Стеноз устья аорты и все его особенности

Аортальный стеноз: симптомы и методы лечения

Аортальный стеноз (стеноз клапана аорты) – это порок сердца, который проявляется деформацией и сужением створок клапана, расположенного между аортой и левым желудочком. В результате заболевания створки клапана утолщаются и теряют свою эластичность – клапан перестает раскрываться в достаточной степени и не может полностью сомкнуться.

Стеноз препятствует свободному току крови из левого желудочка в восходящую дугу аорты. Это приводит к скоплению жидкости в желудочке, повышению давления и постепенному увеличению его размера (гипертрофии). Определенное время левый желудочек компенсирует патологию, и пациент не замечает развития стеноза. Позднее сократительная способность желудочка ослабевает, и происходит перегрузка левого предсердия, повышается давление в малом кругу кровообращения (между сердцем и легкими), развивается легочная гипертензия и может произойти остановка сердца.

Стеноз аортального клапана является одним из самых распространенных пороков сердца. Он встречается у 2-4% пациентов разного возраста. По статистике, заболеванию более подвержены люди пожилого возраста, особенно мужчины.

Симптомы аортального стеноза

У большинства пациентов аортальный стеноз не проявляется, пока сужение остается незначительным и компенсируется усиленной работой сердца. Человек может прожить долгие годы, не подозревая о развитии порока. Его признаки появляются при сильном сужении клапана и нарушении нормальной работы сердца. На ранних этапах это может быть повышенная утомляемость, слабость и одышка во время физической нагрузки или после нее. Заподозрить сердечную патологию по этим симптомам достаточно сложно, поэтому многие пациенты не спешат идти к кардиологу и делают это только при ухудшении самочувствия.

Симптомами аортального стеноза могут быть:

периодические тянущие, сжимающие или давящие боли в груди;

одышка во время физической нагрузки, позже и в покое;

нарушение сердечного ритма;

ощущение нерегулярности сердцебиения;

быстрая утомляемость, слабость;

отеки на разных частях тела.

Сначала симптомы проявляются незначительно. Периодически может появляться усталость, слабость, одышка и дискомфорт в области сердца. Когда стеноз увеличивается, симптомы становятся более выраженными. Со временем может произойти нарушение работы сердца, появиться симптомы сердечной недостаточности, отеки и пр. При наличии сопутствующих заболеваний сердца или других органов клиническая картина может отличаться.

Причины аортального стеноза

Причинами аортального стеноза могут быть:

врождённый дефект клапана аорты;

аортальный склероз (утолщение);

фиброз аортального клапана (нарастание фиброзной ткани);

кальциноз аортального клапана (отложение солей кальция);

дегенеративные заболевания соединительной ткани, особенно часто острая ревматическая лихорадка;

сахарный диабет и другие заболевания.

Если аортальный стеноз вызван врожденным дефектом клапана, его симптомы могут отсутствовать до 10-20 лет. После, как правило, болезнь прогрессирует более быстро.

Осложнения аортального стеноза

При развитии аортального стеноза, как правило, увеличиваются створки клапана и, соответственно, сужается его просвет и не происходит полное смыкание. В результате нарушается кровоток между левым желудочком и аортой, кровь начинает скапливаться в нем, вызывая гипертрофию и другие нарушения.

Осложнениями аортального стеноза могут стать:

воспаление сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);

нарушение свертываемости крови;

эмболия – закупорка сосудов тромбами;

аритмия, в том числе фибрилляция желудочков;

У пациентов с бессимптомным или слабо выраженным пороком прогноз лучше. Некоторые могут вести полноценный образ жизни, регулярно повторяя обследования и контролируя состояние аортального клапана.

При умеренном и тяжелом аортальном стенозе, аритмии, инфаркте или другой патологии сердца вероятность осложнений выше. В большинстве случаев заболевание прогрессирует, и спустя определенное время появляется потребность в замене клапана.

Диагностика аортального стеноза

Для диагностики аортального стеноза и других заболеваний сердца применяют:

аускультацию – прослушивание сердца с помощью стетоскопа, что позволяет обнаружить нехарактерные шумы;

электрокардиограмму (ЭКГ) – фиксирует сердечный ритм, нарушение которого указывает на патологию сердца;

эхокардиографию (Эхо-КГ) с допплерографией – это УЗИ сердца и сосудов, при проведении которого врач изучает структуру сердца и его клапанов, размер всех отделов, гемодинамику и пр.;

рентген или КТ органов грудной клетки;

нагрузочные тесты и другие исследования.

Выявить аортальный стеноз и оценить степень сужения клапана можно с помощью УЗИ сердца. Другие обследования врач может назначить для дополнительной диагностики: выявления причин стеноза, наличия осложнений и других патологий.

Классификация аортального стеноза

При диагностике очень важно определить причину стеноза и степень его выраженности. Это позволяет выбрать оптимальный способ лечения, спрогнозировать, как будет развиваться порок, и оценить риск осложнений.

В зависимости от причины сужения клапана и структурных патологий выделяют:

клапанный стеноз – проявляется утолщением и сращиванием створок аортального клапана;

подклапанный стеноз – проявляется гипертрофией (увеличением) выходного отдела левого желудочка, тогда как сам клапан остается практически неизменным;

надклапанный стеноз – происходит в результате сужения аорты выше клапана.

Наиболее распространенным является клапанный стеноз, подклапанный встречается реже, а надклапанный считается редкой формой.

В зависимости от степени сужения выделяют 3 стадии аортального стеноза:

легкая – площадь отверстия аортального клапана составляет от 1,2 до 2 см2;

умеренная – просвет уменьшается до 0,75-1,2 см2;

тяжелая – отверстие клапана становится меньше 0,75 см2.

При легком стенозе 10% пациентов уже через 10 лет нуждается в замене клапана, а через 25 – 38%. При умеренном стенозе через 10 лет на операцию направляют 25% пациентов, а при тяжелом 30-40% – уже через 2 года. В большинстве это пациенты пожилого возраста и люди с хроническими заболеваниями. Другим при соответствующей терапии и бережном образе жизни удается прожить без операции значительно дольше.

Лечение аортального стеноза

Лечение аортального стеноза у каждого пациента проходит по-разному. Оно зависит от стадии стеноза, наличия жалоб, осложнений, других заболеваний и возраста пациента.

При легком стенозе, который не проявляется и не влияет на качество жизни пациента, кардиолог может выбрать тактику наблюдения. Она предусматривает регулярное повторение ЭКГ, УЗИ сердца и при необходимости других обследований и прием препаратов, снижающих скорость развития порока и других осложнений.

При умеренном и тяжелом стенозе применяют консервативное и хирургическое лечение, что также зависит от состояния пациента. Медикаментозная терапия является поддерживающей. Она позволяет ослабить или устранить симптомы аортального стеноза и снизить вероятность осложнений. При этом пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки, придерживаться определенной диеты и других особенностей образа жизни. Также каждые 6 месяцев (иногда чаще или реже) проводят повторные обследования.

Показаниями к операции являются:

значительная гипертрофия левого желудочка;

выраженная симптоматика стеноза;

прогрессирующая сердечная недостаточность;

наличие других сердечных патологий;

высокий риск остановки сердца и других осложнений и пр.

Если пациенту показана операция, врач тщательно оценивает его состояние и исключает противопоказания. При их наличии иногда применяют альтернативные виды малоинвазивных вмешательств.

При аортальном стенозе проводят:

открытые операции по замене клапана;

эндоваскулярное протезирование клапана – аналог клапана вводят в сердце через бедренную артерию;

чрескожную баллонную вальвулотомию – в аорту вводят специальный баллон, который потом раздувается и обеспечивает расширение клапанного отверстия.

Каждая процедура имеет свои особенности. Наиболее эффективной считается открытая замена аортального клапана. Также сейчас активно применят эндоваскулярное протезирование. Это малоинвазивная операция, эффективность которой практически сопоставима с классическим протезированием. Но у некоторых пациентов с тяжелым стенозом эндоваскулярное протезирование и баллонная вальвулотомия обеспечивают только временный эффект. Иногда их назначают при противопоказаниях к хирургическому вмешательству или высоком риске последующих осложнений.

Профилактика осложнений аортального стеноза

Осложнения аортального стеноза чаще развиваются у пациентов со значительным сужением просвета клапана, сопутствующими заболеваниями сердца, другими хроническими болезнями и пр. Чтобы снизить риск, пациентам назначают медикаментозную терапию, замедляющую развитие порока и других патологических процессов. Например, проводят антитромбатическую терапию, что снижает вероятность тромбоза сосудов. Также назначают и другие препараты, подбираемые индивидуально.

Кроме медикаментозной поддержки, профилактические рекомендации включают диету, отказ от вредных привычек и ограничение физической активности (но легкие упражнения нужно выполнять регулярно, предварительно согласовав их со специалистом).

Для записи к кардиологу «Oxford Medical» звоните в контакт-центр или пишите в чат на сайте клиники.

Стеноз устья аорты причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Стеноз устья аорты или аортальный стеноз — это порок сердца, при котором происходит сужение аортального клапана и затруднение поступления крови из левого желудочка в аорту. Стеноз аортального клапана может быть врожденным или приобретенным пороком сердца. Диагностикой и лечением этого заболевания занимается врач-кардиолог.

Причины и виды стеноза устья аорты

Причину развития врожденного аортального стеноза определить сложно, как и для других врожденных пороков сердца, фактором риска служит наследственная предрасположенность и осложнения в течении беременности. Приобретенный стеноз в абсолютном большинстве случаев возникает на фоне атеросклероза или ревматической болезни, либо как осложнение инфекционного эндокардита. Стеноз устья аорты может быть:

• по локализации — надклапанный, клапанный и подклапанный;
• по степени нарушения кровообращения — компенсированный и декомпенсированный стеноз;
• по выраженности сужения — умеренный, выраженный и критический аортальный стеноз.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Симптомы стеноза устья аорты

При небольшом компенсированном сужении просвета клапана стеноз может протекать бессимптомно или проявляться при физической нагрузке. При декомпенсации порока симптомы беспокоят и в покое. Характерны:

• одышка;
• боль в области сердца, давящая, иногда по типу стенокардии — с иррадиацией в левую руку или лопатку;
• склонность к обморокам;
• приступы удушья, усиливающиеся при лежании на спине;
• сердцебиение;
• слабость, утомляемость,снижение работоспособности.

Методы диагностики

Диагноз может быть установлен на основании жалоб, анамнеза развития болезни, данных объективного осмотра. Для достоверной диагностики аортального стеноза в клинике “ЦМРТ” применяют следующие методы диагностики:

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Компьютерная электроэнцефалография

Чек-ап (комплексное обследование организма)

К какому врачу обратиться

Диагностикой и лечением стеноза устья аорты занимается кардиолог. При необходимости оперативного лечения показана консультация у сердечно-сосудистого хирурга.

Как лечить стеноз устья аорты

Если стеноз носит приобретенный характер, лечение должно быть направлено в том числе и на причинное заболевание. Небольшой компенсированный порок не требует вмешательства, при выраженном нарушении проходимости аортального клапана показано оперативное лечение.

Последствия

Прогрессирующий стеноз устья аорты приводит к развитию сердечной недостаточности и несет в себе риск внезапной сердечной смерти. При подозрении на врожденный или приобретенный порок сердца необходимо срочно выяснить характер и выраженность порока и назначит адекватное лечение для предотвращения декомпенсации и развития осложнений.

Профилактика

Предупредить врожденный стеноз устья аорты невозможно, рекомендуется осознанное планирование беременности и регулярное посещение акушера-гинеколога с соблюдением всех рекомендаций. Профилактикой приобретенного порока служит своевременное предупреждение и лечение атеросклероза, инфекционных и ревматических заболеваний сердца.

Статью проверил

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Стеноз устья аорты и все его особенности

К порокам развития, создающим препятствие выбросу крови из левого желудочка, относятся врожденный клапанный аортальный стеноз, врожденный подклапанный стеноз аорты, врожденный надклапанный стеноз аорты.

Стеноз : клапанный стеноз аорты.

Клапанный аортальный стеноз : частота встречаемости.

Клапанный аортальный стеноз представляет собой сравнительно редкую врожденную аномалию сердечно-сосудистой системы. У мужчин встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Наличие двух створок у клапана аорты может быть наиболее часто встречающейся врожденной аномалией сердца и всегда распознается в начале жизни. Со временем двустворчатый клапан аорты может стенозироваться или стать источником инфекционного эндокардита и у взрослых больных представлять определенные затруднения в дифференцировании этого процесса от приобретенного ревматического стеноза устья аорты. Часто сопровождается открытым артериальным протоком и коарктацией аорты.

Клапанный стеноз аорты: кровоток

Особенности кровотока, вызванные врожденной деформацией, ригидностью клапана аорты, обычно приводят к утолщению створок клапана, а позже и к их кальцификации. Выраженная обструкция приводит к формированию концентрической гипертрофии стенки левого желудочка и дилатации восходящей аорты.

Считается, что при максимальном систолическом градиенте давлений более 70 мм рт. ст. в сочетании с нормальным сердечным выбросом или при эффективном диаметре отверстия клапана аорты менее 0,6 см2 на каждый квадратный метр поверхности тела создаются критические условия для обструкции кровотоку из левого желудочка. У детей и лиц молодого возраста величины сердечного выброса в покое обычно остаются в пределах нормы, но не могут адекватно возрасти во время мышечной работы.

Клапанный стеноз аорты: клиника

У большинства детей с врожденным стенозом устья аорты симптомы заболевания отсутствуют. При рутинном обследовании, как правило, обнаруживают шум в сердце. Если у ребенка в анамнезе есть указания на утомляемость и появляющуюся во время физической нагрузки одышку, можно заподозрить умеренно выраженную обструкцию. При тяжелой обструкции неспособность левого желудочка увеличить сердечный выброс и поддержать таким образом церебральный кровоток во время физической активности может привести к обморокам, а несоответствие поступления кислорода потребностям в нем миокарда – приступ стенокардии. Если у пациента выявляются симптомы клапанного аортального стеноза, то это означает, что степень стеноза достигает критического значения. В то же время отсутствие клинических симптомов еще не исключает наличия умеренно выраженной обструкции. У пациента с критическим стенозом может наступить внезапная смерть, причиной которой будет служить желудочковая аритмия, вызванная в свою очередь острой ишемией миокарда.

Клапанный стеноз аорты: диагностика

Выраженная обструкция сопровождается появлением сердечного горба за счет высокого толчка левого желудочка и прекардиальным систолическим дрожанием на основании сердца, иррадиирующим в область яремной вырезки и вдоль сонных артерий. Пресистолическое расширение сердца можно обнаружить пальпаторно. При подвижном клапане, в частности в случаях легкого или умеренного стеноза, на верхушке сердца выслушивается типичный систолический аортальный тон изгнания, означающий открытие клапана аорты. Отсроченное закрытие стенозированного клапана аорты приводит к появлению единичного или расщепленного, но с небольшим промежутком II тона сердца. Расщепление может носить парадоксальный характер. Наличие IV тона сердца обусловлено тяжелой обструкцией. Систолический шум появляется по окончании изометрического сокращения левого желудочка. Он имеет ромбовидную форму, громкий, грубый, лучше всего выслушивается на основании сердца. Шум, как и дрожание, иррадиирует в область яремной вырезки и каротидных сосудов, а также на верхушку сердца. Можно выслушать ранний диастолический дующий шум недостаточности клапана аорты. Однако недостаточность клапана аорты проявляется гемодинамически только в том случае, если клапан поражен инфекционным эндокардитом. В ряде случаев у пациентов с врожденным двустворчатым клапаном аорты тяжелая недостаточность клапана аорты может быть доминирующим гемодинамическим расстройством.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка косвенно свидетельствуют о тяжести обструкции. В то же время наличие у больного нормальной или почти нормальной электрокардиограммы не исключает тяжелого стеноза устья аорты, а выявление у пациента “феномена напряжения” левого желудочка обычно указывает на тяжесть этого процесса.

Общие размеры сердца чаще всего остаются в пределах нормы или немного увеличены. Умеренная или тяжелая обструкция сопровождается расширением левого предсердия и формированием концентрической гипертрофии левого желудочка. Выявляют также постстенотическую дилатацию восходящей аорты. При эхокардиографическом исследовании в просвете аорты обнаруживают множественные эксцентрические линии диастолического закрытия, утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, неполное разделение створок клапана аорты и расширение аорты. Двухпроекционная эхокардиография позволяет изучить морфологию аорты; допплеровская эхокардиография является наиболее точным методом неинвазивной оценки величины обструкции. После того как поставлен клинический диагноз стеноза устья аорты и данные анамнеза, клинического обследования, а также рентгенологического, электрокардиографического и эхокардиографического исследований указывают на наличие тяжелой обструкции, необходима катетеризация полостей сердца. При этом уточняют локализацию и степень обструкции, выявляют сопутствующие пороки развития. При легкой или умеренной обструкции катетеризацию левых отделов сердца следует повторять каждые 5-10 лет, так как стеноз может прогрессировать.

Клапанный стеноз аорты: лечение.

Медикаментозное лечение врожденного аортального клапанного стеноза включает профилактику инфекционного эндокардита, а больным с ограниченным резервом миокарда перед операцией следует назначать сердечные гликозиды, мочегонные средства и ограничивать потребление поваренной соли. При тяжелом стенозе устья аорты, даже если у пациента нет клинических симптомов заболевания, следует избегать напряженной физической активности, а лицам даже со слабо выраженным стенозом не рекомендуется участвовать в спортивных соревнованиях. Решение вопроса об оперативном вмешательстве должно основываться прежде всего на данных о степени тяжести обструкций, а не на выраженности клинических симптомов. Операцию выполняют под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения. У детей без кальцификации клапанов производят разделение спаек. Комиссуротомия может привести к формированию аортальной регургитации, которая в случае прогрессирования требует протезирования клапана. Более того, поскольку после вальвулотомии клапаны остаются деформированными, их дальнейшие дегенеративные изменения, включая кальцификацию, позже могут привести к достоверному стенозированию. Лечение при врожденном стенозе устья аорты у взрослых описано в гл. 187.

Стеноз : подклапанный стеноз аорты.

Наиболее часто встречающейся формой подклапанного стеноза аорты является идиопатическая гипертрофия миокарда, или гипертрофическая кардиомиопатия. Она имеет врожденный характер и встречается приблизительно у 30 % пациентов (см. гл. 192). Как клинически, так и физиологически эта форма подклапанного стеноза сходна с клапанным аортальным стенозом. Проявляется наличием мембранозной диафрагмы или фиброзного кольца, охватывающих выносящий тракт левого желудочка непосредственно под основанием клапана аорты. Встречается реже, чем изолированная клапанная обструкция, и мужчины страдают чаще, чем женщины. Достоверных клинических критериев, позволяющих различать эти две формы обструкции, нет. Тем не менее при подклапанном стенозе аорты тон систолического изгнания выслушивается реже, а диастолический шум недостаточности клапана аорты, напротив, чаще, чем при клапанном стенозе. Кальцификации клапана при подклапанном стенозе не происходит. Подклапанную обструкцию нередко можно выявить с помощью эхокардиографии. Допплеровская эхокардиография позволяет обнаружить турбулентность кровотока проксимальнее клапана аорты, а также аортальную регургитацию. Окончательную дифференциальную диагностику клапанной и подклапанной обструкции проводят на основании результатов катетеризации полостей сердца, при регистрации давления по мере продвижения катетера по выносящему тракту и результатов левожелудочковой ангиокардиографии.

Поскольку обструкция и недостаточность клапана аорты имеют склонность к прогрессированию, наличие даже незначительного или умеренного подклапанного стеноза требует рассмотрения вопроса о возможности выполнения плановой операции, заключающейся в иссечении мембраны или нависающего фиброзного кольца.

В ряде случаев у одного и того же пациента клапанный и подклапанный стенозы могут сосуществовать, создавая туннелеподобное сужение выносящего тракта левого желудочка. Наряду с этим можно обнаружить короткую восходящую аорту, гипоплазию кольца клапана аорты и утолщение его створок. Эти дефекты могут быть выявлены с помощью ангиографии. Хирургическое лечение заключается в протезировании клапана аорты, а также расширении устья аорты, проксимального отдела аорты и выносящего тракта левого желудочка или интерпозиции искусственного клапана между верхушкой левого желудочка и аортой.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Стеноз аортального клапана: что это такое, как лечить и стоит ли бояться

Аортальный стеноз (АС) – самый частый порок сердца у взрослых (20-25% от числа всех пороков), встречается в 4 раза чаще у представителей мужского пола. Особенностью группы заболеваний, куда относится АС, является появление серьезных гемодинамических нарушений, повреждение функции отдельных внутренних органов.

Также аортальный стеноз имеет медленное течение, что обуславливается хорошо развитым мышечным слоем ЛЖ способным длительно компенсировать повышенное давление.

Что такое аортальный стеноз?

Аортальный стеноз (АС) – сужение площади выносного тракта левого желудочка (место выхода аорты из сердца), обусловленное кальцинозом створок клапана либо его врожденными аномалиями, которые создают барьер выталкиванию крови в сосуд.

Изолированный вариант стеноза аортального клапана – исключительно редкий случай (не более 4% от общего числа), в основном АС комбинируется с другими сердечными пороками. Чаще это приобретенное состояние вследствие деструктивных процессов в тканях клапана; реже – врожденная аномалия строения.

По уровню сужения устья аорты различают: клапанный, подклапанный и надклапанный стеноз. Наиболее распространен собственно клапанный стеноз (фиброзированные створки спаяны между собой, уплощены и деформированы).

Стеноз выносного тракта левого желудочка (ЛЖ) создает барьер току крови и в систолу ЛЖ образует высокое давление на аортальном клапане. Чтобы поддерживать должный объем крови, организм увеличивает частоту сокращений сердца, укорачивает диастолу (период расслабления миокарда) и удлиняет время изгнания крови из ЛЖ. По причине недостаточного опорожнения ЛЖ, вырастает конечное диастолическое внутрижелудочковое давление. В результате развивается гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу (утолщение его мышечного слоя преимущественно в области аортального клапана).

Компенсаторные возможности сердца способны длительно поддерживать достаточную гемодинамику. Гипертрофированный орган в запущенных стадиях аортального стеноза может увеличиваться до огромных размеров. Постепенно на смену гипертрофии приходит дилатация ЛЖ и декомпенсация кровообращения. Срыву компенсаторных механизмов способствует развитие хронической недостаточности коронарных сосудов (увеличенный миокард требует большего кровоснабжения). Итогом вышеописанных процессов становится развитие:

• недостаточности ЛЖ;
• пассивной гипертензии малого круга;
• застойных явлений в большом круге кровообращения.

Нормальная площадь отверстия АК – 3-4 см 2 . Симптомы гемодинамических расстройств развиваются при сужении площади АК до ¼ от исходной нормальной величины.

Симптомы аортального стеноза

АС у взрослых длительное время не имеет проявлений. Симптомы могут отсутствовать вплоть до 20-30 лет от начала заболевания. Среди возможных жалоб пациента:

• утомляемость, одышка при нагрузке, снижение трудоспособности;
• головокружение, обморочные состояния;
• боли в околосердечной области, сердцебиение;
• боли в животе, носовые кровотечения.

Объективно врач может определить:

• пульс: низкого наполнения, платообразный;
• склонность к брадикардии и артериальной гипотензии;
• при пальпации: медленно поднимающийся, высокий, резистентный верхушечный толчок, который смещен влево и вниз;

Аускультативные признаки

Большое диагностическое значение имеют данные аускультации:

1. Грубый систолический шумс проекцией во второе межреберье у края грудины справа, который хорошо проводится в область яремной вырезки, на сонные артерии, верхушку сердца. Это среднечастотный шум изгнания, который появляется в конце I тона.
2. Щелчок открытия аортального клапана, что представляет собой прослушивание добавочного тона в период систолы, возникает после I тона, лучше всего слышен у левого края грудины;
3. Парадоксальное раздвоение II тона;
4. Выслушивание IV тона.

На ЭКГ определяются выраженная гипертрофия и перегрузка ЛЖ (депрессия сегмента ST, глубокая инверсия зубцов Т в левых грудных отведениях и aVL), увеличение амплитуды QRS, блокада ЛНПГ, АV-блокада различных степеней.

На Ro-графии ОГП изменения становятся заметны при запущенном стенозе АК. Отмечается закругление гипертрофированной верхушки, дилатация восходящей части аорты дистальней стеноза, кальциноз АК.

Критериями АС по данным ЭхоКГ являются:

• увеличение толщины стенок ЛЖ и МЖП;
• Створки АК малоподвижны, утолщены, фиброзированы;
• Высокий трансклапанный градиент давления по данным доплероэхокардиографии.

Классификация и степени проявления патологии

Сужение выносного тракта может образоваться на различных уровнях:

1. Собственно аортального клапана;
2. Врожденного деформированного двухстворчатого АК;
3. Подклапанный стеноз;
4. Фиброзный или мускульный субаортальный стеноз (клапанно-подклапанный);
5. Надклапанный стеноз.

Классификация аортального стеноза по степени тяжести:

1. I степень – умеренный стеноз (полная компенсация). Признаки АС выявляются только при физикальном обследовании;
2. II степень – выраженный стеноз (латентная сердечная недостаточность) – присутствуют неспецифические жалобы (утомляемость, синкопе, снижение толерантности к нагрузкам); диагноз верифицируют согласно данным ЭхоКГ, ЭКГ;
3. III степень – резкий стеноз (относительная коронарная недостаточность) – симптомы схожи со стенокардией, появляются признаки декомпенсации кровотока;
4. IV степень – критический стеноз (выраженная декомпенсация) – ортопное, застойные явления в обоих кругах кровообращения;

Классификация по градиенту

Степень тяжести	Площадь отверстия АК (см2)	Средний трансклапанный градиент давления (мм.рт.ст.)
Норма	2,0-4,0
Легкий стеноз	≥ 1,5	0-20
Умеренный стеноз	1,0-1,5	20-40
Тяжелый стеноз	≤1	40-50
Критический стеноз	Менее 0,7	>50

Особые виды аортального стеноза

Кроме собственно клапанного стеноза, встречаются сужения выносного тракта врожденной этиологии или без первичного повреждения сворок АК.

Подклапанный стеноз аорты

Субаортальный стеноз – сужение в выносном тракте ЛЖ дистальней клапанного кольца в виде прерывистой мембранозной диафрагмы или волокнистой перепонки. Развитию этого вида АС способствуют врожденные особенности строения выводного тракта ЛЖ, но клинические проявления заболевания не встречаются в раннем возрасте.

Выделяют три основных анатомических вида субаортального стеноза:

1. Мембранозно-диафрагмальный – дискретная субаортальная перепонка;
2. Фиброзно-мускульный воротник (валик) – при асимметричной гипертрофии МЖП;
3. Фиброзно-мускульный туннель – диффузный подклапанный стеноз.

Также к подклапанному стенозированию могут привести различные аномалии митрального клапана, ДМЖП.

Турбулентный ток крови вызывает вторичное повреждение АК, что усугубляет явления стеноза и приводит к развитию аортальной недостаточности. Вследствие относительной коронарной недостаточности у больных образуются участки субэндокардиальной ишемии с последующим миокардиофиброзом. Основной причиной смерти являются фатальные аритмии и инфаркт миокарда.

Клиническими особенностями данного вида порока являются: ранее начало симптомов, частые обмороки, при аускультации отсутствует щелчок открытия АК во время систолы на верхушке сердца, мягкий диастолический шум.

Надклапанный стеноз аорты

Надклапанный стеноз — это сужение просвета восходящей аорты (локальное или диффузное) в районе синотубулярной области. В стенотический процесс вовлекаются аорта, плечеголовные, абдоминальные и сосуды легких.

По этиологии разделяют формы:

• Спорадическую (последствия внутриутробного инфицирования краснухой);
• Наследственную (аутосомно-доминантный тип);
• Синдром Williams (в сочетании с умственной отсталостью).

При этом виде АС коронарные сосуды расположены проксимально по отношению к стенозу и находятся под воздействием высокого давления, поэтому они расширены, извиты и подвержены развитию раннего артериосклероза.

Клинические проявления АС сочетаются с множественными органными аномалиями, нарушением метаболизма витамина D, гиперкальциемией, ангинозные приступы встречаются чаще, наблюдается разница АД на руках.

Что такое критический стеноз аорты?

Понятие «критический аортальный стеноз» используют в контексте:

• Тяжелого стеноза, проявившегося в течении первых месяцев жизни;
• Дисфункции ЛЖ или критическом снижении СВ (сердечном выбросе);
• Возможности системного кровотока исключительно при открытом Боталловом протоке.

Наличие критического сужения выносного тракта ЛЖ является прямым показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Данное определение используют в педиатрии по отношению к новорожденным с экстремально низким СВ и декомпенсированной недостаточностью кровообращения. Симптомы критического стеноза схожи с таковыми при гипоплазии левых отделов сердца. Жизнь таких детей определяется функционированием Боталлового протока, ранним применением простагландинов Е₁ и проведением экстренного оперативного вмешательства.

Смертность от этой патологии составляет около 86% (даже с учетом хирургического лечения).

Стеноз аорты у новорожденных и детей

У детей АС сочетан с другими пороками:

• Двухстворчатой или одностворчатой конфигурацией АК;
• Коарктацией аорты;
• Открытым Боталловым протоком;
• ДМЖП;
• Митральной недостаточностью;
• Фиброэластозом эндокарда левого желудочка;
• Синдромом WPW;

АС в 2-4 раза чаще обнаруживается у мальчиков и нередко комбинируется с заболеваниями соединительной ткани.

По мере взросления ребенка стеноз усугубляется в связи с ростом сердечной мышцы и прогрессирования фиброзно-склеротических изменений на клапане.

Хирургическая коррекция выполняется при достижении трансклапанного градиента >50 мм.рт.ст.

Методы лечения заболевания

Всем больным со стенозом АК, даже без клинических проявлений, рекомендовано:

• Ограничение физических нагрузок;
• Предупреждение инфекционного эндокардита – деформированные клапаны становятся «легкой мишенью» для бактериальной инфекции;
• Постоянное диспансерное наблюдение;
• Симптоматическая терапия.

Возможно ли медикаментозное лечение сужения аорты?

Роль медикаментозной терапии в лечении СА относительно невелика. Консервативное лечение способно снизить явления сердечной недостаточности, несколько улучшить гемодинамику.

Перечень используемых лекарственных препаратов:

• Сердечные гликозиды – предпочтительно Коргликон, Строфантин, Целанид;
• Диуретики – Верошпирон, Гипотиазид (снижают минутный объем сердца)
• Периферические вазодилататоры – Гидралазин, ингибиторы АПФ (под контролем АД);
• β-блокаторы, антагонисты Са 2+ (при стенокардии, компенсированном стенозе);
• Антикоагулянты – при наличии тромбоэмболических осложнений;
• Антиаритмические препараты III класса – Амиодарон (при предсердных и желудочковых аритмиях).

Особенности хирургической коррекции патологии

Выбор метода инвазивной коррекции зависит от клинического состояния пациента, его возраста и формы порока. Противопоказаниями к операции являются I и IV стадии стеноза АК.

Виды оперативных вмешательств:

1. Перкутанная аортальная баллонная вальвулопластика – эндоваскулярный способ, выполняется у младенцев с критическим стенозом или у беременных;
2. Аортальная вальвулотомия – применяется у детей, выполняется на открытом сердце;
3. Протезирование АК – проводят при врожденной аномалии строения АК (одностворчатый, дисплазированный двустворчатый) или пациентам после вальвулотомии с прогрессированием стеноза.
4. Используют механический протез, свиной биопротез, алографт аорты, легочной клапанный аутографт;
5. Аутотрансплантация легочного ствола с клапаном в аортальную позицию и реконструкцию выносящего тракта ПЖ гомографтом (операция Росса) – показана детям 1-го года жизни;
6. Дилатация корня аорты с заменой клапана (операция Конно) – показана при тяжелом стенозе или обструкции в форме тоннеля.

Выводы

Для стеноза устья аорты характерно бессимптомное течение, но после возникновения клинических признаков декомпенсации порока без инвазивного лечения больные умирают в течение нескольких лет (в 50% случаев смерть наступает по истечению первых 2 лет). Десятилетняя выживаемость после протезирования АК составляет 60-65%, срок работы искусственного клапана – 10-15 лет. Все пациенты перенесшие инвазивные вмешательства на АК наблюдаются кардиологом пожизненно. Также подобным больным обязательно проведение антибиотикопрофилактики эндокардита перед любым оперативным вмешательством.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Аортальный стеноз. Причины, симптомы и лечение

Аортальный стеноз, или стеноз аортального клапана, или стеноз устья аорты – сокращение просвета аорты при сращивании клапанных стенок (в тяжелых случаях сечение кровеносного просвета уменьшается в 3-4 раза), что приводит к прогрессирующим нарушениям кровотока из левого сердечного желудочка в аорту, а также к патологическим изменениям (гипертрофии) в самом желудочке.

Аортальный стеноз может быть обусловлен врожденными особенностями строения (двустворчатый или одностворчатый клапан вместо трехстворчатого), однако чаще всего является приобретенным и считается одним из наиболее распространенных «возрастных» пороков сердца: обычно патология манифестирует в возрастном интервале от 40 до 60 лет, и в каждой следующей возрастной группе (60-70 лет, 70-80 лет и т.д.) встречается все чаще.

Как правило, аортальный стеноз выявляется в сочетании с иными сердечнососудистыми заболеваниями, однако изредка оказывается изолированной, самостоятельной проблемой. Согласно эпидемиологическим исследованиям, среди пациентов преобладают мужчины.

2. Причины

К наиболее распространенным причинам обструкции аортального устья относятся ревматическое воспаление и кальциноз (обызвествление) клапанных заслонок. В свою очередь, отложения солей кальция связывают с атеросклерозом, артериальной гипертензией и всеми рисками, приводящими к развитию этих двух заболеваний. Однако обызвествленные створки иногда обнаруживаются и у лиц, не страдающих атеросклерозом, поэтому неправомерно считать эту причину облигатной и абсолютной. В редких случаях первопричиной аортального стеноза оказывается хроническая почечная недостаточность в далеко зашедших стадиях, сахарный диабет, системная красная волчанка и др. Иногда причину установить не удается; диагноз в таких случаях звучит как идиопатический стеноз аортального клапана.

3. Симптомы и диагностика

Клиническая картина зависит от степени обструкции и, соответственно, нарушений желудочково-аортального кровотока. Если эта степень незначительна, патология может длительное время прогрессировать бессимптомно, не препятствуя даже занятиям спортом или тяжелым физическим трудом. Первыми клинически значимыми проявлениями (на которые сами пациенты, впрочем, тоже далеко не всегда обращают внимание) становятся, как правило, ощущение усиленных ударов сердца при нормальной частоте сердечных сокращений. На последующих этапах появляются характерная утомляемость при физических нагрузках, слабость в мышцах, потливость, бледность кожных покровов. В дальнейшем присоединяются симптомы стенокардии (примерно у половины больных) с сильными болями в области сердца, а также головокружения, иногда с полуобморочными или обморочными состояниями. Позже такие приступы нередко развиваются не только под нагрузкой, но и в покое.

Темпы прогрессирования варьируют. В некоторых случаях развиваются тяжелые, жизнеугрожающие осложнения в виде инфаркта миокарда или отека легких, в других сердечная недостаточность может нарастать плавно в течение десятилетий. Иногда аортальный стеноз сразу манифестирует летальным исходом в конце глубокого обморока. Вообще, т.н. внезапной сердечной смертью заболевание результирует, по разным оценкам, в 10-20% случаев, что делает исключительно важной раннюю диагностику этой патологии.

Существуют клинические критерии, позволяющие предполагать стеноз аортального клапана при сборе жалоб и анамнеза, а также при аускультации и пальпации. Из инструментальных методов наибольшее значение имеют ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография.

4. Лечение

С момента появления характерной симптоматики пациент находится в группе риска, где средняя продолжительность жизни без адекватного лечения оказывается значительно ниже среднестатистической. Медикаментозное лечение неэффективно.

Однако в некоторых случаях (напр., при подготовке к кардиохирургической операции или ее невозможности в связи с наличием абсолютных противопоказаний) симптоматически и с осторожностью применяют диуретики, сердечные гликозиды.

Хирургическое вмешательство с протезированием аортального клапана является единственным радикальным решением.

Применяют как биологические трансплантаты от доноров-животных (обычно при лечении лиц старческого возраста, где такая пересадка дает более долгосрочный эффект), так и механические клапанные протезы. Если помощь оказывается своевременно, с квалифицированной подготовкой и последующей реабилитацией, прогноз вполне благоприятный: в отсутствие тяжелых осложнений летальность в постоперационном периоде составляет 2-3%.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счет сращивания створок ее клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.

Причины аортального стеноза

Причиной развития стеноза устья аорты могут быть следующие заболевания:
1. Ревматизм,
2. Затяжной септический эндокардит,
3. Атеросклероз,
4. Инфекционные заболевания.
5. Врожденная патология
Кроме истинного органического стеноза устья аорты, выделяют относительный стеноз, когда аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена вследствие артериальной гипертонии или в результате потери стенкой аорты эластичности (атеросклероз). Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения лишь в случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%. Сохранение даже на 10-20% ее нормальной величины совместимо с жизнью. Удлинение систолы (времени сокращения) левого желудочка и рост давления в его полости, как компенсаторные реакции на сужение устья аорты, обусловливает развитие выраженной гипертрофии (увеличение мышечной массы) левого желудочка. Ни при каком другом пороке не развивается такая значительная гипертрофия миокарда левого желудочка, как при стенозе устья аорты. Так как в компенсации аортального стеноза принимает участие мощный левый желудочек, порок длительное время протекает без расстройства кровообращения. Длительный период компенсации – особенность этого порока.

Симптомы аортального стеноза

Аортальный стеноз чаще встречается у мужчин, особенно пожилого возраста в результате, например, отложения кальция на створках клапана. У молодых людей наиболее вероятной причиной являются врожденные аномалии. Жалобы у больных со стенозом устья аорты определяются причиной порока, характером и течением заболевания, вызвавшего порок, выраженностью и стадией развития порока. В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. Порок выявляется чаще всего случайно. У больных с более выраженным стенозом устья аорты при физической нагрузке (реже в покое) могут быть головокружения, чувство дурноты, обмороки, повышенная утомляемость, сжимающие боли в области сердца и за грудиной. Особенно характерно сочетание сжимающей боли в области сердца с головокружением и обмороком. Появление приступов сердечной астмы и одышки в покое свидетельствует о значительном снижении сократительной способности левого желудочка. Наблюдается бледность кожи. Присоединяется застой в малом, а затем и в большом круге кровообращения, что обусловливает появление акроцианоза и отеков.

Лечение аортального стеноза

– Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача
– Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 мес
– Эхо-кардиография — каждые 6-12 мес
– Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед, например, лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза)

Медикаментозная терапия

– Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики
– Показана профилактика инфекционного эндокардита.

Показания к операции:
– градиент давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст., либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых – 2,5-3,5 см2)
– стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности.

Оперативное лечение:
– Радикальное лечение — пересадка аортального клапана.
– Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана