Уколы при псориазе – препараты и отзывы об их эффективности

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Новые препараты и селективное лечение псориаза

В последние десятилетия, понимание патофизиологии псориаза изменилось. В настоящее время псориаз рассматривается как системная воспалительная болезнь с очевидной ролью иммунной системы. Это отражается в постепенном переходе от неселективных методов, таких как кортикостероиды, метотрексат, и ацитретин, к селективным методам лечения, таким как циклоспорин и высокоселективные биологические методы лечения. Внедрение ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО-α) в практику осуществило прорыв в терапии псориаза и изменило наше представление о патофизиологии псориаза. Достижения ингибиторов ФНО-α также отражаются в объемах их ежегодных продаж. В 2013 году наиболее отпускаемыми по рецепту лекарствами в мире были адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб, годовой объем продаж которых составил 10 млрд. долларов. Т.к. эти препараты также используются для лечения других воспалительных состояний, например ревматоидного артрита и болезни Крона, то общее количество больных псориазом, использовавших TNF-α ингибиторы не известно.

Еще один способ лечения псориаза нацелен на Т-клетки либо путем ингибирования связывания функции лимфоцитов – антиген-3 (LFA-3) CD2 (например, алефацепт) или с помощью блокировки цепи LFA-1 CD11a и ингибирования клеточной адгезии (например эфализумаб). Тем не менее, в Европе, алефацепт утвержден не был и эфализумаб был снят из-за серьезных побочных эффектов. Единственным крупным антипсориазным препаратом с определенной физиологической мишенью является устекинумаб (моноклональные антитела к интерлейкину-12/23). Успех устекинумаба доказал важность ИЛ-23 / T хелперов 17 (Th17) при псориазе. Несколько новых биопрепаратов, направленных на эти мишени, вероятно, достигнут клиники в ближайшие годы. В 2013г. годовой объем продаж устекинумаба достиг 1,5 миллиарда долларов США.

Биопрепараты не только дороги, но и требуют повторных инъекций и некоторые пациенты испытывают потерю терапевтического эффекта (тахифилаксия). Таким образом сегодня возникла необходимость создания пероральных, доступных по цене, низкомолекулярных ингибиторов. Несколько небольших молекул для лечения псориаза находятся в фазе испытаний. Первыми из этих препаратов, которые потенциально будут утверждены, являются ингибитор Янус-киназы (JAK) тофацитиниб (tofacitinib) и ингибитор фосфодиэстеразы апремиласт (apremilast). Среди других исследуемых малых молекул аденозин агонисты рецепторов A3 и новые противовоспалительные агенты.

В этой статье мы представим обзор новых биопрепаратов и малых молекул для лечения псориаза, находящихся в стадии разработки. Мы рассмотрим клинические испытания связанные с малыми молекулами и биопрепаратами в стадии разработки для лечения псориаза, опубликованными в рецензируемых журналах с 2011 года и наиболее значимые тезисы конференций, представленных в 2013-2014 годах. Акцент этого обзора будет сделан на механизмах действия, эффективности и побочных эффектах этих новых агентов.

IL-12 и IL-23 являются гетеродимерными плейотропными цитокинами, каждый из которых состоит из 2 субъединиц, которые названы accordingto. Субъединицы р40 с молекулярным весом 40 кДа являются общими для обоих цитокинов, в то время как второй субъединицей у IL-12 является белок р35 с весом 35 кДа, а у ИЛ-23- белок р19 с весом 19кДа. Поэтому IL-23 имеет биологическую активность, подобную ИЛ-12, и вместе с тем отличающуюся от Ил-12. IL-12 продуцируется макрофагами и В-клетками и как было показано, оказывает несколько эффектов на Т-клетки и природные клетки-киллеры (NK), в то время как IL-23 является существенным для дифференциации лимфоцитов Th17. Th17-лимфоциты участвуют в развитии псориаза с помощью производства провоспалительных цитокинов IL-17A, IL-17F, и ИЛ-22. К настоящему времени опубликованы результаты испытаний только 2 ингибиторов IL-12 и IL-23 – устекинумаба и бриакинумаба. Устекинумаб одобрен в Канаде, Европе и США для лечения умеренного до тяжелого бляшечного псориаза. В клиническом испытании III фазы бриакинумаба 82% больных на 24 неделе достигли индекса PASI75 по сравнению с 40% пациентов, получавших метотрексат. Тем не менее, озабоченность по поводу возможных неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов у бриукинумаба привела к прекращению его использования в США и Европе в 2011 году.

В настоящее время клинические испытания проходят несколько ингибиторов с уникальной ориентацией на p19 субъединицу IL-23. На основе расширения знаний патофизиологии псориаза эта интересная мишень выглядит многообещающе, но пока никаких результатов этих исследований в рецензируемых журналах опубликовано не было. Тем не менее, результаты исследования моноклонального антитела – IgG1 к p19, тилдракизумаба (tildrakizumab) (MK-3222), были представлены на 71-й ежегодной конференции Американской академии Дерматологии (AAD) в марте 2013 г. II фаза исследования с участием 355 пациентов с псориазом показала, что после 16 недель лечения 74% достигли PASI75 по сравнению с 4,4% в группе плацебо. Результаты исследования II фазы, в котором оценивался гузелкумаб (guselkumab) (CNTO1959), другое человеческое моноклональное антитело к p19, были представлены на 72-ом ежегодном собрании в марте 2014 года (Денвер, США). Пациенты от умеренного до тяжелого псориаза (п = 293) были рандомизированы для получения плацебо, гузелкумаба или адалимумаба. На 16 неделе значение PASI75 было достигнуто у 81% пациентов группы, получавшей 50 мг гузелкумаба, по сравнению с 71% пациентов, получавших адалимумаб и 4,8% получавших плацебо. Побочные эффекты были зарегистрированы у 66% пациентов, получавших гузелкумаб и у 72% больных, получавших адалимумаб.

READ

Электронный тест на беременность Clearblue: инструкция по применению цифрового теста Клеар Блю, особенности многоразового теста, отзывы

Семейство IL-17 включает IL-17A, IL-17B, IL-17C, ИЛ-17D, IL-17E (также называемый ИЛ-25) и IL-17F. IL-17A ключевой провоспалительный цитокин в патогенезе псориаза. IL-17 способны активировать кератиноциты, что приводит к гиперпролиферации и в дальнейшем к производству антимикробных пептидов, цитокинов и хемокинов, которые, в свою очередь, вербуют и активируют другие иммунные клетки, ведущие к усилению воспаления при псориазе.

Несколько ингибиторов Ил-17 проходят испытания для применения при псориазе. Секукинумаб (Secukinumab) является человеческим моноклональным антителом IgG1, которое избирательно связывает и нейтрализует IL-17A. II фаза исследований показала, что через 12 недель лечения подкожными инъекциями секукинумаба при умеренном-тяжелом псориазе индекса PASI75 достигли 82% больных при 9% с плацебо. Доля достигших PASI90 через 12 недель была 52% по сравнению с 5% в группе плацебо. В целом секукинумаб переносился хорошо, но в 2 случаях развилась нейтропения. На 22-м конгрессе Европейской Ассоциация дерматологии и венерологии (EADV) в октябре 2013г. (Стамбул, Турция) были представлены результаты III фазы сравнительного секукинумаба и этанерцепта с использованием 2 режимов дозирования для определения эффективности при псориазе. Более половины (54%) пациентов, получивших лечение секукинумабом достигли PASI90 на 12 неделе по сравнению с 21% у пролеченных этанерцептом. PASI100 на 12 неделе был замечен у 24% пациентов из группы секукинумаба против 4% в группе этанерцепта. Эффективность секукинумаба была устойчивой в течении всего одногодичного наблюдения. Ответ PASI90 через 52 недели сохранялся у 65% пациентов.

Иксекизумаб (Ixekizumab) – это гуманизированное моноклональное антитело IgG4, которое также нейтрализует IL-17A. Через 12 недель лечения подкожными инъекциями иксекизумаба индекс PASI75 или PASI90 был у 82% и 71%, соответственно. Побочные эффекты наблюдались у 63% пациентов, как правило, не представлявшие серьезной опасности. Во II фазе исследования бродалумаба на 12 неделе PASI75 и PASI90 были достигнуты у 82% и 75% больных, соответственно. Наиболее типичными побочными эффектами были назофарингит (8%), инфекция верхних дыхательных путей (8%), и эритема в месте инъекции (6%). Исходя из результатов опубликованных исследований, ингибиторы Ил-17, показали быстрое положительное воздействие на пациентов с умеренным до тяжелого псориаза. На 12-й неделе лечения ответ PASI75 был достигнут, по крайней мере у 82% пациентов во всех испытаниях.

Новый препарат, представляющий собой анти-ФНО антитела называется цертолизумаб. Это полиэтиленгликоль-конъюгированный ингибитор ФНО, который в отличие от других анти-ФНО моноклональных антител (например, инфликсимаба и адалимумаба) отсутствует кристализующийся фрагмент (FC) и, следовательно, не он вызывает антитело-зависимую цитотоксичность, активацию комплемента, или апоптоз в Т-клетках или макрофагах. Снижение риска таких воспалительных явлений потенциально может сделать повторное лечение безопаснее.

Аналогично инфликсимабу и адалимумабу, цертолизумаб связывается с растворимым и мембранно-связанным ФНО-α, тем самым блокируя важные события, связанные с воспалением при псориазе. В США FDA и в Европе Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) одобрили цертолизумаб для лечения анкилозирующего спондилита, ревматоидного и псориатического артритов. Цертолизумаб был протестирован в исследовании II фазы с участием 176 пациентов от умеренного до тяжелого псориаза. PASI75 было достигнуто у 83% пациентов при суточной дозе 400 мг. Большинство побочных эффектов были слабыми или умеренными. Серьезные побочные эффекты наблюдались у 3% – 5%. Среди созданых ингибиторов ФНО несколько биоподобных продуктов (дженерики), вероятно, будут лицензированы в ближайшие годы. Сроки патентов на некоторые оригинальные биопрепараты истекают или уже истекли, что привело к повышенному интересу к производству дженериков биологических препаратов. В сентябре 2013 года, EMA утвержден Инфлектра (Inflectra), первый биоподобный (дженерик) инфликсимаб и биоподобный этанерцепт, CHS-0214. Несколько малых молекул находятся на испытании для лечения при псориазе, в т.ч. ингибиторы фосфодиэстеразы (PDE), ингибиторы JAK и агонисты A3 аденозин рецепторов (A3 AR). Ингибиторы фосфодиэстеразы ФДЭ-4 представляют собой фермент, который катализирует расщепление 3′-5′-циклического аденозин монофосфата (цАМФ). цАМФ, как известно, подавляет воспаление и увеличение ее концентрации, связанное с ингибированием ФДЭ-4 уменьшит продукцию провоспалительных медиаторов TNF-α и IL-23, которые активны при псориазе, и увеличит производство противовоспалительных медиаторов, таких как IL-10.

READ

Фенибут и алкоголь: противопоказания к использованию. Фенибут и алкоголь: совместимость

Апремиласт (аpremilast) является пероральным специфическим ингибитором ФДЭ-4, который работает внутриклеточно. Апремиласт был одобрен FDA марта 2014 для лечения взрослых с активным псориатическим артритом. Во 2 фазе многоцентрового исследования с участием пациентов с умеренным до тяжелого псориаза исследователи обнаружили, что к 16 неделе PASI75 был достигнут у 29% пациентов, получавших апремиласт по 20 мг и у 41% пациентов при приеме 30 мг 2 раза в день. 96% побочных эффектов были легкими или умеренными. Зарегистрировано 8 серьезных побочных эффектов, в т.ч. плацебо- 3случая, апремиласт 20 мг-3, апремиласт 30 мг – 2. На 71-й ежегодной встрече AAD были доложены результаты III фазы исследования оценки безопасности и эффективности перорального апремиласта.

В этом коротком исследовании, не было ни одного случая туберкулеза или лимфомы и не было роста сердечно-сосудистого риска или оппортунистических инфекций. Диарея и тошнота для апремиласта по сравнению с плацебо зарегистрирована у 18,8% и у 15,7% по сравнению с 7,1% и 6,7%, соответственно. Желудочно-кишечные побочные эффекты произошли в основном в течение первых 15 дней после первой дозы и в большинстве случаев разрешились в течение следующих 15 дней.

как подсчитывать голоса собственников коммунальных квартир

Ингибиторы Янус-киназ (JAKs) являются цитоплазматическими протеинтирозинкиназами, которые необходимы для инициирования активированных сигнальных путей цитокина. JAKs связаны с фосфорилированием и активацией датчика сигнала и белков активатора транскрипции (STAT). Активированные STAT белки контролируют экспрессию ядерного гена, вызывая транскрипцию провоспалительных генов. Несколько цитокинов и факторов роста действуют через через STAT белки. Есть 4 типа Jaks: JAK1, JAK2, JAK3 и TYK2. JAKs действуют в парах на интрацитоплазматической части рецептора цитокина. Каждая пара JAKs может быть активирована различными цитокинами и, в свою очередь, активировать различные белки STAT. Интерлейкины Ил-12, Ил-19, Ил-20, Ил-22, Ил-23 и ИЛ-24 работают используя JAK / STAT пути; однако, 2 ключевых цитокина при псориазе, ФНО-α и IL-17, не используют ЯК / STAT пути и, таким образом, непосредственно не мешает JAK торможению).

Тофациниб является ингибитором JAK1 и JAK3 сигнальных путей. Тофациниб одобрен для лечение ревматоидного артрита в США, но не в Европе. Тофациниб в настоящее время изучен при лечении псориаза, воспалительного заболевания кишечника и других иммунологических заболеваниях. На 12-й неделе PASI75 был достигнут у 67% пациентов, получавших 15 мг в день тофациниба. Тофациниб как правило, хорошо переносится, но сообщалось о некоторых побочных эффектах. Наиболее часто сообщали об инфекции (назофарингит, синусит, инфекции верхних дыхательных путей. Также наблюдались дозозависимое повышение в сыворотке липопротеинов высокой и низкой плотности, а также общего холестерина, снижение гемоглобина, гематокрита, и эритроцитов в крови. В последнее время представлены результаты фаза III исследования 1101 пациента с умеренным или тяжелым псориазом, которые были рандомизированы на тофациниб, этанерцепт и плацебо. К 12-й неделе PASI75 наблюдался у 64% пациентов в группе, получавшей тофациниб по 10 мг 2 раза в день по сравнению с 59% в группе этанерцепта и 5,6% в группе плацебо. Два разных небольших, многоцентровых исследования были посвящены местному применению 2% мази тофациниба. Мазь наносилась 2 раза в день в течение 4 недель. К 4-й неделе продемонстрировано статистически значимое улучшение на 54,4%.

Другой ингибитор JAK, руксолитиниб (ruxolitinib), был первоначально разработан для системного лечения миелопролиферативных расстройств. Руксолитиниб избирательно ингибирует JAK1 и JAK2. В последнее время для местного применения были разработаны 0,5%, 1%, и 1,5% руксолитиниб. У пациентов со стабильным бляшечным псориазом использование мази руксолитиниба 1- 2 раза в день в течение 28 дней привело к уменьшению поражения (площадь плюс покраснение плюс толщина) на 53% и на 54% при концентрациях мази 1% и 1,5%, соответственно, по сравнению с 32% для транспортного средства. Местное применение было хорошо переносимым при нескольких слабых побочных эффектах. Агонисты рецепторов A3 АР участвуют в различных внутриклеточных сигнальных путях и ряде физиологических функций. Ориентация на A3 AR для борьбы с воспалением основана на двух выводах. Во-первых, A3 АР высоко выражены в мононуклеарных клетках периферической крови, выделенных от пациентов с псориазом. Во-вторых, A3 Активация AR с конкретным агонистом (CF101) подавляет фактор-kB ядерного сигнального пути, ингибирует распространение специфических аутореактивных Т-лимфоцитов, а также индуцирует апоптоз в воспалительных клетках. Эти эффекты приводят к понижающей регуляции провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-6, и IL-12. В фазе II, многоцентрового исследования, 75 пациентов с умеренным и тяжелым псориазом принимали внутрь CF101 (1 мг, 2 мг, или 4 мг) или плацебо вводили перорально два раза в день в течение 12 недели. В 2 мг CF101-группе 35,3% пациентов достигли PASI50 ответа. Побочные эффекты при приеме CF101 были легкими. Только 4 пациента были исключены из исследования в связи с побочными эффектами, в т.ч. один пациент в группе плацебо. На основе исследований, опубликованных до настоящего времени, малые молекулы не будут обладать такой же эффективностью, как биопрепараты, однако, они обладают некоторыми важными преимуществами. Они перорально доступны или могут быть даже использованы в качестве местных препаратов, они дешевле в производстве, и они могут представлять важные новые знания о патофизиологии псориаза.

READ

Применение настойки календулы при различных заболеваниях

Несколько новых препаратов, воздействующих на разные внеклеточные и внутриклеточные иммунные процессы, находятся на испытании для лечения псориаза. Некоторые из этих новых лекарств продемонстрировали отличные клинические эффекты в испытаниях, даже если смотреть на ответ PASI90. Ожидается несколько новых вариантов для лечения псориаза в ближайшие годы, однако, очевидно, что эти испытания не были достаточно продолжительными или достаточно широкоохватываемыми, чтобы выяснить любые необычные побочные эффекты. Предстоящая 3 фаза испытаний даст новую важную информацию, но даже эти испытания не будут в состоянии идентифицировать редкие побочные эффекты или выяснить долгосрочную безопасность, как показывает опыт с эфализумабом. Основываясь на исследованиях 2700 пациентов, эфализумаб был одобрен для лечения умеренного и тяжелого псориаза в 2003 г. В 2009 году было зарегистрировано 3 случая спонтанной прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии (PML) и 1 случай с подозрением на нее. После этого эфализумабом пролечено более чем 46000 пациентов подвергались без выявления PML. Потому что PML относится к очень редким, крайне маловероятным побочным эффектами в первую очередь развивается у лиц с ослабленным иммунитетом. Тщательный мониторинг и крупные клинические реестры есть и будут важными инструментами для обнаружения этих редких нежелательных эффектов. Следует учитывать, что терапия новыми препаратами оценивается в клинически сложных группах пациентов с псориазом, таких как пациенты с сопутствующими заболеваниями, что не учитывается в большинстве исследований. Кроме того, исследования не учитывают различные подтипы псориаза, генетический фон и поведение биомаркеров, что было бы желательно. Другой недостаток – краткосрочный характер большинства клинических исследований, при которых отсутствует информация о склонности новых моноклональных антител индуцировать ответные антитела, которые могут ограничить их долгосрочную эффективность. Однако, есть несколько других препараты для лечения псориаза с еще неопубликованными клиническими исследованиями. таких, как агонист рецепторов 1 селективного сфингозина 1-фосфат, понесимод (ponesimod), который защищает от лимфоцитарно-опосредованного воспаления тканей.

Вероятно в ближайшие годы в лечении псориаза появятся несколько новых, эффективных терапевтических возможностей. Эти новые методы лечения помогают нам лучше понять патофизиологию псориаза. Тем не менее, мы должны быть в курсе всех ограничений лекарственных средств при выборе лечения, поэтому, тщательный мониторинг и большие клинические реестры все еще остаются важными инструментами в лечении пациентов.

Биологическая терапия псориаза

В 1930-е годы нефтяной магнат Джон Рокфеллер, долгие годы страдавший от псориаза, осложненного псориатическим артритом, заявил, что выплатит личную Нобелевскую премию в 1 млн долларов тому, кто найдет средство, полностью исцеляющее от этого недуга. С тех пор на эту сумму наросли баснословные проценты, так что первооткрыватель «жизни без псориаза» станет очень богатым человеком.

В наши дни уже можно добиться долгой и стойкой ремиссии и вернуться к полноценной жизни.

Псориаз – хроническое неинфекционное рецидивирующее аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, волосистой части головы и ногтей, относящееся к группе дерматозов.

На протяжении многих лет псориаз характеризовался определенными гистологическими изменениями. Более поздние иммунологические исследования привели к новому определению заболевания на основе геномной функции и анализа экспрессии генов. В результате стимуляции Т-клеток (CD4+ и CD8+ лимфоцитов), связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом, псориаз стал рассматриваться как хроническое воспаление.

READ

Экзема на ногах подсолнечное масло, пчелиный воск рецепт

При исследовании патогенеза псориаза получены результаты, аналогичные тем, которые были выявлены при ревматоидном артрите и болезни Крона. Учитывая иммуноопосредованную воспалительную природу этих заболеваний, стало очевидным, что она характеризовалась высокой концентрацией ФНО-α (фактор некроза опухоли –α) и ИЛ-1 (интерлейкин-1) в местах поражений. Это открытие привело к гипотезе, что препараты, способные блокировать ФНО-α, могут также применяться в лечении псориаза, хотя на момент этого открытия возможностей для оценки всех рисков от такой терапии не было.

Чтобы это сделать, нужно было узнать больше о функциях этого цитокина и тех лимфотоксинов, которые, как считается, оказывают существенное влияние на нормальную кожу и на кожу, пораженную псориазом.

Долгое время «золотым стандартом» в системном лечении псориаза оставались небиологические иммуносупрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин). Однако спектр побочных эффектов данных препаратов в ряде случаев исключает возможность их применения. Новое поколение лекарств, а именно генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – моноклональные антитела – позволили иначе взглянуть на лечение иммуноассоциированных заболеваний. Появились селективные препараты, способные избирательно ингибировать самые принципиальные звенья иммунопатогенетического каскада у больных псориазом.

Цели терапии (ГИБП):

уменьшение клинических проявлений заболевания;

уменьшение частоты рецидивов заболевания;

устранение патологических субъективных ощущений;

улучшение качества жизни больного;

снижение риска развития коморбидных заболеваний.

В таблице 1 приведены известные на сегодняшний день биологические препараты для лечения среднетяжелых форм псориаза.

Современные биологические препараты, применяемые в лечении псориаза

80 мг подкожно в неделю, 40 мг подкожно раз в 2 недели после основного лечения.

50 мг подкожно 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, 50 мг в неделю после основного лечения.

5 мг/кг в неделю 0,2 и 6 каждые 8 недель после основного лечения.

160 мг, затем 80 мг каждые 2 недели 6 раз, затем 80 мг каждые 4 нед.

300 мг 1/нед х 4, затем 1/4 нед.

45 мг (масса100 кг) подкожно в неделю 0 и 4, а затем 45 мг или 90 мг каждые 12 недель.

У большинства пациентов, получавших препараты, такие как адалимумаб или инфликсимаб, по крайней мере в 75 % случаев, наблюдалось улучшение клинической картины и тяжести псориаза. Кроме того, по данным Mease P. и соавт., у 34–49 % пациентов, получавших этанерцепт, индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (PASI – Psoriasis Area and Severity Index) уже на 12-й неделе после начала лечения существенно снизился.

Однако при применении генно-инженерных препаратов существуют некоторые аспекты, связанные с безопасностью. В ряде исследований встречается повышенный риск развития немеланомного рака кожи у пациентов, применяющих местно блокаторы ФНО-α. Устекинумаб является биологическим препаратом, это моноклональное антитело, спектром действия которого является не ФНО-α, а субъединица р40, разделяющая ИЛ-23 и ИЛ-12. Таким образом, устекинумаб может ингибировать развитие Th17 и Th1 иммунных ответов. Более чем 65 % пациентов, получавших терапию устекинумабом, показали высокие результаты по индексу тяжести PASI на 12-й неделе начала лечения. Отмечается, что при терапии данным препаратом могут наблюдаться инфекции, злокачественные опухоли и различные сердечно-сосудистые патологии, однако до сих пор нет исследований, это подтверждающих. Следует отметить, что эффективность нейтрализации ФНО-α или ИЛ-12 / ИЛ-23p40 при псориазе, а также их различных внутриклеточных механизмов, тесно связаны с иммунопатогенезом заболевания.

В некоторых странах для лечения псориаза используются сложные эфиры фумаровой кислоты, действуя на иммунный ответ и подавляя провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-12 и ИЛ-23. Однако пациентам с лимфопенией данный препарат лучше не назначать из-за возможных нежелательных побочных реакций.

Пациентам с пустулезным псориазом можно применять ретиноиды, т. к. препарат (ингибитор ИЛ-36, который играет ведущую роль в патогенезе данного вида псориаза) находится на стадии клинических испытаний.

Для лечения псориаза применяются и препараты, являющиеся блокаторами ИЛ-17 и ИЛ-17А. Моноклональные антитела иксекизумаб и секукинумаб воздействуют на ИЛ-17A, в то время как бродалумаб блокирует ИЛ-17-рецептор ИЛ-17RA. Эффективность данных препаратов при лечении псориаза является весьма впечатляющей. В различных клинических исследованиях показаны высокие результаты по индексу PASI у более чем 70 % пациентов.

Современные биопрепараты оказали «содействие» в поиске новых препаратов для целевой эффективной терапии при псориазе, даже для тех пациентов, которые не реагируют на традиционные методы лечения. В последнее время наблюдается тенденция применения препаратов, которые связаны с внутриклеточным метаболизмом. Как уже указывалось выше, одним из таких подходов является использование одного простого соединения, полученного из сложных эфиров фумаровой кислоты. Диметил фумарат считается важным активным соединением среди эфиров фумаровой кислоты и был испытан в лечении псориаза и других воспалительных заболеваний. Диметил фумарат воздействует на ядерный фактор каппа В (NFkB), ингибирует экспрессию ИЛ-12 и ИЛ-23.

READ

Эффективные таблетки при недержании мочи у женщин — описание препаратов

Следующим препаратом, влияющим на внутриклеточные процессы, является ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (PDE4) апремиласт. Отмечено, что он уменьшает высвобождение провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-12, ИЛ-23 и ФНО-α) и индуцирует противовоспалительные цитокины, такие как ИЛ-10.

Последние данные показывают, что лечение апремиластом значительно улучшает течение псориаза. Наиболее частые побочные эффекты: диарея, головная боль, слабость, назофарингит.

Отмечена клиническая эффективность и безопасность при псориазе блокаторов JAK-киназы. Это небольшие молекулы, которые ингибируют сигнал трансдукции I и II типов рецепторов цитокинов (рецепторы ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-22, ИЛ-23, ИФН-γ и другие).

Одним из передовых блокаторов киназ (JAK-рецепторов) является тофацитиниб, который с недавних пор одобрен для применения и в Российской Федерации. Первые применения демонстрируют положительные результаты в отношении индекса PASI.

Таким образом, мы находимся в том положении, когда можем предложить пациентам различные виды системной терапии при разнообразном течении псориаза, которые созданы во многих странах. Сегодня продолжается глубокое всестороннее изучение вопросов безопасности и эффективности лечения, включая возможные комбинации вновь синтезированных препаратов.

Псориаз: Моноклональные антитела

– биологический препарат (биопрепарат), селективно (выборочно, избирательно, целенаправленно, прицельно) ингибирующее (связывающее) чрезмерно вырабатываемые Т-клетками иммунной системы воспалительные вещества (цитокины) или блокирующее рецепторы к ним. Это обуславливает высокую эффективность и относительно (неселективных иммунодепрессантов) высокий профиль безопасности.

На что именно воздействуют моноклональные антитела в лечении псориаза?

Цель в иммунитете	Препарат(ы)
ФНО-альфа	Цертолизумаба пэгол Этанерцепт* Адалимумаб Инфликсимаб Голимумаб
Интерлейкин 23 (ИЛ-23p19)	Гуселькумаб Тилдракизумаб Рисанкизумаб
Интерлейкины 12+23 (ИЛ-12/23)	Устекинумаб
Интерлейкин 17А (ИЛ-17А)	Секукинумаб Иксекизумаб Нетакимаб
Интерлейкины 17А+17F (ИЛ-17А/17F)	Бимекизумаб
Рецептор ИЛ-17А	Бродалумаб

*Не является моноклональным антителом.

В настоящее время какие моноклональные антитела для лечения псориаза зарегистрированы (могут применяться) в России?

Ингибиторы ФНО-α

Активное вещество	Торговое название
Цертолизумаба пэгол	Симзия
Этанерцепт*	Энбрел*
Адалимумаб	Хумира Далибра
Инфликсимаб	Ремикейд Фламмэгис

*Не является моноклональным антителом.

Ингибиторы ИЛ-12/23

Активное вещество	Торговое название
Устекинумаб	Стелара

Ингибиторы ИЛ-23

Активное вещество	Торговое название
Гуселькумаб	Тремфея
Рисанкизумаб	Скайризи

Ингибиторы ИЛ-17А

Какое моноклональное антитело для лечения псориаза лучше: Ингибитор ИЛ или блокатор ФНО-α?

Моноклональное антитело, нейтрализующий ИЛ-17А, ИЛ-23, ИЛ-12/23, блокирующее рецепторы к интерлейкину 17А эффективней и безопасней, чем блокаторы ФНО-альфа.

Самые лучшие моноклональные антитела для лечения псориаза кожи?

Наиболее высокую лечебную эффективность (уменьшение индекса распространённости и тяжести псориаза) в клинических исследованиях показали Гуселькумаб (Тремфея), Иксекизумаб (Талс), Бродалумаб, Рисанкизумаб.

Предпочтительная биологическая терапия псориаза суставов?

Секукинумаб (Козэнтикс), Иксекизумаб (Талс), а также блокаторы ФНО-α.

Какие моноклональные антитела дают наиболее быстрый лечебный эффект при лечении псориаза кожи?

Биопрепараты, нейтрализующие интерлейкин 17А или блокирующие рецепторы к нему. У большинства пациентов существенный лечебный эффект после первой инъекции Бродалумаба виден уже в течение 2-х недель, Иксекизумаба (Талс) – примерно через 2 недели, а Секукинумаба (Козэнтикс) в дозе 300 мг – спустя около 3-х недель после начала применения. От ингибиторов интерлейкина 23 (Тремфея и др.) выраженного лечебного действия ждать существенно дольше, но зато эффективность этих препаратов выше, в связи с более сильным воздействием на иммунитет требуются более редкие инъекции.

От какого биопрепарата наиболее долго ожидать лечебного эффекта?

От Этанерцепта (Энбрел) при введении в повышенной дозе (50 мг дважды в неделю) PASI 50 у большинства больных псориазом зафиксирован спустя более 6 недель; обычная доза (25 мг дважды в неделю) давала выраженное действие лишь после 10 недель терапии.

Самое дешёвое моноклональное антитело для лечения псориаза?

Нетакимаб (Эфлейра), единственный оригинальный (не дженерик) биопрепарат, разработанный в России.

Какие биопрепараты для лечения псориаза с течением времени чаще всего теряют лечебный эффект?

Блокаторы ФНО-α (чаще всего Ремикейд).

Чем обусловлено снижение (потеря) эффективности лечения псориаза моноклональными антителами?

Иммуногенностью. Через некоторое время после начала лечения биопрепаратом иммунная система может начать „бороться“ с ним путём выработки антител, включающих и нейтрализующие антитела. Важное значение в потере эффективности биологической терапии псориаза имеет не только наличие нейтрализующих антител, но и их постепенно нарастающий титр (количество).

READ

Обсуждение темы: Ушиб головного мозга. Симптомы, признаки, первая помощь, степени повреждения

Биопрепарат	Доля пациентов, у которых выявлены антитела против биопрепарата
Ремикейд Фламмэгис	до 51%
Хумира Далибра	до 46%
Симзия	?
Стелара	6–12%
Талс	2%
Козэнтикс
Эфлейра	0,7%
Тремфея	0,4% нейтрализующих антител

Таким образом, например, „привыкание“ к самому дешёвому моноклональному антителу Эфлейра возникает минимум в 8 раз реже, чем к дорогостоящему (стоимость одной дозы 0,5 мл более 200 000 р.) Стелара.

Чем раньше начато лечение псориаза моноклональным антителом, тем длительней ремиссия?

Да, безрецидивный интервал дольше после прекращения биологической терапии псориаза у пациентов, которым этот вариант лечения был назначен раньше, поэтому, если есть (финансовая) возможность, предпочтительно начать лечение новыми биопрепаратами (ингибитором ИЛ-17А или ИЛ-23) раньше, а не использовать этот вариант „на крайний случай“, когда другое системное лечение (Метотрексат, Циклоспорин, Ацитретин, Отесла, Яквинус ) или фототерапия (особенно канцерогенная ПУВА-терапия с приёмом фотосенсибилизатора внутрь) не помогают или есть противопоказания к их применению.

Какова длительность лечения псориаза биопрепаратами?

Все биопрепараты, кроме Этанерцепта (Энбрел) можно применять длительно (бесконечно).

Можно ли вводить моноклональное антитело реже, чем указано в инструкции?

На мой взгляд, частота введения биопрепарата на втором этапе лечения псориаза кожи должна быть подобрана индивидуально (персонализированная медицина).

Какими биопрепаратами можно лечить псориаз у детей?

При неэффективности других методов лечения (в том числе фототерапии без фотосенсибилизатора) детям c псориазом в возрасте старше 4-х лет показан биопрепарат Адалимумаб (Хумира 40 мг/0,4 мл), от 6 лет – Этанерцепт (Энбрел 25 мг), старше 12 лет – Устекинумаб (Стелара).

Вес влияет на эффективность лечения псориаза моноклональным антителом?

У многих пациентов с ожирением (индекс массы тела 30 кг/м² и более), которым проводилось лечение псориаза препаратом Адалимумаб или ингибитором интерлейкина, отмечалась меньшая эффективность лечения.

ПСОРИАЗ: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ (Ч. 4)

Для лечения взрослых пациентов, в первую очередь с тяжелыми формами псориаза, используется противоопухолевые цитостатические средства и ретиноиды.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Метотрексат (Зексат, , Метортрит, Методжект) — лекарственное средство из группы антиметаболитов наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием, влияет на размножение клеток и обладает противовоспалительными свойствами. Препарат конкурентно ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту. Этот фермент является переносчиком углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных. Он тормозит синтез, репарацию ДНК, клеточный митоз. Особенно чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани, клетки злокачественных опухолей, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника мочевого пузыря, полости рта.

Метотрексат используется в первую очередь для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами псориаза. При псориазе начальные дозы — внутрь в/м или в/в, 10–25 мг в неделю однократно, или по 2,5 мг с интервалами в 12 час. 3 раза в неделю до достижения адекватного эффекта, но не более 30 мг в неделю! Дозу обычно наращивают постепенно, при достижении оптимального эффекта дозу постепенно начинают снижать до самой низкой эффективной.

Важно! Дозы выше 100 мг/кв. м вводят только в/в капельно (раствор или концентрат предварительно разбавляют 5% раствором декстрозы (10 мг — 0,5–1 л раствора декстрозы) и под прикрытием кальция фолината.

Многими пациентами препарат переносится хорошо, но могут развиться побочные эффекты, такие как незначительная потеря волос, что является обратимым при прекращении лечения. Могут возникать язвы во рту, тошнота, рвота, возможны боли в мышцах, анемия, головная боль, сыпь.

При лечении псориаза чаще возникают алопеция, усиление фоточувствительности (ускоряется приобретение загара), ощущение жжения кожи, редко — болезненные эрозивные бляшки на коже. Многие из этих побочных эффектов связаны с дефицитом фолиевой кислоты, необходима консультация врача по поводу дополнительного приема фолиевой кислоты (обычно рекомендуется доза 1 мг в день). Несмотря на побочные эффекты, некоторые специалисты рассматривают Метотрексат как лучший вариант для терапии обширного псориаза, может быть эффективным и для некоторых пациентов с генерализованной эритродермией и пустулезным псориазом.

Следует учитывать и появление нежелательных реакций при взаимодействии Метотрексата с другими препаратами.

Например, использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен или напроксен одновременно с Метотрексатом, может привести к изменению показателей крови. Важно! Беременные и кормящие матери не должны принимать Метотрексат, поскольку он увеличивает риск развития тяжелых врожденных пороков, угрозу выкидышей и даже родов со смертельным исходом. Препарат следует отменить за несколько месяцев до фактической беременности. Метотрексат может вызвать временное нарушение фертильности у мужчин. Пациентам с гепатитом В также не следует его принимать.

Пероральные ретиноиды могут влиять на воспроизведение клеток и обладают противовоспалительными свойствами, что улучшает состояние больных артритом, сопровождающим псориаз. Наиболее эффективным является комбинированное применение ретиноидов с фототерапией и местными противопсориатическими препаратами, воздействующими на пролиферативные процессы в коже.

Пероральное использование ретиноидов (Ацитретин и Изотретиноин) осуществляется в первую очередь для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами псориаза. Ацитретин (Неотигазон) — синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты, производное нанатетраеновой кислоты, является средством для лечения псориаза, стимулирует регенерацию тканей.

В отличие от своего предшественника Этретината имеет ряд существенных преимуществ — препарат не кумулируется в организме, его период полувыведения равен 50 час. (против 100 дней).

Ацитретин может быть значительно эффективен для гнойничковых или эритродермических типов. Его комбинирование с другими методами лечения, например, фототерапией, может заметно улучшить состояние больных при разных типах псориаза. Препарат выпускается в капсулах и применяется внутрь во время еды или с молоком 1 раз в сутки. Суточная доза для взрослых составляет 25–50 мг, максимальная доза – 75 мг/сутки; для детей — 0,5–1 мг/кг/сутки, максимальная суточная доза — 35 мг. Длительность приема — 6–8 недель. При нарушениях ороговения необходима длительная поддерживающая терапия минимальными эффективными дозами (не выше 50 мг/сут).

При применении Ацитретина может возникать сухость слизистых оболочек, трещины в углах рта, конъюнктивит, истончение и шелушение кожи по всему телу, алопеция, хрупкость ногтей, фотосенсибилизация, головная боль, нарушается сумеречное зрение, повышение активности “печеночных” трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперкальциемия, увеличение концентрации ТГ, гиперхолестеринемия, миалгия, кальциноз тканей.

Важно! Установлен тератогенный эффект препарата, поэтому женщины репродуктивного возраста должны применять эффективные контрацептивные ЛС без перерыва в течение 4 недель до начала терапии, во время курса лечения и в течение 2 лет после его окончания.

Кератолитический и дерматопротекторный препарат Изотретиноин (Роаккутан), значительно слабее Ацитретина, но он все же может быть эффективным против пустулезного псориаза.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

Прием глюкокортикостероидов (ГКС) перорально или внутримышечно не является стандартным методом лечения псориаза. Системные глюкокортикостероиды при псориазе назначаются редко на непродолжительный срок или в случае резистентных форм псориаза к другим видам терапии, осложняющимися метаболическими изменениями и тяжелым общим состоянием. Дексаметазон — таблетки 0,5 мг или раствор для внутримышечного введения 4 мг/мл — 1 мл, Преднизолон — таблетки 5 мг или раствор для инъекций 15мг/мл — 2 мл и 30 мг/мл — 1 мл, Триамцинолон — таблетки 4 мг. Внутрь дозы подбираются индивидуально с учетом активности и реакции больного на их введение. Средняя суточная доза препаратов колеблется от 1 до 9 мг (максимальная — 15 мг), после достижения необходимого эффекта дозу постепенно уменьшают до поддерживающей от 2–4 мг/сутки. Продолжительность введения препарата зависит от эффективности терапии — в среднем 1–2 недели. Инъекции ГКС могут быть эффективны при выявлении изолированных участков поражения, но неэффективны при множественных поражениях. Прекращая лечение, дозу снижают постепенно, т.к. абстиненцию ГКС связывают с ухудшением или внезапным обострением псориаза.

Важно! Длительное применение перечисленных препаратов может вызвать серьезные побочные эффекты: синдром Кушинга, задержку натрия и жидкости, нарушение регенерации ткани, стероидную миопатию, атрофию кожи, истончение кожи, остеопороз, слабость, тошноту и др.

Метоксален (Оксорален) — фотосенсибилизатор — производное фуробензопиранона, выпускается в капсулах и применяется для повышения эффективности ПУВА–терапии. При приеме внутрь, под действием УФ–лучей взаимодействует с эпидермальной ДНК (в меньшей степени с рибосомальной РНК), влияя на процесс меланогенеза. Препарат активирует перемещение меланоцитов из волосяного фолликула в эпидермис; в эпидермальных клетках Метоксален накапливается и быстро метаболизируется, тормозит гиперпролиферативные процессы при псориазе.

Прием: внутрь, с молоком или нежирной пищей — за 1,5–2 час. до УФ–облучения по 3–4 капсулы (30–40 мг), за один прием; курс — 1–3 мес.

При применении могут возникать тошнота, рвота, снижение аппетита, гиперемия кожи, кожный зуд, головокружение, нервозность, бессонница, депрессия; при длительном приеме в высоких дозах — симптомы старения кожи, катаракта, рак кожи. После приема рекомендуется носить солнцезащитные очки в течение 24 час. (для предупреждения развития катаракты) и избегать воздействия солнечных лучей в течение 8 час.

Псорален — фотосенсибилизирующее средство, содержащее естественную кристаллическую смесь, сумму двух изомерных фурокумаринов — псоралена и изопсоралена, получаемых из корней растения псоралеи костянковой. Псорален назначается внутрь в таблетках в зависимости от переносимости по 0,005–0,01–0,02 г ежедневно 2–3 раза в день за 30 минут до еды. Обычно препарат хорошо переносится больными, но у отдельных лиц могут наблюдаться тошнота, боли в желудке, бессонница, раздражительность, головная боль, боли в области сердца, сердцебиение. Продолжительность курса лечения — 3–3,5 мес.; повторные курсы (2–3) проводят после 1–1,5–месячного перерыва.

Все о псориазе

Псориаз – хроническое кожное заболевание, поражающее кожу, логти, суставы.

Этиология, патогенез псориаза неизвестны. Наиболее распространены вирусная, наследственная, неврогенная, обменная теории происхождения псориаза, ни одна из которых не является общепризнанной. По-видимому, заболевание имеет мультифакторную природу. В патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментативным и другим биохимическим нарушениям. Заболевание наблюдается в любом возрасте.

Клиническая картина в типичных случаях характеризуется появлением мономорфной папупезной сыпи, расположенной в основном на разгибатапьных поверхностях конечностей (особенно на локтях и коленях), туловище, волосистой части головы. Резко отграниченные папулы диаметром от 2-3 мм до 1-2 см розовато-красного цвета округлых очертаний, несколько выступают над поверхностью кожи, покрыты серебристо-белыми чешуйками.

Рассасывание бляшек обычно начинается с центральной части, в результате чего псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигментация (псевдолейкодермия). В периоды неполных ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще в области локтевых, коленных суставов) могут оставаться единичные «дежурные» бляшки.

Наиболее тяжелыми разновидностями псориаза являются псориатическая эритродермия и артропатический псориаз.

При псориатической эритродермии в патологический процесс вовлекается весь (или почти весь) кожный покров. Кожа становится стянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляется субфебрильная температура, нарушается общее состояние больных, наблюдаются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ), мочи (протеинурия). Развитию эритродермии способствует нерациональная, раздражающая терапия в прогрессирующей стадии псориаза.

Артропатический псориаз характеризуется поражением преимущественно мелких суставов кистей и стоп, реже лучезапястных, голеностопных, межпозвоночных и др., сопровождающимся резкой болью и припухлостью суставов, ограничением их подвижности и деформациями. Рентгенологически выявляют лизис дистальных фаланг пальцев рук и изменения суставов, сходные с ревматоидным артритом. Реакция Ваалера – Розе и латекс-тест обычно отрицательные. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Поражение суставов может сочетаться с поражением кожи или быть изолированным в течение ряда лет.

При всех этих формах псориаза возможно поражение ногтей в виде истыканных ногтевых пластин («феномен наперстка»), их помутнения или утолщения вплоть до онихогрифоза. Течение заболевания хроническое волнообразное. Обычно выражена сезонность процесса – ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом (зимний тип), реже – наоборот (летний тип).

Лечение псориаза

Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд, алкоголя. В прогрессирующей стадии псориаза – антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины (B6, B12, А, С), кокарбок-силаза, седативная терапия. Наружно – кортикостероидные мази.

В стационарной стадии, особенно при торпидном течении, показаны аутогемотерапия, пирогенал, инъекции стафилококкового анатоксина или антифагина (при наличии очагов хронической инфекции), ультрафиолетовое облучение. Наружно: кератопластические мази: 5-10% ихтиоловая, 2-5% серно-дегтярная, 10-20% нафталановая с добавлением кортикостероидов. Показано курортное лечение – сероводородные и радоновые источники, солнечные ванны и морские купания. При тяжелых формах псориаза применяют кортикостероидные гормоны внутрь, цитотоксические иммунодепрессанты (биосупрессин, метотрексат и др.). В последние годы для лечения псориаза широко используют фотохимиотерапию, гемосорбцию, плазмаферез.

Дерматологи «СМ-Клиника» успешно лечат проявления псориаза, используя современные методики и лекарственные препараты.

Узнать подробности и записаться на консультацию специалиста вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72.

Возможности Гептрала в лечении тяжелых форм псориаза

Псориаз – длительно существующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме, патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы. Им болеют 1-5% населения. Доля псориаза среди амбулаторных больных дерматологического профиля составляет около 5%, а в структуре дерматологической заболеваемости – около 40% (2, 3, 6, 7, 13). Особенностью современного периода является нарастание частоты тяжелых, приводящих к инвалидности и летальному исходу форм болезни, включая псориатическую эритродермию, артропатический и пустулезные формы псориаза (6, 13).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Гептрал, псориаз, эритродермия

Хотя причина псориаза до сих пор не установлена, он считается мультифакторным заболеванием, обусловленным генетическими и средовыми факторами (6, 7, 13): экзогенными (ультрафиолетовая радиация, рентгеновские лучи, химические ожоги, токсические воздействия, воспалительные дерматозы – опоясывающий лишай, розовый лишай, аллергический дерматит, положительные кожные тесты и др.) и эндогенными (очаги фокальной инфекции, вызванные золотистым стафилококком или стрептококком, такими как тонзиллит, синусит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и др.). При этом более 50% больных псориазом связывают его развитие с тяжелыми психическими потрясениями, выраженными негативными эмоциями (6).

С другой стороны, и сам псориаз – причина серьезных психологических проблем, повод для самоизоляции и социальной дезадаптации. Не случайно до 5% больных псориазом страдают выраженными депрессивными расстройствами и в ряде случаев помышляют о суициде (13). В свою очередь, переживания и эмоциональное напряжение, психогенные факторы, снижающие качество жизни больных псориазом, отрицательно влияют на течение патологического процесса и эффективность терапии псориаза (8, 14).

В патогенезе псориаза важная роль отводится первичному вовлечению в патологический процесс Т-лимфоцитов со вторичной активацией и пролиферацией кератиноцитов. Активация С04+Т-лимфоцитов индуцирует целый ряд иммунологических реакций, в том числе активацию макрофагов, синтезирующих широкий спектр противовоспалительных медиаторов, в первую очередь цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (ФНОα) и интерлейкин-1. Псориаз, особенно в прогрессирующей стадии, характеризуется увеличением в крови содержания иммунных комплексов, вследствие повышения их продукции, нарушения деградации и элиминации. При существенном повышении концентрации иммунных комплексов в крови они откладываются в коже, почках и других органах, приводя к развитию эндотоксикоза с повреждающим действием на различные органы-мишени и формированию полиорганной патологии. Наиболее часто сообщается о поражении при псориазе опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, изменениях печени и почек (6, 7, 13).

Что касается лечения, то при ограниченных формах псориаза применяют в основном наружные препараты: глюкокортикоиды (Элоком С и др.), физиотерапию (селективная фототерапия и др.).

При распространенном псориазе (PASI >10 баллов) и его тяжелых клинических формах проводится комплексная наружная и системная терапия (1, 5, 8, 9, 14).

Особое место в системной терапии псориаза принадлежит супрессивным (снижение пролиферативной активности кератиноцитов, нормализация их дифференцировки, подавление иммунных реакций в дерме, устранение дисбаланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами) препаратам (Циклоспорин, Метотрексат, синтетические ретиноиды, антицитокиновые препараты, глюкокортикоиды). Однако, ввиду метаболизации в печени, они могут приводить к изменениям состояния и функции этого органа (в частности, применение Метотрексата в высоких дозах приводит к острому повреждению гепатоцитов, а длительное его применение в низких дозах – к развитию фиброза печени). Ввиду гепатотоксичности иммуносупрессивную терапию псориаза следует сопровождать применением гепатопротекторов (10-12). Это важно и с учетом изначального наличия при псориазе патологии гепатобилиарной системы. Кроме того, поскольку печень участвует в метаболизме и выведении большинства иммуносупрессивных средств, токсическое поражение печени и снижение эффективности ферментных систем (монооксидаз) приводит к нарушению клиренса и увеличению токсичности последних (4).

В качестве сопроводительной терапии при применении иммуносупрессивных препаратов с целью минимизации их гепатотоксичности используется Гептрал® (адеметионин, соль SD-4) – биологически активное соединение, оказывающее холеретическое и холекинетическое действие, обладающее дезинтоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзным и нейропротективным свойствами. При лекарственном поражении печени Гептрал® предотвращает прогрессирование холестаза, нейтрализует свободные кислородные радикалы, снижает восприимчивость к окислительному стрессу, оказывает стабилизирующее действие на клеточные мембраны гепатоцитов.

Ввиду частого наличия при псориазе повышенной тревожности и склонности к невротическим реакциям, важно, что Гептрал® является гепатопротектором с антидепрессивным эффектом. Являясь атипичным антидепрессантом, Гептрал® оказывает также стабилизирующее влияние на уровень нейротрансмиттеров и эффективен при рекуррентных (эндогенной и невротической) депрессиях, резистентных к амитриптилину. Его антидепрессивная активность проявляется постепенно, начиная с конца первой недели лечения и стабилизируется в течение 2 недель. Гептрал® повышает синтез протеогликанов и обеспечивает частичную регенерацию хрящевой ткани и в связи с этим используется при псориатическом артрите. Его применение приводит к снижению болевого синдрома, сопоставимому с эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов, причем при практически полном отсутствии побочных эффектов (4, 10-12).

При необходимости интенсивной терапии Гептрал® назначается внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 400-800 мг (1-2 флакона) ежедневно в течение 2-3 недель. При поддерживающей терапии он назначается внутрь в суточной дозе 800-1600 мг (2-4 таблетки) в течение 2-4 недель.

По данным S. Neri и соавторов (2002), добавление Гептрала® (400 мг/сут.) к терапии Циклоспорином (10 мг/кг/сут.) достоверно позволяет предотвратить развитие гепатотоксичности (11).

Мы применили Гептрал® в лечении 15 больных распространенным вульгарным псориазом (8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 27 до 63 лет, в среднем 43 года), индекс PASI у которых варьировал от 18 до 24 ед. (в среднем 21 ед.); в каждом случае имел место псориатический полиартрит с поражением от 2 до 9 суставов (в среднем 5 суставов). У 7 пациентов был повышен уровень аланиновых и аспарагиновых трансаминаз.

У пациентов, находившихся под нашим наблюдением, при анализе рентгенограмм суставов и позвоночника были выявлены следующие признаки: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, эрозии костей, остеолиз, костные анкилозы, разнонаправленные (под)вывихи, сакроилеит, синдесмофиты, деструкция позвонков, кальцинаты мягких тканей (таблица 1).

Лечение проводилось в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ. Гептрал назначался в комплексной терапии в течение 14 дней внутривенно по 400 мг/сут., затем в течение 2-4 недель per os по 800 мг/сут.

Комплексное лечение проводилось: тиосульфатом натрия (внутривенно 30% р-р по 10 мл через день – 10 инъекций), витамином С (per os 0,5 г 2 раза в сутки), никотиновой кислотой (per os 0,05 г 3 раза в сутки), метотрексатом (per os 15 мг/нед), диклофенаком или индометацином (per os 1 табл. 2-3 раза в сутки), наружной терапией (мометазон, 2% салициловый вазелин), фотофорезом (с пантоником – 10-15 процедур). Положительный клинический эффект был отмечен у всех пациентов.

Положительная динамика патологического процесса происходила уже после 2-3 инъекций препарата (через 5 ± 1,5 дней) и характеризовалась прекращением появления новых высыпаний, уменьшением инфильтрации, гиперемии, шелушения, экссудации, площади поражения кожи.

В течении 4-5 недель применения Гептрала индекс PASI снизился в среднем до 12 ед., т.е. в 1,75 раза. Снижение индекса PASI на 75% на фоне терапии Гептралом отмечено на 5-й неделе у 13 пациентов (88%), а снижение на 50% – у 2 пациентов (12%).

Следует особо отметить, что Гептрал® обрывал прогрессирующую стадию псориаза у трех больных тяжелыми формами этого заболевания, у которых до этого на протяжении многих месяцев и лет не наблюдалось клинико-морфологической ремиссии даже на фоне приема цитостатиков или глюкокортикостероидов.

После 4-5-недельного курса лечения Гептралом® также отмечалось улучшение со стороны суставного процесса: значительное уменьшение вплоть до полного исчезновения болей воспалительного характера, болезненности при пальпации, припухлости, утренней скованности в суставах, увеличение в них амплитуды движения, нормализация СОЭ и уровня С-реактивного белка, что позволило 14 (95%) больных полностью отменить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Антидепрессивное действие Гептрала® отмечалось уже на 1-3-й день после начала его применения (в среднем через 3 ± 0,2 дня), нейропротекторное действие (сопровождающееся улучшением настроения) отмечалось на 5-7-й дни (в среднем через 6 ± 1,5 дней). Причем эффект Гептрала® отмечался у 3 больных, лечение депрессии у которых амитриптилином было неэффективно.

Уменьшение болей в суставах, в результате регенерирующего свойства Гептрала, отмечалось у 5 пациентов (33%) на 4-7-й день (в среднем через 5 ± 1,2 дней) терапии. При этом полностью боли прекратились у 10 пациентов (67%). Это позволило у 14 пациентов (95%) отменить терапию НПВП.

Дезинтоксикационное действие Гептрала® проявлялось снижением гепатотоксичности от Метотрексата (нормализация уровня аланиновых и аспарагиновых трансаминаз) у 7 больных (100%).

Кроме того, применение препарата привело к устранению абстинентного синдрома (на алкоголь) у 5 страдавших им пациентов.

Таким образом, Гептрал® – препарат, который может с успехом применяться в терапии псориаза и с точки зрения необходимости элиминации основных провоцирующих факторов (синдрома эндотоксикоза – нарушение функции гепатобилиарной системы, нестабильность психоэмоционального статуса, повышенная тревожность, депрессия), и как сопроводительная терапия при лечении иммуносупрессивными препаратами для минимизации гепатотоксичности, а также при нетяжелых вариантах псориатического артрита.