Целиакия: симптомы у взрослых и детей, лечение и диагностика

Целиакия

Что такое целиакия и как ее лечить? Профилактика и причины заболевания

Целиакия — это нарушение в работе тонкого кишечника, при котором он не воспринимает глютен. Заболевание генетически обусловлено и требует пожизненного соблюдения безглютеновой диеты. Если не придерживаться диеты, можно вызвать опасные осложнения, вплоть до летального исхода. А строгая диета дает полное восстановление работы тонкого кишечника в 85% случаев. На это требуется от 3 до 6 месяцев лечения.

Целиакия в два раза чаще возникает у женщин, чем у мужчин.

Причины

Как уже было сказано, причины целиакии кроются в генетической предрасположенности. Болезнь передается 10-15% родственников первой степени. Но имеет значение и иммунный статус, поэтому заболевание может проявиться на фоне сахарного диабета, заболеваний соединительной ткани, дерматита, артрита и других болезней, которые сильно ослабляют организм.

Классификация

С учетом классификации по формам течения выделяют типичную разновидность целиакии, стертую и латентную. Типичная проявляет себя в первые годы жизни и ее клинические проявления довольно явные и понятные. Стертая форма имеет внекишечную симптоматику. Например, у пациента наблюдается анемия, остеопороз, железодефицит.

Латентную форму чаще всего обнаруживают у людей пожилого возраста, при этом у них нет четких жалоб, которые указывали бы на эту болезнь.⁠

Симптомы

К симптомам целиакии у взрослых относится:

• диарея
• неустойчивый стул, который характеризуется то запорами, то поносами
• признаки обезвоженности на фоне частой диареи
• повышенный метеоризм
• боль и ломота в мышцах, костях (более характерно для пожилых пациентов)
• стеаторея — избыточное содержание в кале жира
• сильный сброс веса
• недостаток большого количества витаминов
• невозможность «забирать» из пищи отдельные питательные вещества.

Симптомы у детей включают:

• резкую потерю веса
• жидкий стул с включениями жира
• отставание в росте.

Симптомы целиакии у детей дают о себе знать в 9-18 месяцев, а у взрослых они могут впервые проявить себя в возрасте 30-40 лет у женщин и 40-50 лет у мужчин. Причем в таком возрасте часто имеет место провоцирующий фактор, например, беременность у женщин, сильная инфекция или, например, последствия серьезной операции.

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Осложнения, опасность заболевания

Если игнорировать клинические рекомендации при целиакии и не лечить болезнь, то возможны следующие осложнения:

• Развитие рака кишечника. Это случается у 6-8% людей, страдающих патологией. Обычно болезнь проявляет себя после 50 лет.
• Язвенный еюноилеит (одна из разновидностей кишечного воспаления). На фоне этого состояния могут возникнуть последующие осложнения в виде внутреннего кровотечения, прободения тонкого кишечника (его стенки), перитонита и т. д.
• Железодефицитная анемия.
• Бесплодие, нарушение фертильности (на фоне того, что не усваиваются многие полезные вещества).
• Снижение плотности костей, их хрупкость (также из-за того, что есть недостаток необходимых веществ).
• Уменьшение размеров селезенки.
• Артериальная гипотензия. Она наблюдается у 70-75% людей, у которых есть целиакия.

Очевидно, что проблема влечет за собой много нежелательных последствий, в том числе со смертельными рисками, поэтому оставлять ее без внимания никак нельзя.

Диагностика

Чтобы осуществить диагностику целиакии, необходимо прибегнуть к целому комплексу мер:

• Анализ на антитела (AgG, AgA, AgE, AgG4), который делается на основе венозной крови. Сейчас используется очень точная и эффективная методика, которая дает результат точнее 95%.
• Эндоскопическая биопсия кишечника. С ее помощью определяется наличие атрофии ворсин и скопления лимфоцитов в слизистой оболочке.
• Инструментальные методы, среди которых УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ отдельных сосудов, рентгеноскопия кишечника.
• Функциональные тесты , например, на всасывание витамина D.

Всестороннее и разнообразное обследование позволяет провести тщательную диагностику целиакии, исключить или подтвердить наличие дополнительных смежных заболеваний.

Лечение

Чтобы лечение целиакии давало необходимый результат, нужно действовать в нескольких направлениях. Первое — это восстановление всех функций кишечника. Второе – коррекция массы тела до здорового состояния, а третье — устранение дефицита жизненно важных и необходимых для здоровья веществ.

Основу лечения в данном случае составляет безглютеновая диета. Необходимо исключить повреждающий фактор. Такая диета назначается пожизненно и ее необходимо соблюдать неукоснительно. Точное меню выдаст лечащий врач – гастроэнтеролог. Оно исключает:

• Изделия из пшеничной, ячменной, ржаной, овсяной муки.
• Макароны, манную крупу.
• Колбасы, сосиски, консервы и другие продукты, которые вроде бы не должны включать глютен, но могут содержать его остатки.
• Пиво, квас, водку и другие напитки, в которых используется хлебное сырье.

Это лишь общий список, обычно пациентам выдается более подробный, который требует от больных внимательного изучения. А еще нередко целиакия развивается вместе с непереносимостью лактозы, из-за чего таким пациентам нельзя употреблять в пищу еще и молочные продукты.

Очень важно придерживаться диеты даже в том случае, когда организм восстановился и наступило временное облегчение.

Вместе с соблюдением диеты лечение целиакии предполагает и медикаментозную терапию. Как правило, ее назначают, если простой отказ от неподходящих продуктов не помогает. Актуальна она и в том случае, когда у пациента наблюдаются смежные заболевания. Тогда возможна гормональная терапия.

Диагностика и лечение целиакии в Москве

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) обладает всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения целиакии. При подозрении на целиакию следует немедленно обратиться к гастроэнтерологу. Прием пациентов в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) осуществляется в современном диагностическом комплексе, построенном с учетом последних достижений медицины. К вашим услугам – лучшие специалисты в этой области с 30-летним опытом работы в клинике с международным признанием в самом центре Москвы. У нас всегда – прием и диагностика в день обращения, отсутствие очередей, прекрасный сервис и оказание медицинской помощи в полном соответствии с российскими и международными стандартами.

Вопросы-ответы

Можно ли полностью вылечить целиакию и вернуться к обычному питанию?

Сейчас это невозможно. Безглютеновое питание назначается пожизненно и требует неукоснительного соблюдения всех правил.

Что будет, если не соблюдать диету при целиакии?

По разным данным, 10-30% людей, которые постоянно нарушают диету при целиакии, из-за различных осложнений умирают гораздо раньше времени.

Как целиакия влияет на беременность?

Данное заболевание повышает риски развития у плода пороков сердца. Женщины, страдающие болезнью, должны обследоваться более тщательно и точно соблюдать рекомендации врачей.

Какие профилактические меры позволяют избежать болезни?

Первичной профилактики болезни не существует. При возникновении симптомов целиакии имеет смысл только вторичная профилактика, которая заключается в жестком соблюдении диеты.

Целиакия: симптомы, причины, диагностика, лечение

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, представляет собой иммунную реакцию на употребление в пищу глютена – белка, содержащегося в пшенице, ячмене и ржи. Это не повышенная чувствительность к глютену и не аллергия на пшеницу, как многие часто думают.

У больных целиакией употребление глютена запускает в организме аутоиммунный процесс, приводящий к атрофии слизистой оболочки тонкого кишечника, нарушению всасывания питательных веществ (мальабсорбции и непереносимости лактозы), в запущенных случаях – к раку кишечника. Дефицит питательных веществ может привести к неврологическим и когнитивным нарушениям, хроническому воспалению кожи, анемии, бесплодию, проблемам с опорно-двигательным аппаратом, зубами, координацией движений, к инвалидизации.

От целиакии нет лекарства, поскольку это генетически предопределённая неспособность организма расщеплять в тонкой кишке глютен. Исключение этого продукта из рациона питания и строгая пожизненная «gluten-free» (аглютеновая) диета приводят к полному восстановлению.

Симптомы целиакии

Признаки и симптомы целиакии различаются у детей и взрослых.

Симптомы целиакии у взрослых

Клиническая картина у взрослых выглядит следующим образом:

• боль и вздутие живота, повышенное газообразование,
• понос или запор,
• тошнота и рвота,
• хроническая усталость,
• потеря веса.

Взрослые пациенты с недиагностированной целиакией могут на протяжении всей жизни лечиться от диспепсии, метеоризма, расстройств стула. Более половины взрослых пациентов с целиакией испытывают отнюдь не только гастроэнтерологические симптомы, а целый комплекс проблем:

• общая слабость, бледность кожи, язвочки во рту (из-за нарушения всасываемости железа);
• боли в суставах, остеопороз, остеомаляция (из-за нарушения всасываемости кальция);
• зудящая сыпь на коже (герпетиформный дерматит Дюринга);
• головная боль, онемение конечностей, покалывание в ступнях и руках, когнитивные нарушения, судороги в ногах (неврологические расстройства);
• нарушения равновесия и координации (глютеновая атаксия);
• снижение функции селезенки (гипоспленизм);

Симптомы целиакии у детей

Дети с целиакией чаще, чем взрослые, имеют проблемы с пищеварением, испытывая в том числе следующие клинические симптомы:

• тошнота и рвота,
• хроническая диарея или запоры,
• колики, газы, вздутие живота,
• светлый кал с резким запахом.

Приобретённая неспособность усваивать питательные вещества из пищи может привести к:

• отставанию в развитии (низкому росту, задержке полового созревания и т.д.);
• рахиту, нарушению роста зубов, кариесу;
• недобору веса;
• неврологическим симптомам, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), неспособность к обучению, раздражительность или депрессию, головные боли, нарушения координации, судороги в икроножных мышцах и стопах.

Проконсультируйтесь с врачом-гастроэнтерологом, если проблемы с ЖКТ мучают вас более двух недель. Проконсультируйтесь с лечащим врачом педиатром, если ваш ребёнок бледный, раздражительный, отстаёт в росте, испытывает проблемы со стулом.

Запись к гастроэнтерологу медцентра ТРАДИЦИИ СПБ осуществляется ежедневно в рабочие часы центра по телефонам +7 (812) 323‑07‑49 и +7 (921) 932‑14‑79, а также через WhatsApp, Viber, живой чат и формы на сайте. Мы находимся в пешей доступности от м. Василеостровская. Выезжаем на дом во все районы Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Причины целиакии

Целиакия передается по наследству (90% больных целиакией являются носителями гена HLA-DQ2, ещё 10% – гена HLA-DQ8) и сопутствует некоторым другим заболеваниям. Вы в группе риска, если кто-то из ваших кровных родственников страдает:

• целиакией или герпетиформным дерматитом;
• сахарным диабетом 1 типа;
• синдромом Дауна или синдром Тернера;
• аутоиммунным тиреоидитом;
• микроскопическим колитом (лимфоцитарным или коллагенозным колитом);
• болезнью Эддисона.

Даже если у вас есть набор генов, предрасполагающих к целиакии, и вы употребляете продукты с глютеном, вовсе не обязательно болезнь проявит себя сразу. Гены могут «проснуться» под воздействием следующих факторов:

• беременность, роды, грудное вскармливание,
• бактерии и вирусы,
• операции,
• сильные эмоциональные потрясения.

Диагностика целиакии

Важно! Если вы прекратите употреблять продукты с глютеном или просто даже уменьшите их количество в рационе перед сдачей анализов, это повлияет на результаты исследований. Сдавайте анализы только под контролем врача!

Анализы на целиакию

В основе диагностики развившихся целиакии и глютеновой атаксии лежат иммунологические тесты, при которых определяется количество специфических антител:

• антитела к тканевой трансглютаминазе,
• антитела к глиадину,
• антитела к эндомизию и ретикулину.

Дифференциальная диагностика

Для дифференцирования с аллергией врач может назначить определение специфических антител IgE к пшенице и глютену.

Глютеновая атаксия – повреждение глютеном нервной системы – может встречаться как самостоятельное заболевание и не обязательно сопровождается целиакией, т.е. повреждением тонкого кишечника. Среди пациентов с целиакией глютеновая атаксия встречается примерно в 4% случаев. Врач-гастроэнтеролог в обоих случаях направит на консультацию к неврологу.

В последние годы в зарубежных классификациях стали выделять отдельным заболеванием нецелиакийную чувствительность к глютену, который часто путают с аллергией на глютен. Встречается в популяции до 20 раз чаще, чем целиакия. Гиперчувствительность к глютену не прогрессирует и не приводит к развитию осложнений. Гиперчувствительный способен съесть глютена (до появления негативных симптомов) в тысячи раз больше, чем больной целиакией. Диагноз ставится по клиническим признакам при исключении других патологий.

Дополнительные анализы

Как уже говорилось, вырабатывающиеся у пациентов с целиакией в ответ на глютен антитела повреждает кишечные ворсинки. Ворсинки должны бы поглощать витамины, минералы и другие питательные вещества из пищи, но не могут. В результате вы недополучаете из пищи железо, калий, натрий, кальций, витамин D, сколько бы ни ели. Вдобавок нарастающее повреждение эпителия прямой кишки приводит порою к непереносимости лактозы и даже раку.

При целиакии гастроэнтеролог может дополнительно назначить следующие виды анализов:

• общий анализ крови;
• тест на общий белок;
• тест на альбумин;
• анализ на электролиты;
• измерение уровня кальция;
• тест на железо;
• анализ на щелочную фосфатазу; ; ;
• биопсию участка слизистой кишки.

Лечение целиакии диетой

Некоторые пациенты жалуются на то, что специальная диета им не помогает. Отсутствие положительной динамики в лечении целиакии диетой часто связано с ошибками в составлении меню. Именно поэтому так важно не заниматься самолечением, а посоветоваться с диетологом.

При аглютеновой диете исключаются не только крупы, макароны, мука, хлебобулочные изделия с глютеном, но и продукты, содержащие т.н. «скрытый глютен» (клейковину). Из-за способности глютена сгущать и склеивать клейковину добавляют, например, в йогурты, мороженое, овсяные каши, некоторые лекарства и косметику.

Если и в этом случае симптомы не уходят, понадобятся дальнейшие обследования. Препятствовать наступлению ремиссии могут сопутствующие проблемы со здоровьем:

• Бактерии в тонком кишечнике (избыточный бактериальный рост);
• Микроскопический колит;
• Недостаточность поджелудочной железы;
• Синдром раздражённого кишечника;
• Нарушение переваривания сахара, содержащегося в молочных продуктах (лактоза), столовом сахаре (сахароза) или в сахаре, содержащемся в мёде и фруктах (фруктоза).

Рефрактерная целиакия

В редких случаях повреждение кишечника действительно не поддаётся коррекции даже за счёт строгой, грамотно составленной аглютеновой диеты. Это состояние известно как рефрактерная целиакия. Если у вас не наблюдается улучшений в течение первых 6-12 месяцев после перехода на аглютеновую диету, то вам нужно будет пройти дополнительное обследование.

Телефоны медцентра ТРАДИЦИИ: +7 (812) 323‑07‑49 и +7 (921) 932‑14‑79
Часы работы: пн-пт 9.00 – 21.00; сб-вс 10.00 – 18.00

Целиакия

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой тонкого кишечника, сопровождающимся нарушением всасывания и возникающим в результате непереносимости глютена (белка, который содержится в хлебных злаках: пшеницы, ржи и ячмене). В состав белка глютена входит L-глиадин – вещество, оказывающее токсическое действие на слизистую и ведущее к нарушению абсорбции питательных веществ в кишечнике.

Чаще всего (в 85% случаев) полное исключение глютена из рациона вызывает восстановление функциональности тонкого кишечника через 3-6 месяцев. При целиакии отмечаются характерные атрофические изменения ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника. Заболевание более характерно для женщин, они страдают им в два раза чаще мужчин.

Что это такое?

Целиакия — мультифакториальное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые белки — глютен (клейковина) и близкие к нему белки злаков (авенин, гордеин и др.) — в таких злаках, как пшеница, рожь, ячмень. Овёс не содержит глютен, но из-за особенностей процесса переработки и транспортировки может содержать следы пшеницы, ржи или ячменя.

Поэтому больным целиакией рекомендуется использовать только специально подготовленный продукты на основе овса с маркировкой. Имеет смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Причины развития целиакии

Итак, почему возникает непереносимость глютена? Как уже было сказано выше, точные причины не известны. Но есть предположения, высказанные в виде теорий. Самые распространенные из них – это ферментативная и иммунологическая, причем второй ученые доверяют больше всего.

1. Иммунологическая. В крови обнаруживаются антитела к глютену и аутоиммунные антитела к структурам клеток кишечника. При целиакии увеличено число внутриэпителиальных лимфоцитов с другими рецепторами. Именно эти клетки видят глютен в качестве врага и повреждают стенки кишечника.
2. Ферментативная. Эта теория базируется на отсутствии в тонком кишечнике фермента, способного расщепить поступивший глютен. Это предположение имеет право на существование, однако, доказательств её нет. Ведь, если человек придерживается диетического питания, ферменты в кишечнике восстанавливаются в полной мере.
3. Паторецепторная. Считает, что на поверхности кишечника нарушен состав белков, из-за чего тонкая кишка обладает повышенной чувствительностью к глютену.
4. Вирусная. Проведенные исследования выявили, что подавляющее число больных людей имеют увеличенный показатель антител к одному из типов аденовируса. Однако, в результате перенесенной аденовирусной инфекции заболевание развиться не может, так как является врожденным. Все дело в том, что глютен и аденовирус имеют похожее антигенное состояние.

Ученые пришли к выводу, что стоит объединить все теории в один комплекс, тогда и получится предполагаемая картина развития непереносимости глютена: фермента нет – глютен не расщепляется, накапливается, оказывает токсическое действие на кишечник, который реагирует с помощью клеток с особыми рецепторами. Эти клетки при попытке «уничтожить» глютен повреждают эпителий кишки, нарушается переваривание и всасывание пищи. Аденовирусу отвели роль возможного инициатора иммунного ответа на глютен.

Стадии

Стадии целиакии в зависимости от изменений в кишечнике:

• 0 стадия (преинфильтративная) — отсутствие изменений в слизистой кишечника;
• 1 стадия (инфильтративная) — высокое количество внутриэпителиальных лимфоцитов;
• 2 стадия (гиперпластическая) — углубление кишечных крипт с сохранением высоты ворсинок;
• 3 стадия (деструктивная) — обратимая атрофия кишечных ворсин (сначала частичная, затем тотальная);
• 4 стадия (атрофическая) — необратимое атрофическое изменение эпителия тонкого кишечника, нередко осложняющееся онкологией.

Целиакии подвержены люди разных рас и возрастов, первые симптомы болезни могут возникнуть и в детском возрасте, и уже во взрослый период.

Симптомы

В медицинской литературе выделяют три формы клинического проявления целиакии. Реальная картина заболевания имеет многообразие проявлений: целиакия может маскироваться под различные заболевания ЖКТ, дерматологические патологии, гиповитаминозы и прочие. Именно благодаря разнообразию симптомов, целиакия, как диагноз устанавливается ограниченному числу пациентов, при этом большее количество больных целиакией продолжают лечить от ложных, но схожих по симптоматике заболеваний.

При этом бывают случаи когда, все анализы и клинические проявления подтверждают наличие у пациента целиакии, но после проведения биопсии тонкого кишечника, диагноз врачей не подтверждается. Также стоит отметить, что чем раньше в пищу будут введены продукты, содержащие глютен и чем их будет больше, тем быстрее начнет развиваться целиакия, при этом характер течения заболевания будет гораздо сложнее.

Симптомы у взрослых

Хотя заболевание в первую очередь связано с поражением слизистой тонкого кишечника и развитием в нем атрофии, у взрослых целиакия проявляется невыраженными симптомами со стороны ЖКТ.

Взрослый, страдающий целиакией, может отмечать у себя такие симптомы:

• периодически возникающие боли в животе и диарею; и потерю веса без видимой причины;
• бесплодие женское/мужское, выкидыши;
• множественный кариес;
• кровоизлияния на животе и конечностях;
• постоянная жажда, у каждого четвертого пациента развивается сахарный диабет по 1 типу;
• суставные и мышечные боли (при тяжелом течении развиваются остеопороз и артропатии, нередки переломы);
• вторичный иимунодефицит — стоматит, глоссит, герпетиформный дерматит;
• необоснованную тревогу и раздражительность, затяжные депрессии и резкие перепады настроения;
• разговоры наедине с самим собой, выполнение нетипичных для человека действий, эпилептические припадки; — головокружения, повышенную потливость, приступообразную нехватку воздуха, слабость и часто возникающую головную боль;
• кишечные кровотечения (кал черного цвета), в запущенных случаях развивается лимфома.

Симптомы целиакии у детей

Ребятишек, больных глютеновой энтеропатией, зачастую легко отличить по внешнему виду. На фоне общего похудения выделяется вздувшийся живот. Таких детей часто беспокоят боли в брюшной полости, расстройство сна. Они становятся раздражительными, плаксивыми, теряют аппетит. Характерный симптом целиакии у детей – дискинезия кишечника. Часто бывает зловонный жидкий пенистый стул с большим количеством жира.

У ребенка в организме возникает дефицит витаминов, микроэлементов и белка. Если вовремя не принять меры, это грозит возникновением стоматитов, аллергических дерматитов, поражений нервной системы, задержки роста, рахитических изменений скелета, сухости кожи, дистрофии зубов, дефицита железа, диабета и других патологий. Иногда это даже может грозить летальным исходом.

Диагностика целиакии

Чтобы подтвердить диагноз, больному потребуется пройти три этапа исследований:

1. Анализ крови. Необходимо определить количество антиглиадиновых антител, обнаружить наличие или отсутствие антител к эндомизию, ретикулину и тканевой трансглютаминазе.
2. Если результат положительный, то необходима биопсия тонкого кишечника. Исследование даст информацию о состоянии ворсинок слизистой оболочки, о том, имеется ли воспалительная реакция и присутствуют ли лимфоциты, имеющие измененные рецепторы. Именно биопсия является самым важным этапом исследования.
3. Больному назначается безглютеновая диета на срок 6 месяцев. Если его самочувствие улучшается, то диагноз подтверждается окончательно.

Диета будет назначена, даже если были получены отрицательные результаты биопсии, но при положительных иммунных тестах. Когда безглютеновая схема питания даёт видимые результаты, врачи говорят о потенциальной целиакии.

По прошествии 12 месяцев, больной вновь сдает кровь на иммунологическое исследование. Спустя ещё 12 месяцев необходимо выполнение биопсии, состояние кишечника должно быть отличным.

Дифференциальная диагностика

Обычно врачи не спешат ставить диагноз «целиакия», а тем более назначать биопсию кишечника. Изначально целиакию необходимо отличить от наследственных заболеваний кишечника, кишечных инфекций, иммунодефицитов, пищевой аллергии.

Целиакия отличается от перечисленных патологий, по хорошему эффекту от соблюдения безглютеновой диеты (назначенной в случае положительного ответа на иммунологическое обследование атипичных антител), отсутствии в кале крови и слизи.

Осложнения

При отсутствии лечения целиакии могут возникнуть осложнения заболевания. К наиболее распространенным осложнениям относят:

1. Малигнизацию;
2. Хронический негранулематозный язвенный еюноилеит и колит;
3. Невропатию.

У больных целиакией лимфома и рак тонкого кишечника развиваются намного чаще, чем в популяции. Кроме того, чаще встречается и рак пищевода, желудка, прямой кишки. Необоснованное ухудшение состояния больного, а также лабораторных показателей, несмотря на соблюдение аглютеновой диеты, должно натолкнуть на мысль о вероятном развитии злокачественного процесса.

Целиакия — как лечить?

Лечение целиакии — комплексное. Основа лечения — пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (исключаются содержащие глютен: хлеб, сухари, печенье, кондитерские мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи). Больные целиакией могут безопасно употреблять в пищу: рис, бобовые, гречку, кукурузу, мясо, рыбу, птицу, овощи, фрукты, яйца и молочные продукты. Следует избегать продуктов, содержащих в составе скрытый глютен — например, некоторые колбасные изделия, йогурты, майонезы, крабовые палочки.

При соблюдении аглютеновой диеты — масса тела больных начинает восстанавливаться через 3 недели. Гистологические изменения в кишечнике начинают исчезать спустя 2—2,5 года. Одновременно с назначением аглютеновой диеты — проводят симптоматическую терапию: витамины, препараты кальция, железа, ферментные препараты, пробиотики, массаж, гимнастика и другие. Дети, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном наблюдении. Прогноз при соблюдении диеты и правильном лечении — благоприятный.

Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов и лекарственных средств. Поэтому — при жёсткой диете необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек таблеток, принимаемых для терапии тех или иных проблем.

Глютен может содержаться в крупах или бобовых, которые проходят различную обработку на предприятиях (шлифовка, удаление оболочек семян и так далее). Например, некоторые производители обычного сухого гороха указывают на упаковке о возможном содержании глютена в их продукте. Предположительно, в таких случаях попадание глютена в безопасные продукты происходит из-за использования одного и того же оборудования для обработки семян различных растений.

Профилактика

Первичной специфической профилактики целиакии не существует. Вторичная профилактика развития клинических симптомов заключается в соблюдении безглютеновой диеты.

При имеющейся у ближайших родственников целиакии желательно проводить периодическое обследование на предмет выявления специфических антител. Беременные женщины, страдающие целиакией, попадают в группу риска по развитию пороков сердца у плода. Ведение беременности у таких женщин должно осуществляться с повышенным вниманием.

Прогноз

Клиническое улучшение отмечается уже спустя несколько дней соблюдения специальной безглютеновой диеты, стойкое улучшение через 3-6 месяцев. При хорошей приверженности к диете прогноз относительно благоприятен, требуется наблюдение гастроэнтеролога 1-2 раза в год.

Прогноз ухудшается при позднем начале лечения, развитии рефрактерной целиакии, формировании осложнений, требуется динамическое наблюдение терапевта и гастроэнтеролога, консультации других специалистов (хирург, эндокринолог, акушер-гинеколог, уролог, ревматолог, дерматолог). Показатели смертности у пациентов, не соблюдающих безглютеновую диету, составляют около 10-30%. На фоне диеты этот показатель становится менее 1%.

Следует помнить, что непереносимость глютена сохраняется с течение всей жизни. Диета и лечение помогут лишь убрать беспокоящие симптомы. В процессе освоения нового стиля жизни вам могут помочь общества людей, страдающих тем же заболеванием, сайты в интернете, специализирующиеся на поставке безглютеновых продуктов.

Целиакия ( Глютеновая энтеропатия )

Целиакия – это генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника, связанное с дефицитом ферментов, расщепляющих пептид глютен. При целиакии развивается синдром мальабсорбции различной степени выраженности, сопровождающийся пенистой диареей, метеоризмом, похуданием, сухостью кожи, задержкой физического развития детей. Для выявления целиакии применяются иммунологические методы (определение Ат к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе), биопсия тонкой кишки. При подтверждении диагноза требуется пожизненное соблюдения безглютеновой диеты, проведение коррекции дефицита необходимых веществ.

МКБ-10

Общие сведения

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой тонкого кишечника, сопровождающимся нарушением всасывания и возникающим в результате непереносимости глютена (белка, который содержится в хлебных злаках: пшеницы, ржи и ячмене). В состав белка глютена входит L-глиадин – вещество, оказывающее токсическое действие на слизистую и ведущее к нарушению абсорбции питательных веществ в кишечнике.

Заболевание более характерно для женщин, они страдают целиакией в два раза чаще мужчин. Чаще всего (в 85% случаев) полное исключение глютена из рациона вызывает восстановление функциональности тонкого кишечника через 3-6 месяцев.

Причины целиакии

Целиакия имеет генетическую предрасположенность. Это подтверждается выявлением нарушений со стороны тонкокишечной стенки у 10-15 % членов семей (родственников первой степени) пациентов, страдающих этим заболеванием.

Также отмечена зависимость заболеваемости от иммунного статуса. В организме больных целиакией отмечают повышение титров антител к L-глиадину, тканевой трансглутаминазе и эндомиозину (белку, содержащемуся в гладкомышечных волокнах). Подтверждают иммунную зависимость заболевания и нередко сопутствующие патологии, имеющие аутоиммунный характер:

• сахарный диабет I типа;
• заболевания соединительной ткани;
• ювенильный ревматоидный артрит;
• аутоиммунный тиреоидит;
• герпетиформный дерматит;
• синдром Шегрена.

Патогенез

Некоторые врожденные или приобретенные особенности работы тонкого кишечника способствуют возникновению повышенной чувствительности клеток кишечного эпителия к глиадину. К таким состояниям относится ферментная недостаточность, в результате которой плохо расщепляются пептиды (и не происходит полного расщепления глиадина). Накопление глиадина в кишечнике способствует проявлению его токсического действия.

Аутоиммунные нарушения в тех случаях, когда мишенью для собственных антител становятся эпителиальные клетки кишечника, способствуют снижению их защитных свойств и повышению чувствительности к глиадину. Помимо этого, факторами, способствующими возникновению непереносимости глиадина, являются генетически обусловленные специфические характеристики рецепторов клеточной мембраны кишечного эпителия, а также результат изменения рецепторного аппарата некоторыми вирусами. При целиакии отмечаются характерные атрофические изменения ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника.

Классификация

В клинической гастроэнтерологии различают три формы течения целиакии:

• типичная (развивается на первом-втором году жизни, имеет характерные клинические проявления);
• стертая (проявляется внекишечной симптоматикой: железодефицит, анемия, кровоточивость, остеопороз);
• латентная (без выраженных жалоб), часто встречается у лиц пожилого возраста.

Симптомы целиакии

Клинические признаки целиакии – это диарея, стеаторея, похудание, полигиповитаминозы и прочие проявления синдрома мальабсорбции. У женщин развитие клинических симптомов начинается в 30-40 лет, у мужчин в 40-50.

Целиакия у детей начинает проявляться обычно в 9-18 месяцев. Появляется частый и жидкий стул с большим количеством жира и отмечается снижение массы тела, отставание в росте. У взрослых развертывание клинических симптомов целиакии может быть спровоцировано беременностью, перенесенными оперативными вмешательствами, инфекцией. Лица, страдающие целиакией, зачастую отмечают склонность к сонливости, сниженной работоспособности, часто урчание в животе, метеоризм, неустойчивость стула (поносы, сменяющиеся запорами). У пожилых пациентов могут отмечаться боли и ломота в костях, мышцах.

Стул, как правило, частый (5 и более раз в день), жидкий, пенистый с остатками непереваренной пищи. При продолжительной диарее есть вероятность развития признаков обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Прогрессирование синдрома мальабсорбции ведет к развитию тяжелых расстройств внутреннего гомеостаза организма.

Осложнения

Больные целиакией относятся к группе повышенного риска возникновения рака кишечника (кишечной лимфомы, аденокарциномы). Этот вид злокачественной опухоли развивается у 6-8% больных, чаще всего после 50 лет. Возникновение злокачественного новообразования подозревают в том случае, если клинические проявления целиакии возобновились на фоне безглютеновой диеты.

Еще одним вероятным осложнением целиакии является язвенный еюноилеит (воспаление со склонностью к изъязвлению стенки тощей и подвздошной кишок). Характеризуется развитием острой болезненности в животе, лихорадкой. Развитие этого состояния грозит внутренним кровотечением, прободением стенки тонкого кишечника, перитонитом. При выраженной недостаточности всасывания железа развивается железодефицитная анемия. Иногда она становится единственным проявлением заболевания (при стертой и латентной форме).

Нарушения фертильности, бесплодие могут быть результатом длительно существующего синдрома мальабсорбции. Также продолжительное нарушение всасывания ведет к полигиповитаминзам, белковой недостаточности, нарушениям минерального обмена. Недостаток витамина D в сочетании с пониженным поступлением кальция в организм способствует снижению плотности костей, их ломкости. В 30-35% случаев у больных целиакией уменьшается в размерах селезенка, 70% пациентов отмечают артериальную гипотензию.

Диагностика

Диагностика целиакии проводится врачом-гастроэнтерологом. Используется комплекс функциональных, лабораторных, инструментальных (лучевых и эндоскопических методов):

• Определение специфических антител. Наиболее специфичной методикой выявления целиакии является определение в крови антител к глиадину и антител к тканевой трансглутаминазе. Чувствительность методики составляет 100%, ее специфичность для данной патологии порядка 95-97%.
• Эндоскопическая биопсия. Производится эндоскопическое исследование тонкого кишечника, биопсия слизистой для определения имеющейся атрофии (сглаживания) ворсин, а также наличия скоплений лимфоцитов в слизистой.
• Инструментальные методы. Дополнительными методиками для уточнения состояния больного являются УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, МРТ-ангиография мезентериальных сосудов, контрастная рентгеноскопия кишечника.
• Функциональные тесты. С целью оценки всасывательной способности тонкого кишечника выполняются тест Шиллинга и проба с D-ксилозой.

Лечение целиакии

Цель терапии при целиакии – восстановление функций кишечника, нормализация массы тела и коррекция дефицита необходимых веществ.

Безглютеновая диета

Патогенетическое лечение заключается в соблюдении аглютеновой диеты, то есть непосредственное избегание действия повреждающего фактора. Соблюдать безглютеновую диету необходимо на протяжении всей жизни. Чаще всего (в 85% случаев) эта мера приводит к стиханию симптомов и восстановлению нормальной деятельности кишечника.

Глютен содержится в следующих продуктах: хлеб и любые изделия из пшеничной, овсяной, ячменной и ржаной муки, макаронные изделия, манная крупа. В небольших концентрациях глютен может обнаруживаться в колбасах и сосисках, мясных и рыбных консервах, шоколаде, мороженом, майонезе и кетчупе, различных соусах, растворимом кофе и порошке какао, продуктах из сои, супах быстрого приготовления, бульонных кубиках, продуктах, содержащих солодовый экстракт. Из напитков необходимо отказаться от пива, кваса, водки.

Зачастую больным целиакией следует ограничить употребление цельного молока, поскольку у них может отмечаться непереносимость лактозы (молочного сахара). В настоящее время в продаже имеются специальные диетические безглютеновые продукты (маркированы перечеркнутым колосом).

Как правило, окончательное восстановление происходит не ранее чем через 3-6 месяцев, поэтому корректировать содержание необходимых организму веществ требуется на протяжении всего времени выздоровления. При необходимости назначают парентеральное питание, введение препаратов железа и фолиевой кислоты, солевые растворы, кальций, витамины.

Медикаментозная терапия

Тем пациентам, которые не обнаруживают положительного эффекта диеты, назначаются гормональные препараты (преднизолон) на протяжении 6-8 недель в качестве противовоспалительной терапии.

Отсутствие положительной динамики при исключении глютена из рациона в течение трех месяцев может говорить о том, что диета соблюдается не полностью, с нарушениями, либо имеются сопутствующие заболевания (недостаточность дисахаридазы, болезнь Аддисона, лимфома тонкого кишечника, язвенный еюнит, лямблиоз, недостаток минералов в рационе: железа, кальция, магния).

В таких случаях проводятся дополнительные диагностические мероприятия для выявления этих состояний. При исключении всех возможных причин отсутствия улучшений назначают гормональную терапию. Через три месяца курса преднизолона проводят биопсию тонкого кишечника.

Прогноз

Корректировать чувствительность клеток эпителия к глютену в настоящее время не представляется возможным, поэтому больные целиакией должны соблюдать безглютеновую диету на протяжении всей жизни. Тщательное ее соблюдение ведет к сохранению качества и продолжительности жизни. При несоблюдении диеты выживаемость резко падает, случаи летального исхода среди больных целиакией, нарушающих безглютеновую диету, составляют 10-30%, в то время как при строгом следовании диете этот показатель не превышает одного процента.

Все лица, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и ежегодно проходить обследование. Для больных, которые слабо реагируют на исключение глютена из рациона, диспансерное наблюдение показано дважды в год. Прогноз заметно ухудшается, если это заболевание осложняется возникновением лимфомы тонкого кишечника.

Профилактика

Первичной специфической профилактики целиакии не существует. Вторичная профилактика развития клинических симптомов заключается в соблюдении безглютеновой диеты. При имеющейся у ближайших родственников целиакии желательно проводить периодическое обследование на предмет выявления специфических антител. Беременные женщины, страдающие целиакией, попадают в группу риска по развитию пороков сердца у плода. Ведение беременности у таких женщин должно осуществляться с повышенным вниманием.

Глютеновая болезнь, как жить с диагнозом целиакия?

Глютен имеет другое название – клейковина. Этот белок содержится во многих злаковых растениях. Особенно много его в пшенице, ячмене, ржи, овсе. Сохраняется он и в продуктах, изготовленных из данного сырья. Организм некоторых людей не усваивает этот компонент. В таком случае говорят о целиакии — глютеновая болезнь.

Причины непереносимости глютена

Вопрос усвоения глютена еще не полностью изучен

Полностью данный вопрос еще не исследован. Но уже есть материал, подтверждающий, что склонность к этому заболеванию имеет генетический характер. Зачастую непереносимость глютена передается по прямой линии из поколения в поколение.

Если в семье у кого-то есть целиакия, то вероятность того, что она подтвердится у братьев либо сестер или детей и родителей, будет равна 10 %. Этот показатель в 10 раз превышает средние значения.

Иммунологическая сенсибилизация к данному веществу считается второй причиной развития непереносимости глютена. В этом случае в крови появляются антитела, специфичные к компонентам глютена и к ферментам, задействованным в его метаболизме.

Склонность к аутоиммунному поражению кишечника может существовать у людей, которые даже об этом не подозревают. А развивается она под влиянием стресса, заболеваний вирусного происхождения, ревматических поражений.

Признаки целиакии у взрослых

Среди самых распространенных признаков можно выделить следующие:

• снижение веса;
• диарея неясного происхождения;
• вздутый живот;
• слабость, низкая работоспособность

Признаки целиакии у детей

Признаки данного заболевания у детей схожи с симптомами, имеющимися у взрослых людей, но все-таки отличаются некоторыми особенностями:

1. длительная диарея (превышает одну неделю);
2. отсутствие прибавки в весе при полноценном кормлении;
3. метеоризм или газообразование, превышающее обычную норму;
4. утомляемость, капризы

Если взрослые, ухаживающие за малышом, отмечают у него описанные симптомы, то им надо исключить целиакию из возможного перечня патологий.

Симптомы целиакии во многом похожи на симптомы других заболеваний. Поэтому для точной диагностики надо проводить лабораторные исследования. Среди современных средств диагностики следующие лабораторные исследования:

• анализ крови на выявление специфических антител;
• эндоскопия с биопсией тонкого кишечника;
• соответствующее исследование кала в лаборатории

Анализ крови на антитела

Глютеновая болезнь — это аутоиммунное заболевание

Целиакия относится к аутоиммунным заболеваниям. Она проявляется в воспалении стенок кишечника под воздействием глютена, поступающего в данную область. Происходит данная реакция из-за того, что иммунные клетки относятся к глютену как к опасному веществу и отвечают на его появление выплеском большого количества антител. Эти антитела можно выявить при диагностике в лабораторных условиях.

Существует tTG — антитела к трансглютаминазе тканевой. Это фермент, необходимый для метаболизма глютена. Его выявляют в двух видах: IgA — иммуноглобулин А и IgG -иммуноглобулин G. Также важны ЕМА – антитела к эндомизию. Эта соединительная ткань (эндомизий) нужна организму для фиксации мышечных волокон. Его также выявляют в двух видах: IgA — иммуноглобулин А и IgG -иммуноглобулин G.

Эти же два вида: IgA — иммуноглобулин А и IgG -иммуноглобулин G – выявляются при анализе АГА — антител к глиадину. Это вещество является компонентом глютена. Именно реакция организма на данное вещество считается наиболее достоверным фактором, позволяющим поставить диагноз целиакии.

Эндоскопическое исследование и сопутствующие манипуляции

Фиброгастродуоденоскопия – основной метод диагностики целиакии. Это исследование заключается во введении зонда в двенадцатиперстную кишку через рот и пищевод. Проникая в двенадцатиперстную кишку через желудок, зонд показывает внутреннее состояние этих органов через видеокамеру, закрепленную на конце. Вся картинка идет на экран монитора.

Анализ кала — кал исследуют с целью выявления степени перевариваемости пищи.

При этом берется образец слизистой, который впоследствии изучается под микроскопом. Для более детального рассмотрения его окрашивают специальными реактивами. Цель микроскопии – проанализировать структуру и размер ворсинок кишечника. Если у человека присутствует целиакия, то они будут по размеру меньше нормы, количество железистых клеток также не будет соответствовать обычным цифрам. Ворсинки могут быть атрофированы. Такие дегенеративные изменения ворсинок кишечника являются самым опасным последствием непереносимости глютена.

Лечение целиакии

Заболевание принципиально отличается от прочих патологий тем, что для коррекции состояния в этом случае не нужны уколы, таблетки и пилюли. Главное средство борьбы с проявлениями целиакии является безглютеновая диета. Чтобы все протекало без осложнений и побочных действий, пациент должен иметь исчерпывающую информацию об особенностях своего состояния и возможных последствиях.

Целиакия – вовсе не та ситуация, когда надо паниковать и опускать руки. Здесь можно поменять клиническую картину, соблюдая определенные рекомендации. Соблюдение диеты даже не ухудшит качество жизни, просто внесет определенные коррективы в распорядок жизни. Принимая эту патологию как новый образ жизни, человек перестает отличаться от абсолютно здоровых людей.

Безглютеновая диета – единственный путь к здоровью для людей, не переносящих глютен

Жить — значит отказаться от определенных продуктов навсегда

Чтобы простроить диету, надо принять во внимание следующую информацию: Среднее количество глютена, который употребляет обычный человек – это 10 – 35 г. В частности, один кусочек белого хлеба включает ориентировочно 5 г глютена.

Если хочется съесть тарелочку пшеничной каши, надо помнить о 6 г глютена. Чтобы спровоцировать воспаление в стенках кишечника, надо съесть всего лишь 0,1 г данного вещества. Фактически несколько крошечек хлеба спровоцируют это состояние. Поэтому только полное исключение всех опасных веществ может стать залогом хорошего самочувствия.

При организации правильного питания надо продумать диету, в которой вообще не будет места злаковым культурам. Особенно пшенице, ржи, ячменю. Опасен каждый миллиграмм глютена. Поэтому лучше не питаться в общественных местах, а готовить себе самостоятельно. Только такой способ сможет гарантировать вам абсолютно проверенный состав. Если творчески подойти к организации питания, то можно сформировать интересный рацион, наполненный вкусными блюдами. Ведь не так уж и часто люди употребляют злаки.

Список опасных продуктов

Люди, больные целиакией, должны остерегаться следующих продуктов в любом количестве:

• хлеб (ржаной, пшеничный);
• макароны;
• печенье;
• выпечка;

Трудности диеты

Иногда люди, стремящиеся соблюдать диету, все равно оказываются в ситуации, когда происходит ее нарушение. Это связано с тем, что некоторые продукты содержат глютен, а по надписям на упаковке определить данный фактор очень трудно. Также некоторые нарушают диету, повинуясь своей слабости в отношении питания. Они просто не могут отказаться от определенных пристрастий.

Чтобы преодолеть трудности и не подвергать свой организм опасности, надо готовить еду только самим. Именно домашняя еда, сделанная из разрешенных продуктов, станет гарантом спокойного состояния кишечника.

Не следует готовить полуфабрикаты. Продукты должны быть свежими и в естественном виде. Если вы видите, что перед вами точно овощи, фрукты, мясо, рыба, то можно смело готовить любые блюда. А вот котлеты из магазина практически всегда будут содержать злаки. Также магазинные полуфабрикаты, помимо злаков, содержат крахмал, красители, ароматизаторы, консерванты, в составе которых глютена предостаточно.

Чтобы приготовить мучные блюда или добавить муку в блюдо, можно пшеничную муку заменить на кукурузную, гречневую, а также мукой из миндаля или тапиоки. Есть специальные мучные смеси, изготовленные без глютена. Если приготовлением продуктов в вашей семье занимается другой человек, он должен знать все особенности вашего рациона, ему нужно объяснить все ограничения, которые имеются в вашем рационе.

Молочные продукты при целиакии

Купить безглютеновые продукты сегодня — не проблема

Энтероколит, который часто развивается у людей с целиакией, приводит к проблемам усвоения молочного сахара. Из-за лактозной недостаточности может развиваться понос, в животе появляются резкие боли, сам живот вздувается. Поэтому в начале диеты молочные продукты лучше не принимать. А вот, когда состояние кишечника нормализуется, их можно будет вновь ввести в рацион.

Как избежать попадания в пищу глютеносодержащих продуктов

Все члены семьи должны знать, в каких продуктах есть глютен. Необходимо соблюдать правила хранения продуктов дома. Если в продуктах есть это вещество, они должны храниться отдельно, чтобы не попасть в блюдо случайно.

Стол после приготовления пищи тщательно протирают, чтобы частички продуктов с глютеном не попали в блюда, предназначенные для вас. Для приготовления пищи без глютена должны иметься специальные кухонные принадлежности, отдельна посуда.

При покупке продуктов надо тщательно изучать упаковку. Чтобы избежать попадания в пищу глютена, надо все продукты, которые вы обычно употребляете, проверить на его содержание. Например, в овсяном печенье есть огромное количество пшеничной муки, поэтому читать надо не только название продукта, но и его полный состав. На некоторых упаковках стали писать: «Не содержит глютена». Такие слова являются подтверждением полной безопасности продукта.

В перечне продуктов, приведенном ниже, глютен присутствует, хоть и в разном количестве:

• пшеница;
• ячмень;
• овес;
• манная крупа;
• рожь;
• кускус;
• пивные дрожжи;
• крахмал;
• полба.

Также глютен можно найти там, где указан «модифицированный крахмал», декстрин, ароматизаторы, «гидролизированный овощной белок», соусы и приправы.

В чистом овсе нет глютена, но белок, входящий в его состав, очень похож по свойствам и характеристикам на вышеуказанное опасное вещество. К тому же, при переработке овса используются те же производственные мощности, что и при переработке пшеницы. Поэтому овес может быть загрязнен остатками пшеницы.

Глютен в лекарственных средствах

Целиакия — это способ жизни!

Поскольку в некоторых лекарствах используют глютен как добавку, надо быть внимательным при лечении незнакомыми препаратами. Во-первых, надо сообщать врачу о своих проблемах с усвоением глютена. Во-вторых, надо внимательно изучать упаковку лекарственного средства перед началом любого лечения.

Способы приобретения продуктов без глютена

В наше время пищевая промышленность учитывает многие пожелания покупателей. Поэтому линии по производству продуктов без глютена не редкость. Крупные супермаркеты открывают отделы, где могут купить все необходимое люди, больные целиакией. Можно приобретать продукты через Интернет. Там это достаточно распространенное направление работы. Поэтому купить продукты без глютена в сети не составит труда.

Как пользоваться услугами кафе и ресторанов

Если нет возможности принять пищу, приготовленную самостоятельно, можно обратиться в предприятие общественного питания. Только перед заказом меню надо изучать с особой тщательностью. Желательно не заказывать незнакомые блюда без предварительной беседы с поваром или официантом. Если глютен отсутствует, то такие блюда можно есть без ограничений.

Употребление алкоголя при безглютаминовой диете

Во время диеты можно сохранять небольшое количество алкогольных напитков. Только надо исключить водку, которая делается на основе пшеницы, также убирают пиво. Ведь его готовят из солода, ячменя. Употреблять можно ром, текилу, вино, коньяк, джин.

Многообразие блюд без глютена

Если во время диеты полностью исключить все продукты, а оставить только пару проверенных, можно заработать еще больше проблем. Поэтому во время диеты употребляют различные продукты, позволяющие сформировать полноценное, сбалансированное питание. Не надо забывать, что необходимо питаться так, чтобы в организм поступало большое количество минералом, витаминов.

Измерение веса

Когда соблюдается безглютеновая диета, нельзя без внимания оставлять вес. Улучшение работы кишечника должно привести к прибавке веса. Если прибавка будет значительной, количество съедаемого сокращают.

Целиакия

Целиакия — это хроническое воспаление тонкого кишечника, возникает при проникновении в организм глютена. Это белок злаковых растений, большая его часть содержится в хлебобулочных изделиях, хлебе, макаронах, пшенице. Заболевание связано с генетическими мутациями генов и дефицитом ферментов, которые расщепляют глютен. Клинически проявляется задержкой роста, резким снижением веса, пенистым стулом, повышенным газообразованием.

Для выявления целиакии проводят иммунологические исследования и биопсию тонкой кишки. При подтверждении диагноза, пациенты вынуждены соблюдать безглютеновую диету пожизненно. В противном случае повышен риск переломов, онкологических заболеваний.

Причины целиакии

Целиакия — это врожденное заболевание, имеет наследственную предрасположенность. У 10–15% родственников пациента с непереносимостью глютена обнаруживают нарушения со стороны тонкого кишечника.

Справка! Другие названия целиакии — глютеновая энтеропатия, идиопатическая стеаторея, кишечный инфантилизм, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера.

Риск развития аллергии на глютен увеличивают сопутствующие аутоиммунные патологии:

юношеский ревматоидный артрит;

сахарный диабет I типа;

аутоиммунный миокардит (воспаление сердечной мышцы);

герпетиформный дерматит Дюринга;

язвенный колит (эрозивно-язвенной поражение слизистой оболочки толстой кишки);

болезнь Крона (воспалительный процесс в любом отделе пищеварительного тракта);

аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы, сопровождающееся разрушением клеток данного органа собственной иммунной системой).

Ферментная недостаточность, приобретенные особенности работы тонкого кишечника повышают чувствительность клеток кишечного эпителия к белку злаковых растений. Белок глютена содержит токсическое вещество — L-глиадин, который накапливается в кишечнике, провоцируя воспалительные и дистрофические изменения в слизистом слое у лиц с непереносимостью глютена.

Классификация целиакии

Различают три формы течения целиакии:

Типичная. Возникает в младенчестве, и на первый план выходят симптомы мальабсорбции (нарушения всасывания в кишечнике питательных веществ): диарея, боль в околопупочной области, похудание.

Стертая. Проявляется внешне клиническими симптомами: анемией, снижением плотности костной ткани, кровоточивостью.

Латентная. В группе риска — люди преклонного возраста. Патологические признаки отсутствуют, а изменения обнаруживают только при иммунологическом и инструментальном исследованиях.

Как проявляется целиакия у взрослых и детей

При рождении признаки целиакии отсутствуют. Обычно первые клинические проявления обнаруживаются у детей в возрасте 9–18 месяцев на этапе введения прикорма злаковыми кашами, макаронами. Провоцирующим фактором могут быть кишечные и респираторные инфекции.

Клинические признаки появляются постепенно, и на первый план выходят гастроинтестинальные симптомы:

урчание в животе.

Стул жидкий, пенистый, случается не реже 5 раз в сутки. Каловые массы содержат большое количество жира (более 7 грамм) и непереваренной пищи. При продолжительной диарее появляются признаки обезвоживания: сухость кожи, урежение пульса, тахикардия.

У взрослых развитие симптомов провоцирует беременность, оперативные вмешательства, инфекция. L-глиадин оказывает токсическое воздействие на весь организм, из-за чего возникают неспецифические симптомы:

суставная и мышечная боль,

увеличение окружности живота при общем похудении,

патологическое выпадение волос,

появление белых пятен на коже (витилиго).

У детей без коррекции питания наблюдаются задержка физического и полового развития, замедления темпов прибавки массы тела.

Осложнения при целиакии

Нарушение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике негативно отражаются на жизнедеятельности организма, функционировании органов и систем.

В первую очередь, нарушается обмен белков, жиров и углеводов, витаминов, из-за чего возникают дефицитные состояния:

гипо- и авитаминоз,

снижение плотности костей,

Злокачественные новообразования в кишечнике — основная причина смерти при целиакии. К жизнеугрожающим осложнениям относят перитонит, еюноилеит (поражение тощей и подвздошной кишки с вероятностью внутреннего кровотечения).

Целиакия становится причиной вторичных иммунодефицитов, частых простудных и инфекционных заболеваний. У женщин нераспознанная энтеропатия угрожает расстройством менструальной функции, преждевременным климаксом, бесплодием, невынашиванием беременности, мертворождением.

Как определить целиакию

Диагностику заболевания проводит врач-гастроэнтеролог, используя инструментальные, лабораторные и функциональные методы исследования:

Копрограмма. При целиакии в каловых массах определяют измененный уровень кислотности, повышенное количество внеклеточного крахмала и жира (свыше 7 грамм).

Эндоскопическая биопсия. Исследуют тонкий кишечник на наличие сглаживания ворсинчатого слоя. По результатам биопсии слизистой определяют скопление лимфоцитов, исключают злокачественные новообразования.

КТ или УЗИ органов брюшной полости. Детальная визуализация органов позволяет оценить их общее состояние, и возможно выявить первопричины непереносимости глютена.

Функциональные тесты. D-ксилозный тест и тест Шиллинга выявляют нарушения всасывания питательных веществ в тонком кишечнике.

Определение специфических антител к тканевой трансглутаминазе и глиадину.

Все исследования важно проводить на фоне употребления обычного количества глютеносодержащих продуктов. Если исключить глютен из рациона, слизистая оболочка тонкого кишечника восстанавливается, титр специфических антител снижается, что затрудняет диагностику целиакии.

Лечение целиакии

Основной метод, как вывести глютен из организма — пожизненная диетотерапия. Чтобы восстановить нормальную деятельность кишечника, необходимо ограничить продукты, в составе которых присутствует глютен и его следы:

хлеб и хлебобулочные изделия,

шоколад и какао продукты,

колбасу и сосиски,

мясные и рыбные консервы,

супы быстрого приготовления,

соусы, майонез, кетчуп.

Важно! Глютен могут содержать некоторые косметические средства, зубные пасты, лекарственные препараты.

Состав рациона зависит от возраста пациента, тяжести течения аллергии, и строится на общих принципах: углеводы добирают из бобовых, овощей, фруктов, ягод, супов, белки и жиры — из мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.

Какие продукты не содержат глютен:

рисовая, кукурузная мука.

Для нормализации пищеварительной функции тонкого кишечника рекомендованы поливитаминные комплексы, для восстановления потери жидкости — обильное питье. На фоне диареи принимают адсорбенты. В качестве противовоспалительной терапии назначают стероидные гормональные препараты. При наличии аутоиммунных заболеваний одновременно осуществляют их лечение.

Пациентам с аллергией на глютен рекомендовано наблюдение у гастроэнтеролога. Специалист постоянно оценивает показатели физического развития, состояние и функции тонкого кишечника и костной системы, минерального обмена, после 12 лет — уровень полового развития. Комплексное обследование проводят раз в год.

Справка! При латентной целиакии пациентам не назначают безглютеновую диету, но продолжают наблюдение.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной диетотерапии ребенок может развиваться нормально. Диетическое питание позволяет предотвратить грозные осложнения — рак кишечника, остеопороз, анемию, а также отсроченные последствия — задержку физического и полового развития.

Профилактика целиакии

Для предупреждения рецидивов и прогрессирования болезни необходимо соблюдать безглютеновую диету. Если в семье имеются родственники с отягощенным анамнезом, необходимо периодически сдавать тест на наличие специфических антител к тканевой трансглутаминазе и глиадину.

Беременные женщины с подтвержденной непереносимостью глютена попадают в группу риска по развитию дефектов сердца у плода, и нуждаются в повышенном внимании при ведении беременности.

ЦЕЛИАКИЯ: состояние проблемы

Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos — кишечный, страдающий расстройством кишечника; синоним — глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера; англ.: coeliac disease; шифр по МКБ Х — К 90.0) — хроническое ге

Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos — кишечный, страдающий расстройством кишечника; синоним — глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера; англ.: coeliac disease; шифр по МКБ Х — К 90.0) — хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

Данные о распространенности заболевания в настоящее время подвергаются пересмотру. Согласно ранее опубликованным сведениям, распространенность целиакии колеблется в широких пределах, по данным различных исследователей, — от 1:500 до 1:3000 со средним значением 1:1000 [1]: в Эстонии заболеваемость составляет 1:2700 (в 1990–1992 гг.) [2], в Ирландии — 1:555, в Италии — 4,6:1000, в Австрии — 1:476, в Париже среди европейского населения 1:2000, в Швеции – 1-3,7:1000 [3]. Крайне редко целиакия выявляется в Африке, Японии и Китае. Недавние скрининговые исследования, в ходе которых в качестве диагностических маркеров использовалось определение антител, показали, что распространенность целиакии в ряде стран, в частности в Швеции и Англии, составляет 0,5-1,0% населения, что связано, по-видимому, с выявлением большого количества недиагностированных ранее случаев [4].

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Предполагается аутосомно-рецессивный характер передачи целиакии. Существуют четыре основные теории патогенеза целиакии: 1) генетически детерминированный дефект дипептидаз энтероцита с нарушением расщепления глиадина, который в нерасщепленном виде повреждает слизистую оболочку тонкой кишки (дипептидазная теория); 2) в результате сенсибилизации к глиадину эпителий слизистой оболочки становится мишенью аутоиммунного процесса (иммунологическая теория); 3) врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов, приводящие к аномальному связыванию глиадина (рецепторная теория); 4) некоторые аденовирусы, воздействуя на мембранные структуры энтероцита, делают их чувствительными к глиадину (вирусная теория). Так или иначе, в результате повреждения слизистой оболочки нарушается кишечное всасывание и развиваются различные дефицитные состояния.

Общепринятой классификации целиакии до сих пор не выработано. Обычно выделяют следующие формы целиакии: типичная, атипичная (малосимптомная), скрытая (латентная); а также периоды: активный и ремиссии.

Выделение первичной и вторичной целиакии, а также синдрома целиакии представляется нецелесообразным, так как сходные состояния, которые можно было бы обозначить как «вторичную целиакию» или «синдром целиакии», целиакией не являются. Целиакия — всегда первичное заболевание, не поддающееся пока радикальному лечению, тогда как вышеперечисленные состояния оставляют возможность излечения от целиакии, что может служить причиной отмены безглютеновой диеты.

Диагноз ставится на основании характерных клинических проявлений и данных анамнеза, специфичных данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки и положительных результатов серологического обследования.

Типичная целиакия манифестирует через полтора-два месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 8–12-месячном возрасте. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое играет роль провоцирующего фактора, целиакая также может развиться безо всякой связи с каким-либо заболеванием или состоянием. Первыми симптомами типичной целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела. Характерные симптомы: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота на фоне снижения массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия. Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей, судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия.

Атипичная целиакия проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом).

При латентной целиакии клинические признаки заболевания отсутствуют, что часто наблюдается у родственников больных целиакией. Согласно последним эпидемиологическим данным, латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.

У больных с подозрением на целиакию следует провести эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки и последующим гистологическим исследованием.

Характерных эндоскопических признаков целиакии не существует. Описаны следующие признаки, не являющиеся тем не менее патогномоничными: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок.

Гистологически в активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, а также увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, являются основанием для диагностики гиперрегенераторной атрофии. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

Однако сходная гистологическая картина может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях, проявляющихся синдромом мальабсорбции. Кроме того, восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты происходит относительно быстро, что может затруднять интерпретацию данных исследования.

Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых (ARA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) (см. таблицу 1). В настоящее время наиболее информативным считается определение anti-tTG, а наиболее доступным — определение AGA. В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG).

К сожалению, и результаты серологического обследования не могут быть признаны полностью адекватными. Во-первых, предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми. Во-вторых, серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания, и серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более одного месяца затруднена. В-третьих, пациенты с целиакией могут иметь изолированный дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. В связи с этим перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М. О. Ревнова, 2002).

При затруднении интерпретации данных обследования, например у больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты, для верификации диагноза возможно выполнение провокационного теста.

Показанием к его проведению является подозрение на целиакию у пациента при отсутствующих или минимально выраженных клинических проявлениях заболевания и сомнительных данных гистологического и серологического исследований.

В ходе провокационного теста практикуется расширение диеты на срок до одного месяца, при этом пациент должен находиться под наблюдением врача. Тестирование завершают через один месяц или раньше в случае появления симптомов заболевания с повторным проведением гистологического и серологического исследований. Целиакия подтверждается, если через месяц после отмены безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) развивается достоверная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

Следует отметить, что, согласно критериям, принятым ESPGHAN в 1968 г., целиакия определяется как стойкая, т. е. не исчезающая со временем, независимо от того, проводилось лечение или нет, непереносимость глютена. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание, что легло в основу провокационного теста. При этом важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не служит подтверждением целиакии, а может учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

Первый принцип лечения целиакии — пожизненная безглютеновая диета. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, а также продукты, которые могут их содержать. Так называемый «явный» глютен есть в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские и макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупа, колбасы и сосиски низших сортов, соусы, котлеты, блюда в панировке). «Скрытый» глютен может присутствовать во многих, на первый взгляд «безобидных» продуктах, в том числе в колбасах, сосисках, полуфабрикатах из измельченного мяса и рыбы, мясных и рыбных, овощных и фруктовых консервах, в томатной пасте и кетчупе, а также в мороженом, йогуртах, сыре, маргарине с содержащими глютенстабилизаторами, в некоторых видах соусов и майонезов, соевом соусе, концентрированных сухих супах, бульонных кубиках, имитациях морепродуктов (крабовые палочки и др.), некоторых пищевых добавках (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471), квасе и некоторых алкогольных напитках (водка, пиво, виски).

Больные получают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречка, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, определенные сорта мороженого.

Можно употреблять также специализированные продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют

Во многих странах выпускаются специальные безглютеновые аналоги глютен-содержащих продуктов, в том числе хлебобулочные и макаронные изделия, пирожные и другие, которые по своим вкусовым качествам порой превосходят оригиналы. К сожалению, цены на эти продукты достаточно высоки. В России сертифицированные безглютеновые продукты представлены фирмой «Глутано» (Германия).

Как уже отмечалось, целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при соблюдении диеты могут становиться менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняется. В то же время установлено, что при несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40—100 раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которая развивается у 15% больных целиакией.

Питание в активную стадию заболевания назначается согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией. В процессе лечения следует также учитывать наличие вторичных нарушений тех или иных органов и систем (в том числе наличие вторичной лактазной недостаточности) и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания.

По показаниям, в активной фазе заболевания проводится коррекция водно-электролитных нарушений. Назначаются инфузионная терапия (физиологический раствор хлорида натрия, изотонический раствор глюкозы), проводится коррекция содержания калия как составная часть инфузионной терапии.

Корригируется белковый, жировой и углеводный обмены. По показаниям, применяются мукоцитопротекторы (смекта) и препараты, тормозящие моторику (лоперамид). Глюкокортикоидная терапия проводится как заместительная при наличии признаков надпочечниковой недостаточности. Следует учитывать, что длительная глюкокортикоидная терапия может усугубить имеющиеся вторичные нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Ферментотерапия проводится высокоактивными микросферическими препаратами панкреатических ферментов (креон) с целью улучшения процессов переваривания. Пре- и пробиотики назначаются с целью коррекции вторичных нарушений микрофлоры кишечника.

Больные с целиакией после выхода из острой фазы заболевания требуют пожизненного наблюдения с периодическими обследованиями, при необходимости должно проводиться лечение. Профилактические прививки выполняются в период ремиссии по щадящей схеме.

Таким образом, целиакия представляет собой распространенное, но достаточно сложное для диагностики и лечения заболевание. Несмотря на многолетнюю историю его изучения, до сих остается неясным патогенез заболевания, нет универсальных критериев диагностики и этиотропного лечения. Тем не менее диагноз «целиакия» может и должен быть поставлен своевременно, с последующим назначением строгой безглютеновой диеты. Опыт показывает, что при этих условиях дети с целиакией не отстают от сверстников ни по физическому, ни по психическому развитию. Однако для того, чтобы к концу XXI века целиакия перестала быть загадочным и требующим пожизненного лечения заболеванием, требуются дальнейшие многоплановые исследования.

Литература.

1. Auricchio.S., Greco.L., Troncone.R. Gluten-sensitive enteropathy in childhood.// Pediatr.Clin.North.Am.- 1988.- Vol.35.- N1.- P.157-87.
2. Nibo O. Childhood coeliac disease in Estonia: efficacy of the IgA-class antigliadin antibody test in the search for new cases.// J.Pediatr.Gasroenterol.Nutr.- 1992.- Vol.102.- P.330-354.
3. Rampal P., Cadot C. Maladie coeliaque et regime sans gluten.// Gastroent.Clin.Biol.- 1990.- Vol.14.- P.T22-T25.
4. West J., Logan R.F.A., Hill P.G., Lloyd C.A., Lewis S., Reader R., Holmes G.K.T., Khaw K.T.. Seroprevalence, correlates and characteristics of undetected coeliac disease in England.// Gut.- 2002.- 50.- a17-a21.

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина
А. А. Коваленко
РГМУ, Москва