Туберкулез при беременности – симптомы, диагностика, лечение

Туберкулез: формы, симптомы, диагностика, лечение

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). Патоген чаще всего поражает легкие, но существуют и другие формы: туберкулез костей, суставов, почек, кожи и других органов.

Процент смертности от туберкулеза по всему миру высок, он входит в десятку заболеваний, приводящих к летальным исходам [1]. Это не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку на заболеваемость, помимо состояния здоровья, также влияют социальные и экономические причины, качество питания и образ жизни. Ключевыми факторами риска считаются вредные привычки, ослабленная иммунная система и хронический стресс.

Как передается туберкулез

Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при чихании и кашле и просто при разговоре, а также иногда контактно (через поврежденную кожу или внутриутробно). Бактерии туберкулеза долго сохраняются активными во внешней среде в плохо проветриваемом помещении и попадают в организм здорового человека через предметы быта и продукты питания.

Заражение туберкулезом еще не означает начало заболевания: оно развивается только у 5-15% инфицированных. До развития первых симптомов может пройти несколько недель или месяцев, и основным фактором риска считается ослабление иммунных сил организма [1].

Классификация туберкулеза

• открытая форма (больной активно выделяет микобактерии в воздух и заражает других людей);
• закрытая форма (больной является носителем и не выделяет возбудителя в окружающую среду).

• первичное заражение с локальным воспалением в области проникновения и вовлечением близлежащих лимфоузлов;
• латентный период с образованием очагов воспаления в других органах;
• активная инфекция с ухудшением общего состояния здоровья, образованием каверн (полостей) в легких и множественными поражениями в других органах [2].

Симптомы туберкулеза

Признаки заражения различаются в зависимости от органа, пораженного микобактерией. Общие симптомы включают утомляемость, сниженную трудоспособность, плохой аппетит, повышенную температуру тела, потерю веса, появление румянца на щеках.

• затяжной кашель на протяжении нескольких недель (сухой или мокрый);
• кровохаркание;
• боль в области груди;
• затрудненное дыхание;
• увеличение периферических лимфоузлов (в области головы, шеи и конечностей);
• ночная потливость;
• периодическое повышение температуры.

Клинические признаки туберкулеза у детей развиваются быстрее и более выражены. Риск заражения у этой группы пациентов выше. Это связано с возрастными особенностями строения органов и нестойкостью иммунитета ребенка к агрессивным инфекциям. Помимо «взрослых» симптомов у детей также отмечаются капризность, плаксивость, необоснованная беспокойность и нарушения сна.

Диагностика туберкулеза

Это заболевание, особенно закрытая форма, сложно диагностируется. Переход из латентной фазы в активную смазанный, а клинические симптомы не позволяют установить точный диагноз или отсутствуют. В связи с этим решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Проба Манту (или туберкулиновая проба). Для проведения этого классического анализа на туберкулез пациенту подкожно в области предплечья вводят очищенный туберкулин – смесь белков, характерных для микобактерий. Оценку иммунологической реакции проводят через 48-72 часов на основании диаметра папулы (узелка над поверхностью кожи) или участка покраснения в месте введения туберкулина. У людей, неинфицированных бактерией, папулы не образуются или их размеры незначительны. К основным недостаткам метода относятся непереносимость туберкулина и ложноположительная реакция у людей, вакцинированных от туберкулеза вакциной БЦЖ.

Квантифероновый тест на туберкулез. Этот современный иммунологический метод позволяет выявить латентный туберкулез, а также туберкулезное поражение других органов. Введения туберкулина не требуется, поэтому этот тест подходит уязвимым группам пациентов (беременные и кормящие женщины, пожилые люди, ВИЧ-инфицированные, люди с непереносимостью туберкулина). Для диагностики используется венозная кровь. Наличие в организме активного туберкулеза обуславливает появление в крови особых белков, входящих в состав микобактерий. Т-лимфоциты реагируют на присутствие этих белков и в результате такой сенсибилизации начинают усиленно вырабатывать интерферон-гамма. Квантифероновый тест основан на измерении уровня интерферона-гамма, повышение которого указывает на наличие туберкулезной инфекции в пробе крови.

Метод T-SPOT.TB. Позволяет диагностировать латентную и активную формы легочного и внелегочного туберкулеза. Для исследования используют венозную кровь. В основе метода лежит оценка количества самих сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Он также не дает ложноположительных результатов и подходит уязвимым группам пациентов.

Анализ мокроты. Для проведения теста необходимо собрать утреннюю мокроту, которая отделяется при кашле. Во взятом образце определяют наличие самих микобактерий. Анализ подходит только для диагностики туберкулеза легких.

Анализ мочи. Выявляют изменения параметров, характерные для туберкулеза: появление лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, белка, гноя, сдвиг реакции мочи в кислую сторону.

Отрицательные лабораторные анализы не гарантируют отсутствие туберкулеза. Пациенты с подозрением на заболевание проходят флюорографию и/или рентгенографию легких. Для выявления внелегочных форм туберкулеза проводят МРТ, КТ и другие инструментальные исследования. Также применяют биопсию (взятие образца тканей) для микроскопических исследований и посевов на питательные среды.

Дифференциальную диагностику проводят с широким рядом заболеваний в тех случаях, когда ни одно исследование не подтвердило наличие микобактерий, присутствуют атипичные симптомы или отсутствует адекватный ответ на противотуберкулезное лечение.

Лечение туберкулеза

• Медикаментозная терапия. Противотуберкулезные препараты разделяют на основные (назначаются пациентам с первичным заражением), резервные (назначаются при неэффективности препаратов основной группы или их непереносимости) и комбинированные (многокомпонентные препараты с фиксированной дозой отдельных компонентов).
• Химиотерапия. Направлена на уничтожение микобактерий или подавление их размножения.
• Симптоматическое лечение конкретных нарушений и симптомов.
• Физиотерапия при туберкулезе легких с целью улучшения питания тканей и стимуляции их восстановления (ингаляции, ароматерапия, электролечение, лазеротерапия, дарсонвализация, магнитотерапия) [3].

Полное выздоровление не гарантирует отсутствие рецидива заболевания в будущем.

Беременность во время и после туберкулеза легких

Учитывая сложившуюся эпидемиологическую ситуацию в стране, тема «туберкулёз и беременность» сегодня как никогда актуальна. Согласно клинической практике, заболеть туберкулёзом можно на любом сроке беременности, но наиболее часто это происходит в период после родов (в первое полугодие).

Мы попросили рассказать заведующую ЦОЗСИР Медцинского центра г. Якутска, врача-гинеколога Веру Алиеву о симптомах и лечении этой опасной болезни.

— К сожалению, туберкулез остается в нашей республике одним из распространенных болезней, и беременные женщины входят в зону особого риска. Туберкулез у беременных может быть первичным или вторичным, иметь открытую форму, которая опасна для окружающих, и закрытую, т.е. безопасную для людей вокруг.

По местонахождению очага воспаления существует 2 типа патологии: туберкулез легких и внелегочный туберкулез.

Поэтому при взятии на диспансерный учет по беременности, женщины должны предоставить последнюю флюорографию легких, поскольку в период беременности делать этот вид обследования нежелательно во избежание осложнений, последствий для плода, ФЛГ членов своей семьи, а также согласно Приказа МЗ РФ №1130н в женской консультации проводится забор на микробиологическое исследование мокроты на КУМ.

Поводом для проведения дополнительных исследований на предмет выявления туберкулеза у беременной женщины являются жалобы на появление слабости и быстрой утомляемости, повышенное потоотделение, особенно в ночное время суток, уменьшение аппетита, потеря массы тела, продолжительное время держится небольшая температура, возникновение сухого кашля или с мокротой, одышка, болезненность в области груди.

Если женщина, будучи в положении, высказывает эти жалобы, её направляют в противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего обследования и совместного наблюдения при подтверждении диагноза.

При выявлении туберкулеза, согласно клинических рекомендаций, дальнейшее наблюдение беременной проводится совместно с фтизиатром.

— Туберкулез во время беременности – всегда ли показание для прерывания беременности?

— Аргументировано ответить на вопрос о том, насколько целесообразно сохранение беременности у женщины, болеющей туберкулёзом, может только консилиум специалистов. Давая рекомендации, консилиум будет учитывать следующие моменты:

• Общее состояние пациента.
• Форма туберкулёза (открытая, закрытая, первичная, вторичная и т. д.).
• Характер и тяжесть течения заболевания.

Прерывание беременности происходит по согласию женщины на протяжении первых 12-ти недель. При подготовке к искусственному аборту и после его проведения усиливают противотуберкулёзное лечение.

Немаловажное значение имеет отношение женщины к беременности и своей болезни. Как показывает клинический опыт, комплексное противотуберкулёзное лечение довольно-таки часто даёт возможность сохранить беременность, не отражаясь на здоровье женщины и малыша.

— Ведение беременности с диагнозом «туберкулез легких» — к сожалению, существующая практика для вас. Каковы особенности такой беременности?

— Курированием беременной, болеющей туберкулёзом, занимается фтизиатр и акушер-гинеколог, согласно клинических рекомендаций. Нужно знать, что роды у таких пациентов чаще проходят с осложнениями различного рода. Кесарево сечение показано при выявлении у туберкулёзной больной сердечно-лёгочной недостаточности и/или пневмоторакса (воздух в плевральной полости). Кроме того, родоразрешение оперативным путём проводят по акушерско-гинекологическим показаниям (например, тазовое предлежание плода и т. д.). В большинстве случаев рождаются здоровые дети. Поскольку внутриутробное заражение малыша микобактерией наблюдается достаточно редко. Тем не менее, больная активной формой туберкулёза женщина, родившая здорового ребёнка, может заразить его после родов.

— Ваши пожелания своим пациентам.

Игнорировать лечение при беременности такой болезни, как туберкулёз, чревато весьма серьёзными последствиями для здоровья матери и малыша. Беременность после туберкулёза лёгких необходимо планировать, исходя из рекомендаций специалиста. Как правило, повторную беременность рекомендуют не ранее, чем через 24—36 месяцев.

Ежегодно проходите ФЛГ с супругом перед планированием беременности.

Внимание! Эти знания могут спасти вам и вашему малышу жизни!

Туберкулез и беременность

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Относительно редкая причина внутриутробного поражение плода – туберкулез. Сравнительно недавно туберкулез рассматривался медиками как социальная болезнь, связанная с ослаблением организма человека в результате плохих условий жизни, питания и труда. Считалось, что достаточно повысить уровень жизни населения и туберкулез исчезнет сам собой. Однако это не совсем так. Последние статистические данные говорят о том, что имеется тенденция к увеличению числа людей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Таким образом, следует рассматривать туберкулез как обычное инфекционное заболевание, не сбрасывая со счетов, разумеется, и предрасполагающие факторы для его развития: скученность населения, недостаточное питание, плохие жилищные условия и т. п.

Код по МКБ-10

Влияние беременности на туберкулёз

Обострение туберкулёза развивается не у всех беременных. Во время беременности редко обостряется туберкулёз в фазах уплотнения и кальцинации, однако происходит резкое обострение или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжёлые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наиболее опасны для обострения туберкулёза первая половина беременности и послеродовой период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Влияние туберкулёза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние наблюдают при тяжёлых, деструктивных или диссеминированных формах туберкулёза. Оказывает влияние интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще развиваются токсикозы первой и второй половины беременности. Чаще наступают преждевременные роды. У новорождённых в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и более медленно идёт её восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

Туберкулез, чаще всего легочный, нередко сопутствует беременности. Заболевание может возникнуть как до наступления беременности, так и во время нее. Для плода наиболее опасны вспышки туберкулеза гематогенного характера (экссудативный плеврит, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и т. п.). Опасность представляет и образование первичного туберкулезного комплекса во время беременности, особенно потому, что протекает оно почти бессимптомно, а бактериемия (бактерии в крови) при нем выраженная.

Возбудитель – палочка Коха – может проникать в плаценту и околоплодные оболочки двумя путями: гематогенно (током крови) и контактно. В плаценте при этом развиваются специфические туберкулезные очаги (гранулемы). Разрушение плацентарной ткани создает условия для проникновения микобактерий в кровь плода. Обычно по пупочной вене они попадают в его печень, где образуется первичный комплекс. Однако, если даже в печени плода этот первичный комплекс отсутствует, это еще не значит, что плод не заражен внутриутробно туберкулезом.

Из первичного комплекса, находящегося в печени, возбудитель распространяется по всему организму, но прежде всего попадает в легкие плода, где возникает специфическое воспаление.

Чаще всего беременные, больные туберкулезом, не вынашивают беременность, у них часты мертворождения; часто дети рождаются гипотрофичными. Это связано с общей интоксикацией организма беременных, гипоксией и поражением плаценты (формируется ее недостаточность). Следует отметить, что у большинства новорожденных признаки внутриутробного инфицирования отсутствуют.

Если же внутриутробное инфицирование все же произошло и вызвало развитие заболевания у плода, то клиническая картина его крайне бедна. Чаще всего (около 75 %) это недоношенность. Само же заболевание проявляется на 3-5-й неделе жизни. Ребенок становится беспокойным, перестает набирать вес, появляются повышенная до субфебрильных цифр температура тела, понос, рвота, наблюдается увеличение печени и селезенки, сопровождаемое желтушным окрашиванием кожи. Присоединяются одышка, цианоз (синюшность), кашель – это свидетельствует о развитии пневмонии. Для диагностики решающее значение приобретает обнаружение микобактерий в желудочном содержимом. Прогноз для таких детей крайне неблагоприятный, так как заболевания часто заканчивается летально (смертью). И, в первую очередь, это обусловлено поздней диагностикой, а следовательно, поздно начатым лечением.

Туберкулез при беременности – симптомы, диагностика, лечение

Туберкулёз — специфическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.

У беременных:
· обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев;
· инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев;
· нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;
· внелёгочные формы туберкулёза казуистичны.

Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

СКРИНИНГ

Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Различают туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз; первичный и вторичный туберкулёз.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА

К возбудителям туберкулёза относят Mycobacteriumtuberculosis, Mycobacteriumbovis и Mycobacteriumafricanum. Этитри вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacteriumtuberculosis.

Путь передачи возбудителя — воздушно-пылевой.

Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения.

ПАТОГЕНЕЗ

После заражения Mycobacteriumtuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+, играющих роль в защите от

Mycobacteriumtuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма.

Патогенез осложнений гестации

Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено.

Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.

Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Физиология
родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных
заболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов.

Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.

От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

К основным методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы. При подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические процедуры.

У пациенток с туберкулёзом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей.

Содержание белка крови у женщин с туберкулёзом лёгких достоверно выше, чем у практически здоровых, что обусловлено гиперглобулинемией.

При туберкулёзе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация IgG находится в пределах физиологической нормы.

АНАМНЕЗ

Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки. Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Данные физикального исследования при туберкулёзе лёгких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над поражёнными участками выслушивают влажные хрипы.
Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровых.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию.

Диагноз основывается на обнаружении микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным.

При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгенографии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать туберкулёз лёгких, — очаговая пневмония и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулёза внелёгочной локализации используют МРТ, ультрасонографию, эндоскопические методы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Планирование и ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулёзом необходимо осуществлять совместно с фтизиатром.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель — лечение активного туберкулёзного процесса и связанных с ним осложнений, таких, как кровотечение и дыхательная недостаточность.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противотуберкулёзные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.

Прерывание беременности при туберкулёзе показано при:
· фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких;
· активной форме туберкулёза костей и суставов;
· двустороннем туберкулёзе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клинико-экспертной комиссии.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Среди беременных к группам высокого риска относят:
· пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения;
· пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации;
· беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы;
· беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом;
· беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновойчувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ

Всех новорождённых необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ.

После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультациях.

Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки.

Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулёзом. Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорождённого грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию.

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулёза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Источник: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Туберкулез и беременность

При наличии туберкулеза у беременной , особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может про­исходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сер­дечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма жен­щины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обизвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса.

Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организ­ма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной.

Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность , происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжитель­ность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респира­торными заболеваниями.

Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обраще­нии к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела.

Группа риска

• Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом – менее 1 года после окончания лечения.
• Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.
• Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.
• Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.
• Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).
• Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет , хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке , одышка . Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, дли­тельное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезны­ми больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутству­ющей патологии.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, про­водимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

Лечение туберкулеза легких во время беременности

В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов .

У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикаци­ей матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание ново­рожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный ту­беркулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожден­ного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится анти­бактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.

Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Активный туберкулез легких и беременность: клинический случай прерывания по медицинским показаниям

Авторы: Маисеенко Д.А. 1 , Егорова А.Т. 2
1 ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия
2 ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ

Для цитирования: Маисеенко Д.А., Егорова А.Т. Активный туберкулез легких и беременность: клинический случай прерывания по медицинским показаниям. РМЖ. Мать и дитя. 2013;21(14):766.

Актуальность. Туберкулез легких является одним из частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Согласно Перечню медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ № 736 от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», все активные формы туберкулеза органов дыхания являются абсолютными показаниями для прерывания беременности независимо от ее срока. Применение противотуберкулезных препаратов создает риск негативного влияния на организм беременной и плода, и в таких ситуациях беременность рекомендуют прерывать [1]. В некоторых ситуациях прерывание беременности не облегчает состояния здоровья женщины, а, наоборот, еще более ухудшает течение основного заболевания [2, 3]. В последнее время к решению вопроса о сохранении или прерывании беременности при туберкулезном процессе легких стали подходить дифференцированно, однако ни в теории, ни на практике не выработаны единые подходы.

Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.

Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.
Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.
Диагноз при поступлении.
Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.
04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.
Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)
Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.
Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.

Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.

Литература
1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом
(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.
2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.