Родовая травма новорождённого: внутричерепная, шейного отдела позвоночника

Родовая травма новорождённого: внутричерепная, шейного отдела позвоночника

3. Ратнер А.Ю. Достижения и просчеты современной перинатальной неврологии // Педиатрия. – 1991. – № 1. – С. 101–103.

5. Яриков Д.Е., Шевелев И.И., Басков А.В. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. – 1999. – № 1. – С. 36–38.

6. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) руководство для врачей. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.

7. Евтушенко С.К., Шестова Е.П., Морозова Т.Л. Гипоксически-ишемические поражения нервной системы у младенцев: учебное пособие. – К., 2003. – 185 с.

8. Щедрова Н.В., Галямова А.Ф., Новиков Ю.О. Оценка эффективности комплексного лечения детей первого года жизни с гипоксически – ишемическим повреждением центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника // Мануальная терапия. – 2004. – № 2. – С. 60–61.

9. Плеханов Л.А. Перинатальная патология центральной нервной системы при цервикальных вертебромиелогенных расстройствах у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. – Екатеринбург, 2006. – 52 с.

10. Губин А.В. и др. Подвывих C1–C2 в генезе острой кривошеи у детей // Хирургия позвоночника. – 2008. – № 4. – С. 8–12.

11. Гарбуз И.Ф., Мазур В.Г., Гуза Н.Д., Гарбуз А.И. Клиническая полифония застарелого ротационного подвывиха с1 у детей // Успехи современного естествознания. – 2009. – № 10 – С. 68–69.

12. Бордиян Н.С., Гайдей С.С., Гарбуз И.Ф. Предрасполагающие факторы и доказательства ротационного подвывиха С1 у детей // Материалы научно-практической конференции хирургов-травматологов с международным участием: Склифосовские чтения, 26 ноября 2010. – Тирасполь. – С. 38–40.

13. Гарбуз И.Ф., Гарбуз А.И., Морозенко С.Ф. Биомеханика натальной травмы шейного отдела позвоночника у новорожденных и некоторые аспекты её лечения // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 5. – С. 48–49.

14. Mihara H, Onari K, Hachiya M, et al. Follow-up study of conservative treatment for atlantoaxial rotatory displacement // J Spinal Disord. – 2001. – № 14. – Р. 494–9.

15. Roche CJ, King SJ, Dangerfield PH, et al. The atlanto-axial joint: physiological range of rotation on MRI and CT. // Clin Radiol. – 2002. – № 57. – Р. 103–8.

16. Maigne J. Y., Mutschler C., Doursounian L. Acute torticollis in an adolescent: case report and MRI study // Spine. – 2003. – Vol. 2. – P. E13–E15.

17. Lustrin E.S., Karakas S.P., Ortiz A.O., Cinnamon J., Castillo M., Vaheesan K., Brown J.H., Diamond A.S., Black K., Singh S. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma // Radiographics. – 2003 May-Jun. – № 23(3). – Р. 539–60.

Травма шейного отдела позвоночника в процессе родов – это механическое разрушение анатомических структур и тканей шейного сегмента возникающих в процессе родов под воздействием изгоняющих сил роженицы и дополнительных необоснованных или неправильно примененных медицинских пособий.

Распространенность родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных в среднем составляет 19,6–96,0 % [1, 4]. Большой разброс обусловлен отсутствием признанной классификации натальной травмы в неонатологии и перинатальной неврологии. При повреждении шейного сегмента позвоночника и спинного мозга у взрослых используется клиническая классификация ISCSCI (1992, 1996), которая построена с учетом уровня нарушения двигательных и чувствительных функции и степени их проявления, у новорожденных до настоящего времени эти функции глубоко не изучались [5, 6]. Ее дополняет классификация, учитывающая характер травмы, – повреждения связочных структур, переломо-вывихи, вывихи позвонков, переломы различных структур позвонков, а также степени стабильности данного повреждения. Что касается спинного мозга, то указывается уровень и степень повреждения (сотрясение, ушиб, сдавления спинного мозга) [5].

Механизм травмы шейного отдела позвоночника у новорожденного, который случается во время родового акта отличается от бытовой травмы [12, 13], а именно во время родов при продвижении плода по родовым путям воздействуют разные силы и в разном направлении [13]. Это: воздействие на шейный сегмент позвоночника изгоняющие сил самой матки; силы, которые препятствуют продвижению плода по родовым путям; силы, которые уменьшают сопротивление продвижения плода по родовым путям – сила вращения; комбинированные силы. Травма в период родов происходит не мгновенно и за этот период происходит относительная адаптация анатомических структур новорожденного, которая имеет свой лимиты по времени и по силе сжатия, и в прямую зависит от степени созревания плода и физиологии родов. В этом процессе учувствуют несколько субъектов: роженица; новорожденный и медицинский персонал.

Роженица – для планирования ведения родов, прогнозирования вероятной травмы шейного сегмента позвоночника у новорожденного необходимо запрограммировать длительность по времени родовой деятельности роженицы, какие роды по счету, её возраст, конституцию, размеры таза, перенесенные заболевания мочеполовой системы, заболевания общесоматические, наследственный фактор и др.

Новорожденный – заранее определить предполагаемый вес и физическое развитие новорожденного перед рождением, предполагаемые размеры черепа, расположение плода в полости матки, предполагаемые пороки развития, перенесенные внутриутробные заболевания и др.

Медицинский персонал – необходимо строго соблюдать план ведение родов, квалификация медицинского персонала, стаж, опыт работы, ответственность и др.

Во время родов имеются несколько типичных механизмов повреждений шейного сегмента, из которых:

1. Сгибательно-компрессионный механизм травмы. Такие травмы возникают при стремительных и быстрых родах, особенно при крупном плоде, когда организм новорожденного не успевает адаптироваться к процессу изгнания, а головка ребенка при прохождении родовых путей встречает на своем пути выраженное сопротивление тканей, в том числе и тканей промежности (мать так же получает травму, происходят разрывы промежности), стимуляция родов, приемы акушерской защиты промежности так же приводят к этой травме. У детей выявляют компрессионные переломы тел позвонков, спондилоэпифизеолизы с нарушениями функции нервов и спинного мозга в зоне повреждения.

2. Механизм ротации головки акушерским пособием способствует возникновению ротационного подвывиха атланта, повреждение сумочно-связочного аппарата атланто-окципитального сочленения. При повреждении тяжёлой степени с выраженном смещение анатомических структур, гематомы, выраженного отека возможно сужение спинномозгового канала со сдавлением спинного мозга [7].

READ
Порошки при простуде и гриппе – список лучших противовирусных

3. Дистракционный механизм повреждений шейного сегмента. Травма возникает при извлечении плода за голову при фиксированных плечиках и при извлечении плода за тазовый конец при фиксированной в тазу матери головки. Акушеры вынуждены использовать в таких ситуациях чрезмерные усилия, при этом возникают спондилоэпифизеолизы (отрывы тел позвонков от межпозвоночных дисков по ростковой эпифизарной зоне), разрывы связок позвоночного столба, менингеальных оболочек, повреждение спинного мозга [10].

4. Механизм травмы сочетанный, существует и комбинированная травма шейного сегмента позвоночника, где механизмы приложения сил разнообразны и действуют в различных направлениях.

Родовой акт – сложный биомеханический процесс, который влияет на все органы и системы ребенка. Поэтому рассматривать его только с позиции травмы позвоночного столба, на наш взгляд, неправильно, а сама травма получается сочетанной и всегда преобладает синдром наибольшего повреждения.

В период родового акта маточно-плацентарного кровообращения изменяется, соответственно приводит к изменению газообмена плода, его физиологическая гипоксия, нарушению кислотно-щелочного равновесия, развитию метаболического ацидоза [8, 9]. У большинства детей с признаками родовой травмы имели место такие факторы в момент родов, как тугое обвитие пуповины вокруг шеи, применение акушерских пособий и операций, стремительные роды, слабость родовой деятельности, аномалии предлежания и вставления головы, роды по механизму узкого таза, преждевременное отхождение околоплодных вод, дети, извлеченные путем кесарева сечения, где нередко выявлялись травматическая блокировка атланта с поражением спинного мозга в данной зоне [14, 15].

Дети, подвергшиеся влиянию неблагоприятных факторов, как в дородовом периоде, так и во время родов, являются группой «риска», поскольку перенесенное кислородное голодание, даже при удовлетворительном их нервно-психическом развитии в дальнейшем таит угрозу возникновения тяжелых нарушений неврологического статуса на фоне неблагоприятных внешних факторов и дополнительных нагрузок [2, 3, 16].

Диагностике натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных мешает отсутствие клинической настороженности при наличии факторов риска в акушерском анамнезе, отсутствие четкой специфичной клинической картины (преобладание в данном возрасте общемозговых симптомов над очаговыми) в остром периоде, а также и ее вариабельность в течение посттравматического восстановительного периода, отсутствие возможности дифференциальной диагностики степени повреждения шейного отдела позвоночника, головного и спинного мозга.

Приоритет в диагностике натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в настоящее время принадлежит клинической картине данной патологии и только после рентгенологическому [11, 17] или другому методу обследования, который помогает выявить тонкие повреждения структур позвоночника, такие как надрыв или разрыв связочного аппарата шейного отдела позвоночника, переломы, вывихи и переломо-вывихи позвонков и другие, повреждение спинного мозга [16].

При рутинном рентгенологическом исследовании хрящевые элементы позвонков, спинной мозг, его оболочки, позвоночные артерии не визуализируются [17]. Хотя их заинтересованность определяет клинику и прогноз данной патологии, а рентгенография определяет лишь ортопедическую тактику при грубых повреждениях шейного отдела позвоночника.

Классическим на наш взгляд для диагностики натальной травмы шейного сегмента позвоночника является в различных вариантах и формах Кисс-синдром, который формируется из следующих симптомов:

Неправильное положение головы, анталгическое положение головы, кривошея; Ребенок крикун – часто плачет беспричинно особенно в первые 3 месяца; Ребенок длительное время не может держать самостоятельно голову; Нарушение согласованности в движениях рук и ног; Нарушение сна, трудно засыпает, сон поверхностный, частые вскрикивание во сне; Безволосый участок на затылке (Кисс – место); Повышенная чувствительность или парестезия задней поверхности шеи, повышенная потливость этой зоны; Одностороннее положение ребенка во время сна; Нарушение симметричности в строении черепа, лица, кожные складки не симметричны, плоский затылок; Несимметричные глазные щели; Неадекватная реакция на яркий свет и шум; Несимметричные ягодичные складки; Новорожденный сильно выгибается назад лежа на руках или в кроватке; Проблемы с кормлением грудью, ребенок не может лежать расслабленным, кушает только с одной груди, не набирает в весе, объем съеденного небольшой; Трудно глотает, повышенная саливация, часто срыгивает; Частые кишечные колики, вздутие живота; Отрицательно реагирует при езде в машине, коляске, в лифте, и др. [1, 3, 9].

Лечение медикаментозное, направлены на ликвидацию уже развившегося патологического состояния или компенсацию различных симптомов развившегося заболевания, а не на устранение причины этой патологии.

Хрупкость тканей шейного сегмента позвоночника новорожденного, способность их к быстрой регенерации упрощают способ ортопедического лечения. Необходимо нежно и аккуратно легкой тракцией, и соответственно, коррекцией положения проксимальной части шейного сегмента за счет правильного положения головы и фиксация в таком положении мягким воротником до двух недель.

При лечении детским невропатологам и детским ортопедом чрезвычайно важно учитывать, что процесс восстановления носит фазовый характер.

1-я фаза – острый период, продолжается до 1-го месяца, характеризуется синдромом угнетения функции центральной нервной системы или же сочетанием общих и очаговых неврологических симптомов.

2-я фаза – некоторое улучшение общего состояние ребенка, исчезают или ослабевают неврологические расстройства в начале фазы, но в дальнейшим появляется симптоматика соматического характера. Продолжительность фазы 2–3 месяца.

3-я фаза колеблется от 3-го до 7–9 месяцев жизни, дети капризные, часто болеют, не набирают в весе.

4-я фаза (фаза завершения) характеризуется тем, что на 8-м и 9-м месяцах жизни происходит разделение всех наблюдавшихся детей на 2 группы: у 80 % происходит полное или значительное восстановление функций центральной и периферической нервной системы, у остальных 20 % формируются те или иные психоневрологические резидуальные расстройства.

Цель исследования – определить основные клинические симптомы натальной травмы шейного отдела позвоночника по данным историй болезни и роль ортопедического пособия.

Материалы исследования. Мы провели исследование историй болезни 137 новорожденных находившиеся после рождения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Результаты исследования. Согласовывая результаты исследования с данными литературы пришли к выводу, что ведущие причины травмы шейного сегмента у новорожденных является: отсутствие подготовки будущей матери к родовому процессу – 80 % случаев; сопутствующие заболевания рожениц – 72 %; неграмотный подход медицинского персонала к родам, сложному физиологическому процессу – 65 %; нарушение физиологии и биомеханики родов – 23 %.

READ
Сеалекс Форте: инструкция по применению, показания и противопоказания

Симптоматика натальной травмы шейного отдела позвоночника у новорожденных полностью соответствует Кисс синдрому и их проявления в прямую зависит от степени повреждения анатомических структур и степени зрелости новорожденного.

При выявлении симптоматики родового повреждения шейного отдела позвоночника новорожденного необходимо перевести в реанимационное отделение для дообследования и получения симптоматического и ортопедического лечения с последующим наблюдением и лечением у невропатолога и ортопеда.

Выводы

1. Натальную травму шейного отдела позвоночника у новорожденного учитывая предрасполагающее факторы можно предупредить или даже избежать меняя тактику ведения родов.

2. Немаловажную роль в формировании натальной травмы шейного сегмента позвоночника у новорожденный играют неадекватные активные медицинские пособия.

3. Ортопедическое пособие новорожденным с натальной травмой шейного сегмента позвоночника играет главную роль в лечении патологии и профилактике последствий.

4. Пороки развития у рожениц меньше всего способствуют формированию натальной травмы шейного сегмента позвоночника у новорожденных.

Родовая травма – симптомы и лечение

Что такое родовая травма? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курышова О.С., остеопата со стажем в 26 лет.

Над статьей доктора Курышова О.С. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Курышев Олег Сергеевич, остеопат - Москва

Определение болезни. Причины заболевания

Родовая травма — это повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов, и целостная реакция организма на эти повреждения, сопровождающаяся нарушением механизмов компенсации и приспособления [1] .

Во время родов маме и малышу приходится вместе преодолевать возникающие трудности. Мир, в котором рос, развивался и жил малыш внутриутробно, вдруг становится каким-то маленьким, тесным, сдавливающим, подталкивающим куда-то в страшную неизвестность. И двери в этот Новый мир не всегда открываются легко и непринуждённо. Поэтому в процессе родов может случится повреждение. Чаще всего его сразу замечают и принимают необходимые меры, а иногда возникает минимальная, скрытая травма, которая проявится только в дальнейшем.

Спрогнозировать течение родов и их последствия, к сожалению, очень трудно. Никто не застрахован от внезапных проблем и ошибок. Даже спокойные роды, прошедшие нормально и обошедшиеся без травм, оказывают влияние на организм новорождённого, так как тело ребёнка подвергается давлению, да и сам малыш проводит колоссальную работу, пробираясь на свет.

Причин травмирования младенца при рождении множество. К травмам может привести образ жизни мамы, неблагополучное течение беременности, инфекции, аномалии развития плода, несоответствие размера головки ребёнка и таза мамы, вмешательство врачей, введение роженице препаратов для ускорения родов или обезболивания, операция кесарева сечения и вмешательство природы, случая [12] .

По статистике, около 18 % малышей получают различные повреждения при рождении. Но статисты полагают, что показатель существенно занижен, поскольку диагностика родовых повреждений в роддомах России проводится очень редко. Зачастую педиатры и неонатологи списывают тревожные симптомы на врождённые патологии и неверный уход за младенцем.

Дело в том, что для диагностирования родовой травмы необходим комплекс обследований и анализов, которые назначаются чаще всего только при очевидных повреждениях. На деле же показатель травм различной степени очень высок: более 80 % новорождённых получают как микроповреждения, так и серьёзные травмы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы родовой травмы

Травмироваться во время родов могут как головка младенца, так и позвоночник, внутренние органы, мягкие ткани, кости и суставы.

Серьёзные травмы приводят к внешне заметным нарушениям, которые видны врачам и персоналу роддома сразу после рождения. Микротравмы и скрытые повреждения, не очевидные на первый взгляд, таят в себе ещё большую опасность, поскольку могут остаться незамеченными и стать незаподозренной первопричиной дальнейших проблем со здоровьем малыша.

Есть несколько групп признаков, которые указывают на наличие родовой травмы:

  • Признаки травмирования мягких тканей: царапины, ссадины, синяки, опухлость, отсутствие пульсации и безболезненность родничка, желтуха и анемия.
  • Признаки травмирования костной системы: отёк, припухлость, малоактивность повреждённой конечности, боль, беспокоящая ребёнка и выливающаяся в постоянный сильный плач.
  • Признаки внутричерепной травмы: слабость, скачки температуры, удушье, спонтанное движение конечностей и глаз, судороги, выпячивание родничка, сонливость, тихий крик, деформации, укорочение рук и ног.
  • Признаки травм внутренних органов: вздутие живота, слабость в мышцах, слабые рефлексы, частые срыгивания и рвота, низкое давление, артериальная гипотония.
  • Признаки нарушений центральной нервной системы (ЦНС): вялость, слабость рефлексов и мышц, тихий крик, потливость, одышка, выгнутость груди, воспаление лёгких, искривление рта, затруднение сосания, смещение глазного яблока.

Если обнаруживаются несколько симптомов одной из этих групп, а хуже того — нескольких групп, то это повод заподозрить родовую травму и как можно скорее принять меры для её диагностирования и лечения. Их нельзя игнорировать, особенно когда состояние малыша не улучшается даже после вмешательств врачей. Ведь в таком случае устранять нужно не симптомы, а первопричину.

Чаще всего в процессе родов возникают повреждения головы младенца, приводящие к поражениям ЦНС: головного и спинного мозга, периферической нервной системы. При обнаружении подобных патологий у ребёнка требуется уточнить и доказать, что именно травма во время родов привела к появлению нарушений. Только при подтверждении данного факта можно выставлять диагноз “родовая травма” [2] .

Патогенез родовой травмы

По причине возникновения родовые травмы принято делить на неонатальные, спонтанные и акушерские.

Неонатальная родовая травма возникает из-за аномалий и патологий плода, которые можно диагностировать ещё на этапе беременности с помощью УЗИ, что позволяет предотвратить травму при появлении малыша на свет. Этот тип травмы также может появиться из-за проблем со здоровьем мамы во время вынашивания плода, быстрых или затяжных родов и т. д.

Спонтанная родовая травма наступает при обычных физиологических родах. Она связана со сбоями в родовом процессе или внешними факторами.

Акушерская родовая травма появляется в ходе действий медицинского персонала, направленных на ускорение родов, чаще необоснованно применённых. К ним относится использование ручных методов родовспоможения, акушерских щипцов и вакуум-экстракции, давление на живот матери, а также применение медикаментов — окситоцина и эпидуральной анестезии. В частности риск возникновения кефалогематомы при использовании щипцов во время рождения увеличивается в 4-5 раз, а при вакуум-экстракции — в 8-9 раз [12] .

READ
Самая лучшая мазь от боли в суставах: обзор противовоспалительных и обезболивающих мазей, гелей и кремов

Родовая травма плечевого сплетения

К травме зачастую приводит совокупность этих факторов, которые нарушают нормальное течение родов, и застраховаться от возможного сбоя биомеханики процесса рождения, к сожалению, невозможно.

Родовые травмы нередко возникают во время родов при тазовом предлежании плода, причём как у малыша (разрывы мозжечкового намёта, кровоизлияния, субдуральные гематомы, повреждение органов брюшной полости, спинного мозга и других), так и у матери (разрывы шейки матки, влагалища и промежности, повреждение костного таза) [3] [11] .

Нормальное и тазовое предлежание плода

Отдельно стоит сказать о методах стимуляции родов и популярной в последнее время эпидуральной анестезии. Применение различных стимуляций не может не вносить коррективы в родовой процесс. Например, введение окситоцина делает схватки интенсивнее, что сказывается на младенце, который получает тройную нагрузку давления, проходя родовые пути. А эпидуральная анестезия ослабляет мышцы таза, уменьшая опору для головки малыша и заставляя его проделывать ещё более сложный путь к рождению.

Любое вмешательство, любая деталь имеет значение в процессе рождения и пройти незаметно, увы, не может. Тем более грубое или необоснованное вмешательство, например, такое, как кесарево сечение без серьёзных показаний.

Данная операция нарушает естественный, заложенный природой механизм появления ребёнка на свет. Младенец лишается возможности плавно войти в этот мир: его резко вырывают из привычной тёплой водной среды в непривычный воздушный мир, и это, безусловно, приводит к последствиям для дальнейшей жизни.

Классификация и стадии развития родовой травмы

Родовые травмы условно делят на два вида:

  • механические — вызванные действиями акушера или внешними факторами;
  • гипоксические — связаны с повреждением, вызвавшим гипоксию (кислородное голодание).

По месту локализации различают четыре вида родовых травм:

  • Травмы нервной системы (центральной и периферической). К ним относят внутричерепные и спинальные кровоизлияния, причём последние возникают чаще [11] . К внутричерепным родовым травмам относят эпидуральные, субдуральные кровотечения и разрыв намёта мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку. При присоединении к таким нарушениям соматической и инфекционной патологии прогноз травмы ухудшается. К спинальной родовой травме относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга.
  • Травмы мягких тканей (родовая опухоль и кефалогематома). Родовая опухоль образуется из-за разницы между внутриматочным и атмосферным давлением, в связи с чем участок мягкой ткани отекает и возникают мелкие петехиальные кровоизлияния. Через 1-2 дня такая опухоль рассасывается. Кефалогематома возникает при кровоизлиянии под надкостницу черепа, она ограничена пределами одной кости. Рассасывается медленно. При проникновении инфекции и нагноении может развиться гнойный менингит.

Кефалогематома

  • Травма костной системы (переломы, вывихи). Кости черепа в основном повреждаются в области темени, где можно обнаружить впадины, трещины, и иногда переломы. Частой травмой костей скелета является перелом ключицы.
  • Травма внутренних органов (сдавления, разрывы). Чаще всего травмируются печень, селезёнка и надпочечники [4] .

Осложнения родовой травмы

При неблагоприятном течении родов травма плода может привести к серьёзным поражениям головного и спинного мозга, костей и позвоночника. В результате этого возникают тяжёлые неврологические заболевания (ДЦП), отставание в умственном развитии, наступает инвалидность и даже смерть [6] .

В целом все болезни, возникающие в детстве, юности, зрелости и старости, не спонтанны. В 98 % случаев они являются закономерными этапами развития единого патологического процесса, начало которому положено ещё во младенчестве при появлении родовой травмы [5] .

Изначальные деформации укрепляются в организме, приводя к ещё большим проблемам, которые углубляются, усугубляются и со временем становятся необратимыми. Так, первичные нарушения зрения приводят к слепоте, а детское нарушения осанки — к вегетососудистой дистонии, сколиозу, проблемам со зрением и слухом, головным болям и хроническим заболеваниям.

Психологи и психоаналитики говорят также о психологических последствиях родовой травмы, которые сопровождают людей и во взрослой жизни. Отсюда — наши страхи, комплексы, депрессии, тревожность. Рождение само по себе является шоком, стрессом, болью для нового человека, из-за чего оно отпечатывается на подсознательном уровне, оказывая влияние на нашу жизнь, отношения с собой и окружающим миром, заставляя мозг как бы переживать эти ощущения снова и снова, пытаясь освободиться от замкнутого круга.

Поэтому стоит говорить о совокупности последствий, которые отпечатываются на самом глубинном уровне и неизбежно отражаются на физическом здоровье.

Только вовремя распознав и приняв необходимые меры, можно минимизировать или устранить последствия родовых травм, а в идеале — их предупредить. И чем раньше родители обнаружат симптомы родовой травмы и обратятся к специалистам для установления первопричины нарушений у малыша, тем легче будет преодолеть последствия болезни, обеспечить ребёнку, а значит и будущему взрослому, здоровую жизнь.

Диагностика родовой травмы

Для диагностики врач первым делом должен выяснить, поговорив с мамой и проверив лично, руками, не получил ли ребёнок родовой травмы, а если да, то где она локализована и насколько тяжела. При необходимости назначаются дополнительные обследования — УЗИ, ЭЭГ, рентгенографию, офтальмоскопию и другие. Однако они не всегда позволяют обнаружить повреждения. Например, небольшое смещение косточки невозможно увидеть и диагностировать, но эта вроде бы мелочь нарушает целостную работу организма, приносит ребёнку беспокойство и боли. Такие небольшие нарушения редко связывают с проблемами во время родов, а относят к другим факторам или к норме, не обращая должного внимания (“перерастёт”). В связи с этим большинство травм не фиксируется в карточке малыша.

Рентгенограмма перелома ключицы, возникшего во время родов

Чаще всего специалисты диагностируют и лечат такие последствия родовой травмы, как кривошея, сколиоз, нарушения речи, сна, аппетита, чрезмерная возбудимость и т. д. Но не устранив истинную, изначальную причину этих симптомов, помочь организму трудно.

Диагностикой и лечением родовой травмы занимаются не только педиатры и неонатологи, но и остеопаты. Они могут обнаружить механические повреждения черепа и головного мозга, в том числе незначительное смещение костей черепа, которое осталось незамеченным при обследованиях, а также снять физические и психосоматические последствия травмы.

Лечение родовой травмы

Помимо хирургических и медикаментозных методов лечения, а также любви и заботы, огромную роль в устранении и минимизации последствий родовой травмы, особенно тяжёлой, играет физическое воздействие на тело — массаж, лечебная физкультура, мануальные техники, работа остеопата. Это процедуры укрепляют мышцы, налаживают обменные процессы и кровообращение, помогают восстановить скоординированность движений и подвижность конечностей, исправляют сколиоз, а также в целом укрепляют тело и организм.

READ
Осложнения после операции по замене тазобедренного сустава

Черепная остеопатия при родовой травме

Остеопатия рассматривает организм, как единое целое, систему, малейшее повреждение в которой нарушает работу всего организма, а родовые травмы — как первопричину большинства проблем с самочувствием и развитием детей.

Чем раньше малыш окажется в руках остеопата, тем больше вероятность того, что травма ещё не оказала необратимое влияние на организм и развитие ЦНС и можно устранить или как минимум сгладить её последствия.

С помощью профессиональных манипуляций врач выявляет место смещения косточки, помогает восстановить её положение в черепе и кровообращение мозга. Методы воздействия — немедикаментозные, щадящие, бережные, а действия врача не приносят ребёнку стресса и боли, что также оказывает положительное влияние на процесс восстановления [7] .

Если случай нетяжёлый, то после курса лечения поставленный диагноз снимается, но прежде это нужно подтвердить при помощи инструментального исследования (например, МРТ). При тяжёлой травме или несвоевременном обращении за помощью сеансы помогут значительно улучшить состояние маленького пациента.

Травмы при родах часто получают и роженицы, поэтому им также необходима помощь в устранении последствий.

Прогноз. Профилактика

Прогноз выздоровления после родовой травмы зависит от тяжести повреждений, а также от своевременно оказанной помощи, грамотной диагностики и терапии. Полностью избежать последствий при правильном лечении удаётся у 70-80 % детей. Могут оставаться небольшие проявления — отголоски травмы, отдельно поддающиеся лечению: беспокойство, энурез, головные боли, проблемы с аппетитом и т. п.

Если травмы не поддаются лечению или помощь была оказана поздно или неквалифицированно, то возможны и более страшные последствия: ДЦП, эпилепсия, задержки развития, умственная отсталость и летальный исход.

К мерам профилактики родовых травм можно отнести:

  • грамотное ведение беременности;
  • оценка и предотвращение возможных проблем, связанных с внутриутробными патологиями плода, анамнезом матери и возможными рисками;
  • серьёзное и внимательное отношение будущей матери к беременности, отказ от вредных привычек;
  • комфортное ведение родов, заботливое и аккуратное отношение к матери и ребёнку в процессе родоразрешения, недопущение необоснованного акушерского вмешательства и отказ от операций кесарева сечения без веских показаний [12] ;
  • внимательность педиатра к симптомам и жалобам в первые дни после родов и его подготовленность в данном вопросе [9] .

В самые первые дни жизни младенца рекомендуется обратиться к специалисту-остеопату и при обнаружении повреждений сразу исправить их, не дожидаясь появления симптомов или развития каких-либо последствий и проблем. Ведь “аукнуться” родовая травма может и спустя годы, напоминая о себе всю жизнь [8] [10] . Выбирать специалиста необходимо тщательно и со всей серьёзностью, ведь от его действий зависит здоровье, а порой и полноценная жизнь маленького пациента.

родовая травма

По каким признакам определить родовую травму шеи? Каковы причины и последствия родовой травмы у ребёнка? Какая помощь необходима при родовой травме? – в данной статье мы поможем найти ответы на эти и подобные вопросы, а именно – расскажем об эффективном и безопасном методе лечения родовой травмы шеи у детей, о причинах и симптомах этого заболевания, а также о наиболее популярных мифах, связанных с ним.

что такое родовая травма

Родовая травма – это повреждения тканей и органов ребенка во время родов, вызванные механическими силами, и целостная реакция на эти повреждения со стороны организма.

Условно все травматические поражения ребенка в родах делят на: механические (обусловлены воздействием извне) и гипоксические (из-за механического воздействия у ребенка развивается кислородное голодание мозга, которое приводит к травме ЦНС – центральной нервной системы). В свою очередь, травма ЦНС является следствием травмы шейного отдела позвоночника, так как при его повреждении страдают кровеносные сосуды, питающие головной мозг.

Родовая травма может затрагивать разные структуры шейного отдела. В зависимости от ее локализации выделяют: травма позвонков, суставов, связок; травма мягких тканей (кожи, мышц).

причины и симптомы родовой травмы

Родовая травма возникает во время прохождения ребенка по родовым путям, если приосходит какое-либо несинхронизированное действие в организме мамы в момент родов.

На процесс родов сильно влияют анатомические особенности мамы и ребенка, состояние их здоровья. Если в процессе родов возникают какие-либо отклонения, то неоказание акушерской помощи может привести к травме. С другой стороны, любое медицинское воздействие также представляет опасность развития травмы у малыша: препараты, стимулирующие родовую деятельность, надавливание на живот во время потуг, наложение акушерских щипцов, операция Кесарево сечение.

Родовая травма

Даже во время нормальных физиологических родов малыш, проходя по родовым путям, испытывает колоссальную нагрузку. У новорожденного мышцы и связки шеи очень слабые, поэтому при нагрузках во время родов травмировать их очень легко. Применение акушерского пособия увеличивает частоту повреждений шейного отдела позвоночника, но даже без медицинского воздействия, риск получения родовой травмы остаётся.

Независимо от тяжести родовой травмы, имеющиеся повреждение обязательно будет иметь последствия. Самый страшный вариант – летальный исход. В таком случае ставят диагноз синдром внезапной смерти. Причина смерти заключается в прогрессировании рубцевания места травмы в мягких тканях шеи, задеваются жизненно важные центры дыхания и сердцебиения, что несовместимо с жизнью.

Достаточно тяжелыми последствиями родовой травмы может быть развитие детского церебрального паралича (ДЦП), парезы или параличи конечностей.

Иногда очевидных последствий травмы нет, и несколько месяцев или лет она никак не проявляется. Это не означает, что ребенок абсолютно здоров. При повреждении шейного отдела часто возникают смещения позвонков и развивается защитный мышечный спазм. В результате родовой травмы начинает страдать мозговой кровоток и у малыша в определенное время проявляются следствия перенесенной травмы от затрудненного мозгового кровотока.

В первые дни и месяцы жизни нарушение мозгового кровотока проявляется в виде внезапных кратковременных остановок дыхания (с первых суток), в виде дрожания подбородка, ручек или ножек, сбоя сердечного ритма. Ребенок беспокоен и часто сильно плачет, плохо спит, имеется высокий или низкий мышечный тонус в руках или ногах, косоглазие, явно заметна короткая шея. Часть детей имеют отставание в двигательном развитии.

READ
Мочевая кислота в крови повышена: причины и способы лечения

После года могут возникать следующие проблемы: задержка двигательного и эмоционального развития, частые истерики, плач, гиперактивность или заторможенность, дефицит внимания, плохая память. У таких детей может быть увеличенный размер головы, деформации черепа и грудного отдела, психические отклонения, судороги (эписиндром), парезы конечностей.

Некоторые последствия проявляются только в дошкольном и школьном возрасте. На тот момент их уже мало кто связывает с полученной при рождении травмой. К таким последствиям относятся: дизартрия, нарушение мелкой моторики, энурез, головные боли, вегето-сосудистая дистония (ВСД), повышенное внутричерепное давление, неврозы. В этом возрасте от перенесенной родовой травмы появляются проблемы с позвоночником (сколиоз, нарушение осанки), косолапость, плоскостопие, разная длина ног. К последствиям также относятся проблемы с иммунитетом, стойкие аллергические реакции, заболевание ЛОР-органов.

развенчиваем мифы о родовой травме

На сегодняшний день существует ряд заблуждений о проблеме родовой травмы у детей, порождаемых в основном отсутствием у родителей, столкнувшихся с данной проблемой, объективной информации по поводу причин родовой травмы и предлагаемого лечения. Постараемся внести ясность в этом вопросе и развенчать наиболее популярные мифы.

Действительно, многие деформации черепа и позвоночника можно исправить с помощью остеопатии, устранить сжатие и скручивание. Но спазм шейных мышц в подзатылочной области после перенесенной родовой травмы настолько сильный, что руками его невозможно преодолеть, и поэтому вправление многих подвывихов атланта для остеопата проблематично. Также остеопатическими приемами невозможно растворить микрорубцы, которые образуются в родах при кровоизлияниях в мягкие ткани шеи. Если у ребенка сохраняется повышенный мышечный тонус в шее, болезненность подзатылочной области и несимметричные повороты головы, или НСК в ШОП и ППЦНС, то необходимо провести комплексное лечение у вертеброневролога.

Остеопат не восстанавливает поврежденную ткань головного мозга при тяжелой травме (ППЦНС). Остеопат устраняет разные родовые деформаций черепа и позвоночника, как один из аспектов родовой травмы, но не лечит травму в целом. Лечение родовой травмы должно происходить поэтапно, затрагивая все повреждения и нарушения: устранение патологического спазма шейных мышц, сращение связок позвонков, вправление смещенных позвонков, рассасывание рубцовых тканей и восстановление нервных клеток головного мозга.

Мануальная терапия крайне опасна при родовых повреждениях шейного отдела позвоночника, особенно у младенцев. Мануальный терапевт, видя внешние признаки травмы шеи, проводит мануальные сеансы, используя грубые рывковые приемы. Бывают случаи, когда после мануальных сеансов у ребенка усиливается неврологическая симптоматика, так как во время сеансов могут дополнительно повреждаться связки позвонков, сосуды шеи, образовываться внутренние гематомы с последующим формированием рубцов.

Медицинский массаж шеи часто назначается при родовой травме для снятия патологического спазма шейных мышц. Шейный отдел можно массировать на заключительном этапе лечения родовой травмы, как и любой травмы в целом, после вправления позвонка и снятия боли. В начале курса лечения требуется вытяжение и покой. Массаж травмированной шеи болезненный для ребенка, поэтому он громко плачет во время него. Даже после нескольких курсов массажа спазм мышц шеи не удается устранить, так как спазм возникает рефлекторно при наличии смещенных позвонков.

Остеопат и мануальный терапевт могут руками диагностировать родовую травму, и рентген делать не обязательно

Руками можно диагностировать спазм шейных мышц, болезненность позвоночных суставов, связок, неправильное положение позвонка. Для подтверждения диагноза подвывиха и для контроля положения позвонка после лечения мы рекомендуем делать рентгеновские снимки в трех проекциях. Рентгенограмма дает полную и объективную картину состояния шейного отдела позвоночника ДО и ПОСЛЕ лечения. Именно так выявляются повреждения и разрывы связок шейных позвонков, которые невозможно диагностировать руками. На рентгенограмме также выявляются аномалии развития позвоночника, при которых мануальная терапия противопоказана, а лечение у остеопата малоэффективно.

Родовая травма как острое состояние проходит, а ее не устраненные последствия появляются в течение жизни, сменяя друг друга. При родовой травме, имеющийся высокий тонус шейных мышц, смещенные позвонки, сдавленные сосуды и нервные окончания приводят к нарушению кровотока на уровне шейного отдела позвоночника (НСК в ШОП) и головного мозга (ППЦНС), что определяет наличие неврологических жалоб. Например, в детском возрасте – плохой сон, гиперактивность, речевые нарушения, энурез и т.д; у взрослых – головные боли, повышенная утомляемость, нарушения сердечного ритма и т.д. Поэтому родовую травму необходимо лечить.

Действительно, причина наклонного положения головы (т.е. кривошея) в 95% случаев – это родовая травма. Но родовая травма шейного отдела позвоночника бывает без кривошеи и иных видимых деформаций шеи или головы. Признаками, указывающими на родовую травму шеи, являются сосудистые пятна на лбу или на затылке, а также неврологические симптомы, трудно поддающиеся лечению. Для выявления родовой травмы шеи без внешних признаков детям до 3-х лет мы назначаем УЗИ шеи, УЗДГ сосудов шеи и головного мозга, а после 3-х лет – рентгенографию шейного отдела позвоночника в трех проекциях и УЗДГ сосудов шеи и головного мозга.

Это действительно широко распространенный миф, так как атрофия мышц часто наблюдается после лечения травм руки или ноги в гипсе. Мышцы шеи относятся к осевой группе мышц и постоянно находятся в тонусе для сохранения вертикального положения головы. Атрофия этих мышц может развиться только после повреждения нервов, через которые мышцы получают импульсы. Лечение в нашем тракционном воротнике безопасно для мышц, так как мышцы шеи получают нервные импульсы и сохраняют свой тонус. Кроме того, мышцы шеи можно тренировать специальными упражнениями даже в воротнике, что обеспечит создание дополнительного хорошего тонуса шейных мышц, в том числе и у младенцев.

Поролоновый воротник выступает в роли временной фиксирующей повязки для стабилизации шейного отдела позвоночника. Лечение родовой травмы в поролоновом воротнике невозможно, так как он не обеспечивает равномерное длительное вытяжение шеи, без которого не происходит расслабление спазмированных шейных мышц и вправление смещенного позвонка. Для этого мы используем тракционный (вытягивающий) воротник собственной оригинальной конструкции, который обеспечивает условия для успешного излечения родовой травмы, а именно: устранение мышечного спазма и смещения позвонков, сращение поврежденных связок.

READ
Шишка на шее под кожей справа, слева или сзади у взрослых и детей

Как видно из описанных выше примеров, объективный взгляд на проблему родовой травмы с точки зрения причин её возникновения и способов решения помогает родителям ребёнка, у которого обнаружено это заболевание, своевременно и обдуманно подойти к выбору эффективного и безопасного метода лечения.

о нашем лечении родовой травмы

Как альтернативу стандартному лечению родовой травмы мы предлагаем реабилитационный комплекс, направленный на устранение последствий родовой травмы шеи и восстановление мозгового кровотока.

Важно восстановить мозговой кровоток для правильного функционирования центральной нервной системы. Когда устраняются нарушения в работе головного мозга, то ребенок начинает правильно развиваться и проявления родовой травмы исчезают. При правильном травматологическом лечении устраняется не только сама травма, но и её неврологические последствия, в виде конкретных нарушений у ребенка.

Суть лечения любой травмы – вытяжение и фиксация. Для лечения родовой травмы у детей мы применяет ортопедическую шину собственной конструкции, которая обеспечивает дозированное вытяжение и фиксацию шейного отдела позвоночника. Данное изделие называется «тракционный воротник», запатентовано (Патент № 2587960) и успешно применяется более 25 лет.

На первом этапе проводится лечение поврежденных анатомических структур шейного отдела позвоночника. Благодаря вытяжению и лечебной гимнастике, за короткое время происходит вправление смещенного позвонка, укрепляются мышцы, сращиваются связки шеи, рассасываются гематомы. Воротник оказывает благоприятное влияние на состояние кровоснабжения головного мозга путем освобождения сосудов от сдавления. Без этого этапа эффективность лечения родовой травмы снижается в несколько раз.

На следующих этапах проводятся терапия, направленная на улучшение работы сосудов и клеток головного мозга (в том числе аминокислотами), рассасывания глубоких гематом и рубцов около позвонков, восстановление двигательных функций шейного отдела позвоночника и тонуса мышц шеи.

Лечение проводится амбулаторно (вне стационара) и подразумевает ношение ребёнком тракционного воротника оригинальной конструкции (Патент № 2587960) в сочетании с приёмом натуральных препаратов для нормализации деятельности головного мозга.

Наше лечение быстро и эффективно решает проблему родовой травмы у ребёнка, при этом оно безопасно и надёжно.

Первые эффекты ощущаются уже через несколько дней от начала лечения: самочувствие ребёнка значительно улучшается

Максимальная эффективность достигается благодаря принципиально иному подходу к решению проблемы родовой травмы – наше лечение направлено на устранение причины, а не подавление симптомов заболевания

Предлагаемое нами лечение совершенно безопасно, так как тракционный воротник не оказывает негативного воздействия на организм ребёнка, а назначаемые препараты не вызывают осложнений и побочных действий

После курса лечения приступы судорог больше не возникают, так как в ходе его проведения устраняется основная причина заболевания и происходит восстановление естественных функций мозга

Таким образом, предлагаемая нами тракционная терапия в силу её очевидных преимуществ является отличной и часто единственной альтернативой не только приёму противосудорожных препаратов, но и другим методам лечения родовой травмы.

начинаем лечение родовой травмы

Лечение родовой травмы в нашем центре начинается с приёма невролога. Приём ведёт главный врач и ведущий специалист нашего центра, невролог (вертеброневролог), кандидат медицинских наук Мажейко Людмила Ивановна.

На первичном приёме врач проведёт консультацию и специализированное обследование, выявит истинную причину развития патологии, установит диагноз, разработает план лечения, даст рекомендации, при необходимости назначит дополнительные обследования. Длительность первичного приёма – 60 минут.

Цена лечения родовой травмы в нашем центре рассчитывается индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, его давности и наличия осложнений. Такой подход позволяет назначить только необходимый объём лечения с учётом особенностей организма ребёнка и картины течения заболевания.

Расчёт цены лечения родовой травмы производится после приёма невролога и проведения необходимых дополнительных обследований.

При единовременной оплате курса лечения предоставляется скидка 10 %.

Приём невролога осуществляется по предварительной записи. Для записи на приём необходимо позвонить нам в рабочее время по телефону +7 (343) 266-79-01 или оставить заявку на сайте и ожидать нашего звонка.

Родовая травма шейного отдела позвоночника

Родовая травма шейного отдела позвоночника – это механическое повреждение костных и мягкотканных структур, возникшее в процессе родов. Патология включает переломы, вывихи и подвывихи позвонков, кровоизлияния, разрывы связок, неврологические расстройства в результате сдавления и ишемии тканей. Чаще наблюдается при тазовом предлежании, осложненных родах, проведении акушерского пособия. Диагностируется на основании клинической симптоматики, результатов рентгенографии позвоночника и органов грудной клетки, КТ, МРТ, электронейромиографии, других исследований. Лечение – иммобилизация, медикаментозная терапия, физиотерапия, реабилитационные мероприятия.

МКБ-10

Родовая травма шейного отдела позвоночника

Общие сведения

Родовая травма шейного отдела позвоночника – достаточно разнообразная по локализации повреждений, уровню тяжести и клинической симптоматике группа натальных травм. Данные о распространенности патологии разнятся, одни авторы указывают цифры 0,3-0,7%, другие полагают, что страдает от 6 до 8% новорожденных. Эта группа натальных повреждений составляет более 85% от общего количества родовых травм. В ряде случаев сопровождается тяжелыми нарушениями, которые становятся причиной инвалидности ребенка.

Родовая травма шейного отдела позвоночника

Причины

Причиной повреждений является травматическое воздействие естественных сил, направленных на изгнание плода из полости матки, либо усилия, направленные на извлечение ребенка в процессе оказания специализированной помощи. В качестве предрасполагающих факторов рассматривают:

  • тазовое предлежание;
  • несоответствие размера головки плода размерам таза матери;
  • неправильное вставление головки;
  • быстрые, стремительные или затяжные роды;
  • стимуляцию родовой деятельности;
  • недоношенность.

Обстоятельством, существенно увеличивающим риск развития родовых травм шеи, является проведение акушерских пособий, особенно – при неправильном выборе методики и наличии технических ошибок. При кесаревом сечении шейный отдел позвоночника иногда травмируют при попытке извлечь ребенка через слишком маленькое отверстие в матке.

Патогенез

Выделяют три типа воздействия на плод в момент родов: способствующие продвижению, препятствующие продвижению и амортизирующие (связанные с вращательным движением плода). Несоответствие или неверная направленность этих сил, а также дополнительное воздействие при проведении акушерских пособий приводят к возникновению типичных травм в результате излишнего сдавления, растягивания или скручивания шейного отдела позвоночника. Повреждение сосудов становится причиной сдавления или разрыва сосудов с развитием ишемии и кровоизлияний.

READ
Плоскоклеточная карцинома шейки матки 1-2-3 стадия с тенденцией к ороговению. Что это такое, симптомы, прогноз, лечение

Классификация

По механизму воздействия различают 4 типа родовой травмы:

  • Компрессионная. Обусловлена сдавлением шейного отдела, когда силы, препятствующие продвижению плода, существенно превышают изгоняющее воздействие матки. Включает компрессионные переломы, сдавления мягких тканей и нервных структур.
  • Дистракционная. Провоцируется чрезмерными усилиями акушера при извлечении плода. Может возникать как при тазовом, так и при головном предлежании. В данную группу входят разрывы мягкотканных образований, отрывные переломы.
  • Ротационная. Связана с препятствиями вращательным движениям, неправильным родовспоможением. Провоцирует развитие вывихов, подвывихов и переломовывихов.
  • Комбинированная. Возникает при сочетании перечисленных выше механизмов. Отличается разнообразием травматических повреждений, высокой частотой сложных травм с одновременным поражением нескольких структур шейного отдела.

Среди вывихов и подвывихов первое место по частоте занимают подвывихи С1. Наиболее распространенными повреждениями костных структур являются переломы С6, С7 и Тh1. При большинстве травм выявляется ишемия, которая иногда ведет к поражениям передних рогов и даже инфарктам. Возможны эпидуральные, субдуральные, лептоменингеальные кровоизлияния.

Симптомы

В течении родовой травмы позвоночника выделяют 4 фазы. Острая фаза характеризуется преобладанием неврологических нарушений. В подостром периоде выраженность неврологических расстройств ослабевает, на первый план выходят соматические симптомы. В третьей фазе превалируют явления астении. В фазе завершения дети разделяются на две группы: с полным исчезновением симптоматики и с сохранением остаточных психоневрологических расстройств.

Сразу после родов обращает на себя внимание резкий плач при изменении тела, обусловленный болевым синдромом. Могут выявляться кровоизлияния в кожу, удлинение или укорочение шеи, отсутствие пота в пораженной зоне. При травме верхних сегментов шейного отдела позвоночника наблюдаются адинамия, вялость, снижение рефлексов и тонуса мышц, пониженные артериальное давление и температура тела. Возможны апноэ при изменении положения тела, недержание или задержка мочи.

До достижения трехмесячного возраста родовая травма проявляется нарушением положения головки ребенка, кривошеей, которая иногда достигает степени вынужденного положения головы. Попытки самостоятельно держать головку долго остаются безуспешными. Отмечаются несогласованные движения конечностей. Характерны расстройства сна, частые вскрикивания, нарушение положения пациента во сне (переразгибание и несимметричное положение туловища).

При осмотре на затылке малыша обнаруживается участок, лишенный волос. Возможны плоский затылок, ассиметричное строение лица и черепа, разный размер глазных щелей. Ягодичные складки также могут быть несимметричными. Мать ребенка предъявляет жалобы на трудности при кормлении из-за напряжения мышц, нарушений позы ребенка.

У детей в возрасте от 3 до 5 месяцев превалируют повышенное слюноотделение, вздутие живота, постоянные колики, проблемы с глотанием, частый крик при перевозке в коляске, неспособность одинаково хорошо переворачиваться в обе стороны. В последующем у пациентов обнаруживаются задержки психического и речевого развития, нарушения моторики. Дошкольники и школьники жалуются на частые головные боли.

Осложнения

Тяжелым осложнением родовой травмы спинного мозга и позвоночника являются парезы и параличи. При парезе диафрагмы наблюдается асфиксия, развитие тяжелой пневмонии, смещение органов средостения, возникновение сердечной недостаточности. У детей старшего возраста диагностируется синдром дефицита внимания. Возможна школьная неуспеваемость, сложности в ходе социальной адаптации.

Диагностика

Диагностику родовой травмы с повреждением шейного отдела позвоночного столба в первые дни жизни осуществляют неонатологи, в последующем – педиатры, детские неврологи и ортопеды. Определение характера патологии у новорожденных может вызывать существенные затруднения из-за преобладания общемозговой симптоматики и отсутствия специфичных признаков в остром периоде, вариабельности клинических проявлений в фазе восстановления.

Важнейшее значение в диагностике имеет определение Кисс-синдрома, который включает кривошею, частый крик, нарушения сна, нарушения симметричности лица, головы и туловища, сложности при кормлении и некоторые другие симптомы. Визуализационные методики играют вспомогательную роль. Назначаются:

  • Рентгенография шейного отдела. Базовое обследование, которое позволяет обнаружить переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, другие грубые повреждения твердых структур.
  • КТ позвоночника. Дает возможность уточнить данные, полученные в ходе рентгенологического обследования, правильно определить тяжесть родовой травмы.
  • МРТ позвоночника. Назначается для визуализации образований, которые не просматриваются на рентгенограммах: связок, хрящевых элементов, спинного мозга. Возможно проведение магнитно-резонансной ангиографии.
  • Нейрофизиологические методы.Электронейромиография и другие методики применяются для оценки нервно-мышечной проводимости, состояния мышечной и нервной ткани.

Родовые травмы шеи дифференцируют с травмами головы, аномалиями развития. При выявлении кровоизлияний производится уточнение их генеза, поскольку данная патология далеко не всегда обусловлена повреждением шейного отдела в родах. Отличительным признаком наиболее распространенных эпидуральных и других, реже встречающихся кровоизлияний вследствие родовой травмы, является их ограниченный характер (в пределах 2-3 сегментов позвоночника).

Лечение

Лечение родовых травм шейного отдела консервативное, включает следующие мероприятия:

  • Иммобилизация. Осуществляется с использованием воротника Шанца. Пациентам с подвывихами и вывихами накладывают кольцевидную мягкую повязку или вытяжение с использованием небольших грузов. Продолжительность фиксации составляет около 2 недель.
  • Охранительный режим. Младенцам требуется специальный уход. Во время пеленания необходима поддержка шеи. Кормление до устранения болей и нормализации состояния производится из бутылочки либо через зонд.
  • Обезболивание. Для уменьшения болей детям назначают анальгин, диазепам или седуксен. При интенсивном болевом синдроме эффективен фентанил либо тримеперидин.
  • Нейротропные средства. Применяются, начиная с подострой фазы. Для нормализации функций нервной системы вводят пирацетам, для улучшения трофики – витамины группы В, для восстановления проводимости – прозерин.
  • Физиотерапия. Используют лекарственный электрофорез, диадинамические токи, тепловые процедуры, электростимуляцию. В периоде восстановления рекомендованы иглорефлексотерапия, гидрокинезотерапия.

Дети с родовыми травмами находятся под постоянным наблюдением. По показаниям проводится повторное курсовое лечение, назначаются консультации психолога, дефектолога, других специалистов.

Прогноз

При своевременной диагностике, раннем начале лечения прогноз в большинстве случаев благоприятный. Полное восстановление наблюдается у 80% пациентов, у остальных сохраняются остаточные явления различной степени выраженности. При отсутствии лечения в отдаленном периоде возрастает частота синдрома дефицита внимания, трудностей в обучении, социальных проблем со сверстниками.

Профилактика

Превентивные меры включают тщательное обследование беременной, выбор тактики родовспоможения с учетом конкретной ситуации, тщательное соблюдение техники акушерских пособий. Своевременное выявление патологии и профилактика осложнений предполагают осмотры неонатолога, регулярное наблюдение у педиатра, проведение рекомендованных курсов лечения и восстановительных мероприятий.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению родовой травмы/ Власюк В.В., Иванов Д.О. – 2016.

READ
Ноофен: инструкция по применению и для чего он нужен, цена, отзывы, аналоги

3. Натальные повреждения шейного сегмента позвоночника: причины и клинические признаки/ Гарбуз И.Ф., Гарбуз А.И.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований – №9 – 2013.

Родовая травма новорождённого: внутричерепная, шейного отдела позвоночника

1. Плеханов Л.А. Диагностика, терапия и прогнозирование исходов перинатальной патологии центральной нервной системы при цервикальных вертебромиелогенных расстройствах у детей. – Челябинск: Лурье, 2006. – 252 с.

3. Рамих Э.Л. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения // Хирургия позвоночника. – 2004. – № 3. – С. 8–19.

4. Аминов Ф.Х. Перинатальные повреждения шейного отдела позвоночника в патогенезе головных болей у детей и их лечение в резидуальном периоде // Тезисы докладов III съезда невропатологов и психиатров Пермской области. – Пермь, 1978. – С. 7–11.

5. Плеханов Л.А. Перинатальная патология центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника (клинико-морфологические аспекты) // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: сб. науч. тр. – Челябинск, 2005. – С. 42–44.

6. Ратнер А.Ю., Молотилова Т.Г. Натальные повреждения спинного мозга // Вопр. охраны материнства и детства. – 1972. – № 8. – С. 29–33.

7. Ратнер А.Ю., Файзуллин М.X., Михайлов М.К. Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга // Казанский медицинский журнал. – 1975. – № 5. – С. 14–5.

10. Саидова М.В. Нарушение дыхания у детей с натальными повреждениями шейного отдела спинного мозга: дис. . канд. мед. наук. – Казань; 1982.

Натальная травма шейного отдела позвоночника это разрушение анатомических структур и тканей шейного сегмента возникающие в процессе родов под воздействием изгоняющих сил роженицы и дополнительных медицинских пособий.

Частота родовых травм шейного сегмента по данным различных авторов [1; 3; 6] составляет от 3 до 7 на 1000 новорожденных, по данным [4; 5; 7] до 6–8 %.

В процессе родового акта, на плод действуют комплекс сил, которые условно можно разделить на: изгоняющие силы матки и родовых путей; силы сопротивления самого плода и сила образующие предрасполагающими факторами роженицы и самого плода.

Изгоняющие силы матки делятся на силы направленные по родовым путям; силы, препятствующие продвижению плода по родовым путям, действие которых в основном направлено на головку ребенка и соответственно на шейный сегмент; силы амортизирующие сопротивления со стороны родовых путей – плод во время родового акта совершает вращательное движение вдоль своей продольной оси.

Силы сопротивления самого плода, которые преобразуются в последствии в повреждения позвоночного столба новорожденного при родах: компрессионный – при чрезмерной разнице изгоняющих сил матки и сил, препятствующих продвижению плода по родовым путям; дистракционный – при насильственном извлечении плода за голову или тазовый конец; ротационный – при избыточном действии «шнурующих» сил или неправильном ведении родового акта; комбинированная травма позвоночника, где механизмы приложения сил разнообразны и действуют в различных направлениях.

Кроме сказанного, необходимо отметить и силы предрасполагающих факторов, способствующих к развитию родовой травмы шейного сегмента, которыми являются: несоответствие размера головки новорожденного и размеры таза матери; быстрые и стремительные роды; затяжные роды; аномальное положение плода и плаценты; асинклическое вставление головки; разгибательное вставление головки; акушерский поворот; наложение щипцов и вакуум-экстракция плода; непоказанное и неправильное медицинское пособие при родах; ускорение и стимуляция родовой деятельности; тазовое предлежание плода; недоношенность.

Анализируя причины возникновения травм шейного сегмента позвоночника и с спинного мозга у новорожденных [2; 12; 9] выявили, что отказ от каких- либо акушерских манипуляций приводит к снижению родового травматизма в разы.

В процессе родов травма шейного отдела позвоночника встречается в 2–3 раза чаще, чем внутричерепная. Согласно исследованиям ряда авторов [8; 10; 11] родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга составляет 85,5 % среди всех родовых травм. У 45–51 % новорожденных был выявлен подвывих С1.

Травма шейного сегмента позвоночника всегда сопровождается нарушением целостности структур позвонков, дисков и сумочно-связочного аппарата.

Неврологические проявления родовой травмы шейного отдела позвоночника имеют как центральные так и периферические симптомы, из которых главным образом Кисс синдром, который в разных возрастах проявляется специфической кинической картиной.

В первые три месяца жизни клиническая картина травмы шейного сегмента позвоночника следующая: неправильное положение головы, кривошея, вплоть до вынужденного положения черепа; ребенок длительное время не держать голову самостоятельно; нарушение согласованности в движениях рук и ног; нарушения сна, частые вскрикивания во сне; безволосый участок (KISS-место) на затылке (симметричный или несимметричный); повышенная чувствительность задней части шеи; одностороннее положение ребёнка во сне; нарушение симметричности в строении черепа, лица, плоский затылок; несимметричность ягодичных складок; глазные щели разные по размеру; положение новорожденного во сне как изогнутая назад буква «С»; малыш сильно выгибается назад, лёжа на руках или в кроватке; проблемы при кормлении грудью поскольку ребёнок не может лежать расслабленным.

В более старшем возрасте (2–5 месяцев) клиническая картина меняется: частые колики и вздутие живота; ребенок поворачивается только на одну сторону; повышенная саливация; кричит в машине при езде или в коляске; проблемы с глотанием.

У не леченых детей старших возрастов специфическая клиническая картина: трудности с концентрацией внимания, проблемы с успеваемостью в школе; головная боль неясного генеза; жалобы на тяжесть в голове; синдром дефицита внимания; трудности с социальной адаптацией в детском коллективе; нарушение общей и мелкой моторики; задержки в речевом и психическом развитии.

Установив диагноз, новорожденным занимается ортопед, невролог и неонатолог.

Родовая травма новорождённого: внутричерепная, шейного отдела позвоночника

Радуем своих пациентов скидками на лечебный, лимфодренажный, антицеллюлитный, медовый массаж от специалистов взрослого отделения!

Час массажа = 2000 ₽ вместо обычных 2400 ₽! Ещё выгоднее – полтора часа – 3000 ₽ вместо 3600 ₽!

Применение мануальной терапии в лечении родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей раннего возраста

Анисимова Ю.В., Неретина А.Ф., Ткачев В.В.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Перинатальное поражение нервной системы у детей в последние годы становится одной из ключевых проблем педиатрии раннего возраста. По данным литературы, в настоящее время из 100 новорождённых детей, здоровыми рождаются около пятнадцати. Это обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства, а также влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие ребенка.

READ
Цифран СТ – инструкция по применению таблетки 500 мг, отзывы

Частота родовых повреждений позвоночника и спинного мозга по отношению ко всем родившимся детям варьирует в очень широких пределах, составляя от 10% до 96%. Исследованиями А.Ю. Ратнера (1991) установлено, что у 33-37% всех новорожденных обнаруживаются неврологические нарушения, причем у 10% из них выявляются тяжелые формы.

Наиболее часто в процессе родового акта страдает шейный отдел позвоночника и спинного мозга. В.Н. Некрутенко (1990) считает, что у 96% новорожденных из группы риска имеет место родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Ряд авторов, анализируя причины возникновения родовой травмы позвоночника и спинного мозга, пришел к выводу, что отказ от каких-либо акушерских манипуляций приводит к снижению родового травматизма. Так Ратнер А.Ю. пришел к выводу, что отказ от такого физиологического пособия в родах, как защита промежности, снижает родовой травматизм в 5 раз!

Шейный отдел позвоночника новорожденного лишен физиологического лордоза, основу позвонка составляет хрящевая ткань, а точки окостенения только появляются. Дисбаланс родовых сил приводит к чрезмерным воздействиям на позвоночный столб, что влечет за собой нарушение костно-хрящевой структуры, заинтересованность спинного мозга, нарушение сегментарной или проводниковой его функции.

Выделяются три механизма повреждения позвоночного столба новорожденного. Компрессионный – при чрезмерной разнице изгоняющих сил матки и сил, препятствующих продвижению плода по родовым путям; дистракционный – при насильственном извлечении плода за голову или тазовый конец; ротационный – при избыточном действии “шнурующих” сил или неправильном ведении родового акта.

Очевидно, существует еще и комбинированная травма позвоночника, где механизмы приложения сил разнообразны и действуют в различных направлениях. Этого же мнения придерживаются и М.К.Михайлов с соавторами (1994). Возрастающие по своей интенсивности расстройства гемодинамики, сочетание хронической внутриутробной гипоксии и возникающая гипоксия плода в результате травмы приводят к падению тонуса сосудистой стенки, переполнению кровью сосудистого русла, повышению проницаемости стенки сосудов, возникновению диапедезных(экссудативных точечных) кровоизлияний. При этом замедляется скорость мозгового кровотока, как артериального, так и, особенно, венозного, снижается скорость объемного мозгового кровотока, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома внутричерепной гипертензии. На фоне вышеперечисленных нарушений кровоснабжения головного мозга и нарушений кислотно-щелочного равновесия плода происходит усугубление этих изменений под влиянием родостимулирующих медикаментозных препаратов. По данным Братчиковой Т.В., Терентьевой Л.В и др., (2004) более чем в половине случаев роженицам проводят необоснованно длительную родостимуляцию без своевременного пересмотра плана ведения родов, что приводит к повышению перинатальной заболеваемости, травматизму и смертности.

Важная проблема неврологии раннего детского возраста – отсроченные осложнения родовых повреждений шейного отдела позвоночника и нервной системы. Даже у детей, извлеченных путем кесарева сечения, нередко выявлялась травматическая блокировка атланта и поражение центральной нервной системы. Большинство работ на эту тему посвящено аспектам неврологии, связанным с тяжелыми грубыми повреждениями головного мозга новорожденных, приводящих к выраженным психоневрологическим расстройствам, инвалидности и летальности. Но в последнее время ряд исследователей доказали, что ортопедические и неврологические заболевания детского возраста в 60-80% случаев берут свое начало в анте – и перинатальном периодах. Вопрос о том, насколько “отсроченной” по времени, может быть, связь перинатальных факторов с отдаленным развитием ребенка до настоящего времени не решен. Ротационные подвывихи атланта, обусловленные родовой травмой шейного отдела позвоночника, составляют» от 47,3% до 51,3%. У 90% детей со сколиотической деформацией позвоночника имеются несомненные последствия перенесенной негрубой родовой травмы позвоночного столба.

Ранней диагностике должно сопутствовать лечение с индивидуально подобранными терапевтическими комплексами. Однако, практически все протоколы лечения, как правило, направлены на ликвидацию уже развившегося патологического состояния или компенсацию различных симптомов развившегося заболевания.

В связи с тем, что данный контингент больных требует проведения интенсивной и длительной терапии для коррекции патологического синдрома, приходится подвергать детей значительной химиотерапевтической нагрузке. В то же время, возраст ребенка является относительным противопоказанием для применения большого объема медикаментов из-за выраженной аллергизации и других побочных воздействий лекарственных средств. Применение инъекционных препаратов практически всегда вызывает негативную реакцию родителей, а в ряде случаев – и отказ от лечения, приводит у детей раннего возраста к психо – эмоциональным травмам, что крайне нежелательно для длительного лечения пациента. В настоящее время немаловажным фактором является стоимость лечения, которое применяется у больного. В литературе все эти вопросы освещены недостаточно, данные о применении в перинатальной патологии нервной системы у детей раннего возраста методов традиционной медицины крайне скудны и неоднозначны.

Ребёнок К., был взят под наблюдение в возрасте 1 месяца по поводу повышенной возбудимости, беспокойства ребенка, выраженного нарушения ночного и дневного сна, частые и обильные срыгивания, вынужденной позы ребенка из-за ограничения поворота головы вправо (ребенок не мог поставить голову даже по средней линии тела).

Анамнестический опрос матери выявил, что во время течения беременности была угроза прерывания с 17 недель. Отмечался гестоз I-II половины беременности. Во время родов из-за переднего головного вставления было проведено экстренное кесарево сечение. У плода – тугое обвитие пуповины. Оценка ребенка по шкале Апгар – 6-7 баллов. Проведена минимальная медикаментозная терапия. Из роддома ребенок был выписан домой с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, острый период, легкое течение, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Посгипоксическая кардиопатия.

При осмотре была выявлена следующая неврологическая картина: выраженная мраморность кожных покровов, выбухание и пульсация большого родничка, определялось изменение формы черепа (из-за нахождения теменных и затылочных костей друг на друга в области швов), асимметрия глазных щелей, короткая шея, выраженное напряжение паравертебральных мышц и умеренная болезненность их при пальпации, больше слева, отека и напряжения области основания черепа, ограничение ротации и флексии головы, гипертонус мышц верхних и нижних конечностей и спины (больше слева), ограничение разведение бедер.

READ
Ушные капли «Кандибиотик» для детей: инструкция по применению в 4 года, отзывы

Физиологические автоматизмы были снижены, полностью отсутствовал рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры, выявлялся положительный рефлекс Греффа.

При инструментальном обследовании (нейросонограмма) было выявлено повышенная эхогенность вещества мозга слева и справа в лобной и теменной областях и признаки гемодинамических нарушений. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции позвоночника выявила лестничную дислокацию тел позвонков на уровне С1-С3 и С5-С7 (см. рис. 1).

Родовая травма шейного отдела позвоночника

родовая травма шейного отдела позвоночника

В процессе родов, младенец испытывает большие физические нагрузки при прохождении по родовым путям. Костная система новорожденного отличается от костной системы взрослого человека — она характеризуется особой гибкостью для того, чтобы без последствий пройти этот путь. В связи с этим, у новорожденных малышей повышенные шансы получить родовую травму шейного отдела позвоночника во время родов.

Но если плод очень большой или является переношенным или же роды ведутся неправильно, часто возникают непредвиденные ситуации. Ведь именно шейный отдел в физиологических родах у ребенка, подвергается наибольшему травмирующему воздействию. Около 31% детей получают родовую травму при родах в головном предлежании, в случае тазового предлежания эта цифра еще выше и составляет 38-40%

Родовая травма шейного отдела – самый основной фактор перинатального поражения нервной системымалыша!

В зависимости от вида повреждения, родовые травмы классифицируют на 3 основных типа:

  1. Ротационная
  2. Дистракционная
  3. Сгибательно-компрессионная

Причины и последствия родовой травмы шеи у детей

Ротационная травма шейного отдела позвоночника (ШОП), у новорожденных возникает в том случае, когда в процессе родов акушеры помогают ребенку в продвижении по родовым путям и совершают своеобразные круговые (ротационные) движения головкой ребенка. Именно эти причины могут приводить к подвывихам атланта (первого шейного позвонка), повреждению сочленения первого и второго позвонков. Кроме этого, возможно смещение первого шейного позвонка и возникающее из-за этого сужение спинномозгового канала. Стеноз позвоночного канала, в свою очередь, приводит к сдавлению спинного мозга.

При слишком большом весе младенца, в некоторых случаях, акушерам приходится прикладывать чрезмерные усилия. Это может привести к дистракционным травмам шейного отдела позвоночника. К этому типу так же относятся отрывы тел позвонков от дисков, разрывы связок в шейном отделе и повреждение спинного мозга.

Сгибательно-компрессионные травмы чаще всего случаются при быстрых, стремительных, родах, особенно, если плод крупный. Головка ребенка встречает сопротивление во время прохождения по узким родовым путям. Из-за этого сопротивления могут возникать переломы тел позвонков компрессионного характера.

Не всегда последствия родовой травмы в натальном виде, можно обнаружить сразу же после рождения, симптомы могут показываться со временем, быть единичными или в комплексе.

Симптомы родовой травмы шейного отдела позвоночника

На родовую травму шейного отдела позвоночника (ШОП), чуть позже после рождения указывают следующие симптомы

  • Кривошея;
  • Частые срыгивания, которое связанное с повышенным тонусом диафрагмы;
  • Снижение или полное отсутствие некоторых рефлексов;
  • Нарушение асимметрии области головы;
  • Нарушение движений руками и ногами;
  • Симптомы пореза нервов;

Неврологические нарушения родовых повреждениях позвоночника, выявляемые при осмотре ребенка, зависят от степени повреждения спинного мозга. Это могут быть порезы или параличи конечностей или же признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга из-за компрессии крупных позвоночных артерий.

Эти нарушения могут быть одной из причин отставания ребенка в умственном развитии. Ребенок может не сесть вовремя, ходить с трудом, иметь нарушения в координации движений, позже начать говорить, могут быть нарушены процессы запоминания и мышления. В случае обнаружения перечисленных симптомов, мы рекомендуем немедленно пройти профосмотр и в случае обнаружения, сразу же заняться вопросом лечения родовой травмы шейного позвонка.

В противном случае, в более старшем возрасте ребенка могут мучать головные боли, повышение артериального давления, могут быть нарушения пищеварения, энурез.

То есть, в любом случае, травма полученная во время скажется на поведении ребенка, его развитии и самочувствии.

Часты случаи, когда родители или педиатр не придают должного значения последствиям родовых травм и не предпринимают никаких мер по лечению данного состояния у новорожденных. Но проблема, к сожалению, никуда не девается, и приходится сталкиваться с последствиями с нарушениями позвоночника, которые возникли во время родов уже в дошкольном и подростковом возрасте. А в таких случаях очень трудно, даже практически невозможно, уже что-либо сделать, из-за потерянного времени.

К таким последствиям относятся ранний остеохондроз и сколиоз позвоночника, слабость мышц плечевого пояса, снижение мышечного тонуса, нарушение мелкой моторики, вегетативные дисфункции, косолапость, нарушения развития сердечно-сосудистой системы.

Через некоторое время, поступая в школу, дети, имеющие родовую травму шейного отдела, могут испытывать проблемы в учебе, они бывают как заторможенными, так и гиперактивными, что не лучшим образом сказывается на их общении с окружающими. Они возбудимы, чрезмерно эмоциональны, временами — агрессивны. Плохая учеба, нарушения поведения приводят к понижению самооценки и еще больше усугубляют негативные процессы в нервной системе. В более тяжелых случаях при травмах шейного отдела позвоночника и детей, развиваются необратимые неврологические нарушения, приводящие к инвалидности.

Таким образом, и процесс родов, и внимание к состоянию ребенка после того, как он уже на свет появился, могут сыграть очень важную роль во всей его жизни, ведь своевременная помощь помогает избежать многих проблем.

Лечение родовой травмы шейного отдела позвоночника

В нашей клинике очень большое внимание уделяется именно родовым повреждениям шейного отдела позвоночника, учитывая значение данной патологии в формировании выше перечисленных состояний.

Метамерный метод доктора Берсенева дает возможность оценить состояние позвоночника и спинного мозга уже при первичном осмотре новорожденного ребенка. В случае выявления признаков травматизма шейного отдела позвоночника, докторами клиники разрабатывается программа метамерного лечения и реабилитации. Для восстановления здоровья малыша необходим комплексный подход, именно на этом принципе основано лечение детей в нашем медицинском центре.

Если ребенку вовремя оказана грамотная и своевременная медицинская помощь, то есть все шансы полностью восстановить организм малыша и нейтрализовать все негативные последствия родовых травм.

Для записи на консультацию, диагностику и лечение необходимо позвонить по телефону детского отделения (044) 272-11-82 или же по телефону контакт-центра (044) 238-22-31.

Ссылка на основную публикацию