Признаки паратонзиллярного абсцесса, причины его развития, особенности лечения и возможные осложнения

Признаки паратонзиллярного абсцесса, причины его развития, особенности лечения и возможные осложнения

Код по МКБ-10: J36.0

В отличие от острого тонзиллита перитонзиллярный абсцесс развивается у взрослых молодого возраста:

а) Симптомы и клиника. После разрешения симптомов тонзиллита и следующего после этого бессимптомного периода длительностью несколько дней появляется быстро прогрессирующее затруднение глотания.

Боль обычно иррадиирует в ухо, больные с трудом открывают рот из-за тризма, речь невнятная. Боль бывает настолько интенсивной, что больные отказываются есть, голова наклонена в больную сторону, больной старается не двигать головой, отмечаются сиалорея и неприятный запах изо рта, увеличение регионарных лимфоузлов, температура повышается до 39—40°С, общее состояние быстро ухудшается.

Больные жалуются также на невыносимое ощущение давления в шее, отмечаются обструкция входа в гортань и нарастающее затруднение дыхания. Однако иногда симптомы бывают выражены слабо. В некоторых случаях перитонзиллярный абсцесс бывает двусторонним.

б) Причины и механизмы развития. Перитонзиллярный абсцесс развивается вследствие распространения инфекции с миндалины на окружающую ткань, абсцесс формируется в течение нескольких дней. Он может развиться сразу после острого тонзиллита или спонтанно. В последнем случае полагают, что очаг инфекции локализуется в слюнных железах, расположенных в супратонзиллярном пространстве. Верхний констриктор глотки обычно служит эффективным барьером, препятствующим распространению инфекции.

Перитонзиллярный абсцесс.
Видно округлое выпячивание правой передней нёбной дужки уплотненной нёбной миндалиной и смещение нёбного язычка вправо.
На видимой части нёбных миндалин имеются гнойные пятна, из области полюса левой нёбной миндалины выделяется желтый сливкообразный гной.

в) Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины (отек и гиперемия зева и миндалины, которая значительно выступает из миндаликовой ямки, выпячивая нёбную дужку, и смещает мягкое нёбо и нёбный язычок в здоровую сторону. Осмотр полости рта затруднен из-за выраженного тризма. Лимфатические узлы яремно-двубрюшной группы болезненны.

На языке и реже на миндалинах и нёбе имеется экссудат. В анализах крови наблюдаются характерная картина острой инфекции и высокая СОЭ. При флуктуирующем отеке следует выполнить пункцию для исключения абсцесса.

г) Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярную флегмону, тонзиллогенный сепсис, аллергический отек глотки без лихорадки (ангионевротический отек), злокачественную форму дифтерии, агранулоцитоз, специфическую тонзиллярную инфекцию (туберкулез и сифилис) и неизъязвляющиеся опухоли миндалин и окружающих тканей (злокачественная лимфома, лимфоэпителиальная опухоль, анапластический рак и лейкоз).

Дифференциальный диагноз включает также одонтогенную инфекцию, в частности перитонзиллярный абсцесс, связанный с ретенированным зубом мудрости, и аневризму внутренней сонной артерии (которую можно распознать по пульсации). Отсутствие острых локальных симптомов и лихорадки, а также длительное течение говорят об ошибочности диагноза перитонзиллярного абсцесса.

Осложнения паратонзиллярного абсцесса и ангины:
а Распространение воспалительного процесса на соседние ткани: 1 – внутренняя яремная вена; 2 – блуждающий нерв; 3 – внутренняя сонная артерия.
б Дальнейшие пути распространения тонзиллогенной инфекции.

д) Лечение перитонзиллярного абсцесса:

– Лечение без операции (консервативное). Назначают высокие дозы антибиотиков, например пенициллин или цефалоспорин и др., так как для предотвращения образования перитонзиллярного абсцесса на ранней стадии, когда инфильтрат еще не абсцедировал, необходим по крайней мере недельный курс антибиотикотерапии. Рекомендуются также анальгетики, жидкая холодная пища, пузырь со льдом на область шеи и полоскания горла.

– Операция при перитонзиллярном абсцессе:

1. Тонзиллэктомия. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Она показана всем больным, особенно при рецидивирующем перитонзиллярном абсцессе, если нет серьезных противопоказаний. Тонзиллэктомия предотвращает рецидивы, позволяет ограничиться одним курсом антибио-тикотерапии и сэкономить время.

2. Дренирование абсцесса осуществляют через 3-4 дня после тозиллэктомии под наркозом.

Принципы дренирования абсцесса. Операцию начинают с тщательной местной анестезии 1% раствором местного анестетика, например лидокаина (Ксилокаин), сначала поверхностной, а затем инфильтрационной, с добавлением к раствору анестетика эпинефрина из расчета 1:200 000. После инфильтрации тканей выжидают примерно 5 мин для достижения обезболивающего эффекта и лишь после этого выполняют разрез. Выполнение операции под наркозом более предпочтительно.

Выполнение разреза. Разрез выполняют в месте наибольшего выбухания тканей в области абсцесса, обычно между нёбным язычком и 2-м верхним моляром. Перед разрезом можно выполнить пробную аспирацию. Для разреза используют остроконечный скальпель с длинной ручкой. Лезвие обматывают лейкопластырем, отступив 1,5-2,0 см от острия для предотвращения более глубокого его проникновения в ткани и повреждения сосудов шеи.

Разрез выполняют параллельно краю ветви нижней челюсти, но так, чтобы он не слишком заходил кнаружи, так как это чревато повреждением яремной вены и сонной артерии. Если диагноз поставлен правильно, при надрезе тканей выделяется гной, который следует удалить с помощью отсоса для предотвращения аспирации в трахею. После эвакуации гноя расширяют разрез кровоостанавливающим зажимом, раздвигая бранши, что способствует более полному опорожнению абсцесса. Полость абсцесса следует опорожнять ежедневно, пока не прекратится выделение гноя.

P.S. Разрез следует выполнить лишь при «созревшем» абсцессе, т.е. когда появляется флуктуация.

Для профилактики рецидива абсцесса выполняют отсроченную тонзиллэктомию.

Перитонзиллярный абсцесс:
1 – скальпель с защищенным лезвием; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – внутренняя яремная вена.
Перед вскрытием абсцесса (Б) его пунктируют и аспирируют содержимое (А).
Разрез производят вдоль линии, соединяющей последний моляр и нёбный язычок.

е) Течение и прогноз. Для купирования воспалительного процесса и профилактики абсцесса следует своевременно назначить антибиотикотерапию. При перитонзиллярном абсцессе возможно также спонтанное вскрытие абсцесса и излечение. Однако сильная боль и нарушение глотания обычно заставляют выполнить разрез и дренировать абсцесс. Если после вскрытия абсцесса не выполнить тонзиллэктомию, вероятность формирования рецидивного абсцесса в рубцовой ткани, оставшейся после заживления, высока.

ж) Осложнения и связанный с ними риск перитонзиллярного абсцесса для жизни. К осложнениям перитонзиллярного абсцесса относится распространение воспалительного процесса и отека на вход в гортань с развитием обструкции дыхательных путей и асфиксии. Абсцесс может прорваться также в окологлоточное пространство. Распространение воспалительного процесса возможно:
• в нисходящем направлении на область шеи;
• в окологлоточное пространство с развитием окологлоточного абсцесса;
• в восходящем направлении на область глазницы и в полость черепа с развитием менингита, тромбоза пещеристого синуса и абсцесса мозга;
• на внутреннюю яремную вену с развитием ее тромбоза;
• на сонную артерию и ее ветви (редко), что чревато развитием аррозионного кровотечения;
• на околоушную железу с развитием гнойного паротита.

Видео этиология, патогенез заглоточного абсцесса и паратонзиллярного абсцесса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс (синонимы — паратонзиллит, флегмонозная ангина) является одной из нозологических форм гнойно-воспалительных заболеваний глотки, которая отличается от других форм (парафарингеальный и заглоточный абсцесс) распространенностью патологического процесса и анатомо-топографической локализацией. Паратонзиллярный абсцесс представляет собой острое воспалительно-гнойное проявление в области околоминдаликовой клетчатки. Код паратонзиллярного абсцесса по МКБ-10: J 36.

В большинстве случаев тонзиллярный абсцесс является вторичным, т. е. осложнением хронического тонзиллита/острой катаральной, лакунарной или фолликулярной ангины. Значительно реже он может быть в качестве самостоятельного заболевания (первичным), развивающимся вследствие одонтогенного процесса, травмы глотки инородным телом, при хронической обструкции носовых полостей (аденоидит).

Патогенная микрофлора в паратонзиллярную клетчатку проникает преимущественно контактным путём из расширенных изменённых и ветвящихся лакун миндалин через поврежденные (расплавленные/некротизированные) ткани капсулы. То есть, гнойный абсцесс в горле (паратонзиллярный абсцесс/паратонзиллит) являются следствием перехода острого инфекционно-воспалительного процесса с небных миндалин непосредственно на паратонзиллярную клетчатку и прилегающие ткани, который характеризуется одно/двухсторонней воспалительной инфильтрацией. В инфекционно-воспалительный процесс в рыхлой соединительной ткани вовлекается щечно-глоточная фасция, а также верхний констриктор глотки с фасциями. В большинстве случаев имеет место односторонний абсцесс, двухстороннее поражение встречается лишь в 7-10% случаев.

Паратонзиллярные абсцессы являются наиболее часто встречаемым и тяжело протекаемым заболеванием среди всех гнойных процессов глотки. Встречается у лиц различного возраста, но болеют чаще лица в возрасте 15-40 лет. Гендерных различий не выявлено. Характерна сезонность развития заболевания: чаще наблюдаются в межсезонье/холодное время года. Реже острый паратонзиллит встречается в летнее время, преимущественно в случаях резкого местного переохлаждения — мороженое, холодные напитки, купание в холодной воде и др.

Патогенез

Образованию абсцесса способствует наличие в верхней части миндалины глубоких крипт и желез Вебера, активно вовлекающихся в патологический процесс при хроническом тонзиллите. Периодические обострения тонзиллита способствуют формированию в районе небных дужек и устьев крипт рубцов, что приводит к сращению с капсулой миндалины. Как следствие нарушается процесс дренирования патологически измененных масс и создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры и быстрого распространения инфекционно-воспалительного процесса внутрь клетчатки. В случаях одонтогенного происхождения патогенная микрофлора распространяется в околоминдаликовые ткани с током лимфы. Травматический паратонзиллит развивается вследствие повреждения слизистой оболочки полости рта с последующим проникновением инфекционных агентов контактным путем вглубь тканей.

Классификация

В основу классификации положены несколько признаков. По локализации патологического процесса выделяют передне-верхний, задний, задне-верхний, передний, боковой (наружный), нижний и двусторонний перитонзиллярный абсцесс.

По клинико-морфологическим проявлениям выделяют: отечную, экссудативно-инфильтративную и абсцедирующую форму которые, по сути, являются переходящими одну в другую стадиями развития патологического процесса в паратонзиллярной клетчатке. Именно первые две формы объединяются термином «острый паратонзиллит». Стадия абсцедирования, при своевременно проведенной и адекватной терапии может и не возникнуть.

Причины

Ведущими этиологическими факторами заболевания является:

• Проникновение в окружающие небные миндалины ткани патогенной микрофлоры. Наиболее часто высеваемым инфекционным агентом является β–гемолитический стрептококк группы А (в 76% случаев). Значительно реже среди бактериальных возбудителей встречаются стрептококки группы G и C, дифтерийная палочка, гонококки; крайне редко – хламидии и микоплазмы, клебсиеллы, кишечная палочка, пневмококки, грибы рода Candida. У значительного числа пациентов с паратонзиллитом встречаются различные сочинения анаэробов.
• Одонтогенный фактор (стоматологические патологи — хронический гингивит, периостит альвеолярных отростков, кариес верхних моляров и др.
• Травматические повреждения с инфицированием ран слизистой оболочки полости рта/горла.

Развитию заболевания способствуют:

• Аномалии развития миндалин.
• Хронические воспалительные заболевания носоглотки и околоносовых пазух. . .
• Злоупотребление алкоголем/курение, неполноценное питание.
• Местное/общее переохлаждение.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Инкубационный период обычно составляет 3-5 суток после острой ангины или обострения хронического тонзиллита. У лиц с ослабленным иммунитетом/пожилых людей абсцесс может сформироваться в течение суток. Клинически абсцесс горла (паратонзиллярный абсцесс) проявляется характерным симптомокомплексом (боли в горле, тризм жевательной мускулатуры, гнусавость речи), однако уровень их выраженности и наличие других местных и общих симптомов зависит от стадии воспаления и локализации абсцесса.

Передневерхний паратонзиллярный абсцесс

В большинстве (90% случаев) встречается передневерхний паратонзиллярный абсцесс. Практически сразу появляются и нарастают общие симптомы интоксикации, обусловленные реакцией организма. Как правило, резко повышается температура тела до 38-39°С, появляется озноб, головная боль, общая слабость, увеличиваются региональные лимфатические узлы, которые при пальпации становятся болезненными, в анализах крови появляются воспалительные изменения. Пациенты жалуются на сильные боли в горле, чаще, с одной стороны, иррадиирущие в ухо, тризм жевательной мускулатуры, обусловленный вовлечением в патологический процесс глоточных мышц/связок, привкус гноя при глотании, откашливаются пахнущие гнойные комочки, обильную саливацию.

Часто отмечается нарушение функции мягкого неба, что проявляется гнусавостью. В редких случаях абсцесс такой локализации может самостоятельно вскрыться, что проявляется резким улучшением общего состояния, снижением тризма и появлением в слюне примеси гноя и дальнейшее течение может быть без температуры. При осложненном/затяжном течении прорыв гнойника происходит чаще на 14-18 сутки, а при распространении гноя в окологлоточное пространство гнойника самостоятельно может не вскрыться вообще, при этом состояние пациента прогрессивно ухудшается.

На фоне выраженного болевого синдрома пациенты зачастую принимают вынужденное характерное положение с наклоном головы в больную сторону и вперед. При мезофарингоскопии определяется асимметрия зева, воспалительная инфильтрация, гиперемия, гнойники на гландах, представляющие собой гнойные шарики, отек язычка, небных дужек и мягкого неба, медиальное смещение миндалины со стороны абсцесса, ограничение при открывании рта. Белые гнойники в горле — на гландах не являются характерным признаком абсцесса. Ниже приведено фото паратонзиллярного абсцесса.

Задний паратонзиллярный абсцесс

Гораздо реже (5-8% случаев) гнойник в горле локализуется в задней части (задний паратонзиллярный абсцесс). При этом клинические проявления в части общих симптомов во многом сходны с абсцессом передневерхней локализации, а местные симптомы имеют характерные особенности. Тризм, как правило, отсутствует, локализация гнойника в горле ограничена задней небной дужкой, что создает высокий риск развития отека гортани и последующего стеноза гортани.

Нижний паратонзиллярный абсцесс

Достаточно редкая локализация (0,5-0,8% случаев) и его развитие связано преимущественно с одонтогенной причиной. Паратонзиллярный абсцесс локализуется между язычной и небной миндалиной (за нижней третью небной дужки). При фарингоскопии — ассиметрия зева, обусловленная инфильтрацией нижнего полюса миндалины/небно-язычной дужки, при этом практически интактными остаются верхние отделы. Характерным симптомом является резкая боль при надавливании на корень языка. Иногда происходит реактивный отек гортани с вовлечением в воспалительный процесс язычной поверхности надгортанника.

Следует отметить, что типичные симптомы у взрослых не развивается при сниженной реактивности организма, например, на фоне приема антибиотиков, при сопутствующих системных заболеваниях. В частности, болевой синдром в горле присутствует, однако он менее выражен и не препятствуют процессу глотания жидкости, воспаление в ротоглотке нерезко выражено относительно здоровой стороны.

Инфильтрация и гиперемия миндалин/дужек приобретают часто цианотический (застойный) оттенок. Регионарные лимфоузлы незначительно увеличены. При таких формах воспаления может наблюдаться субфебрилитет или даже протекать без температуры, а изменения в крови могут быть минимальными и даже в пределах нормы.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании типичной клинической симптоматики, результатов физикального обследования и данных мезофарингоскопии (ассиметрия зева, отек/гиперемии околоминдалиновых тканей (дужки, язычок, мягкое небо), выпячивание из тонзиллярной ниши небной миндалины и ее смещение к средней линии)). В развернутых клинических анализах — повышение уровня СОЭ и лейкоцитов в крови.

Важна дифференциальная диагностика с другими гнойно-воспалительными нозологическими формами глотки (парафарингеальный и заглоточный абсцесс). Так, заглоточный абсцесс характерен преимущественно для детей раннего возраста, причиной которого чаще всего является аденоидит/острый тонзиллит. У взрослых лиц встречается достаточно редко. Кроме различий в локализации абсцесса отсутствуют характерные для паратонзиллярного абсцесса симптомы у взрослых — отсутствует сильный болевой синдром в горле и тризм. При фарингоскопии — багровое выпячивание справа/слева от средней линии задней стенки глотки, при ощупывании шпателем — флуктуация, миндалины и небные дужки интактны, могут присутствовать белые гнойники на миндалинах.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Лечение комплексное, включающее общее/местное консервативное и хирургическое лечение. Консервативное лечение проводится в отечной/инфильтративной стадиях паратонзиллита. На этих стадиях допускается лечение в домашних условиях, особенно если воспаление не выражено и протекает без температуры. При образовании абсцесса пациент подлежит срочной госпитализации в ЛОР-отделение. Как лечить гнойники в горле? В основе общего лечения лежит системная антибактериальная терапия.

При выборе антибиотика необходимо учитывать спектр его активности, скорость достижения бактерицидного эффекта, фармакодинамику/фармакокинетику препарата и неизменяемость его бактерицидных свойств при прохождении в организме через метаболические барьеры. Препаратами первого ряда в терапии инфекционных процессов, обусловленных пиогенным стрептококком являются β-лактамы (цефалоспорины/пенициллины). Поскольку пиогенный стрептококк является наиболее вероятным этиологическим агентом при ангине, эмпирическую терапию следует начинать с препаратов этой группы, а после получения результатов бактериологического исследования проводить ее корректировку.

Препаратом выбора является Амоксициллин или же комбинация Амоксициллина с Клавулановой кислотой (Амоксициллин-Клавуланат). Учитывая выраженные затруднения при цефалоспорины 3-го поколения (Цефтриаксон). При улучшении общего состояния и процесса глотания возможно проведение ступенчатой антибиотикотерапии, т.е. назначение пероральных форм. При наличии аллергии к указанным препаратам могут назначаться макролиды а (Кларитромицин, Азитромицин, Спирамицин). Назначение цефалоспоринов/пенициллинов 1-2-го поколения не рекомендуется по причине их низкой эффективности.

Местная терапия включает орошение спреем и полоскание глотки различными антисептическими растворами (Грамицидин С, Октенидол, Хлорофиллипт, Ротокан, Фурацилин, Гексорал, Мирамистин; использование таблеток для рассасывания — Стрепсилс). Если присутствует гной на гландах необходимо палочкой с ватой убрать гнойники с миндалин и делать это периодически.

Что касается вскрытия инфильтрата уже на начальных стадиях паратонзиллита важно отметить, что даже в случаях, когда при вскрытии гноя не получено, всегда отмечается в последующем я более благоприятное течение заболевания и формирование абсцесса практически исключается. В стадии образования абсцесса показано хирургическое лечение.

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Общие сведения

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Причины паратонзиллярного абсцесса

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

• Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
• Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
• Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Патогенез

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

Классификация

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

• Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
• Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
• Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

• Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
• Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
• Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
• Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Диагностика

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

• Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
• Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
• Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
• Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
• Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

• Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
• Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз и профилактика

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс также известен как острый паратонзиллит и флегмонозная ангина. У этой патологии есть достаточно неприятная особенность – у многих больных она приобретает рецидивирующее течение, то есть периодически обостряется. Что же представляет собой паратонзиллярный абсцесс и можно ли избежать его рецидивов? Об этом мы поговорим в нашем материале.

Что это такое

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) – это образование гнойной полости между мышцами глотки и капсулой небной миндалины. Ткани, расположенные в этом пространстве, называются околоминдаликовой клетчаткой. Использование определения «флегмонозная ангина» как синонима ПА не вполне корректно, поскольку оно актуально для тех случаев, когда гнойное расплавление затрагивает саму миндалину, а не околоминдаликовую клетчатку.

ПА может развиваться самостоятельно, однако чаще всего он возникает на фоне острого тонзиллофарингита, более известного как ангина. Паратонзиллярному абсцессу чаще подвержены дети, подростки, а также молодые люди. Наиболее распространенный возрастной диапазон недуга – от 12 до 35 лет.

Для этого заболевания характерна сезонность, поскольку заболеваемость растет во второй половине осени и начале весны. Однако нередко патология отмечается и в жаркое время года, поскольку многие дети и подростки в это время обычно спасаются от жары употреблением холодных напитков и мороженого, что ведет к местному переохлаждению.

Причины

Образованию паратонзиллярного абсцесса способствует распространение инфекции, очаги которой чаще всего расположены в миндалине или слюнных железах. Источником инфекции также могут стать пораженные кариесом зубы или воспаленные десны.

В роли возбудителя выступают гноеродные микроорганизмы – чаще всего это стрептококки и стафилококки; патологический процесс также вызывают пневмококки, грибы рода Candida и эшерихии.

• местное переохлаждение;
• снижение иммунитета;
• курение;
• местное раздражающее действие (как химическое, так и механическое);
• аномалии развития глотки и миндалин.

Классификация

Источник: IgorVetushko / Depositphotos

Если исходить из клинико-морфологических изменений, выделяют следующие формы ПА:

• отечная (5% случаев);
• инфильтративная (20% случаев);
• абсцедирующая (75% случаев).

Первые две формы в клинической практике объединяются под определением «паратонзиллит», и при своевременно начатом лечении не переходят в стадию абсцедирования. Если лечение не было начато вовремя или применяемые методы не дали ожидаемого результата, то ПА формируется примерно на четвертый день заболевания.

Еще одним критерием классификации является расположение абсцесса по отношению к миндалине:

1. Передний. Наиболее распространенная локализация (встречается примерно в 75% всех клинических случаев). Абсцесс расположен между миндалиной и верхней частью небно-язычной дужки.
2. Задний (ретротонзиллярный). В этом случае гнойник расположен между задней поверхностью миндалины и небно-глоточной дужкой.
3. Боковой. Встречается достаточно редко. Абсцесс локализуется сбоку от миндалины в проекции верхней трети шеи. Для этой формы характерно сочетанное течение с шейным лимфаденитом, а также выраженный болевой синдром при пальпации (прощупывании) в подчелюстной области.
4. Нижний. Эта форма ПА также встречается редко. Гнойная капсула располагается в нижнем отделе небно-язычной дужки, при этом верхние отделы практически не вовлечены в патологический процесс.

Симптомы

Наиболее характерный симптом ПА – болевые ощущения при глотании. Поскольку чаще всего отмечается одностороннее поражение, боль локализуется в месте расположения абсцесса. Однако при двухстороннем поражении болевые ощущения могут возникать с разных сторон горла и ощутимо усиливаются при глотании. Болевой симптом быстро нарастает, приобретая острый характер. Характерным симптомом также можно назвать иррадиацию боли в нижнюю часть лица и ухо.

Рисунок 1. Здоровые и воспаленные миндалины. Источник: CDC

Температура тела повышается до 38-40 С, а вместе с лихорадкой нарастает озноб и явления интоксикации организма: слабость, тошнота, головная боль, ухудшение сна. Изо рта появляется неприятный гнилостный запах, шейные лимфатические узлы увеличиваются. Голос становится гнусавым из-за отечности мягкого неба.

Болезненность при глотании в сочетании с высокой температурой должны стать поводом для неотложного обращения к врачу.

У многих пациентов отмечается гиперсаливация (избыточное выделение слюны) в результате затрудненного глотания, которое существенно затрудняет процесс принятия пищи. Многие пациенты вынуждены почти полностью отказаться от еды, поскольку сильная боль при глотании и тонический спазм жевательной мускулатуры (тризм) превращают каждый прием пищи в крайне тяжелый и болезненный процесс.

Боль в ротоглотке и шейных лимфатических узлах затрудняют поворот головы. Как правило, голова пациента слегка наклонена в сторону поражения, и при необходимости ее повернуть приходится задействовать весь корпус, чтобы избежать болевых ощущений в шейном отделе.

Осложнения

При неправильном лечении или его отсутствии ПА приводит к еще более тяжелым и опасным для жизни состояниям. Чаще всего ПА осложняется флегмоной шеи или полости рта. Флегмона, в отличие от абсцесса, не имеет пиогенной капсулы, поэтому из-за разлитого характера воспаления она вызывает еще более выраженную интоксикацию организма.

Также регулярно отмечаются случаи медиастинита – воспаления органов средостения (бронхи, вилочковая железа, сердце, аорта и др.), который, в свою очередь, усиливает явления интоксикации, а также вызывает сильную одышку и нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Другие возможные осложнения:

1. Лимфаденит. Лимфатические узлы в результате воспаления увеличиваются в размерах.
2. Паротит. Заболевание проявляется воспалением околоушной слюнной железы (заболевание также известно как «свинка»).
3. Гломерулонефрит. Воспалительное заболевание почек, при котором поражаются гломерулы (почечные клубочки).
4. Острая ревматическая лихорадка. При этом системном заболевании поражается соединительная ткань, что проявляется патологиями со стороны сердца, сосудов, суставов и кожи.
5. Сепсис. Жизнеугрожающее состояние, при котором происходит заражение крови.

К числу возможных, но более редких осложнений относят менингит, пневмонию, эндокардит, обструкцию дыхательных путей и обезвоживание.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Источник: levnat / Depositphotos

При лечении ПА выделяют 2 основных метода: консервативный и оперативный. В некоторых классификациях упоминается также третий метод – комбинированный, который сочетает в себе консервативный и оперативный (хотя последний в любом случае не может применяться без медикаментозной поддержки).

Консервативная терапия

Консервативное лечение предполагает применение медикаментозных препаратов без хирургического вмешательства. Можно ли обойтись только ими? В некоторых случаях – да. Медикаментозное лечение актуально при отечной и инфильтративной стадиях, когда абсцесс еще не сформирован как таковой.

Большинство выделенных из гнойного содержимого паратонзиллярного абсцесса бактерий высоко восприимчивы к антибиотикам аминопенициллинового (амоксициллин) и цефалоспоринового (цефтриаксон) ряда. Амоксициллин обычно назначается в комплексе с клавулановой кислотой из группы бета-лактманых антибиотиков. При аллергии к антибиотикам этих групп применяются макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин).

Продолжительность курса зависит от группы применяемых антибактериальных препаратов. Например, для цефалоспоринов и пенициллинов это 7-10 дней, для макролидов – всего 5 дней, а для фторхинолонов – до 14 дней. Инъекционное лечение антибиотиками предпочтительно проводить в стационаре.

Поскольку к моменту начала лечения глотание у пациента ощутимо затруднено, введение антибиотиков осуществляется парентерально (то есть посредством инъекций). При улучшении состояния пациента и нормализации процесса глотания допускается переход на таблетированные формы антибиотиков.

Параллельно врач назначает детоксикационную и противовоспалительную терапию, а для снижения болевого синдрома применяются анальгетики. В качестве местного лечения рекомендуются полоскания горла и орошения спреем с антисептиками.

Хирургическое лечение

Если абсцесс уже сформировался, то одних медикаментов будет недостаточно, поскольку гнойное содержимое необходимо дренировать. С этой целью производится вскрытие абсцесса. Для пациента это безболезненный процесс, поскольку перед хирургическим вмешательством проводится местная анестезия (как правило, при помощи 10% раствора лидокаина).

Надрез делается в месте наибольшего выбухания, однако перед вскрытием хирург должен убедиться, что в месте предполагаемого надреза нет пульсации (иначе он рискует повредить кровеносный сосуд). После вскрытия абсцесса осуществляется дренирование гнойного содержимого, которое необходимо повторять в течение нескольких следующих дней, поскольку в это время гной продолжает накапливаться.

Источник: Larry Mellick / YouTube

Вопрос о радикальном решении проблемы, то есть удалении пораженной абсцессом миндалины, решается индивидуально. На такие «непопулярные меры» врач может пойти в следующих случаях:

• ангина протекает хронически и с регулярными рецидивами;
• отсутствуют улучшения состояния пациента после дренирования абсцесса;
• появляются признаки осложнения (сепсис, флегмона шеи и т.д.);
• абсцесс расположен «неудобно», вскрыть его и извлечь гнойное содержимое затруднительно (например, если расположение боковое).

При этом существует ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать, принимая решение о целесообразности проведения тонзиллэктомии:

• туберкулез легких;
• сахарный диабет;
• преклонный возраст пациента;
• заболевания крови и сосудов (гемофилия, анемия, лейкемия и т.д.);
• инфекционные болезни (за исключением сепсиса, возникшего как осложнение ПА).

При хроническом течении тонзиллита рекомендуется удаление второй миндалины, поскольку она частично вовлекается в патологический процесс. В подобных ситуациях сначала удаляется пораженная миндалина, поскольку это существенно облегчает работу хирурга на другой стороне.

Прогноз и профилактика

Как правило, при своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. В этом случае пациент полностью восстанавливается спустя 10-14 дней. Существенно отягощает прогноз запоздалое или некорректное лечение – в этом случае высок риск жизнеугрожающих осложнений.

В профилактике ПА ключевая роль отводится рациональному лечению острого тонзиллита. Пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, рекомендуется ставить на диспансерный учет – это дает возможность проводить профилактическое лечение, позволяющее избежать обострений.

К числу профилактических мер относится и удаление миндалин. Однако здесь важно взвесить все «за» и «против», не уподобляясь советским врачам, которые во второй половине минувшего столетия удаляли гланды едва ли не каждому второму ребенку. Например, в Европе и США для проведения тонзиллоэктомии необходимы достаточно веские основания. Врачам рекомендуется руководствоваться критериями, разработанными профессором Джеком Парадайзом:

• случаи тонзиллофарингита отмечаются не реже 3 раз в год в течение 3 лет (либо не реже 5 эпизодов ежегодно в течение 2 лет);
• возникновение ПА после предшествующих трех эпизодов тонзиллофарингита;
• сформировавшийся ПА существенно затрудняет дыхание;
• повторное возникновение ПА.

Также важно своевременно проводить санацию (очистку) хронических очагов инфекции. Такими очагами могут стать пораженные кариесом зубы, хронические формы синусита, аденоидита, гингивита и других заболеваний, способствующих активизации патогенной микрофлоры.

Заключение

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой полость, заполненную гнойным содержимым, которая располагается в горле между мышцами глотки и небной миндалиной. ПА чаще всего возникает на фоне перенесенной ангины. На начальных стадиях развития патологии допускается медикаментозное лечение, однако при сформированном гнойнике показано хирургическое вмешательство. Во избежание развития опасных для жизни осложнений лечение рекомендуется начинать при первых признаках патологии.

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс – это воспалительное заболевание мягких тканей, окружающих небные миндалины. Состояние опасное и имеющее ряд грозных осложнений и тяжелых для пациента последствий.

Содержание

Причины и формы паратонзиллярного абсцесса

Как было сказано ранее, паратонзиллярный абсцесс – это острое воспалительное заболевание околоминдаликовой клетчатки, в которой образуется участок воспаление, где со временем начинает скапливаться гнойное содержимое.

В подавляющем большинстве случаев (более чем у 80% пациентов) паратонзиллярный абсцесс развивается на фоне хронического воспалительного процесса в нёбных миндалинах. Самое большое количество случаев регистрируется в возрастном диапазоне от 15 до 30 лет. При этом мужчины и женщины одинаково часто сталкиваются с этой болезнью. Примечательно то, что примерно у 15% людей наблюдаются рецидивы данной патологии.

Паратонзиллярный абсцесс крайне опасен своими осложнениями. При несвоевременном обращении за медицинской помощью он может приводить к вторичному воспалению клетчаточных пространств шеи или средостения. Несколько реже эта патология становится причиной сепсиса, воспалительного поражения головного мозга, эрозивного кровотечения. Однако в целом при правильно выбранной тактике лечения прогноз благоприятный.

В основе возникновения данного патологического процесса лежит воздействие бактериальной флоры. В подавляющем большинстве случаев в качестве возбудителя выступают пиогенные стрептококки, золотистые стафилококки, реже – гемофильная или кишечная палочка, пневмококковая флора и др. Наиболее важным предрасполагающим фактором в этом случае являются имеющиеся инфекционно-воспалительные очаги в ротовой полости или глотке.

В качестве предрасполагающих факторов можно рассматривать снижение уровня иммунной защиты, например, вследствие переохлаждения, систематическое курение и так далее.

В зависимости от расположения абсцесса принято выделять несколько форм, а именно:

• передняя форма, диагностируется более, чем у 70% пациентов – в оспалительный очаг локализуется между передней небной дужкой и верхней частью миндалины, откуда инфекция попадает в паратонзиллярную клетчатку;
• задняя форма стоит на втором месте по распространенности – очаг гнойного воспаления располагается между миндалиной и задней небной дужкой;
• нижняя форма – очаг воспаления расположен ниже самой м индалины, плохо виден при обычном осмотре и не сопровождается ярко выраженными характерными симптомами;
• боковая форма паратонзиллярного абсцесса является самой редкой и при этом самой тяжелой – абсцесс располагается за нижней третью небной дужки между небной и язычной миндалиной.

Клиническая картина при паратонзиллярном абсцессе

Основным клиническим проявлением является чрезвычайно выраженная боль в горле, определяемая чаще всего с одной стороны. Стоит заметить, что в некоторых случаях у пациентов отмечается двусторонняя локализация воспалительного процесса. Болевой синдром усиливается при проглатывании слюны, постепенно он начинает иррадиировать в область нижней челюсти и уха.

В обязательном порядке присоединяется общий интоксикационный синдром. Он характеризуется фебрильной лихорадкой, ознобами, слабостью, недомоганием, снижением аппетита и т.д. Также клиническая картина дополняется увеличением регионарных лимфоузлов, увеличением количества слюны, неприятным запахом изо рта.

Еще одним специфическим симптомом является тонический спазм жевательной группы мышц. Пациент вынужден ограничивать движения шеей, так как они сопровождаются сильной болью.

У достаточно большого количества людей спустя несколько суток наблюдается самостоятельное вскрытие абсцесса – это проявляется в самочувствии пациента уменьшением болевого синдрома, снижением температуры тела, некоторым облегчением состояния. Однако стоит заметить, что достаточно часто очаг гнойного воспаления вскрывается не полностью и произвольного выздоровления не происходит, а также абсцесс может не вскрыться самостоятельно, что чревато прогрессирующим ухудшением состояния пациента.

Этапы развития паратонзиллярного абсцесса:

I этап – отмечается отек околоминдаликовой клетчатки, отмечается дискомфорт в горле, но общее состояние пациента зачастую не страдает;

II этап – инфильтрационный – период когда вместо отека мягких тканей в паратонзиллярной клетчатке начинают скапливаться воспалительные элементы крови, начинают разворачиваться и нарастать все процессы, присущие воспалению; именно в этот период начинают появляться характерные для паратонзиллярного абсцесса симптом;

III этап – абсцедирующий – это этап, когда очаг гнойного воспаления .

Он устанавливается тогда, когда образовалась непосредственно сама гнойная полость.

Суть данной патологии заключается в образовании гнойной полости в области околоминдаликовой клетчатки. Основным клиническим проявлением при таком патологическом процессе является чрезвычайно выраженная боль в горле, дополняющаяся общей интоксикацией организма. В этой статье мы поговорим о том, что же такое паратонзиллярный абсцесс и чем он угрожает?

Методы диагностики и лечения

Диагностика паратонзиллярного абсцесса складывается из объективного осмотра, дополняющегося фарингоскопией. Именно фарингоскопия позволяет обнаружить гнойник и оценить его локализацию. Дополнительно показаны общий анализ крови, бактериологический посев для определения возбудителя. Исключить осложнения можно с помощью различных инструментальных методом, например, УЗИ.

В первую очередь, при таком заболевании необходимо назначить антибактериальные препараты, выбираемые на основании чувствительности выделенной флоры. Для купирования симптомов используются средства с обезболивающим и жаропонижающим действием, проводятся дезинтоксикационные мероприятия. Местная терапия сводится к полосканию горла антисептическими растворами. В том случае, если гнойная полость уже образовалась, рекомендуется провести ее хирургическое вскрытие с последующим дренированием.

Лечение при этой болезни может включать в себя не только консервативные, но и хирургические методы. Выбор тактики будет зависеть от своевременности обращения за медицинской помощью.

Принципы профилактики

Для профилактики развития этой болезни необходимо своевременно санировать имеющиеся инфекционные очаги в области ротоглотки, повышать уровень иммунной защиты и так далее.

Паратонзиллярный абсцесс: диагностика, симптомы и лечение

В медицине термином паратонзиллярный абсцесс называют скопление гноя в тканях, окружающих небные миндалины. Также выделяют термин «паратонзиллит/перитонзиллит», когда гнойный еще не сформировался. Это стадия до образования самого абсцесса.

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс занимают первое место среди гнойных процессов глотки и являются следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и окружающие ткани, характеризуется их воспалительной инфильтрацией (отёком). Чаще бывает односторонний процесс. Данные состояния являются осложнением острого или обострения хронического тонзиллита, ангины, вследствие травмы глотки инородным телом, одонтогенного процесса (кариес, пародонтит и др.).

Паратонзиллярные абсцессы относятся к группе заболеваний, при которых требуется оказание неотложной помощи. При разлитом гнойном воспалении паратонзиллярной клетчатки в течение 2 суток, когда еще не сформировался абсцесс, лечение такое же, как при тяжелой форме ангины (лакунарной или фолликулярной). При отсутствии положительной динамики больного госпитализируют. В случаях, образовавшегося абсцесса (обычно к 5—6-му дню, а при некоторых инфекциях и снижении иммунитета организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше — на 3—4-й день от начала заболевания) необходимо как можно скорее произвести его вскрытие.

Как проходит лечение паратонзиллярного абсцесса?

Лечение подобных тяжелых форм заболеваний, как правило, требует интенсивной медикаментозной терапии. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс относятся к категории чрезвычайно опасных болезней, требующих немедленного вмешательства врачей.

Без адекватного лечения, инфекция из области паратонзиллярного абсцесса может распространиться на соседние ткани горла, в глубину шеи, в грудную клетку (медиастинит) или в кровь (сепсис), что может привести к смерти заболевшего человека в течение нескольких часов или дней.

У детей паратонзиллярные абсцессы могут вызывать очень сильный отек горла, от которого ребенок может задохнуться (асфиксию).

Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины и данных мезофарингоскопии. Дополнительного инструментального или лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется. В зависимости от состояния пациента решается вопрос о направлении его в стационар.

Показания к госпитализации:

1. Больные с инфильтративной и абсцедирующими формами заболевания;
2. Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38°С и выше, ознобом, затруднением глотания и дыхания, отёком окружающих тканей шеи, увеличением регионарных лимфатических узлов.

Наличие сопутствующей тяжелой патологии (некомпенсированная гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ВИЧ инфекция, гепатиты и др.).

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

Выбор хирургического разреза определяется локализацией воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке. Операция проводится под местной анестезией.

• добиться достаточного открывания рта больного. Тонкой иглой с помощью шприца вводят анестетик (2 % раствора новокаина, лидокаин, ультракаин при отсутствии противопоказаний);
• место вскрытия абсцесса зависит от его локализации;
• сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути. Опорожнение полости абсцесса приводит к быстрому улучшению состояния больного;
• полоскание горла антисептическими растворами и контроль за дренированием полости абсцесса необходимо в последующие 2-3 дня.

После вскрытия абсцессов проводятся полоскания глотки растворами антисептиков, рекомендуется проводить повторное раскрытие краев разреза в связи с тем, что в первые сутки после вскрытия в полости абсцесса снова может накопиться гной, а края рассеченной слизистой оболочки быстро начинают регенерировать. После дренирования полости абсцесса воспалительные изменения в глотке претерпевают обратное развитие, нормализуется температура тела, исчезают боли при глотании, улучшается общее самочувствие. В комплексном лечении паратонзиллярных абсцессов применяются антибактериальные препараты, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. При выраженной общей интоксикации рекомендуется проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Возможные осложнения

Возможные осложнения: при вскрытии паратонзиллярного абсцесса могут развиться осложнения, как и при любом хирургическом вмешательстве:

1. неполный отток гноя;
2. инфицирование раны;
3. аллергические реакции на применяемые лекарственные препараты;
4. усиление отека слизистой оболочки глотки (как реакция на вмешательство).

В плане обследования пациента обязательно назначаются клинические исследования крови в динамике, общий анализ мочи, с целью определения степени выраженности общей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс, электрокардиография. Проводятся бактериологические исследования посевов из зева и исследование чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Поскольку паратонзиллярные абсцессы развиваются обычно у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, то в спокойном периоде рекомендуется произвести удаление небных миндалин.

Лечение флегмонозной ангины

В большинстве случаев гнойные очаги образуются только с одной стороны ротоглотки в результате воспаления небной миндалины.

Паратонзиллит – вторичное заболевание, которое возникает через 5-7 дней после инфицирования гланд.

Развитию гнойного абсцесса способствует снижение резистентности организма, аутоиммунные нарушения и дефицит витаминов в организме. Запоздалое лечение патологии влечет за собой обширный отек тканей, который может привести к стенозу глотки.

Этиология заболевания

Что такое паратонзиллярный абсцесс? Околоминдаликовый абсцесс(флегмонозная ангина) провоцируется преимущественно гноеродными бактериями. При гнойном воспалении лимфаденоидных образований болезнетворные микробы, локализующиеся в лакунах и фолликулах гланд, проникают в околоминдаликовую клетчатку. Патологические процессы приводят к разрыхлению и отеку тканей, вследствие чего наблюдается гипертрофия слизистых оболочек.

Ключевую роль в развитии патологии играет снижение местного и общего иммунитета, которому способствует:

• гиповитаминоз;
• хроническое воспаление ЛОР-органов;
• нарушение метаболических процессов;
• аутоиммунные сбои;
• нерациональный прием медикаментов;
• перикоронарит (воспаление десен);
• хронический синусит;
• сахарный диабет;
• вторичный иммунодефицит.

При развитии паратонзиллита патогены поражают ткани, окружающие небные миндалины. С током крови в очаги воспаления проникает большое количество иммунных клеток (нейтрофилы, фагоциты), которые уничтожают гноеродные бактерии. В связи с нарушением дренажной функции лимфоидных образований, в околоминдаликовой клетчатке начинает скапливаться гнойный экссудат, вследствие чего образуется гнойник.

Клиническая картина

Флегмонозная ангина характеризуется острым началом, однако первые признаки воспаления околоминдаликовой клетчатки проявляются за несколько суток до образования гнойников. По мере прогрессирования болезни пациенты начинают жаловаться на односторонние боли в области небной миндалины, которые со временем только усиливаются.

Как понять, что развился паратонзиллярный абсцесс? Симптомы заболевания специфичны, о развитии патологии зачастую свидетельствуют:

• тризм;
• отечность языка;
• миалгия;
• болезненное глотание;
• боли в ухе;
• гиперсаливация;
• нарушение фонации;
• гнилостный запах изо рта;
• фебрильная лихорадка;
• отечность шеи;
• гипертрофия лимфоузлов.

Следует отметить, что симптомы паратонзиллярного абсцесса имеют несколько важных отличий от клинических проявлений острого тонзиллита, а именно:

• сильные боли в глотке, иррадиирующие в голову и ухо;
• «прострелы» в горле при повороте головы;
• периодические спазмы жевательных мышц.

Важно! Заболевание быстро прогрессирует и вызывает тяжелые осложнения, такие как медиастинит и системное воспаление (сепсис).

Стадии паратонзиллита

Хронический тонзиллит является одним из основных провоцирующих факторов, приводящих к абсцессу небных миндалин и окружающих тканей. Своевременная диагностика и терапия ЛОР-патологии снижает риск развития системных осложнений, часть из которых может привести к инвалидности и летальному исходу. Флегмонозная ангина проходит несколько стадий развития, к числу которых относятся:

Стадии развития болезни	Клинические проявления
гиперемия (покраснение) околоминдаликовой клетчатки	разрыхление слизистой оболочки в области гланд, острые боли при глотании, иррадиирующие в ухо, фебрильная лихорадка, гиперсаливация
формирование абсцесса	уплотнение тканей в месте воспаления, лихорадочное состояние, появление гнойника с желтоватым содержимым в области небной миндалины
парафарингеальный абсцесс	ухудшение самочувствия, гипертрофия шейных и подчелюстных лимфоузлов, отек шеи

На стадии формирования абсцесса не исключена возможность самостоятельного вскрытия гнойника. Эвакуация гнойного экссудата из пораженных тканей приводит к ослаблению симптоматики и улучшению самочувствия пациента. Однако в 35% случаев содержимое нарыва проникает в ткани горла, вследствие чего наблюдается генерализация патологических процессов.

Формы флегмонозной ангины

В зависимости от места локализации абсцесса, флегмонозная ангина подразделяется на несколько видов. Точно определить форму патологии может только отоларинголог после фарингоскопического осмотра ротоглотки пациента. Согласно стандартной классификации, различают следующие формы паратонзиллита:

• задний – гнойный очаг располагается между гландой и задней небной дужкой;
• передний – абсцесс локализуется за верхним полюсом воспалившейся миндалины;
• наружный – гнойник образуется в околоминдаликовой клетчатке снаружи от гланды;
• нижний – очаг гнойного воспаления формируется возле нижнего полюса миндалины.

В 85% случаев диагностируется передний и задний паратонзиллит, так как именно в этих областях околоминдаликовая клетчатка разрыхляется больше всего.

Боковой абсцесс миндалины и окружающих тканей вызывает наибольший дискомфорт и болезненные ощущения при глотании слюны. Гнойные массы проникают в мягкие ткани шеи, что нередко приводит к развитию лимфаденита и гнойного воспаления грудной клетки.

Особенности терапии

Как лечить флегмонозную ангину? Следует понимать, что гнойное воспаление тканей ЛОР-органов может привести к непоправимым последствиям, поэтому терапию проводят исключительно под наблюдением специалиста, в случае заболевания детей – в стационарных условиях. Даже при самостоятельном вскрытии гнойника большая часть патологического секрета остается в тканях, провоцируя интоксикацию организма и осложнения.

В зависимости от стадии развития ЛОР-патологии и клинических проявлений, лечение паратонзиллита проводится тремя методами:

• консервативная терапия – использование медпрепаратов паллиативного (симптоматического) и этиотропного действия, физиотерапевтических процедур и аппаратного лечения;
• хирургическое лечение – дренирование абсцессов с последующим введением противовоспалительных лекарств в очаги поражения;
• комплексная терапия – сочетание средств консервативного и оперативного лечения.

Важно! Альтернативные методы терапии с использованием лекарственных отваров могут применяться только на стадии регресса патологических процессов в ЛОР-органах.

Каким способом лучше лечить паратонзиллярный абсцесс? Лечение патологии на ранних стадиях развития может ограничиваться приемом медикаментов антибактериального и противовоспалительного действия. Однако в случае распространения гнойного воспаления вглубь тканей глотки целесообразнее прибегать к комплексной терапии, предполагающей хирургическое удаление пораженных тканей и прием необходимых препаратов.

Антибактериальная терапия

Какими препаратами можно вылечить паратонзиллит? Лечение гнойного воспаления должно сопровождаться приемом препаратов антимикробного действия. Антибактериальная терапия нацелена на уничтожение гноеродных бактерий не только в очагах поражения, но и во всем организме.

Септическое воспаление гланд и околоминдаликовых тканей лечится с помощью пенициллинов, цефалоспоринов и макролидов. При отсутствии положительного эффекта в схему терапии включают антибиотики широкого спектра действия, устойчивые к бета-лактамазам. Противомикробные средства не только устраняют патогенную флору в очагах воспаления, но и препятствуют развитию тяжелых осложнений. К числу самых действенных препаратов можно отнести:

• «Флемоксин»;
• «Ампициллин»;
• «Цефепим»;
• «Азитрал»;
• «Спарфлоксацин».

Важно! Злоупотребление антибиотиками влечет за собой развитие псевдомембранозного колита и отека Квинке.

В случае формирования абсцессов в околоминдаликовой ткани консервативная терапия оказывается малоэффективной. Ликвидировать нагноение можно при внутривенном введении глюкокортикостероидных препаратов и дренировании гноя.

Местная терапия

Гланды, пораженные воспалением, вызывают резкие боли в горле и отек окружающих тканей. Купировать неприятные проявления позволяют препараты местного действия. Санирующие процедуры с применением препаратов антисептического действия ускоряют регресс воспалительных реакций, за счет чего ускоряется процесс выздоровления.

Для полоскания горла целесообразнее использовать такие препаратыанальгезирующегои антимикробного действия:

• «Биопарокс»;
• «Раствор люголя»;
• «Гексетидин»;
• «Мирамистин»;
• «Фузафунгин»;
• «Йодинол».

Предотвратить воспалительные процессы в паратонзиллярной области позволяют нестероидные лекарства антифлогистического действия. Они препятствуют биосинтезу медиаторов воспаления, вследствие чего устраняется отечность и болезненность в очагах поражения. При лечении флегмонозной ангины рекомендуется применять «Фенацитин», «Ибупрофен», «Нурофен», «Парацетамол» и т.д.

Хирургическое лечение

Если флегмонозная ангина не поддается консервативному лечению, для устранения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке прибегают к оперативному вмешательству.

В тех случаях, когда гнойник «просвечивается» через мерцательный эпителий, его вскрывают скальпелем.

После удаления гнойного экссудата в пораженные ткани вводят лекарственные препараты, чтобы ускорить заживление.

Хирургическое лечение паратонзиллита противопоказано пациентам, страдающим цингой, сердечно-сосудистыми заболеваниями и тромбозом мозговых сосудов.

Дренирование паратонзиллярной области, произведенное в фазе инфильтрата, оказывает выраженное терапевтическое действие. Удаление гноя способствует регрессу воспалительных реакций и субъективных симптомов. Однако следует учесть, что хирургическое вмешательство относят к методам паллиативной терапии. Если не устранить причину возникновения абсцесса, в пораженной области гной образуется снова.

Клинический прогноз

В случае своевременного обращения к специалисту клинический прогноз флегмонозной ангины благоприятный. При устранении основных причин развития патологии, рецидивы встречаются крайне редко. Однако запоздалое лечение гнойного воспаления в горле влечет за собой развитие сепсиса, некроза тканей, тромбофлебита и инфекционно-токсического шока.

Чтобы снизить вероятность повторного развития абсцесса, рекомендуется:

• вовремя лечить обострение хронических заболеваний;
• следить за здоровьем зубов и десен;
• отказаться от табакокурения;
• 2 раза в год проходить иммуностимулирующую терапию;
• принимать витаминно-минеральные комплексы.

Снижение резистентности организма – одна из основных причин развития инфекционных заболеваний в органах дыхания. Укрепление иммунитета многократно снижает риск инфицирования ЛОР-органов и, соответственно, развития флегмонозной ангины.