преходящий характер.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак, или плоскоклеточная карцинома – это гистологический тип злокачественных опухолей, такой диагноз устанавливают по результатам биопсии после исследования образца опухолевой ткани под микроскопом. Новообразование формируется из плоских клеток эпидермиса, которые выглядят как чешуйки. Оно может возникать на коже, в полости рта, в гортани, трахее, бронхах, пищеводе, на половых органах, в прямой кишке.

В «Евроонко» диагностикой и лечением плоскоклеточного рака занимаются врачи экспертного уровня, за плечами которых обширный опыт работы в ведущих онкологических центрах Москвы. С пациентом работает команда, в которую входят онкологи, дерматоонкологи, хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты и другие специалисты. Мы применяем инновационные методы лечения, препараты последнего поколения, проводим противоопухолевую терапию в соответствии с ведущими международными рекомендациями. «Евроонко» – первый российский частный онкологический центр, в котором можно получить эффективное паллиативное лечение на поздних стадиях, даже в случаях, когда от пациента отказались в других клиниках.

Причины возникновения плоскоклеточного рака

Причины плоскоклеточного рака те же, что и для других типов злокачественных опухолей. В клетках происходят определенные мутации, которые приводят к злокачественному перерождению. «Неправильные» клетки утрачивают внешние черты и функции нормальных, начинают бесконтрольно размножаться, приобретают способность распространяться в организме.

Основные факторы риска плоскоклеточного рака:

• На коже такие опухоли часто возникают из-за действия ультрафиолетовых лучей. Наиболее уязвимы открытые участки тела.
• Плоскоклеточный рак половых органов, головы и шеи вызывают некоторые типы вируса папилломы человека.
• Риск развития плоскоклеточного рака повышен у курильщиков и людей, которые употребляют много алкоголя.
• Вероятность развития онкологического заболевания повышается с возрастом, так как в клетках тела накапливаются мутации.
• Шрамы, ожоги, хронический воспалительный процесс.
• Воздействие некоторых канцерогенных веществ, например, если человек работает на производстве и контактирует с химикатами.
• Снижение иммунитета.

Ни один из этих факторов не приводит гарантированно к заболеванию – каждый из них лишь в определенной степени повышает вероятность.

Какие бывают виды плоскоклеточного рака?

Злокачественные новообразования данного гистологического типа встречаются на разных частях тела. В зависимости от локализации, могут несколько различаться их свойства, подходы к диагностике и лечению, прогноз для пациента.

Рак кожи

Злокачественные опухоли кожи представлены плоскоклеточным раком примерно в 20% случаев. Намного чаще пациенты страдают базальноклеточным раком, который происходит из клеток, находящихся в нижнем слое эпидермиса.

Плоскоклеточный рак более агрессивен по сравнению с базальноклеточным. Он с большей вероятностью прорастет в глубокие слои кожи, будет распространяться в организме с образованием отдаленных метастазов. Тем не менее, это происходит довольно редко. Чаще всего опухоль удается обнаружить и удалить на ранней стадии.

Как правило, плоскоклеточный рак возникает на коже лица, ушей, шеи, тыльной стороне рук, реже – в области половых органов. Нередко новообразование развивается там, где находятся шрамы и хронические повреждения.

Плоскоклеточный рак красной каймы губ

Злокачественные опухоли губ составляют не более 1–3% от всех онкологических заболеваний. В большинстве случаев (95%) они представлены плоскоклеточным раком, который бывает двух типов:

• Плоскоклеточный ороговевающий рак ведет себя не так агрессивно, медленно растет, редко образует отдаленные метастазы.
• Плоскоклеточный неороговевающий рак растет быстро, раньше приводит к изъязвлению и чаще метастазирует.

Исследования показывают, что у мужчин этот тип рака встречается в 3–13 раз чаще, чем у женщин. Вероятно, это связано с тем, что представители мужского пола чаще подвергаются воздействию солнечных лучей на рабочем месте, среди них более распространено курение, употребление алкоголя.

Рак полости рта

Раком ротовой полости называют злокачественные опухоли, которые возникают на слизистой оболочке губ, щек, десен, передних двух третей языка, неба, дна ротовой полости (находится под языком). В 90% случаев они представлены плоскоклеточным раком, из них 5% – плоскоклеточный ороговевающий рак, который менее агрессивен, реже прорастает в окружающие ткани, распространяется в лимфатические узлы и метастазирует.

Рак пищевода

Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпителием, и из него может развиваться плоскоклеточный рак. Чаще всего такие опухоли находятся в шейном отделе пищевода и верхних двух третях грудного отдела. В нижней трети органа чаще встречаются аденокарциномы – злокачественные опухоли из железистых клеток.

Рак гортани

При раке гортани опухоль практически всегда развивается из плоского эпителия и представляет собой плоскоклеточную карциному. Обычно возникновению опухоли предшествуют предраковые изменения – дисплазия. Клетки, которые находятся в очаге, внешне не похожи на нормальные, но отличаются и от раковых. В ряде случаев дисплазия не приводит к развитию рака и даже проходит самостоятельно, особенно если устранена ее причина, например, человек бросил курить. Но у некоторых людей предраковые изменения приводят к возникновению «рака на месте» (in situ), а затем инвазивной опухоли.

Рак трахеи и бронхов

Плоскоклеточный рак – наиболее распространенный тип злокачественных опухолей в трахее. Обычно он возникает в нижней части трахеи, довольно быстро растет, прорастает ее стенку, приводит к изъязвлениям и кровотечению. Это редкий тип рака, его основной причиной является курение.

Наиболее распространенным раком легкого является немелкоклеточный рак – он встречается в 80% случаев и в 30% случаев представлен плоскоклеточной карциномой. Нередко эти опухоли находятся в бронхах.

Рак шейки матки

Шейка матки состоит из двух частей. Экзоцервикс находится снаружи, во влагалище, это то, что видит гинеколог во время осмотра. Эндоцервикс – канал шейки матки, он соединяет матку с влагалищем. В норме экзоцервикс выстлан плоским эпителием, а эндоцервикс – железистым. Место, где они встречаются, называется зоной трансформации.

Плоскоклеточным раком представлены 90% злокачественных опухолей шейки матки. Чаще всего новообразование возникает в области зоны трансформации. Раки, которые развиваются из железистых клеток эндоцервикса, называются аденокарциномами.

В редких случаях в шейке матки встречается железисто-плоскоклеточный рак.

Рак вульвы

Вульвой называют наружные женские половые органы: преддверие влагалища, большие и малые половые губы, клитор. Большинство типов рака, которые развиваются в этой области, представлены плоскоклеточным раком (70–90%). Они делятся на две группы:

• Большая группа – опухоли, происхождение которых неизвестно. Чаще всего их диагностируют у женщин старшего возраста.
• Меньшая группа – злокачественные опухоли, вызванные вирусом папилломы человека.

Рак прямой кишки

В большинстве случаев злокачественные опухоли прямой кишки представлены аденокарциномами – железистым раком. Плоскоклеточный рак в этом органе встречается очень редко и составляет от 10 до 25 случаев на каждые 100 тысяч случаев колоректального рака.

Плоскоклеточный рак составляет 90% от всех злокачественных новообразований анального канала – узкого прохода, который соединяет прямую кишку с анусом.

Рак миндалин

У человека есть четыре вида миндалин: небные (при их воспалении развивается тонзиллит), трубные (находятся в глотке возле отверстий слуховых труб), язычная (позади языка) и глоточная (у детей из-за нее бывают аденоиды). Чаще всего злокачественные опухоли развиваются в небных миндалинах. В большинстве случаев это плоскоклеточный рак. Его сложно диагностировать, поэтому зачастую он выявляется на поздних стадиях.

Виды диагностики заболевания

Врач-онколог назначает пациенту те или иные виды диагностики, в зависимости от того, в каком органе находится злокачественная опухоль:

Место локализации рака

Методы диагностики

• Осмотр дерматолога.
• Дерматоскопия.
• В «Евроонко» применяется современная дерматоскопическая установка — ФотоФайндер. Она позволяет составить «карту родинок» и выявить мельчайшие изменения на коже.

• Осмотр ЛОР-врача.
• Фарингоскопия.
• Ларингоскопия.
• Бронхоскопия.
• Эзофагоскопия.
• Исследование на ВПЧ.

• Эндоскопическое исследование, в том числе эндоУЗИ.
• Рентгенография с контрастным усилением.
• КТ, МРТ.

• Рентгенография грудной клетки.
• Бронхоскопия.

• Осмотр гинеколога

• Осмотр гинеколога.
• Кольпоскопия.

• Осмотр врача-проктолога.
• Проктоскопия.
• Колоноскопия.
• Анализ кала на скрытую кровь.

Во всех случаях, когда обнаружено патологическое образование, проводят биопсию – исследование, во время которого получают фрагмент подозрительной ткани и отправляют в лабораторию для гистологического и цитологического исследования. Биопсия – самый точный метод диагностики рака. Она помогает не только достоверно установить диагноз, но и определить гистологический тип новообразования.Для того чтобы проверить степень распространения рака в организме и уточнить стадию, врач может назначить дополнительные исследования:

• компьютерную томографию, МРТ;
• рентгенографию грудной клетки, костей;
• ПЭТ-сканирование;
• УЗИ и эндоскопические исследования органов, в которые мог прорасти рак.

Лечение плоскоклеточного рака

Лечение зависит от локализации, стадии рака, общего состояния пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний и других факторов.

Лучевая терапия

Ионизирующее излучение повреждает опухолевые и другие быстро размножающиеся клетки. Этот вид лечения плоскоклеточного рака может быть назначен до или после операции, либо на поздних стадиях в паллиативных целях.

Хирургия

Радикальные операции возможны, если нет метастазов, и не произошло сильное прорастание рака в окружающие ткани. В одних случаях таким пациентам показано только хирургическое лечение, в других его дополняют противоопухолевыми препаратами, лучевой терапией – это помогает снизить риск рецидива.

При запущенном плоскоклеточном раке может быть выполнено паллиативное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию симптомов, восстановление проходимости и функции пораженного органа.

Медикаментозное лечение плоскоклеточного рака

Химиотерапия при плоскоклеточном раке может быть адъювантной (после операции), неоадъювантной (до хирургического вмешательства) или применяется в качестве самостоятельного метода лечения на поздних стадиях.

Если опухоль обладает определенными молекулярно-генетическими характеристиками, назначают таргетную терапию. Таргетные препараты прицельно воздействуют на молекулы, которые помогают раку расти и поддерживать свою жизнедеятельность.

Врачи «Евроонко» применяют при плоскоклеточном раке оригинальные противоопухолевые препараты последнего поколения, назначают их в соответствии с современными международными протоколами.

Симптоматическое лечение при плоскоклеточном раке

Лечение при плоскоклеточном раке и любых других злокачественных новообразованиях должно быть направлено не только на борьбу с самой опухолью, но и на купирование симптомов, улучшение состояния пациента. В «Евроонко» пациент может получить все виды симптоматической терапии при раке:

• Купирование болевого синдрома в соответствии с трехступенчатой схемой ВОЗ.
• Восстановление проходимости пищевода, кишечника, дыхательных путей.
• Устранение кровотечений, при необходимости – переливание крови.
• Купирование тошноты.
• Устранение сдавления опухолью внутренних органов, нервов, сосудов.
• Лечение экстренных состояний в условиях палаты интенсивной терапии, оснащенной современной аппаратурой.
• Контроль и коррекция нутритивного статуса.
• Поддерживающая терапия помогает комфортно перенести курс химиотерапии, предотвратить и купировать побочные эффекты.

Прогноз выживаемости при плоскоклеточном раке

Прогноз зависит от того, в каком месте начался рост рака, на какой стадии установлен диагноз и начато лечение. Например, зачастую выживаемость при раке кожи и красной каймы губ стремится к 100%, потому что такие опухоли, как правило, удается обнаружить достаточно рано, и они не очень агрессивны. Если появились отдаленные метастазы, шансы на ремиссию становятся крайне низкими. Но таким пациентам все еще можно помочь: затормозить прогрессирование плоскоклеточного рака, продлить жизнь, улучшить общее состояние, купировать мучительные симптомы.

Мы в «Евроонко» считаем, что безнадежных больных не бывает. Помочь можно всегда. Никогда не стоит сдаваться. Мы знаем, как помочь.

Плоскоклеточная карцинома: диагностика, лечение в Петербурге

Плоскоклеточным раком (ПКР) называют рак плоских клеток, а образовавшаяся из них злокачественная опухоль по-научному именуется плоскоклеточной карциномой (ПКК).

Что такое плоские клетки?

Это особый вид эпителиальных клеток. Они предохраняют человека от травм, а своё название получили из-за плоской формы, которая позволяют им выдерживать большую нагрузку. Многослойный плоский эпителий может быть ороговевающим (покрывает кожу, образуя её эпидермис) и неороговевающим (выстилает ротоглотку, воздушные пути, ЖКТ, половые органы). Соответственно, плоскоклеточный рак по гистологическому типу также делится на ороговевающий и неороговевающий.

Плоскоклеточный ороговевающий рак

Представляет из себя образования из концентрически расположенных слоев опухолевых клеток с ороговением в центре («раковые жемчужины») и характеризуется медленной генерализацией опухолевого процесса. Может иметь цвет кожи, желтый или красный оттенок.

Плоскоклеточный неороговевающий рак

Представляет из себя мягкое, «мясистое» образование. Похоже на пятно или узел, имеет бурую язву с коркой на поверхности, которая при контакте может кровоточить. Клетки крупные, интенсивно делящиеся. Болезнь протекает в генерализованной форме (опухоль быстро дает метастазы).

Симптомы

Плоскоклеточный рак может начаться везде, где находятся плоскоклеточные (плоские) клетки, но чаще всего поражает кожу человека:

• лицо, уши, волосистую часть головы (55%),
• тыльную сторону рук (18%),
• ноги (13%).

Когда рак прорастает вглубь тканей (эндофитная форма роста), он обычно начинается с пятна на коже, которое может напоминать обычное пигментное. Через какое-то время (обычно речь идет о нескольких месяцах) пятно преобразуется в плотный неподвижный узелок, а затем (еще примерно через полгода) его поверхность начинает изъязвляться и стремительно прорастать в глубокие ткани. Вас должны насторожить любые не заживающие трещины, эрозии, язвы.

Если опухоль растет над поверхностью тканей или в просвет органа (экзофитная форма роста), она может напоминать цветную капусту или гриб. Прорастание в глубокие слои кожи или окружающие ткани, при этом, также имеет место быть, поэтому основание опухоли будет малоподвижное. Нередки случаи рака из папиллом, и со временем озлокачествившиеся папилломы превращаются в язвы.

Если опухоль локализуется в гортани, трахее, в стенке пищевода или кишечника, в области шейки матки, вульвы или анального канала, то симптомами могут служить проблемы с дыханием/глотанием/походом в туалет, ощущение присутствия инородного тела, боли, слабость, тошнота, кровотечения, появление неприятного запаха, увеличение лимфоузлов.

Когда пора обращаться к врачу-онкологу?

Если вы обнаружили у себя чешуйчатый участок, или язвочку, кожный нарост, струп, проблемы с глотанием или другие неприятные симптомы, не проходящие самостоятельно в течение 2-х месяцев, – точно не тяните дольше. Это уже повод отложить дела в сторону и срочно обратиться к онкологу.

Жители Петербурга или Ленобласти имеют возможность записаться на приём к онкологу медцентра «Традиции», а также вызвать врача на дом в удобное для них место и время.
Телефоны: +7 (812) 323‑07‑49 и +7 (921) 932‑14‑79 (пн-пт 9.00 – 21.00; сб-вс 10.00 – 18.00).

Диагностика ПКК

Заподозрить онкологическое заболевание кожи должен врач онколог, вооруженный дерматоскопом. Пациенту проводится биопсия. Диагноз ставится на основании данных цитологического и гистологического исследований. Для оценки метастазирования в региональные лимфатические узлы назначается УЗИ. Для мониторинга пациентов с ПКК, прогноза выживаемости при карциноме, корректирования тактики лечения пациентов с карциномами назначают анализ на антиген плоскоклеточной карциномы.

Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA)

Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA) – это анализ-маркер плоскоклеточного рака у пациента, проводимый на анализе венозной крови больного. Количество белка, продуцируемого плоскими клетками, пораженными раком, позволяет с высокой точностью определить стадию, оценить эффективность проведенного лечения, обнаружить рецидив новообразования. Однако нормальный уровень антигена не исключает наличия метастазов, так же как и повышенная концентрация SCCA не является основанием для постановки первичного диагноза.

Причины развития ПКК

Плоскоклеточный рак появляется в случае, когда в одноименных клетках возникают мутации. Эти мутации происходят в результате поломки клеточной ДНК, которая в измененном виде синтезирует «неправильные» белки. Белки, в свою очередь, передают «неправильные» команды другим клеткам. Клетки перестают выполнять изначально возложенные на них в организме функции, видоизменяются, бесконтрольно делятся, не отмирают и метастазируют. Это характерно для любого вида рака, и плоскоклеточная карцинома – не исключение.

Обстоятельств, которые предрасполагают к появлению плоскоклеточной карциномы, много. Долгое нахождение на солнце – главное из них, поскольку наиболее часто плоскоклеточный рак локализуется на коже. Значительные факторы риска, на некоторых из которых остановимся подробнее:

• химические вещества, особенно содержащиеся в сигаретном дыме, провоцируют мутации плоских клеток на языке, в пищеводе, гортани и легких.
• заражение организма человека определёнными вирусами (герпес, папилломавирус) провоцирует рак гортани и шейки матки;
• фототипы, которые наиболее восприимчивы к солнечным ожогам, склонны к раку кожи;
• предраковые состояния, некоторые наследственные и приобретенные хронические заболевания;
• зоны хронического воспаления, рубцы, длительно существующие раны, язвы.

Факторы риска

Ороговевающего плоскоклеточного рака

• Солнечные ожоги и загар в соляриях. Чаще всего мутация происходит в среднем и верхнем слоях кожи в результате длительного воздействия ультрафиолета. Если избегать открытого солнца в середине дня и не посещать солярии, то риск появления карцином кожи, как и других видов рака кожи, снижается в несколько раз. Учтите, что даже если в далёком детстве вы обгорали на солнце, то это может «аукнуться» появлением рака кожи во взрослом возрасте, словно вы обгорели вчера.
• ПУВА ванны – вид фотохимиотерапии, когда кожа тела подвергается воздействию жидкости с псораленом, а затем освещается ультрафиолетом спектра A. Таким образом, у пациентов с псориазом и дерматитом, для лечения которых применяется PUVA-терапия, риск развития ПКР повышен.
• Пигментная ксеродерма, альбинизм и буллозный эпидермолис. Эти кожные заболевания вызывают чрезмерную чувствительность к солнечному свету и ассоциированные с ним риски.
• Актинический кератоз, болезнь Боуэна, рубцы, трофические язвы. Плоскоклеточный рак кожи в значительном числе случаев развивается на фоне такого состояния как «рак in situ» («рак на месте»). Диагноз, который описывает неинвазивный тип рака на 0 стадии, ранее считался предраком. Опухоль может существовать в течение многих лет, не распространяясь на окружающие нормальные ткани.
• Некачественная краска для тату. Если мастер экономит на расходниках и закупает их где-нибудь в Китае, в состав краски могут входить такие сильные канцерогены, как тяжелые металлы и мышьяк, ПАУ и ароматические амины. Причём, в количествах, превышающих предельно допустимые порою в десятки и сотни раз. Если у вас уже есть тату, то избегайте лазерного удаления. Лазер разбивает частички пигмента на более мелкие и они попадают в кровоток, ударяя по печени и лимфоузлам.

Неороговевающего плоскоклеточного рака

• Вирус папилломы человека. Папиллома-вирусы высокого онкогенного риска вызывают плоскоклеточные интраэпителиальные неоплазии шейки матки и ответственны как минимум за 70% раковых заболеваний этой области. Распространение орогенитальных и анальных половых контактов привело к росту заболеваемости раком прямой кишки, ануса и ротоглотки. Около 60% случаев ПКР ротоглотки вызвано одним лишь ВПЧ-16, а типов много да и инфицирован ВПЧ каждый второй.
• Снюс и сигареты. «Снюс» в переводе со шведского означает «нюхательный табак». Он запрещен в Евросоюзе (кроме Швеции) и в РФ. Тем не менее не только скандинавы активно употребляют, причём, нетрадиционными способами: кладут в рот за губу, рассасывают, жуют, едят. В снюсе насчитывается около 28 канцерогенов, включая никель, полониум-210 и нитрозамины. Потребители снюса рискуют столкнуться с веррукозной формой ПКК, известной в народе как «рак нюхательного табака». На курительном табаке подробно останавливаться не будем: все и так в курсе.
• Алкоголь. Пациенты, которые любят выпить, заболевают плоскоклеточной карциномой ротовой полости раз в 7 чаще. У людей, которые еще и курят, риск развития рака ротоглотки повышен в 30 раз. Кроме того, недавние исследования показывают, что алкоголь и табачный дым вместе несут ответственность за 80% плоскоклеточной карциномы пищевода (вид рака пищевода). Употребление алкоголя с точки зрения онкогенности аналогично ожогу пищевода щелочью.
• Стоматологические проблемы (плохо припасованные съемные протезы, недоброкачественные пломбы, разрушенные коронки зубов, аномалии положения отдельных зубов), если их долгое время не лечить, могут привести к раку полости рта.
• Очень горячая пища. Частое воздействие высоких температур не сулит ничего хорошего ни ротоглотке, ни пищеводу: лучше употреблять пищу теплой, не обжигая себе слизистые.

Всех типов плоскоклеточного рака

• Пирсинг. Плоскоклеточный рак может начаться в рубце, где противоопухолевая защита снижена. Если для прокола вдобавок выбран подвижный участок тела или украшение слишком большое, то пирсинг будет постоянно натирать, что приведет к формированию очага хронического воспаления. Пирсинг может стать побуждением организма к образованию плоскоклеточного рака на коже, в толще языка, молочных желез, вульвы.
• Перенесенный в прошлом рак. Риск возникновения рецидива рака кожи гораздо выше, чем первичного новообразования, особенно при наличии внешних неблагоприятных факторов. Рак других локализаций в анамнезе также повышает риски, если проводилась химиолучевая терапия.
• Химические канцерогены (ртуть, мышьяк, антрацит, висмут, жидкие смолы, продукты нефтепереработки и т.д.). Если вам приходится трудиться на вредном производстве или проживать в неблагоприятном по экологической обстановке месте, то надолго вас может не хватить.
• Ослабленная иммунная система. В последнее время число заболеваний раком выросло среди среднестатистических жителей мегаполисов, что некоторые ученые объясняют снижением общественного иммунитета на фоне ухудшения экологической ситуации. Что уж говорить про людей с ослабленной иммунной системой (страдающих СПИДом, заболеваниями системы кроветворения и гемостаза, или тех, кто принимает лекарства, подавляющие иммунную систему, чтобы избежать отторжения органов после пересадки).

Опасный миф

Карцинома – болезнь светлокожих

Считается, что смуглые, и тем более темнокожие люди не подвержены плоскоклеточному раку кожи, базалиоме и меланоме : благодаря темному цвету кожи они неуязвимы для ультрафиолета.

Светлая кожа ( I и II фототипы по шкале Фитцпатрика ) действительно ассоциирована с более высокими рисками заболеть раком кожи, но это не значит, что цветные люди им не болеют.

Популярные заблуждения подвергают цветных пациентов смертельной опасности, потому что они не уделяют должного внимания профилактике и не посещают врача-онкодерматолога с целью профилактического осмотра. Темнокожие намного реже заболевают, но несравнимо больший процент заболевших в итоге умирает из-за несвоевременно поставленного диагноза.

Прогноз при плоскоклеточном раке

Характер агрессивности роста зависит от степени дифференцировки опухоли, но если взять общую статистику, при своевременно проведённом лечении (при опухоли размером 2-5 см) выздоровление наступает в 90% случаев. Хоть заболевание и склонно к рецидивам (в 40% случаев плоскоклеточный рак кожи возвращается), метастазирует редко.

Наиболее благоприятный прогноз можно дать, когда рак пойман на нулевой стадии. Это относится в первую очередь к случаям, когда высокодифференцированный рак (т.е. сохраняющий многие черты нормальных клеток) протекает в пределах эпидермиса на фоне болезни Боуэна или актинического кератоза. Онкологический процесс при этих заболеваниях не отличается быстротой, а распознать его просто по плотным коркам и шиповатым роговым наростам.

Теперь о неблагоприятных ситуациях:

• имеющийся раковый очаг большой (более 5 см) или глубокий – пятилетняя выживаемость снижается до 50%;
• рак низкодифференцированный (клетки и ткани сильно отличаются от нормальных) – в таком случае пятилетняя выживаемость не превышает 50% даже при своевременно оказанной помощи;
• рак затрагивает рубец или слизистые оболочки – такой рак низкодифференцированный (см. выше);
• рак возникает у человека с ослабленной иммунной системой, например у больного хроническим лейкозом или у недавно перенесшего трансплантацию, и человек принимает лекарства против возможного отторжения органа;
• рак обнаружен на поздней стадии, когда он уже дал метастазы – пятилетняя выживаемость составляет 30%.

Профилактика плоскоклеточного рака

Предотвратить заболевание плоскоклеточной карциномой возможно не всегда, но существует ряд правил, выполнение которых позволит максимально обезопасить себя от этого недуга. Чтобы защитить себя, а в особенности – свою кожу, нужно придерживаться простых рекомендаций:

Лечение плоскоклеточного рака кожи в Москве

Плоскоклеточный рак кожи — одно из самых благоприятно протекающих и успешно излечиваемых онкологических заболеваний. Эта опухоль не обладает высокой степенью злокачественности. К тому же, она обнаруживается визуально, поэтому успешно диагностируется в начальной стадии и излечивается с минимальным риском рецидива.

Хирургический метод

В подавляющем большинстве случаев плоскоклеточный рак кожи излечивают при помощи одной только хирургической операции. Варианты лечения:

Иссечение. Врач вырезает опухоль. От отступает на некоторое расстояние от неё, иссекая также располагающиеся рядом здоровые ткани. Это требуется, чтобы не осталось опухолевых клеток, которые в будущем могли бы дать рецидив. Сколько врач отступит от края опухоли, зависит не только от степени злокачественности новообразования, и, но и от требований к эстетическому и функциональному результату. Например, удаляя опухоль на ноге врач сделает больший отступ, чем в случае расположения новообразования кожи на лице.

Деструкция. Иногда новообразование не иссекают, а разрушают. Для этого могут быть использованы различные виды энергий: лазер, электрокоагуляция, криодеструкция. Согласно современным клиническим рекомендациям, плоскоклеточный рак кожи подлежит деструкции только в двух случаях:

• в силу причин хирургическая операция не может быть выполнена;
• новообразование имеет диаметр менее 1 см.

При плоскоклеточном раке кожи лечение методами деструкции не всегда может оказаться успешным, если опухоль превышает в диаметре 10 мм. В этом случае лучше выполнить традиционное хирургическое удаление с отступом от края новообразования.

Операция Мооса (Моса, Мохса). Применяется только в тех случаях, когда риск рецидива оценивается как высокий. Это сложная и трудоёмкая операция. Её называют микрографической хирургией, так как предполагается цветное кодирование краев. Удаленные ткани немедленно исследуются. Врач знает, как выглядит плоскоклеточный рак кожи, и находит злокачественные ткани в различных краях удаленного фрагмента кожи. Составляется MOHS. Врач с её помощью понимает, где могут сохраниться островки злокачественной ткани, а в каких местах её уже нет. Главной целью такого подхода к лечению является выполнение максимально щадящей операции. Операция Мооса помогает избежать удаления лишних тканей, в которых нет опухолевых клеток.

Показания к такому хирургическому вмешательству:

• новообразования более 2 см в диаметре;
• нечеткие границы новообразования;
• распространение под кожей вдоль нервов;
• расположение на лице или гениталиях;
• положительные края раны после проведения классической операции по удалению рака.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Другие методы лечения

В подавляющем большинстве случаев другие методы лечения не требуются. Изредка используют лучевую терапию. Она проводится после операции, если риск рецидива оценивается как высокий. Иногда проводят хирургическое удаление или облучение лимфоузлов. В запущенных случаях рака кожи используют иммунотерапию, таргетную и химиотерапию.
Прогноз

Слово «рак» принято ассоциировать со словом «смерть». Поэтому люди, узнав свой диагноз, первым делом спрашивают у врача, сколько живут с плоскоклеточным раком кожи. Спешим вас обрадовать: живут с этим заболеванием столько же, сколько и без него, потому что оно успешно лечится почти в 100% случаев.

Прогноз благоприятный, вне зависимости от особенностей гистологического строения опухоли. Не важно, диагностирован ороговевающий плоскоклеточный рак кожи или плоскоклеточный неороговевающий рак кожи. От этого заболевания фиксируются лишь единичные случаи смерти. В основном это люди глубокого пожилого возраста, пациенты на иммунодепрессантах или , а также те, кто долго не обращался к врачу, вследствие чего опухоль достигла огромных размеров и дала метастазы.

Материал подготовлен членом международного общества хирургов онкологов EESG, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Плоскоклеточная карцинома – симптомы, причины и лечение

Она встречается реже, чем базально-клеточная карцинома (соотношение 1 к 5), а общая заболеваемость среди лиц европейской расы составляет 20-200 на 100 000 населения в год с большими колебаниями в разных географических зонах.Известны несколько предрасполагающих и/или патогенетических факторов развития этой опухоли, включая ультрафиолетовое облучение (УФ), хронические воспалительные процессы в коже, химические канцерогены, иммуносупрессию и вирусные инфекции.

Описательные исследования показывают, что заболеваемость ПКК максимальная в популяциях, где воздействие солнца и эпидермальная трансмиссия солнечного облучения высокие, причем заболеваемость удваивается с каждым приращением 8-10° географической широты и достигает самого высокого показателя на экваторе. Лица со светлой кожей, особенно те, кто легко получает солнечные ожоги и плохо загорает, определенно подвержены более высокому риску. Этот факт предполагает явную связь ПКК с хроническим многократным воздействием солнечного облучения.

Аналитические эпидемиологические исследования подтверждают тот факт, что в окружающей человека среде УФ-компонент солнечного света является основной детерминантой рака кожи и ассоциированных с ним изменений, причем свидетельства причинной связи между кумулятивным воздействием солнца и ПКК, актиническими кератозами, а также фотоповреждением кожи достаточно прямолинейны. В дополнение к эпидемиологическим данным имеются молекулярные свидетельства о связанных с УФ механизмах канцерогенеза, таких как УФ-специфические мутации ДНК у генов-супрессоров опухоли. Полагают, что с возрастанием УФ-облучения в результате истончения озонового слоя заболеваемость раком кожи будет увеличиваться до тех пор, пока изменения в поведении человека с целью уменьшения воздействия на него солнечного облучения не повлияют на предсказанный рост.

В США сообщалось о повышенном риске ПКК у пациентов, получающих длительную ПУВА-терапию. По нашим сведениям, нет документальных свидетельств о спонтанном возникновении злокачественного процесса, который был бы вызван непосредственно ПУВА-терапией. Однако принципы связанного с УФ канцерогенеза четко указывают на то, что повреждение кожи является постоянным и что многократное воздействие УФ оказывает биологический эффект в соответствии с кривой ответа на кумулятивную дозу облучения. Заболеваемость ПКК, как и другими злокачественными опухолями, значительно повышена у пациентов с иммунодефицитом. У реципиентов органов-трансплантатов (почек, сердца и др.) наблюдается повышенная частота злокачественных опухолей, включая ПКК.

Циклоспорин А, прототип иммуносупрессивного препарата, может приводить к повышению заболеваемости ПКК, особенно в ассоциации с ПУВА-терапией.

ПКК может развиваться de novo, хотя это происходит нечасто. Действительно, хроническая травма кожи является важным сопутствующим фактором в развитии заболевания. ПКК почти исключительно возникает на хронически травмирующейся коже либо непосредственно, либо через предраковые очаги. К ним относятся актинические кератозы (часто, однако с относительно низким злокачественным потенциалом, который оценивается в 5- 10%>, ожоговые рубцы и хронический лучевой дерматит (последний особенно при вызванных облучением кератозах, причем потенциал злокачественной трансформации возрастает до 30%), обыкновенная волчанка или рубцы хронической дискоидной красной волчанки, склеротический и атрофический лишай и хронические язвы голеней.

Воздействие химических канцерогенов (мышьяка, полициклических ароматических углеводородов) предрасполагают к развитию ПКК кожи. В этом случае карциномы in situ (болезнь Боуэна, эригроплазия Кейра, злокачественная лейкоплакия), как правило, предшествуют инвазивной ПКК. Папилломавирусы человека, вероятно, играют определенную роль в этиологии некоторых ПКК.

Наиболее распространенные локализации поражения – лицо, шея, дорсальная поверхность кистей и нижняя губа. Типичные очаги представляют собой затвердевший, плотный, приподнятый узел телесного, розового или красного цвета, который может быстро прогрессировать при развитии некроза и обширного изъязвления. На губах или половых органах признаком заболевания может быть трещина или небольшая эрозия либо язва, которая не заживает и время от времени кровоточит. По мере развития изъязвления очаг может покрываться коркой или иметь шершавую зернистую поверхность, которая легко кровоточит. Границы уплотнения обычно нечеткие.

В целом эти очаги имеют двоякое клиническое течение: либо они развиваются в форме избыточного, напоминающего цветную капусту образования, либо прогрессируют как инвазивная опухоль с инфильтрацией в соседние ткани. В первом случае ПКК более дифференцирована и ее тенденция к метастазированию ниже. При втором варианте опухоль менее дифференцирована и имеет более высокую тенденцию к метастазированию. Четко ограниченные опухоли могут иметь гиперкератотическую покрышку.

ПКК. большей частью распространяется прежде всего в регионарные и лишь затем в отдаленные лимфатические узлы и/или внутренние органы. Лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Затем опухоль инва- зирует в окружающие ткани и становится стойкой.

Частота метастазов при ПКК существенно колеблется и составляет от 5 до 40% в зависимости от степени дифференцировки опухолевой ткани (в случае ПКК слизистых оболочек прогноз хуже), гистологического типа, размера, глубины и ассоциированной иммуносупрессии. Местно рецидивирующие опухоли имеют более высокую степень метастазирова- ния.

5-летний срок до наступления рецидива после эксцизии первичных кожных очагов низкого риска встречается в 8% случаев, однако при крупных очагах (>2 см в диаметре) рецидивируют до 15% (в 2 раза выше, чем при малых очагах), при этом вероятность распространения метастазов в 3 раза больше.

Для определения степени инвазии опухоли (местная, регионарная или отдаленная) необходима процедура определения стадийности опухоли: клинический осмотр, рентгенография, УЗИ, КТ-сканирование или ядерно- магнитный резонанс.

Диагноз ПКК в типичных случаях устанавливается легко, однако в некоторых случаях могут возникнуть трудности. Гистологическое исследование обязательно для подтверждения клинического диагноза, оно может дать полезную информацию для выбора соответствующего лечения, например, хирургическое или злектродиссекация + кюретаж для хорошо дифференцированных опухолей, хирургическое или лучевая терапия для плохо дифференцированных очагов.

Гистологически ПКК представляет собой неправильной формы массы эпидермальных клеток, которые прорастают в дерму. Инвази- рующие опухолевые массы состоят из нормальных и анапластических, эозинофильных плоских клеток в различных пропорциях. Чем более злокачественной является опухоль, тем меньше кератинизация и выше число атипичных плоских клеток. Атипичность плоских клеток выражается большой вариабельностью их размеров и клеток, гиперплазией и гиперхромазией ядер, кератинизацией отдельных клеток и наличием атипичных митотических фигур. Прогноз при периневральной и/или лимфогенной инвазии плохой.

ПКК необходимо дифференцировать с кератоакантомой, базально-клеточной карциномой, актиническим и себорейным кератозом, бородавчатой дискератомой, псевдоэпителио- матозной гиперплазией эпидермиса, амеланотической злокачественной меланомой и опухолью из клеток Меркеля.

Общие терапевтические рекомендации

Цель лечения ПКК проста – устранить заболевание и обеспечить наилучший функциональный и косметический результат. Основные признанные методы лечения – хирургия, лучевая терапия, электрохирургия, криохирургия и химиотерапия. Выбор зависит от характеристик опухоли, а именно – локализации, формы, размера, инвазии в более глубокие ткани, гистологической картины, степени дифференцировки, а также от индивидуального знакомства врача с методикой лечения и его опыта в этой области. По опубликованным в литературе данным, 5-летнее безрецидивное течение при различных методах лечения отмечается в 2-53% случаев.

• В настоящее время хирургическое вмешательство является, вероятно, наиболее подходящим методом лечения ПКК. Однако во многих странах для лечения ПКК широко используется лучевая терапия.
• Электрохирургия и кюретаж используются альтернативно для разрушения опухоли с захватом пограничного участка клинически неповрежденной кожи. Этот процесс может повторяться несколько раз. Однако таким образом невозможно получить образец ткани для проведения гистологического исследования, чтобы оценить, полностью ли удалена опухоль. Эта модальность лучше подходит для малых (менее 1 см) поверхностных опухолей низкого риска.
• Криохирургия может применяться при малых ПКК, если пациент отказывается от других хирургических мероприятий или если таковые ему противопоказаны из-за наличия заболеваний е повышенной кровоточивостью.
• Системная химиотерапия (чаще всего блео- мицином) может применяться при невозможности радикальной эксцизии или в качестве предопсративной процедуры для уменьшения опухолевой массы, а также при метастазирую- щих опухолях. В отдельных случаях используют полихимиотерапию.
• При лечении метастазов могут применяться лучевая терапия, диссекция лимфатических узлов или комбинация этих методов.

Рекомендуемые методы лечения

В настоящее время отсутствует консенсус по поводу оптимальной процедуры для лечения ПКК. В целом придерживаются мнения, что ПКК следует лечить хирургическим путем.

Хирургическая эксцизия применяется как при первичных, так и при рецидивирующих очагах. Это лечение выбора, когда опухоль прорастает в хрящевую или костную ткань. Преимуществами этого метода являются возможность гистологической оценки хирургических границ и быстрое заживление. Трудно точно определить, какая часть нормальной ткани должна быть включена в пределы эксцизии. У опытных хирургов развивается особое чутье при принятии такого решения, которое основано на их знании конкретного вида опухоли и опыте подобных эксцизий (когда их оценка безопасной границы эксцизии была подтверже на или, наоборот, оказалась неверной, исходя из заключения патолога или возникновения местного рецидива). Кроме того, на объем эксцизии нормальной ткани влияет анатомическая локализация. Очевидно, что граница может быть шире в том участке, где имеется достаточно свободной ткани и уже там, где при более радикальной эксцизии пришлось бы пожертвовать жизненно важными структурами и вызвать серьезную дисфункцию или косметический дефект. Рекомендуется, однако, полоска шириной 4-6 мм (в зависимости от локализации, размера и глубины опухоли) вокруг определяемой клинически границы очага.

Хирургия по Мохсу признана как оптимальная методика, обеспечивающая высокую степень излечения при ПКК лица. Однако после резекции, требуется тщательно спланированная реконструкция, чтобы достичь хорошего косметического результата при наличии дефектов, особенно если они обширны. Если для малых очагов достаточно лоскутной реконструкции, более крупные дефекты часто закрывают методом тканевого растяжения. Тем не менее степень рецидивов после хирургического вмешательства по Мохсу ниже’ чем при других хирургических методиках. Микрографическая хирургия по Мохсу должна быть методом первого выбора при неполностью удаленной или рецидивирующей ПКК, а также первичной ПКК высокого риска по клиническим и гистологическим признакам: размер >2 мм, изъязвление, низкая дифференцировка, анатомическая локализация, быстрый рост, инвазия в более глубокие ткани, периневральное и/или лимфогенное распространение.

Даже если ПКК чувствительна к лучевой терапии, ее предпочитают только тогда, когда другие методики применить нельзя (пожилые пациенты, локализация на голове и шее, низкая дифференцировка), а также для паллиативного лечения неоперабельных опухолей. Фракционное облучение предпочтительнее, чем просто высокая доза.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

ПКК кожи не так чувствительна, как базально-клеточный рак, к фотодинамической терапии (ФДТ) посредством 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК) или производных гематопорфирина. Средняя степень полного ответа составляет около 70%. Это объясняется не только нечувствительностью опухоли к ФДТ, но скорее недостаточной концентрацией сенсибилизатора в ткани-мишени, а также плохим проникновением света. В этом отношении новые препараты, такие как бензопорфирин производное монокислотное кольцо А (BPD-MA), олова этил этиопурпурин (SnET2) и N-аспартил-хлорин-б (NPe6) могут дать обнадеживающие результаты, поскольку обладают хорошей избирательностью к опухолевым клеткам и активируются более глубоко проникающими волнами (660-690 нм). Пока ФДТ считается новым подходом. Большое количество недавно созданных фотосенсибилизаторов ясно указывает на их практическое применение в будущем. Проникновение местно наносимых веществ можно улучшить, используя более совершенные основы, липо- сомальные формулы, производные сложных эфиров. Комбинация ФТД с хирургическими методами может повысить степень излечения и улучшить косметические результаты. Все вышеупомянутые аспекты показывают, что ФТД является многообещающим для лечения ПКК и имеет хороший потенциал для дальнейшего развития.