Препараты для лечения и профилактики остеопороза : инструкция по применению

Медикаментозное лечение остеопороза

Главная цель лечения остеопороза — снизить риск переломов, поэтому в терапии остеопороза могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях.

Курс лечения остеопороза продолжается 3 года (при отсутствии переломов в постменопаузальный период в анамнезе), 5 лет при наличии переломов в постмено-паузальном периоде в анамнезе. Если пациент принимает глюкокортикоидные гормоны для лечения какого-то сопутствующего заболевания, то лечение остеопороза продолжается весь период приема гормонов.

Для лечения остеопороза рекомендован постоянный прием препаратов кальция и витамина «D» без перерывов на весь курс лечения, так как это является строительным материалом для костной ткани. Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм.

Выбор препарата кальция и витамина «D» зависит от возраста, сопутствующих заболеваний пациентов.

АЛЬФАДОЛ-Са

Препарат, содержащий кальция карбонат и активный метаболит витамина «D» (альфакальцидол), то есть витамин «D» в этом препарате находится в легко усваиваемой форме. Этот препарат назначается пожилым пациентам с остеопорозом и пациентам с заболеваниями почек. Является препаратом выбора при тяжелом остеопорозе. Схема приема: по 1 капсуле 2 раза в день.

ОСТЕОГЕНОН

Оссеин-гидроксиапатитный комплекс, назначается по 2 таб 2 раза в день, обладает смешанным механизмом действия. Назначается совместно с раствором витамина «D3» в каплях (12-14 капель 1 раз в неделю). Значительно ускоряет сроки консолидации переломов.

Кроме постоянного приема препарата Са и витамина «D», врач должен назначить препараты, нормализующие костный обмен. Они действуют непосредственно на клетки костной ткани. При их приеме образование костной ткани начинает преобладать над ее рассасыванием, и кость становится более плотной и прочной. Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов — также и от предпочтите-льного пути введения (перорально или внутривенно). Чаще всего назначаются бисфосфанаты. Эти препараты действуют на клетки, разрушающие костную ткань (действуют на костную резорбцию), при этом синтез костной ткани начинает преобладать над разрушением. К этим препаратам относятся алендронат (БИНОСТО), ризедронат, ибандронат (ВИВАНАТ), золедроновая кислота.

НАТЕКАЛЬ1000

Препарат, регулирующий Витамин — кальциево-фосфорный обмен. Страна производитель препарата — Италия. Препарат появился на российском рынке недавно, поэтому еще нет страха за наличие копий и подделок в аптечной сети.

Одна таблетка НАТЕКАЛЬ1000 состоит из 1500 мг кальция карбоната (600 мг алиментарного кальция) и 1000 МЕ (0,025) колекальциферола ( нативного витамина D3), то есть полностью покрывает суточную потребность в препарате кальция и витамине «D» у больного с остеопорозом, остеопенией. Впервые можно восполнить суточную потребность в кальции и витамине «D», при помощи всего лишь одной таблетки в сутки, без дополнительного приема вимамина «D» в каплях и капсулах.

У бисфосфанатов доказанная эффективность:

• У женщин в постменопаузе бисфосфонаты повышают костную плотность в поясничном отделе позвоночника и в бедре, а также снижают риск переломов позвонков.
• У женщин в постменопаузе алендронат (БИНОСТО), золедроновая кислота (ОСТЕОСТАТИКС) и ризедронат снижают риск переломов бедра, а алендронат — и переломов предплечья.
• Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины.

ОСТЕОСТАТИКС

Зарекомендовал себя как высокоэффективный бисфосфонат. Избирательно действует на клетки костной ткани, которые отвечают за ее разрушение, не оказывая нежелательного воздействия на формирование, минерализацию и механические свойства костной ткани.

БИНОСТО (алендроновая кислота)

Золотой стандарт в лечении остеопороза (для приема внутрь). Один из самых изученных препаратов для лечения остеопороза.

РЕЗОВИВА (ибандроновая кислота)

Ингибитор костной резорбции. Отличается удобством в применении, хорошей переносимостью.

ФОРСТЕО (терипаратид) 20 мкг

Наиболее эффективный препарат для лечения остеопороза на сегодняшний день. Для начала лечения препаратом форстео необходимо провести ряд исследований крови: общий кальций, паратиреоидный гормон, щелочная фосфотаза, креатин, общий анализ крови (ИНВИТРО). Также следует исключить наличие метастазов в кости при подозрении на онкологические заболевания.

ДЕНОСУМАБ 60 мг

Деносумаб увеличивает костную плотность позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Продолжительность лечения до 6 лет.

СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТ 2г.

Вторая линия лечения остеопороза. Применение стронция ранелата в рамках зарегистрированных показаний рекомендован для лечения тяжелых форм остеопороза для тех пациентов, у которых имеются противопоказания или непереносимость других препаратов, зарегистрированных для лечения остеопороза при отсутствии ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний.

Лечение и профилактика остеопороза: препараты выбора (ч. 4)

Комбинированные препараты кальция представлены в аптечном ассортименте большим количеством торговых наименований.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ

Кальция карбоната + Кальция лактоглюконат выпускается под ТН «Кальций-Сандоз форте», шипучие таблетки содержат Кальция карбоната 875 мг (1750 мг) + Кальция лактоглюконата 1132 мг (2263 мг), что эквивалентно 12,5 (25) ммоль ионизированного кальция.

Кальция карбоната + Холекальциферол выпускается под ТН «Кальций-D3 Никомед», жевательные таблетки со вкусом или ароматом апельсина (мятные). В 1 тб. содержится Кальция карбоната 1250 мг + Витамин D3 200 МЕ;

«Кальций-D3 Никомед форте», жевательные таблетки лимонные. В 1 тб. содержится Кальция карбоната 1250 мг + Витамин D3 400 МЕ, что эквивалентно элементарному кальцию 500 мг;

1 тб. препарата под ТН «Натекаль Д3» содержит Кальция карбоната 1500 мг и витамина D3 400 МЕ;

«КальцийОстеон» — таблетки для рассасывания со вкусом или ароматом апельсина. 1 тб. содержит Кальция карбоната 1250 мг и колекальциферол (витамин D3) 200 (400) МЕ;

«Компливит Кальций-D3» и «Компливит Кальций-D3 форте» — комбинированные препараты, действие которых обусловлено входящими в его состав компонентами, кальция фосфата 217 мг. Регулирует обмен кальция и фосфатов, снижает резорбцию и увеличивает плотность костной ткани, восполняет недостаток кальция и витамина D3 в организме, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию фосфатов в почках, способствует минерализации костей.

В основном препараты кальция и витамина D используют для профилактики и комплексной терапии остеопороза (менопаузный, сенильный, «стероидный», идиопатический) и при осложнениях (любые переломы костей).

«Кальцемин», «Кальцемин Адванс» и «Кальцемин Сильвер» обладают целым рядом преимуществ. Наличие в их составе цитрата кальция снижает зависимость биодоступности препаратов от состояния пищеварительного тракта, а наличие карбоната кальция позволяет принимать препараты независимо от приема пищи. Цитрат кальция тормозит секрецию паратиреоидного гормона и тем самым повышает антирезорбтивное действие «Кальцемина», «Кальцемина Адванс» и «Кальцемина Сильвер». Присутствие в препаратах цитрата кальция снижает степень риска развития мочекаменной болезни при их длительном приеме. Имеющийся в составе препаратов витамин D3 повышает всасываемость кальция в кишечнике. Преимуществом препаратов является и наличие в их составе микроэлементов, необходимых для метаболизма костной ткани, – меди, цинка, марганца, магния, бора. «Кальцемин», «Кальцемин Адванс» и «Кальцемин Сильвер» оказывают остеохондропротекторное действие, стимулируют синтез коллагена, гликозаминогликанов в хрящах, костях, повышают темп накопления кальция в костях. В связи с положительным влиянием на формирование органического матрикса кости, минерализацию костной ткани эти комбинированные препараты могут использоваться для профилактики остеопенического синдрома, при сколиотических деформациях позвоночника, остеохондрозе, остеоартрозе, др. заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Прием «Кальцемина» в дозе 2 тб. в день в течение 6 мес. достоверно снижает интенсивность вертебрального болевого синдрома у женщин с постменопаузальным остеопорозом и деформациями тел позвонков. Более выраженный эффект наблюдается у этой же категории больных при приеме «Кальцемина Адванс» по 2 тб. в день в течение 6 мес. Длительный прием таких препаратов больными с остеопорозом предупреждает развитие у них переломов шейки бедра.

«Витрум Кальций + Витамин D3» – 1 тб. содержит кальция карбоната из раковин устриц 1458 мг и витамина D3 200 МЕ.

«Морской кальций с витамином С» 0,5 г – биодоступная форма морского кальция из раковин моллюсков Белого моря с добавлением в микродозах 30 микро- и макроэлементов (БАД рекомендован институтом питания РАМН).

Препараты из яичной скорлупы, например, Кальцид, в который для лучшего усвоения Са включены витамины D и С, а также препараты, содержащие коралловый и устричный кальций, поскольку и яичная скорлупа, и коралловый, и устричный Са, по сути, есть тот же карбонат кальция плюс комплекс микроэлементов.

Казалось бы, что выбор препаратов с карбонатом кальция – самое правильное решение. Тем более что в настоящее время доля этих добавок в общем объеме выпускаемых кальцийсодержащих препаратов составляет около 85%, благодаря тому, что карбонат кальция из природных источников в 8–10 раз дешевле, чем цитрат кальция. Однако прием карбоната кальция имеет ряд недостатков.

Оказалось, что он хорошо действует только на людей со здоровым желудочно-кишечным трактом, поскольку при пониженной кислотности он плохо усваивается. Прием больших количеств карбоната кальция заметно понижает кислотность желудка, что особенно неприятно, если она и так понижена. Дело в том, что, попадая в желудок, карбонат кальция вступает в реакцию с соляной кислотой, содержащейся в желудочном соке. При этом выделяется углекислый газ, который вызывает метеоризм, запоры, усиливает образование соляной кислоты и вызывает другие проблемы. Тут уместно заметить, что препараты с карбонатом кальция не рекомендуется принимать натощак. Именно в этом случае снижение кислотности будет особенно ощутимо. Важно! Остальные же препараты кальция для лучшего усвоения как раз лучше не сочетать с приемом пищи.

Итак, очевидно, что наиболее оптимальным является прием комбинированных препаратов кальция, среди которых предпочтение следует отдать тем, которые содержат не только витамин D3, но и такие микроэлементы, как фосфор, магний. Применять же поливитаминные препараты при кальцидефиците, в которых содержание Са+2 недостаточно не только для лечения, но и для профилактики, не рационально.

Витамин D, его активные метаболиты и производные

Особое место в патогенезе, профилактике и терапии остеопороза отводится витамину D и его активным метаболитам. Витамин D рассматривается как стероид, превращающийся в организме в активный метаболит. Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению двух форм витамина – эргокальциферола (D2) и холекальциферола (D3). Основным источником витамина D является его эндогенное образование в коже более 80% (D3) и только небольшая часть (до 20%) поступает экзогенно с пищей или при применении БАД. В норме витамин D3 (холекальциферол) синтезируется из находящегося в коже предшественника провитамина D3 – 7 дигидрохолестерина под влиянием ультрафиолетового света В-диапазона и тепла. Существуют различные факторы, от которых зависит уровень синтеза витамина D3: пигментация кожи, широта расположения региона, продолжительность светового дня, сезон года, погодные условия, площадь кожного покрова, не прикрытая одеждой. Зимой в странах, расположенных в северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, а в период с октября по март синтез витамина D3 практически отсутствует. С возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза.

Дефицит D-гормона вызывает нарушение всасывания кальция. Снижение уровня кальция в плазме крови и уменьшение уровня активного метаболита витамина D в свою очередь вызывает пролиферацию клеток паращитовидной железы и увеличение секреции ПТГ. Такой вторичный гиперпаратиреоз вызывает остеокластическую резорбцию кости, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани, снижение ее плотности и изменения костной архитектуры, что в свою очередь приводит к остеопорозу, повышению риска развития переломов. Международные исследования показали, что у большинства пациентов с остеопорозом диагностируется дефицит D-витамина. Выпускаются следующие препараты витамина DЗ –активный метаболит витамина DЗ Кальцитриол (Рокальтрол, Остеотриол) и его синтетический аналог Альфакальцидол (Альфа-Д3-Тева, Ван-Альфа, Оксидевит, Этальфа).

Оссеиногидроксиапатитный комплекс (Остеогенон), с одной стороны, благодаря наличию в составе комплекса органических веществ (остеокальцин, коллаген II типа и др.), способствует восстановлению и поддержке нормального образования костной ткани. С другой стороны, за счет минеральной составляющей — гидроапатита (комплекс кальция и фосфора в соотношении 2:1), Остеогенон ингибирует процесс резорбции. Биодоступность кальция в Остеогеноне выше по сравнению с другими препаратами, содержащими этот макроэлемент. Прием 2–4 тб. препарата в день достоверно уменьшает боли в спине и увеличивает двигательную активность. Препарат характеризуется хорошей переносимостью.

Применение ЛП, которые обладают способностью регулировать кальциевый баланс и уменьшать экскрецию кальция с мочой, например, тиазидных и тиазидноподобных диуретиков, может предотвращать остеопоротические переломы костей, т.к. они обладают определенной антиостеопоротической активностью. Тиазидные диуретики широко применяются лицами пожилого возраста для лечения артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и устранения различных отеков.

Механизм, определяющий благоприятный эффект тиазидов на костную массу, пока до конца не выяснен. Тиазиды могут уменьшать экскрецию кальция и, таким образом, увеличивать плазменные уровни. Их действие связывают в первую очередь с увеличением почечной канальцевой реабсорбции кальция, что, в свою очередь, может приводить к увеличению уровня сывороточного кальция, снижению концентрации паратиреоидного гормона и активной формы витамина D. Другой потенциальный механизм действия тиазидов связан с незначительным подавлением карбоангидразы — фермента, принимающего участиe в остеокластопосредованной костной резорбции. Влияние на карбоангидразу, хотя и осуществляется некоторыми тиазидами, не считается основным механизмом действия, тогда как натрий, который проксимально не транспортируется, повторно реабсорбируется в нефроне.

Важно понимать, что остеопороз — нужно и можно лечить. Однако антиостеопоротическая терапия — длительный процесс, главное — набраться терпения. Если впереди 50-летие, то уже нельзя медлить, необходимо начать профилактическое пополнение запасов кальция и витамина D и запустить процесс омоложения костей сегодня, чтобы не жалеть об этом упущении завтра.

Препараты, используемые для укрепления костной ткани

Кальций играет очень важную роль в обмене веществ и участвует в обеспечении работы сразу нескольких механизмов, включая функционирование нервной системы, передачу мышечных сокращений, механизм свертывания крови.

В дополнение к своей роли – механической опоры, кости служат огромным резервуаром кальция. При недостаточном поступлении кальция с пищей организм начинает сам «добывать» кальций, вымывая его из костной ткани. В результате кости утончаются, становятся более ломкими. Вот почему очень важно употреблять в пищу продукты, богатые кальцием, или употреблять пищевые добавки или лекарственные препараты, содержащие кальций.

Кости состоят в основном из коллаген-протеиновых волокон. Кальций и фосфаты в виде кристаллов находятся между волокнами и придают костям силу и прочность. Состав костной ткани подвержен изменениям в зависимости от нагрузки; в состоянии динамического равновесия процессы образования и резорбции (разрушения) костной ткани уравновешены. Если поступление кальция с пищей недостаточно для того, чтобы обеспечить все жизненно важные процессы в организме, активируется механизм резорбции (извлечения) кальция из костной ткани в кровь.

Молочные продукты, такие как молоко, сыр, йогурты, мороженое (включая продукты с низким содержанием жиров), содержат большое количество кальция. Как правило, люди старшего возраста потребляют с пищей от 500 мг до 1000 мг (1 г) кальция ежедневно. Но исследования показывают, что дополнительное потребление 500-1000 мг кальция в день может существенно замедлить потерю кальция из костей. Это требует, по меньшей мере, употребления 4-6 порций богатой кальцием пищи в день. Многие люди старшего возраста чувствуют дискомфорт от употребления такого количества молочных продуктов и поэтому предпочитают принимать пищевые добавки или препараты, содержащие достаточное количество кальция.

Людям старшего возраста с повышенным риском развития остеопороза рекомендуется принимать 500-1000 мг кальция в день в виде пищевых добавок или лекарственных препаратов. В ассортименте аптек представлено большое количество пищевых добавок и препаратов, содержащих кальций в различных формах. Существуют противоречивые данные, которые как доказывают, так и опровергают мнение, что кальций в растворимой форме усваивается легче, чем в форме малорастворимых солей, например, в форме карбоната кальция.

Прием только кальция не может полностью остановить потерю костной массы, но может замедлить этот процесс.

Витамин D

Полноценное всасывание и усвоение кальция организмом происходит только при наличии достаточного количества витамина D. В отличие от других витаминов, основное количество витамина D восполняется не из пищи, а образуется в коже под воздействием солнечного света. Большинство людей старшего возраста не получают достаточного количества витамина D, так как лишены возможности проводить необходимое количество времени на открытом воздухе, и их кожа не подвергается воздействию солнца. Но, к счастью, недостаточность витамина D возможно восполнить с помощью пищевых добавок.

Дневная доза 500-1000 МЕ (Международных Единиц) может быть восполнена при употреблении рыбьего жира (жир печени тресковых рыб или палтуса) или мультивитаминных препаратов. Как вариант, возможно применение 1 таблетки в месяц с содержанием 50 000 МЕ витамина D (кальциферола).

Если вы не уверены в том, достаточное ли количество витамина D вы употребляете, попросите врача провести анализ крови, который покажет уровень содержания витамина в вашем организме.

Кальцитриол

Кальцитриол вырабатывается в почках. Это наиболее активная, образующаяся в организме форма витамина D. Кальцитриол регулирует абсорбцию (всасывание) кальция из пищи. Ранее в ряде стран он использовался для лечения остеопороза.

Однако эффект применения Кальцитриола невысок и уступает эффективности применения других методов лечения: заместительной гормональной терапии (ЗГТ) или терапии бисфосфонатами. Получены противоречивые данные о частоте переломов костей на фоне терапии кальцитриолом. Поэтому сейчас более предпочтительными являются другие, разработанные в последнее время, более эффективные способы терапии.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

После наступления менопаузы в организме женщины снижается уровень содержания половых гормонов, продуцируемых в яичниках. Уровень содержания гормонов в крови напрямую связан с прочностью костной ткани. Поэтому все женщины старшего возраста подвержены уменьшению плотности костной массы. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) компенсирует недостаточность естественных гормонов и может восстановить уровень их содержания до уровня, соответствующего периоду до наступления менопаузы.

Эстроген – гормон, который влияет на плотность костной ткани. Однако в большинстве случаев более предпочтительным является прием комбинации эстрогена и прогестерона, т.к. прогестерон предотвращает развитие рака матки. Если в течение ряда лет применять препараты, содержащие только эстроген, могут появляться нерегулярные кровотечения и возрастает риск развития рака эндометрия (слизистой матки). Поэтому препараты эстрогена обычно назначают женщинам с удаленной маткой.

Начало применения ЗГТ во время менопаузы предотвращает постменопаузную потерю костной массы, уменьшает риск переломов, который развивается позднее, в течение последующих 5-10 лет. Однако даже если ЗГТ начата спустя несколько лет после наступления менопаузы, эффективность терапии очевидна: увеличивается прочность костей и уменьшается риск переломов.

Все препараты для ЗГТ назначаются врачом после тщательного медицинского обследования, так как существует ряд противопоказаний к применению данного вида терапии. При проведении ЗГТ следует неукоснительно выполнять указания врача и следовать инструкции по применению, содержащейся в каждой упаковке.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР)

СМЭР – химические вещества негормональной природы, которые избирательно действуют на клетки, оказывая действие, подобное действию эстрогенов. Поскольку СМЭР не обладают гормональной активностью, они не оказывают тех серьезных побочных эффектов, которые свойственны эстрогенам. Например, они не повышают риск развития рака матки и молочных желез. Сейчас для проведения терапии СМЭР доступны препараты, содержащие в качестве действующих веществ тамоксифен, ралоксифен или торемифен.

Однако действие СМЭР на плотность костей не так велико, как действие собственно эстрогена. Длительное изучение применения этой группы препаратов у женщин с постменопаузным остеопорозом продемонстрировало уменьшение количества переломов позвоночника. Но риск переломов других костей (например, бедра) не уменьшался. Препараты, относящиеся к группе СМЭР, не назначают в период менопаузы женщинам, страдающим мучительными приливами. Препараты данной группы назначаются врачом после тщательного медицинского обследования, так как существует ряд противопоказаний к применению данного вида терапии. Во время приема СМЭР следует неукоснительно выполнять указания врача и следовать инструкции по применению, содержащейся в каждой упаковке.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты – соли фосфора, которые активируют образование костной ткани и помогают предотвратить ее резорбцию (распад). Бисфосфонаты не только предотвращают последующую потерю костной массы и уменьшают риск переломов, но во время первых лет применения они действительно увеличивают прочность костей. Бисфосфонаты – наиболее изученная группа препаратов для лечения остеопороза.

Бисфосфонаты, как и другие препараты для лечения остеопороза, назначаются врачом после тщательного медицинского обследования, так как существует ряд противопоказаний к применению данного вида терапии. Во время приема бисфосфонатов следует неукоснительно выполнять указания врача и следовать инструкции по применению, содержащейся в каждой упаковке.

Подчеркнем лишь одно из свойств препаратов этой группы и связанные с ним предостережения.

Бисфосфонаты очень плохо растворимы, поэтому следует соблюдать ряд требований для лучшего усвоения препарата и уменьшения риска побочных эффектов.

• Принимать препарат утром, натощак, как минимум за полтора часа до еды, запивая полным стаканом воды.
• Запивать нужно только водой! Молоко, чай, кофе, фруктовый сок препятствуют всасыванию бисфосфонатов.
• Необходимо сохранять вертикальное положение (сидя или стоя), по меньшей мере, в течение полутора часов после приема таблетки. Это способствует лучшему прохождению таблетки через пищевод и предотвращает появление раздражения слизистой оболочки.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики уже много лет используются для лечения повышенного кровяного давления. Один из побочных эффектов их приема – уменьшение выведения кальция с мочой. В результате наблюдается незначительное увеличение плотности костной ткани. Тиазидные диуретики не достаточно эффективны для использования в качестве монотерапии остеопороза, но могут использоваться в сочетании с другими препаратами.

Тиазидные диуретики назначаются врачом после тщательного медицинского обследования, так как существует ряд противопоказаний к применению данного вида терапии. Следует неукоснительно следовать инструкции по применению.

Кальцитонин

Кальцитонин – гормон, продуцируемый щитовидной железой.

Как лекарственный препарат может применяться в виде инъекций или назального спрея, т.к. разрушается при приеме внутрь.

Кальцитонин может быть назначен врачом только после тщательного медицинского обследования, так как существует ряд противопоказаний к применению данного вида терапии. Следует неукоснительно следовать инструкции по применению.

Фториды

Соли фтора использовались в прошлом для лечения остеопороза. Очевидно, они увеличивали плотность костей, но это не всегда приводило к уменьшению числа переломов. Известно, что прием фторидов в больших дозах может наносить ущерб нормальной структуре и прочности костей.

В результате, фториды больше не находят широкого применения в лечении остеопороза, но прием низких доз в комбинации с другими препаратами может оказаться эффективным.

Фториды могут быть назначены врачом только после тщательного медицинского обследования, так как существует ряд противопоказаний к применению данного вида терапии. Следует неукоснительно следовать инструкции по применению.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Какими лекарственными препаратами лечат остеопороз?

Остеопороз – возрастное заболевание скелета, при котором существенно снижается плотность костной ткани. Чаще всего этим заболеванием страдают женщины пожилого возраста, но в группу риска могут попасть люди, ведущие малоподвижный образ жизни, увлекающиеся

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Остеопороз – крайне неприятное заболевание, при котором нарушения метаболизма в костных тканях приводят к постепенному снижению их плотности, прочности и существенно увеличивают риск неожиданных переломов. Человек, страдающий этой болезнью, со временем становиться ниже ростом, так как позвоночный столб сплющивается, проседает и перестает полноценно выполнять свои функции. Как правило, остеопороз позвоночника практически ничем не проявляет себя на ранних стадиях, разве что незначительными болями в спине, которые списываются на «протянуло» или «потянул». И первым существенным сигналом к беспокойству становится все тот же неожиданный перелом при совсем незначительных нагрузках.

Тем не менее, медицина не стоит на месте, постоянно разрабатываются все новые и новые препараты, способные пусть не полностью излечить, но хотя бы существенно приостановить развитие болезни. Существуют препараты применяемые и для профилактики остеопороза, но любые лекарства может назначать только лечащий врач. Самолечение, обычно, ничего хорошего не приносит.

Процесс развития остеопороза в костных тканях

Принято считать, что кости человека – это нечто прочное, неизменное, статическое и постоянное. Но, как и все остальные ткани организма, костная ткань также состоит из особых клеток, которые имеют свойство отмирать, обновляться, реконструироваться, обедняться, или наоборот – обогащаться жидкостью и минеральными соединениями. Именно поэтому могут сращиваться трещины и переломы конечностей. Пусть это не быстрый процесс, но все-таки реальный.

Вообще существование костной ткани состоит всего из двух процессов – разрушение и выведение из организма старых структур и воссоздание на их месте новых. Таким образом, в кости постоянно одновременно протекают два абсолютно противоположных процесса: реконструкция (рост и восстановление тканей) и резорбция (разрушение и утилизация ткани).

Резорбцию (разрушение) костных тканей обеспечивают специальные клетки – остеокласты. Именно из-за них происходят переломы, и именно они выделяют специальные энзимы (вещества, которые разрушают коллаген и другие минеральные соединения, входящие в состав нормальной кости).

Противоположную функцию выполняют остеобласты. Получив соответствующий сигнал из кровяной жидкости, они активизируются и начинают накапливать кальций, фосфор и другие микроэлементы в коллагеновой прослойке, благодаря чему восстанавливается кость. Оба процесса протекают непрерывно и находятся во взаимно уравновешенном состоянии.

С возрастом метаболические процессы в костной ткани нарушаются, и взаимный баланс остеокластов и остеобластов может сместиться в ту или иную сторону. В результате получаем: снижение костной массы, увеличение ломкости скелета, и увеличение риска неожиданных переломов в несколько раз.

Конечно, стать причиной дисбаланса могут не только возрастные изменения в организме, но и плохая наследственность, вредные привычки, слишком большая масса тела или наоборот очень хрупкое и тонкое телосложение. Увлечение новомодными диетами, возрастные гормональные изменения, нарушения работы поджелудочной и щитовидной железы – также входят в список причин заболевания.

Увеличивают риск развития остеопороза неправильный и малоактивный образ жизни, недостаточное и несбалансированное питание, при котором организм постоянно испытывает недостаток в микроэлементах и витаминах. И именно нарушения обменных процессов вызывают нехватку «строительного материала» необходимого для воспроизведения новых костных клеток.

Как и многие другие заболевания, остеопороз намного легче предупредить, чем потом вылечить. Но так как прогрессирование болезни не проявляется какими-то особенными симптомами или сильными болями, то пациенты зачастую просто не замечают появившийся дискомфорт и не обращаются своевременно в больницу. А ведь для профилактики этого недуга достаточно просто вести правильную физически активную жизнь и полноценно питаться!

Как правило, остеопорозом чаще страдают женщины после сорока лет и мужчины пожилого возраста. Поэтому для раннего выявления и диагностирования болезни определенной возрастной группе людей рекомендуется раз в два года проводить денситометрию (метод определения прочности кости). В профилактических целях пожилым людям назначают специальные диеты, цель которых внести в организм недостающие минеральные вещества и витамины, а также восстановить обменные процессы.

А вот если заболевание уже прогрессирует, то одними диетами от него не избавиться. В этом случае лечащий врач назначит вам прохождение всех необходимых клинических исследований, определит причины появления остеопороза и только затем назначит соответствующее лечение. Заниматься самостоятельным назначением себе фармацевтических препаратов категорически не рекомендуется! Так как без точной диагностики вы вряд ли сможете назначить правильную дозу препаратов и только навредите своему здоровью.

При лечении остеопороза в комплексе с медпрепаратами хорошие результаты показали курсы ЛФК, общего массажа спины, плавание, аэробика, йога, мануальная терапия и остеопатия.

Препараты, назначаемые для лечения остеопороза

Сразу же следует сказать, что в основном препараты для лечения остеопороза обладают антирезорбционными свойствами. Замедляя процессы разрушения костей, они дают возможность организму аккумулировать необходимые минералы и постепенно нарастить утерянную костную массу. Основным «строительным материалом» восстановления кости служит кальций, фосфор, витамин D3 и другие микроэлементы.

Кальций и витамин D3

Это самые простые и дешевые препараты, которые можно найти и купить в любой аптеке. Именно они составляют основную часть лекарств, прописываемых для лечения и профилактики остеопороза. Именно из них будет формироваться новая костная ткань. Но как советуют медики: лучше употреблять витамины в натуральном виде, а не в виде таблеток. Поэтому задумайтесь, достаточно ли в вашем ежедневном рационе продуктов, содержащих кальций (молоко, молочнокислые продукты, твердые сыры, черный шоколад, зелень, капуста, кунжут и орехи, яйца, мясо, рыба и пр.).

С витамином D3 немного труднее, но никак не обойтись – без него в организме не усваивается кальций. Он вырабатывается в коже под воздействием солнечных лучей, поэтому больше гуляйте на свежем воздухе и принимайте солнечные ванны.

Бисфосфонаты

Принцип действия этих препаратов основан на обратной реакции. Бисфосфонаты не восстанавливают костную ткань и не обогащают ее минералами, а тормозят ее разрушение остеокластами. Бисфосфонаты соединяются с ионами кальция, благодаря чему организм получает возможность накопить кальций в костях, повысить костную массу, а, следовательно, снизить риск переломов.

Кальцитонин

Кальцитонин – гормон, вырабатываемый щитовидной железой человека. Он регулирует фосфорно-кальциевый обмен веществ в организме, а также поддерживает баланс активности остеокластов и остеобластов. По принципу действия кальцитонин схож с бисфосфонатами, но зачастую используется как вспомогательный препарат или при индивидуальной непереносимости пациентом последних. На сегодняшний день известно несколько видов кальцитонина, но в медицинских целях применяют только лососевый, человеческий и свиной. Разработаны несколько методов получения препарата синтетическим путем, но все же, явное предпочтение отдается лососевому.

Ралоксифен

Этот препарат является селективным модулятором рецепторов эстрогена. Первоначально он применялся для лечения раковых опухолей молочной железы, но со временем выяснилась его активность в костных тканях и эффективность для лечения остеопорозного заболевания. Ралоксифен приостанавливает резорбцию костей, предотвращает их ломкость, поддерживает в них нормальный уровень эстрогена. В большинстве случаев назначается женщинам в период менопаузы в комплексе лечения данной болезни.

Кальцитриол

По сути это активная форма витамина D3. Это стероидный животный препарат, выполняющий роль сигнальной молекулы и регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Под его воздействием в кишечнике происходит синтез ионов калия, фосфатов и переносящих белков, всасывание и дальнейшее их транспортирование в кровь. Но прием и использование кальцитриола должен проводиться под наблюдением лечащего врача, и необходим постоянный контроль уровня кальция в крови.

Терипаратид

Этот препарат являет собой гормон околощитовидной железы, полученный при помощи генной инженерии. Действие препарата основано на его прямом влиянии, на активность остеобластов. Ежедневное введение терипаратида стимулирует образование новой костной ткани нормального строения, увеличение плотности кости на 10-15%, практически не вызывая интоксикации клеток кости. Препарат назначается при лечении остеопороза у мужчин, а также женщинам в постменопаузном периоде. Но, как и другие препараты, прием терипаратида обязательно должен контролироваться доктором.

Из всего вышесказанного можно сделать закономерный вывод, что все-таки остеопороз гораздо легче предупредить, чем вылечить. Для этого достаточно только следить за своим рационом питания, давать организму сбалансированные физические нагрузки и отказаться от вредных привычек. Ведь скелет – это опора организма, а кости, как и другие органы тела также требуют бережного отношения и ухода.

Лучшие препараты при остеопорозе

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, при котором снижается прочности кости и повышается риск переломов при минимальной травме. У 14 млн. жителей России есть диагноз – остеопороз 1 .

Коварная болезнь в начале не имеет характерных признаков. Чем раньше человек начнет лечение остеопороза у опытного специалиста, тем больше шансов уберечься от осложнений.

Препараты для лечения остеопороза замедляют процессы разрушения костей, помогают организму накапливать необходимые минералы и постепенно увеличивают сниженную костную массу. Основным «строительным материалом» для восстановления костной ткани служат кальций, витамин D3, фосфор, медь, магний, цинк, медь.

Рейтинг топ-10 безопасных препаратов при остеопорозе по версии КП

1. Кальцемин Адванс

В состав препарата входят цитрат кальция и карбонат кальция. Лекарство снижает секрецию паратиреоидного гормона, который отвечает за вымывание кальция из костей, и не допускает разрушения костной ткани. Цитрат кальция снижает степень риска развития мочекаменной болезни при длительном применении препарата, а витамин D3 повышает всасываемость кальция в кишечнике.

Преимуществом препарата является наличие в составе микроэлементов, необходимых для метаболизма костной ткани – меди, цинка, марганца, магния, бора. Инструкция гласит, что Кальцемин Адванс помогает восстанавливать прочность костей, стимулировать синтез коллагена, повышать скорость накопления кальция в костях. Используется для профилактики снижения минеральной плотности костей, при сколиотических деформациях позвоночника, остеохондрозе и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Длительный прием Кальцемина предупреждает развитие переломов шейки бедра у пациентов с остеопорозом. Отпускается без рецепта.

2. Натекаль Д3

Применяется для профилактики и комплексной терапии остеопороза и его осложнений. Это самый высокодозированный из препаратов, содержащих кальций для длительного применения. В одной таблетке содержится Кальция карбоната 1500 мг и витамина Д₃ 400 МЕ. Препарат снижает разрушение костной ткани и увеличивает ее плотность, восполняя дефицит кальция и витамина Д₃, регулирует обмен кальция и фосфора в организме.

Применяется в терапии остеопороза и восполнение дефицита кальция у пациентов пожилого возраста. Разрешено к применению при беременности и лактации. Отпускается без рецепта.

3. Альфа-Д3-Тева

Альфакальцидол помогает в усвоении кальция и нормализации костного метаболизма. Это вещество не только увеличивает минерализацию костной ткани, но и повышает ее упругость, что снижает риск переломов.

У пациентов пожилого возраста мышцы слабеют, что повышает риск падений и переломов. При приеме Альфа-Д₃-Тева доказано значительное снижение частоты падений 2 .

Входящий в состав препарата витамин Д3 необходим для нормального формирования костной ткани. С возрастом способность кожи производить этот витамин уменьшается, после 65 лет она может снизиться более чем в 4 раза 3 . Отпускается по рецепту врача. Дозировка подбирается индивидуально.

4. Фосамакс

Препарат подавляет разрушение костной ткани, обладает низкой всасываемостью в ЖКТ, выводится через почки, длительно задерживается в костной ткани. Содержит 70 мг алендроната — этот компонент снижает активность клеток, разрушающих костную ткань.

Показания к лечению бисфосфонатами: постменопаузальный, сенильный, идиопатический, стероидный остеопороз, костные метастазы. Отпускается по рецепту.

5. Фосаванс

Комбинированный препарат, состоящий из алендроната и витамина Д3. Первый подавляет активность клеток, разрушающих кости, а второй участвует в процессе синтеза новой костной ткани.

Средство отпускается по рецепту.

6. Пролиа

При приеме усиливает образование молодых клеток костной ткани. Клинические исследования доказали способность его действующего вещества – Деносумаба — снижать риск переломов тел позвонков на 68%, внепозвоночных переломов – на 20%, переломов проксимального отдела бедренной кости – на 40% 1 .

Пролиа можно отнести к препаратам первой линии для лечения остеопороза, стимуляторов синтеза клеток костной ткани.

Имеет низкий риск осложнений. Повышает минеральную плотность кости у женщин с постменопаузальным остеопорозом, у мужчин с повышенным риском переломов. Отпускается по рецепту.

7. Остеогенон

Оссеин – органический компонент препарата, который активизирует процесс образования костей за счет стимуляции молодых клеток, угнетает разрушение имеющейся костной ткани и способствует выработке коллагена.

Рекомендуется для профилактики и лечения остеопороза разной этиологии. Восстанавливает кальциево-фосфорный баланс, в том числе в период беременности и кормления грудью. Отпускается по рецепту.

8. Ралоксифен

Первоначально он применялся для лечения раковых опухолей молочной железы, но со временем выяснилась его активность в костных тканях и эффективность для лечения остеопороза.

Ралоксифен приостанавливает разрушение костей, предотвращает их ломкость, поддерживает нормальный уровень эстрогена.

Назначается женщинам в период менопаузы для профилактики и в комплексном лечении остеопороза. Рекомендуется не часто. Отпускается по рецепту.

9. Форстео

Этот препарат являет собой аналог паратиреоидного гормона, полученный при помощи генной инженерии.

Действие препарата основано на его прямом влиянии на активность клеток, участвующих в построении, развитии, восстановлении и перестройке костной ткани. Ежедневное подкожное введение Форстео может увеличить плотность кости на 10-15%.

Препарат назначается при лечении остеопороза у мужчин, а также женщинам в постменопаузальный период.

10. Ризендрос

Предотвращает разрушение костей. Относится к группе бисфосфонатов, нормализует фосфорно-кальциевый обмен, стимулирует процесс развития костной ткани.

Ризедроновая кислота связывается с гидроксиапатитом на клеточном уровне и подавляет функцию клеток, разрушающих костную ткань.

Как выбрать препараты для лечения остеопороза

Наш эксперт считает, что главное в назначении препаратов для лечения остеопороза – повысить качество жизни пациента и исключить травмы. Врач учитывает все факторы риска, возраст и пол пациента, выбирая подходящее ему средство. Препараты для лечения и профилактики остеопороза хорошо изучены, их клиническая эффективность в отношении снижения рисков переломов доказана результатами длительных исследований.

При первом визите к специалисту вы должны рассказать о препаратах, которые вы принимаете. Для того, чтобы исключить лекарственные взаимодействия. Прием препаратов от изжоги, от анемии, снижает всасывание таблетированных форм препаратов от остеопороза.

Внутривенное и внутримышечное введение препаратов проводится только под контролем врача в стационаре, так как важно состояние пациента в течение суток после введения, а затем назначается длительная терапия препаратами в таблетках, представленными в рейтинге. Эффективность назначенного лечения врач оценивает по отсутствию новых переломов.

Популярные вопросы и ответы

На самые распространенные вопросы читателей ответила врач высшей категории, кандидат наук, акушер-гинеколог Ольга Матвеева.

Остеопороз – болезнь, возникающая из-за нарушений в обмене веществ. Процессы разрушения костной ткани начинают преобладать над процессами костеобразования. Часто отягощенная наследственность, курение и избыточный вес, дефицит витамина Д и нехватка кальция, длительное лечение некоторыми препаратами, возраст старше 65 лет, становятся причинами возникновения остеопороза.

Малоподвижный образ жизни, хронические заболевания поджелудочной железы, органов внутренней секреции и почек также являются причинами возникновения этой болезни.

Женщины от 50 лет страдают от переломов вследствие остеопороза в 6-7 раз чаще мужчин 4 .

Процесс лечения остеопороза часто находится под контролем сразу нескольких специалистов. Выбор специалиста зависит от того, какие причины привели к возникновению этого заболевания, от степени тяжести и вида остеопороза.

Первичной диагностикой и терапией занимаются врачи следующих специальностей:

● гинеколог;
● эндокринолог;
● травматолог-ортопед;
● ревматолог;
● терапевт.

Остеопороз находится на стыке сразу нескольких медицинских областей, поэтому ведением пациентов занимаются врачи разных специальностей многопрофильных клиник и центров.

При остеопорозе костная ткань перестает обновляться и удерживать кальций, кость разрушается. Никакими травами и сборами невозможно поднять уровень кальция и других специальных минералов, которые используются для образования коллагеновой сетки кости.

Остеопороз – болезнь, способная привести к инвалидности. К народным методам лечения остеопороза можно отнести диету, упражнения и двигательную активность, но не лекарственное растительное сырье.

Некоторые компоненты растений могут вызвать аллергическую реакцию и спровоцировать отравление.

Отказ от медикаментозного проверенного лечения может привести к смертельным патологическим переломам в области таза и бедер.

Широкий выбор лекарственных средств, новые методы диагностики, повышение уровня квалификации врачей и информированности пациентов, позволило снизить на 50% количество переломов у пациентов, получающих медикаментозное лечение остеопороза.

Лекарственные средства для лечения остеопороза. Современное состояние проблемы

– Теперь мы переходим к следующему сообщению, которое сделает профессор Геннадий Яковлевич Шварц. О лекарственных средствах для лечения остеопороза (ОП) и современном состоянии проблемы.

Геннадий Яковлевич Шварц, доктор медицинских наук, профессор:

– Добрый день, уважаемые коллеги.

Как следует из темы моего выступления, я расскажу вам очень кратко об ОП вообще. Это огромная проблема. Об интересующей меня (я думаю, и многих из вас) проблеме дефицита витамина D в контексте проблемы лечения этого заболевания с помощью лекарственных средств. Основные средства для лечения ОП.

ОП по характеристике, которая дана была этому заболеванию Всемирной Организацией Здравоохранения – это наиболее частый вариант метаболических остеопатий. Представляет собой системное заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани. Они приводят к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов. Это стандартное определение.

Здесь вы видите, как выглядит пациентка с ОП в возрасте 50-ти лет и через 25 лет. Характерные изменения фигуры. Думаю, что и в повседневной жизни в вашей клинической практике вы тоже встречаете пожилых женщин с так называемой «круглой спиной». Раньше такой облик женщины называли «горб вдовы». Достаточно характерные изменения фигуры: снижение роста, изменение формы спины и так далее.

Но ОП бывает не только у женщин. Постменопаузальный тип этого заболевания – самый главный по распространенности. Примерно 80 – 85% всех случаев ОП – это постменопаузальный ОП.

Кроме постменопаузального ОП, вторым, достаточно распространенным типом этого заболевания является сенильный ОП, который наблюдается у людей в возрасте 70 – 75-ти лет. Это примерно 10 – 15% случаев заболеваний.

Основные типы ОП: ОП у мужчин, идеопатический ОП у детей-подростков. Небольшая, но достаточно важная форма этого заболевания – это вторичный ОП, когда причина этого заболевания более или менее ясна, и она достаточно часто развивается у некоторых групп пациентов.

Прежде всего, у пациентов, достаточно долго принимающих препараты глюкокортикостероидных гормонов. Так называемый стероидный ОП. При ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ОП, который вызывается достаточно длительным применением некоторых групп лекарственных средств. Например, противоэпилептические, противосудорожные препараты вызывают это заболевание.

Это основные формы и типы ОП, с которыми встречается врач в своей практике.

Сама по себе проблема ОП не привлекала бы такого большого внимания специалистов (это достаточно спокойно протекающее заболевание с очень скудной клинической картиной), если бы не риск очень важных его исходов, а именно, переломов. Среди этих переломов есть несколько типов.

Статистика по числу переломов (наиболее травматичных, серьезных, имеющих большие медицинские и медико-социальные последствия) шейки бедренной кости. Численность этих переломов по моим расчетам в сравнении с такими данными, которые опубликованы, составляет примерно 45 000 переломов шейки бедра в России. Много это или мало. Конечно, это много.

Государство, люди и система здравоохранения несет колоссальные расходы по лечению этих больных. Эти переломы несут за собой достаточно высокий риск смертности. В нашей стране риск смертности больных с переломами шейки бедра достигает 30 – 35%. Примерно 60% выживших пациентов никогда не вернутся к прежней жизни до переломов. Будут требовать постороннего ухода, ограничения двигательной активности и резкого снижения качества жизни.

Какие переломы и когда они происходят. ОП – это заболевание, связанное в значительной степени с полом. Основная масса больных – это женщины. Но вторая его особенность – эти переломы связаны с возрастом. С возрастом резко увеличивается число таких больных. Особенно после наступления менопаузы у женщин или соматопаузы у мужчин.

В возрасте примерно 60 – 65 лет начинает резко увеличиваться распространенность этого заболевания. Наиболее типичная локализация переломов – это тела позвонков. Обращаю ваше внимание, что неверно часто в литературе встречается упоминание, что это переломы позвоночника. Конечно, это не переломы позвоночника, а именно переломы тел позвонков.

Другие две достаточно распространенные локализации – перелом костей предплечья в типичном месте (так называемые «переломы Колеса») и переломы шейки бедренной кости.

Распространенность переломов разной локализации в зависимости от возраста. Вместе с увеличением числа случаев ОП распространенность и переломов разной локализации, в частности тел позвонков (это наиболее частая локализация переломов)…

Дама, которую вы видели на одном из первых слайдов, с круглой спиной – это проявление нескольких переломов позвонков. При каждом переломе тела позвонка снижается рост человека на один-полтора сантиметра.

По расчетам, которые сделаны были в разных странах, можно сделать вывод о том, что не только увеличивается заболеваемость ОП, но и число переломов. В том числе переломов шейки бедренной кости. К 25-му году XXI столетия примерно рассчитано, что в мире будет случаться около 4,5 миллионов переломов. Основные – это переломы тел позвонков. Но от этого эта проблема не уменьшается.

Основные последствия ОП. Первое – частота болевого синдрома, связанная с переломами тел позвонков. Это достаточно большая проблема. Эти пациенты не знают, что у них ОП. В связи с болями в спине, иррадиирущими в область живота, они идут к неврологу.

Невролог не знает проблему ОП. Считает, что это радикулит или какие-то другие заболевания позвоночника. Нередко назначает мануальную терапию. Мануальная терапия категорически запрещена у пациентов с ОП. Многие неврологи не знают об этом.

Еще одно последствие – снижение способности к передвижению. Передвижение – это очень важная функция организма. Замедляется, утяжеляется и так далее при ОП.

Повышение риска переломов. Очень важное последствие ОП. В основном они свойственны женщинам, пожилым людям, тем лицам, у которых высокий риск падений, снижение прочности костей разной локализации и так далее. В целом, снижение качества жизни.

Большие серьезные исследования были проведены по изменению параметров качества жизни в Канаде. Оказалось, что ОП ведет к резкому снижению всех основных показателей качества жизни. Это очень серьезно, особенно для людей старших возрастных групп.

Очень интересно отметить то, что вместе с развитием ОП повышается и общая заболеваемость. Целый ряд коморбидных состояний наблюдается у пациента с ОП. Идет корреляция с повышением смертности.

Несколько слов о том, что происходит в кости, в костной ткани. Только на первый взгляд кость кажется прочной, неизменной, постоянной и так далее. На самом деле, как и во всех тканях организма человека, с первого дня жизни человека и до последнего дня, непрерывно происходят процессы костного ремоделирования. Они состоят из двух фаз.

Первая фаза, в которой с участием больших многоядерных клеток остеокластов, осуществляется резорбция костной ткани. В результате выделения из клеток остеокластов ферментов идет разрушение костной ткани с выделением в кровь продуктов распада кости, прежде всего, гидроксиопатита. Это комплексная соль кальция.

Когда полость резорбции достигает определенной глубины, в полость устремляется второй пул клеток кости. Очень важных небольших моноядерных клеток остеобластов. В них осуществляется синтез костного матрикса, который заполняет эту полость резорбции. Она затем подвергается пропитыванием минеральным компонентом гидроксиапатитом.

Таким образом, завершается цикл костного ремоделирования. Процессы костного ремоделирования находятся под четким и сильным контролем трех кальцемических гормонов. Это паратиреоидный гормон, кальцетонин, D-гормон. Относительно D-гормона и проблемы, связанной с витамином D.

Часто в медицинской науке и в биологии наблюдается бум интереса к этому веществу, связанный с тем, что в последние десятилетия открыта масса новых функций этого (возьмем его в кавычки) «витамина». Витамин D, конечно, никакой не витамин. Это самый настоящий, обычный стероидный гормон со всеми последствиями, следующими из этого заключения.

Три кальцемических гормона регулируют на системном уровне состояние костного ремоделирования, который находится также под контролем и ряда местных факторов, таких как простогландины, цитокины, различные факторы роста и так далее.

Современная схема костного ремоделирования. Почему это современная схема. В начале 2000-х годов было установлено, что очень важную роль в процессах местной регуляции костного ремоделирования (не системного, а именно костного) играет система “OPG-RANKL-RANK”. OPG – это остеопротегерин. RANKL – это рецепторы-активаторы ядерного фактора L (лиган этого фактора). Сам этот рецептор активируемый ядерный фактор.

Это система, которая регулирует активность клеток остеокластов – клеток, которые разрушают кость. Вся система направлена на то, чтобы регулировать активность остеокластов с помощью вещества, которое называется остеопротегерин. Он является ловушкой для двух других компонентов этой системы и препятствует функции развития и действия остеокластов.

Почему я говорю об этом достаточно долго. Одно из современных лекарственных средств для лечения остеопороза (пожалуй, одно из самых эффективных лекарственных средств) создано на основе этой теории (участия этой системы в процессах костного ремоделирования). Представляет собой моноколональные антитела, идентичные остеопротегерину, для регуляции этих процессов.

Если говорить о том, что происходит в кости на протяжении жизни, то необходимо сказать несколько слов. Под влиянием генетических, гормональных, диетических и физических факторов формируется пиковая масса кости. Пик формирования достигается в возрасте примерно 25 – 27 лет. После достижения пика массы кости потихоньку начинают развиваться процессы превалирования процессов костной резорбции над процессами формирования новой кости.

После наступления менопаузы у женщин, соматопаузы у мужчин процессы снижения МПК, утраты части костной массы являются теми процессами, которые у части пациентов (примерно у 40% женщин и 10% мужчин) ведут к развитию ОП.

Модуляторами костного ремоделирования является ряд системных гормонов, местных факторов. Его ингибиторами являются системные гормоны (эстрогены у женщин, андрогены у мужчин, прогестероны и кальцитонины). Местные факторы – модуляторы костного ремоделирования – это остеопротегерины, механическая нагрузка, интерферон-гаммы, ряд интерлейкинов, трансформирующий фактор роста бета.

Значительную роль в развитии ОП играет генетическая предрасположенность. По современным представлениям 75 – 85% всех случаев ОП связаны с генетической предрасположенностью. Лишь 10 – 15% случаев с неблагоприятными внешними воздействиями (с низкой физической активностью, дисбалансированным питанием, воздействием химических полллютантов, применением некоторых групп лекарственных препаратов).

Среди генетических особенностей пациентов с ОП является и то, что имеются некие генетические дефекты и в компонентах системы витамина D. В частности, процессы ремоделирования, осуществляющиеся через ядерные рецепторы витамина D также имеют достоверную корреляцию с ОП и присутствием функционально неполноценного аллеля в гене витамина D.

К настоящему времени разработано большое число лекарственных средств, которые применяются для лечения ОП. Почему я так резко перехожу от ОП к его лечению. Как и все в медицине (я по специальности являюсь фармакологом), я прекрасно знаю и понимаю, что у врача имеется очень немного средств воздействия на болезнь.

Важнейшим элементом этого медицинского арсенала являются лекарственные средства. В случае с ОП, как уже было сказано в докладе профессора Ринге, в настоящее время выделяют три группы лекарственных препаратов.

Самая большая и наиболее эффективная группа из этих препаратов – это препараты – антианаболические средства, куда относятся бисфосфонаты, антагонисты RANKL, кальцитонины (препараты природного кальцитонина), селективные модуляторы рецепторов эстрогенов и средства заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

Еще 5-7 лет назад, если бы я читал эту лекцию, то эти группы антирезорбтивных препаратов, которые я перечислил, изложил бы совсем в другом порядке. На первом месте стояли бы препараты средств ЗГТ.

Однако после проведения многочисленных исследований стало понятно, что, несмотря на высокую эффективность, препараты средств ЗГТ утратили свое значение. Их применение сопровождается высоким риском побочных эффектов и тяжелых заболеваний. В частности, опухолями миометрия и молочной железы, а также неблагоприятным влиянием на систему гемостаза.

Если взять самую активную, самую четкую группу антианаболических препаратов, действующую на ОП, то здесь первое место занимают препараты из группы бисфосфонатов. Это аналоги пирофосфатов, устойчивых к разрушению. Среди этих препаратов наибольшую активность в связи с большим опытом клинического применения, результативностью применения, занимает препарат «Алендронат» (“Alendronate”).

Следующая группа препаратов для лечения ОП представлена анаболическими средствами. Здесь тоже произошли достаточно серьезные изменения. Если раньше эти препараты были представлены в основном препаратами солей фтора (фторидами), то в настоящее время здесь немного препаратов. Все они являются веществами на основе паратиреоидного гормона. Терипаратид – рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон (1-34, 1-38 по числу аминокислот, входящих в состав этого полилипиднорго вещества).

Третья группа антиостеопоротических средств – это антикатаболические и анаболические средства с дополнительными свойствами, то есть вещества, которые сочетают воздействие и на резорбцию, и на фазу формирования кости. Они восстанавливают баланс между фазами резорбции и формирования процесса костного ремоделирования, вызывают усиление и ускорение минерализации вновь сформированной кости и ускоряют заживление микропереломов костей.

В эту подгруппу входит активный метаболит витамина D и его аналоги, также соли стронция.

Несколько слов я хотел сказать о витамине D и лекарственных препаратах, которые созданы на его основе, продолжая тему, начатую профессором Ринге. Сам по себе витамин D – это плейотропный стероидный гормон, который не только оказывает мощнейшее влияние как системный гормон на кальциевый гомеостаз, активирует абсорбцию кости и ЖКТ, его реабсорбцию в почках. Но и оказывает множество различных плейотропных эффектов, действуя уже не как стероидный гормон, а образуясь в клетках организма.

Рецепторы к витамину D и все компоненты так называемой D-эндокринной системы (ферменты, которые метаболизируют витамин D), обнаружены во всех клетках организма. Начиная от клеток центральной нервной системы, кончая сердцем, органами ЖКТ, легкими, почками и так далее.

Витамин D оказался очень важным компонентом иммунной системы, которая регулирует целый ряд иммунных реакций. В частности, процессы врожденного и приобретенного иммунитета. Заболеваемость туберкулезом в значительной степени связана с недостатком витамина D, который защищает организм через иммунный механизм за счет выработки в макрофагах (клетках, с которыми сталкивается микобактерия), защищающих от инфекции специальных пептидов (кальценидов и дифензинов).

Витамин D необходим для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. Но в этой проблеме существует и другая сторона. Это дефицит витамина D. По различным современным представлениям в разных странах и разными группами ученых было показано, что примерно полтора миллиарда жителей Земли страдают дефицитом витамина D. Это огромная проблема, потому что именно с дефицитом витамина D связывают различные заболевания (сердечно-сосудистые и другие).

Дефицит витамина D – одна из причин ОП. О бывает двух типов. Первый тип дефицита связан в основном с различными нарушениями в жизнедеятельности человека (недостаточное поступление с пищей, всасывание в желудке и так далее).

Препараты витамина D – активный метаболит и «Альфакальцидол» – препараты, которые значительно сильнее действуют на рецепторы витамина D. С действием этих препаратов связано благотворное влияние при различных видах патологий (прежде всего патологии костно-мышечной системы).

Формулы природных витаминов D. Как они действуют. Связываясь специальными рецепторами в клеточном ядре (это рецепторы витамина D), витамин D выступает в качестве важнейшего фактора транскрипции. Именно геномный механизм – тот самый механизм, которым действуют эти препараты.

Источник витамина D – никакая не пища. В пище исчезающее малое количество даже самых богатых витамином D типа жирной пищи, его количество абсолютно недостаточно. Образуется он под влиянием солнечного света, в результате фотохимической реакции.

На этой карте вы видите линии, соединенные одинаковым уровнем инсоляции. Инсоляции резко снижаются от экватора к северному и южному полюсам. Там, где она низка, в коже людей образуется мало витамина D. Мы живем на территории, где инсоляция относительно ниже, чем необходимо из-за длительной зимы, облачности и так далее.

Образуется витамин D в дермальном слое кожи. Поступает в печень и почки для двухстепенного гидроксилирования. Две формы, о которых я уже сказал.

Здесь показана формула «Альфакальцидола» и активного метаболита витамина D. Они очень близки между собой и очень напоминают строение стандартных стероидных гормонов. «Альфакальцидол» в отличие от природного витамина D в одну фазу в печени гидроксилируется ферментом 25-гидроксилазой с образованием активного метаболита. Это делает возможным его применение у пожилых людей.

У стариков, которые слушают телевизионную рекламу и принимают природный витамин D, он не образуется. Активность фермента в почках у пожилых людей ничтожна. Снижается число рецепторов в ткани к витамину D.

Это очень серьезная проблема. Достаточная медицинская, убедительная, научная информация для врачей о том, что препараты природного витамина D у пожилых людей не эффективны. У них эффективны только препараты активного метаболизма витамина D. Об этом врач должен помнить всегда, когда имеет дело с пожилым пациентом.

Почему «Альфакальцидол» имеет преимущества. В отличие от D-гормона он является пролекарством. Имеет достаточно четкую фармакокинетическую характеристику, когда его концентрация в плазме крови плавно меняется. Из-за этого его можно принимать один раз в день. Он оказывает эффект при различных типах и формах ОП. Уменьшает боль.

Наши собственные данные сравнения нативного витамина D и «Альфакальцидола» на болевой синдром.

Важно отметить, что активные метаболиты витамина D могут применяться как при лечении первичного ОП в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с бисфосфонатом. Это очень важный момент.

Еще одна тема, крайне важная. Очень коротко о ней говорю. Травматологи достаточно часто упоминают, что нет падения – нет перелома. Падения – это очень важный фактор переломов. 5% падений сопровождаются переломами. 1% падений сопровождается переломами шейки бедренной кости.

Витамин D улучшает баланс тела и снижает риск переломов. Этот препарат применяют в капсулах, в дозах от 0,25 до 1 микрограмма. Обычно его принимают один раз в день.

При лечении пищевого дефицита витамина D, гипопаратиреоза, остеомаляции, при заболеваниях ЖКТ и на фоне противосудорожной терапии дозировка этого препарата может повышаться до 1-3 микрограмм в день.

Лечение и профилактика первичного остеопороза

Oстеопороз (ОП) представляет собой метаболическое заболевание скелета, протекающее длительно и поражающее значительную часть населения, особенно старших возрастных групп. ОП характеризуется снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархит

Oстеопороз (ОП) представляет собой метаболическое заболевание скелета, протекающее длительно и поражающее значительную часть населения, особенно старших возрастных групп. ОП характеризуется снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, что повышает риск переломов костей. Распространенность этого заболевания, охватывающая, по данным разных авторов, от 2 до 10% населения, значительно увеличивается с возрастом. Согласно классификации ОП (1997), принятой на заседании президиума Российской Ассоциации по остеопорозу, различают первичный и вторичный ОП. К первичному относят постменопаузальный и сенильный остеопорозы, которые составляют 85% всех случаев ОП, а также ювенильный и идиопатический. Вторичные формы ОП включают в себя остеопатии, связанные с различными заболеваниями (синдромом Кушинга, тиреотоксикозом, гипогонадизмом, ревматоидным артритом и т. д.) или с приемом лекарств (глюкокортикоидов, противосудорожных средств, тиреоидных гормонов и др.). В основе патогенеза любого варианта ОП лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования — костеобразования и костной резорбции: преобладает либо ускоренная резорбция, либо сниженное костеобразование, в некоторых случаях наблюдается замедление обеих составляющих костного обмена.

Фармакотерапия ОП предполагает решение следующих задач:

• замедление или прекращение потери массы кости;
• улучшение качества кости и повышение ее прочности;
• нормализация нарушенных процессов костного ремоделирования;
• предотвращение переломов костей;
• улучшение состояния пациента, расширение его двигательной активности, максимальное восстановление способности к самообслуживанию при клинически выраженном ОП. Однако главным критерием эффективности терапии ОП тем или иным препаратом является возможность предотвращения переломов костей, доказанная в ходе двойных слепых плацебоконтролируемых исследований длительностью не менее трех лет, в которых приняли участие не менее 1000 пациентов.

Все средства патогенетической терапии и профилактики ОП в соответствии с преобладающим механизмом действия можно условно разделить на три группы (табл.1):

• преимущественно угнетающие костную резорбцию;
• стимулирующие костеобразование;
• многопланового действия.

Идеальный препарат для лечения ОП должен восстанавливать значительные потери массы кости, предупреждая тем самым переломы костей, положительно влиять как на трабекулярные, так и на кортикальные костные структуры, обладать минимальной токсичностью и при этом действовать только на костную ткань. Важнейшая задача терапии ОП — возможность предотвращения переломов костей, что и является на сегодняшний день основным критерием эффективности того или иного препарата. С позиции концепции качества кости и доказанности снижения частоты переломов костей под влиянием лечения антиостеопоротические препараты можно разделить на две большие группы:

• препараты с доказанной способностью предотвращать новые переломы костей (эстрогены, СМЭР, кальцитонины, бисфосфонаты и при сенильном ОП — препараты витамина D с солями кальция);
• препараты, для которых данная способность не доказана и необходимы дополнительные клинические исследования, посвященные влиянию этих лекарственных средств на частоту переломов (к ним относятся остальные из перечисленных в табл.1 препараты).

Эстрогены (изолированно или в сочетании с гестагенами). Наряду с замедлением костных потерь, уменьшением частоты переломов и снижением показателей резорбции костной ткани заместительная гормональная терапия (ЗГТ) уменьшает проявления урогенитальных расстройств в менопаузе и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, в последнее время появились данные, свидетельствующие об уменьшении риска развития болезни Альцгеймера на фоне терапии ЗГТ. Женщинам в ранней и средневременной постменопаузе показаны двухфазные препараты. Для терапии и профилактики сенильного ОП женщинам старше 60 лет целесообразно применять (при отсутствии противопоказаний) монофазные (двухкомпонентные) препараты (в том числе ливиал — синтетический стероид с эстрогенными, гестагенными и андрогенными свойствами клиогест), а женщинам с удаленной маткой можно назначать монофазные эстрогенные препараты, в том числе и для наружного применения (пластыри, гели) — эстрофем, климара, дивигель.

Эффект от лечения эстрогенами сохраняется до тех пор, пока продолжается терапия. При прекращении лечения на любом сроке длительной терапии вновь повышаются маркеры костного обмена и потери костной массы возобновляются.

Широкое применение ЗГТ, особенно в пожилом возрасте, ограничено рядом противопоказаний: нарушение функции печени, склонность к тромбообразованию и тромбофлебитам, наличие гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Основным недостатком терапии эстрогенами при постменопаузальном ОП является возможность их повреждающего действия на репродуктивные ткани — матку и молочные железы. Включение прогестинов в схему ЗГТ уменьшает риск возникновения этого осложнения, кроме того, в этих случаях рак выявляется на ранней стадии и такие формы имеют хороший прогноз. Риск рака молочных желез невысок при терапии длительностью менее 5 лет, но возрастает на 30-50% при длительном лечении эстрогенами (10-15 лет).

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) — препараты, являющиеся агонистами эстрогенных рецепторов в отношении таких мишеней, как костная ткань, уровень липидов (через стимуляцию печеночных рецепторов липидов низкой плотности эстрогенным рецептором), и антагонистами эстрогенных рецепторов (и/или минимальными, клинически незначимыми агонистами) по отношению к матке и молочным железам. В настоящее время изучается роль этих препаратов в профилактике и лечении ОП и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе. К ним относятся: ралоксифен, лазофоксифен, кеоксифен, дролоксифен. В ходе многоцентровых исследований обнаружено, что ралоксифен (СМЭР 2-го поколения) в дозе 60 мг повышает МПКТ в позвоночнике и проксимальных отделах бедренной кости на 2,4%, уменьшает концентрацию холестерина и липопротеидов низкой плотности, не влияя при этом на уровень триглицеридов, снижает риск переломов тел позвонков на 44% в течение 3 лет по сравнению с плацебо (исследование MORE с участием более 7000 пациентов), но не влияет на риск переломов шейки бедра.

Кальцитонины. История применения кальцитонинов для лечения ОП насчитывает около 30 лет. Наибольшее распространение во всем мире (в том числе в Европе и России) получил кальцитонин лосося — миакальцик. Основной механизм действия кальцитонина при ОП — торможение костной резорбции за счет первичного угнетения остеокластической активности и уменьшения количества остеокластов. Исследования убедительно продемонстрировали его быстрый и выраженный анальгетический эффект, обусловленный повышением уровня b-эндорфинов в крови, а также воздействием препарата на метаболизм серотонина и моноаминов в ЦНС. Большинство рандомизированных исследований эффективности кальцитонина, применяющегося для лечения или профилактики постменопаузального и сенильного ОП, показали, что использование инъекционной (100 МЕ/сут) или интраназальной (200 МЕ/сут) формы в течение 1-5 лет приводит к увеличению МПКТ в поясничных позвонках на 1-3% исходного уровня. В настоящее время при длительном лечении предпочтение отдается интраназальной лекарственной форме, что связано с удобством применения (введение 1 раз в день) и хорошей переносимостью. У пациентов с сенильным ОП препараты кальцитонина прежде всего показаны при тяжелых формах ОП с выраженным болевым синдромом как в режиме непрерывного применения, так и при курсовом лечении (2 месяца ежедневно, 2 месяца перерыв) в течение 2-5 лет с обязательным приемом солей кальция, а в ряде случаев и витамина D.

Бисфосфонаты. Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами костной резорбции. Разработано несколько поколений бисфосфонатов с разной антирезорбтивной активностью и модифицированными свойствами, зависящими от химической структуры. По степени антирезорбтивной активности бисфосфонаты можно расположить следующим образом (в порядке увеличения активности): этидронат, тилудронат, клодронат, памидронат, алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат. При этом активность золедроната выше, чем у этидроната, в 10 000 раз.

Необходимо отметить, что бисфосфонаты длительно (постоянно) накапливаются в костной ткани и непрерывное лечение большими дозами бисфосфонатов 1-го поколения (этидронат) может вызвать нарушения минерализации вновь образованной кости и ухудшение ее качества. Наиболее полно изучен алендронат, повышающий МПКТ в поясничном отделе позвоночника в зависимости от дозы (5-20 мг) на 6-10 %, в шейке бедра на 4-6% по сравнению с плацебо, а также снижающий риск возникновения новых переломов тел позвонков (на 48%) и переломов другой локализации. Необходимо подчеркнуть, что при лечении алендронатом часто наблюдаются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенный эзофагит, обострение гастрита или язвенной болезни). Следует помнить и о возможности развития гипокальциемии, что требует дополнительного назначения солей кальция и витамина D.

Препараты, стимулирующие костеобразование, в настоящее время применяются ограниченно. Некоторые из них считаются перспективными, так как для интенсивного прироста утерянной массы кости необходимо формирование новой кости.

Соли фтора, которые начали использоваться для терапии ОП более 35 лет назад, воздействуют на предшественников остеобластов, усиливая синтез ДНК (подтверждено гистологическими исследованиями биоптатов подвздошной кости). Проспективные исследования показали, что фториды (натрия или двунатриевая соль монофторфосфата — оссин, кореберон, тридин, флюокальцик) обеспечивают очень большой прирост МПКТ в трабекулярной костной ткани. При этом низкие или умеренные дозы (15-25 мг иона фтора) действуют эффективнее и реже вызывают побочные реакции, кроме того, терапия не сопровождается нарушениями минерализации костной ткани. Однако, несмотря на существенный прирост МПКТ, факт снижения риска переломов костей при применении фторидов до настоящего времени не доказан. Кроме того, открытым остается вопрос, почему часть пациентов с постменопаузальным ОП не реагирует на терапию фторидами.

Анаболические стероиды. Эти препараты, дольше остальных применяющиеся в лечении ОП, по химической структуре относятся к натуральным андрогенам, отличаясь от них мощным анаболическим воздействием на белковый синтез и значительно меньшим андрогенным эффектом. Важнейшим результатом воздействия анаболических стероидов на костные клетки можно назвать дозозависимое увеличение клеточной пролиферации и повышение активности щелочной фосфатазы, продуцируемой остеобластами. К настоящему времени анаболические стероиды потеряли значение для монотерапии ОП из-за значительного количества побочных эффектов, возникающих при длительном непрерывном применении, особенно у женщин. Однако их с успехом используют пожилые больные с низкой массой тела и мышечной слабостью, при стероидном ОП и ОП у мужчин в комплексной терапии ОП. Предпочтительны инъекционные препараты пролонгированного действия (нандролона деканоат или ретаболил), назначаемые прерывистыми курсами.

Паратиреоидный гормон (ПТГ) является главным регулятором кальциевого обмена, и большинство врачей признают за ним только это свойство, в то время как в последние 20 лет ученым удалось убедительно доказать факт анаболического воздействия ПТГ в режиме малых доз на костную ткань. Результаты небольших открытых исследований по применению ПТГ при ОП у женщин и мужчин показали выраженное увеличение МПКТ в позвоночнике (по данным компьютерной томографии до 30-98%, по результатам двойной фотонной абсорбциометрии — до 12-15%) и отсутствие эффекта в отношении костей с преобладанием кортикальных костных структур. В последние годы вновь возрос интерес к использованию фрагментов ПТГ как для монотерапии ОП, так и в комбинации с другими препаратами (активными метаболитами витамина D, эстрогенами, кальцитонином) в целях дополнительного воздействия на кортикальную кость. Обнадеживающие результаты получены в ходе исследования F. Cosman и соавторами, продемонстрировавшего увеличение МПКТ в позвоночнике на 13%, в проксимальных отделах бедренной кости на 2,7%, во всем теле на 7,8% за 3 года лечения ПТГ в комбинации с ЗГТ. Побочные явления в результате терапии препаратами ПТГ возникают редко. В настоящее время применяется инъекционная лекарственная форма, испытывается ПТГ в виде назального спрея и разрабатываются препараты ПТГ в виде накожного пластыря.

В лечении и профилактике сенильного ОП лидирующие позиции занимают соли кальция и препараты витамина D. Добавки витамина D (800 ЕД холекальциферола или эргокальциферола в день) достаточно эффективны в профилактике переломов шейки бедра у старых женщин, проживающих в домах престарелых. Многие авторы считают, что с лечебными целями при различных видах ОП более целесообразно применение активных метаболитов витамина D. Теоретически это обусловлено наличием мальабсорбции кальция и дефицитом рецепторов к витамину D при многих формах ОП, а также большей доступностью активных метаболитов для тканей-мишеней. Важным свойством активных метаболитов помимо улучшения абсорбции кальция в кишечнике и активации процессов костного ремоделирования является способность подавлять повышенный уровень ПТГ (особенно при сенильном ОП, остеопоромаляции и почечной остеодистрофии) и усиливать нервно-мышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии. Необходимо отметить, что длительная терапия активными метаболитами витамина D (альфакальцидолом и кальцитриолом) за 2 года дает прирост массы кости в среднем на 2-3% в позвонках и до 2,5% в периферических костях. В некоторых работах отмечено снижение частоты новых переломов костей (почти на 70%) у больных сенильным ОП, особенно после второго года лечения. Для лечения и профилактики сенильного ОП целесообразно назначение 0,75-1,0 мкг альфакальцидола (Альфа-Д₃-Тева) на длительное время, при этом необходим контроль уровня кальция и креатинина один раз в 2-3 месяца. Частота побочных реакций на фоне терапии активными метаболитами витамина D остается низкой. В последние годы опубликованы работы о взаимном усилении эффекта при сочетанной терапии альфакальцидолом (Альфа-Д₃-Тева) и эстрогенами, бисфосфонатами, фторидами.

По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, из которых наиболее опасен ОП. Установлено, что соли кальция играют важную роль в первичной и вторичной профилактике ОП и необходимы в комплексном лечении ОП с большинством антиостеопоротических препаратов. Сейчас проведено 20 проспективных рандомизированных исследований, метаанализ которых показал, что потери МПКТ у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, тогда как у тех, кто не получал добавки кальция, они превышают 1% в год и достоверно выше, чем у предыдущей группы. Особенно велика роль солей кальция в терапии и профилактике сенильного ОП. Большинство исследователей согласны с разработанными Национальным Институтом Здоровья США и опубликованными в 1994 г. рекомендациями по оптимальному потреблению кальция, в соответствии с которыми для женщин в постменопаузе и лиц обоего пола старше 65 лет целесообразно суточное потребление кальция в дозе 1500 мг. При потреблении с пищей менее 1000 мг кальция необходимы его добавки в виде солей кальция.

Как видно из табл. 2, меньше всего кальция в широко распространенном в России глюконате кальция: при назначении 500 мг кальция в день требуется принять 11 таблеток по 0,5 г. Наибольшее количество кальция содержится в карбонате кальция. Анализ результатов контролируемых исследований показал, что лечение препаратами кальция в сочетании с витамином D, особенно у пожилых и старых людей, может привести к снижению частоты переломов костей на 25-70%. Этот эффект особенно выражен у лиц с низким потреблением кальция с пищей (менее 700 мг в день). Кроме того, витамин D (примерно 400-500 ЕД) и кальций (не менее 1000 мг в день) рекомендуется принимать всем больным, получающим глюкокортикоиды.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что альфакальцидол (Альфа-Д₃-Тева) является универсальным средством терапии и профилактики остеопороза и остеомаляции как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими остеотропными препаратами. Анализ данных литературы, посвященной терапии альфакальцидолом у пациентов с различными формами остеопороза, выявил необходимость индивидуального подбора доз препарата в зависимости от вида остеопатий и исходных биохимических, рентгенологических и денситометрических показателей. Для лечения и профилактики ОП целесообразно назначение 0,75-1,0 мкг альфакальцидола (Альфа-Д₃-Тева) на длительное время под контролем уровня кальция. Многочисленные исследования показали высокую безопасность длительной терапии альфакальцидолом с низкой частотой возникновения побочных эффектов. При индивидуальном подборе доз гиперкальциемия, легко устраняющаяся при снижении дозировки, отмечена только у 2 пациентов из 200.