Ревмокардит: причины, лечение, диагностика, признаки, виды, прогноз

Ревмокардит: симптомы и лечение заболевания

Ревмокардит – воспалительный процесс, характеризующийся поражением различных оболочек сердца: миокард, перикард, эндокард. Заболевание развивается на фоне острой ревматической лихорадки. Клиническая картина патологии: дискомфорт в груди, боли и нарушение сердечного ритма, сильное сердцебиение, утомляемость, увеличение температуры, повышенное потоотделение. Причина ревматического кардита – ревматизм, возникший на фоне перенесенного носоглоточного заболевания, вызванного стрептококками (хронический тонзиллит, острая ангина, пневмония и пр.).

Болезнь носит аутоиммунный характер, характеризуется периодами ремиссий и обострений. Часто перенесенный ревмокардит вызывает серьезные осложнения на сердце и нередко становится причиной развития пороков миокарда. Помощь в постановке диагноза и назначении схемы терапии оказывают такие специалисты: врач-ревматолог, кардиолог, кардиохирург. Лечение патологии может быть консервативным, а если возникло тяжелое осложнение в виде порока сердца, проводится кардиохирургическая операция.

Определение заболевания

Определение заболевания ревмокардит

Ревматический кардит – воспалительное поражение мышцы и клапанов миокарда, развивающееся на фоне системного заболевания соединительной ткани – ревматизма. Код по Международному классификатору болезней МКБ-10-105-109 «Хронические ревматические болезни сердца».

Это не самостоятельная патология, а один из ведущих компонентов острой ревматической лихорадки. Поражение сердечной мышцы может протекать ограничено либо сочетаться с другими признаками ревматизма:

• воспаление, отечность, боли в суставах;
• кожная сыпь;
• подкожные образования в районе суставов;
• гиперкинезы.

Перенесенный первичный ревмокардит — серьезная проблема, которая становится причиной поражения сердечной мышцы в 79-93% случаев. При повторном приступе ревматической лихорадки вероятность развития патологии – 100%.

Этиология и патогенез

Ревматический кардит — один из признаков системного ревматического воспаления, возникшего на фоне ранее перенесенной ЛОР-инфекции, вызванной β-гемолитическими стрептококками группы A.

Механизм болезни заключается в следующем: патоген, активно развивающийся в организме человека, вырабатывает токсические вещества, которые, проникнув в ткани сердца, способствует их воспалению и разрушению. Кроме того, химический состав токсинов максимально приближен к структуре соединительной ткани. В результате при возникновении ревматического воспаления развивается патологический иммунный ответ, который разрушает не только чужеродные клетки, но и клетки соединительной ткани, образующие сердечные оболочки. Это, в свою очередь, приводит к развитию инфекционно-воспалительных процессов в тканях миокарда и других органов.

Однако важно помнить, что возбудитель ревматизма – стрептококковая инфекция, провоцирует ревматическую лихорадку не у каждого человека. В группе потенциального риска находятся лица, имеющие к этому генетическую предрасположенность. Такая избирательность связана с индивидуальной реактивностью защитной системы.

Факторы риска

Основной фактор риска – генетическая предрасположенность, а также общее снижение защитной функции, в особенности на фоне беременности. Женщины сталкиваются с ревмокардитом в 2,5 раза чаще, по сравнению с мужчинами.

Другие возможные предрасполагающие факторы:

• Возраст. В группе риска находятся дети в возрасте 7-15 лет, часто болеющие респираторными заболеваниями, вызванными стрептококковой инфекцией.
• Частые эпизоды простудных заболеваний у взрослых. С ревматическим кардитом может столкнуться взрослый человек, имеющий генетическую предрасположенность к заболеванию и часто болеющий ОРЗ.
• Работа и проживание в холодной сырой местности.
• Врожденные аномалии соединительной ткани.

Классификация

В клинической практике различают следующие формы ревматического кардита:

• Первичный. Это дебютная ревматическая атака, после которой поражение сердца возникает у 80-95% пациентов.
• Возвратный. Повторная ревматическая лихорадка, при которой ревматическое поражение мышцы миокарда возникает у 100% пациентов. Возвратный кардит — распространенная причина приобретенных пороков сердца у взрослых и детей.

С учетом распространенности воспалительного процесса в тканях сердечной мышцы различают такие клинико-морфологические формы ревмокардита:

• Эндокардит. При эндокардите воспалительный процесс затрагивает внутренние оболочки органа и клапанный аппарат.
• Миокардит. Воспаление миокарда, сопровождающееся увеличением ее размеров и нарушением сократительной функции. Миокардит является причиной развития сердечной недостаточности и других угрожающих здоровью и жизни осложнений.
• Перикардит. Характеризуется распространением воспалительного процесса на все оболочки сердца.

С учетом характера прогрессирования ревмокардит бывает:

• Острый. Клиника ярко выраженная, возникает внезапно. Пациент нуждается в срочной госпитализации.
• Подострый. Признаки проявляются активно, однако по сравнению с острой формой не так ярко выражены.
• Хронический. Характеризуется волнообразным течением – острые признаки воспаления чередуются с неполной ремиссией. При этом работа сердечной мышцы нарушается, что сопровождается характерными симптомами.
• Латентный. Болезнь протекает скрыто, при этом классические симптомы не беспокоят. Часто пациент узнает о своем диагнозе, обратившись к кардиологу по причине жалоб, связанных с дисфункцией сердечной мышцы.

Основные симптомы ревмокардита

Основные симптомы ревмокардита

Клинические признаки начинают беспокоить через 2-3 недели после перенесенного заболевания ЛОР-органов, вызванного стрептококковой инфекцией. В самом начале развития симптоматика неспецифична. Наиболее распространенные жалобы:

• субфебрильная или фебрильная температура;
• вялость, повышенная утомляемость;
• обильное потоотделение;
• суставные боли;
• чувство ломоты в теле;
• бледность кожных покровов.

Ориентировочно через 7-10 дней присоединяются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в инфекционно-воспалительный процесс функциональных тканей миокарда:

• боли в грудной клетке левосторонней локализации;
• расстройства сердечного ритма;
• сильное сердцебиение;
• одышка.

При отягощенном течении ревматического кардита помимо вышеперечисленных симптомов беспокоят:

• выраженная одышка, которая не проходит даже в состоянии покоя;
• приступы кашля;
• дискомфорт в подреберье справа, обусловленная увеличением в размерах печени.

Ревматическая атака может длиться от 2 месяцев до полугода, после чего пациент либо выздоравливает, либо развивается порок сердца.

Наиболее частый исход ревмокардита

Перенесенный ревматический кардит является частой причиной приобретенных пороков сердца, в частности – стеноза митрального клапана, характеризующегося сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Продолжительное течение сердечных пороков становятся причиной таких опасных осложнений:

• сердечная недостаточность;
• гипертензия малого круга кровообращения;
• расширение сердечных полостей;
• тромбообразование;
• ишемический инсульт.

Ревматические атаки могут стать причиной миокардиосклероза, при котором функциональная ткань миокарда замещается соединительной. При этом развиваются различные нарушения сердечного ритма, снижается его сократительная функция.

Диагностика

Диагностика сердечной дисфункции

При наличии подозрительных признаков необходимо попасть на консультацию к врачу-ревматологу. Многие пациенты, которых беспокоят жалобы со стороны сердца, сначала идут на прием к кардиологу. Если болезнь подозревается у ребенка, нужно обратиться к педиатру.

На первичном осмотре специалист выслушивает жалобы, собирает анамнез, проводит физикальное обследование, анализирует аускультативную картину. Типичные критерии сердечной дисфункции, выявляемые при аускультации:

• шумы;
• слабые, глухие, дополнительные тоны;
• аритмия, тахикардия;
• трение перикарда.

Для обнаружения воспалительного процесса в организме назначается лабораторная диагностика, включающая такие методы:

• общий анализ крови;
• биохимия;
• иммунологическое исследование крови на антитела к стрептококку.

Для оценки состояния и работы сердечной мышцы проводятся инструментальные исследования:

• электрокардиограмма (ЭКГ)
• эхокардиография (Эхо-КГ);
• фонокардиография;
• рентгенография грудной клетки.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика для исключения таких патологий:

• инфекционный эндокардит;
• вирусный миокардит;
• системная красная волчанка;
• кардиомиопатии;
• антифосфолипидный синдром.

Лечение ревмокардита

Пациенты с подтвержденным диагнозом нуждаются в срочной госпитализации. Своевременно назначенное и адекватное лечение – главное условие успешного излечения и профилактики осложнений. Необходимо строго соблюдать постельный режим до исчезновения признаков сердечной недостаточности.

Консервативная терапия

Возбудителем воспалительного процесса в мышце миокарда является стрептококковая инфекция, для уничтожения которой назначается антибактериальная терапия. Как правило, назначаются антибиотики группы пенициллины, например:

;
• Феноксиметилпенициллин и др.

Однако у некоторых пациентов на препараты пенициллового ряда может развиться аллергия. В таких ситуациях схема терапии корректируется. Для подавления жизнедеятельности инфекции также используются:

Макролиды. Эффективные антибиотики, которые обычно используются для лечения как острых, так и хронических инфекций. При ревмокардите врач может назначить такие препараты:

;
• Цефаклор;
• Цефокситин и др.

Для купирования острого ревматического воспаления проводится патогенетическая терапия. Используются препараты группы нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые назначаются в таблетках или в виде инъекций. Для облегчения состояния пациента используются:

; ; ;
• Нимисулид и др.

Если течение ревмокардита тяжелое, НПВС могут не справиться со своей задачей. В таких ситуациях на помощь приходят лекарства группы глюкокортикостероиды:

Обязательно назначается симптоматическая терапия, главная цель которой – нормализовать работу сердечной мышцы. Для этого назначаются такие группы препаратов:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эффективны в лечении и профилактике сердечной и почечной недостаточности, а также в борьбе с высоким артериальным давлением. Для удобства пациентов, ингибиторы АПФ назначаются в таблетках. Как правило, это препараты:

; ;
• Аденоцин;
• Строфантин и др.

Диета при ревмокардите

Диета при ревматическом кардите должна быть легкой, низкокалорийной. При острой ревматической лихорадке вся энергия направляется на подавление жизнедеятельности возбудителя, поэтому организм не должен тратить драгоценные ресурсы на переваривание тяжелой пищи.

В первую очередь необходимо ограничить потребление углеводов, оптимальная норма – 200-250 г, из них 20-30 г сахара. Рекомендовано питание с повышенным содержанием белка и витаминов. Для снижения нагрузки на сердечную мышцу необходимо максимально ограничить употребление соли.

Какие продукты должны составлять основу рациона:

• свежие овощи, фрукты;
• постное мясо;
• нежирная рыба;
• яйца и блюда из них;
• молоко и молочные продукты: кефир, ряженка, йогурт, простокваша, сметана, сливки, творог;
• растительное и сливочное масло;
• супы на овощном или некрутом мясном бульоне.

Необходимо отказаться от продуктов, которые мешают детоксикации и выздоровлению:

• полуфабрикаты;
• фастфуд;
• копчености, маринады, соленья;
• кондитерские изделия, сладости, шоколад;
• жирная, жареная, острая, соленая пища;
• кофе, крепкий чай.

Рацион необходимо обогатить витаминами:

• С – аскорбиновая кислота;
• Р – рутин;
• В1 – тиамин;
• В2 – рибофлавин.

Также важно соблюдать питьевой режим. Помимо столовой воды полезно употреблять:

• отвар из шиповника;
• дрожжевой напиток;
• овощные и фруктовые свежевыжатые соки.

Общеукрепляющая терапия

С целью укрепления сердечной мышцы и всего организма пациентам с перенесенным ревмокардитом рекомендована лечебная физкультура (ЛФК), главные задачи которой:

• укрепление и улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
• профилактика осложнений, развивающихся на фоне ослабления функций сердечной мышцы;
• укрепление организма в целом, повышение физической силы и выносливости.

Упражнения ЛФК для каждого пациента разрабатываются индивидуально. Приоритетными являются легкие физические нагрузки, способствующие нормализации кровообращения, усилению метаболизма в тканях, экономизации работы сердца, устранению застойных процессов.

Большую пользу организму приносят физиопроцедуры с применением лечебных грязей. Активные вещества, содержащиеся в составах, используемых для грязелечения, проникают через кожу, оказывая выраженное противовоспалительное, рассасывающее, спазмолитическое, регенераторное действие.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия бессильна и в сердечной мышце успели развиться необратимые патологические процессы, проводится хирургическое лечение с применением таких методов:

• коммисуротомия;
• вальвулопластика;
• протезирование клапана.

Профилактика ревмокардита

Первичная профилактика ревматического кардита предполагает укрепление организма в целом и повышение иммунной защиты для эффективной борьбы с болезнетворной инфекцией. Профилактические меры включают:

• сбалансированное питание;
• закаливание;
• умеренную физическую нагрузку;
• своевременное лечение ЛОР-инфекций.

Для профилактики рецидивов ревмокардита рекомендовано ежемесячное введение антибиотиков пеницилловой группы Бензатина бензилпенициллин обладающих пролонгированным действием.

Все лекарства, доступные к продаже в аптеках Вашего города, а также цены на них, Вы можете увидеть на нашем сайте, введя в поисковой строке название лекарства и запустив поиск.

Что такое ревмокардит и как его лечить

В данной статье рассмотрим такое опасное заболевание, которому больше подвержены дети, чем взрослые, как ревмокардит. Поговорим о том, что становится причиной его возникновения, как понять, что у Вас ревмокардит и какие варианты лечения предлагает современная медицина.

Что такое ревмокардит и его формы

Ревмокардитом в русскоязычной среде принято обозначать заболевание соединительной ткани, причем основное поражение приходится на сердце. Большинство заболевших приходится на детей от 7 лет до 16.

в ⅕ всех случаев ревмокардита происходят необратимые изменения ткани сердца и ставится диагноз порок сердца или сердечная недостаточность.

В зависимости от места поражения различают такие виды ревмокардита:

• перикардит – основное поражение приходится на внешнюю оболочку сердца;
• миокардит – поражается сама сердечная мышца (миокард(;
• эндокардит – вид приводящий к развитию порока, при нем происходит воспаление внутренней ткани сердца, нарушается работа сердечного клапана;
• панкардит – смешанный вид, при котором поражение происходит во всех тканях сердечной мышцы.

Причины развития

В большинстве причиной ревмокардита становятся перенесенные инфекционные заболевания, вызванные стрептококками (скарлатина, ангина, тонзиллит, фарингит и т.д.). Механизм у этого процесса такой: организм в борьбе с этими заболевания вырабатывает вещества, которые разрушают сердечную мышцу, иммунная система атакует не только неизвестные ей организмы, но и собственные ткани. Этот процесс происходит не сразу, а лишь через 10-14 дней после перенесенного основного инфекционного заболевания.

Также причиной может быть наследственная предрасположенность.

Симптомы ревмокардита

Симптоматика ревмокардита достаточно размыта и легко может быть спутана человеком с обычной простудой, однако, если знать риски и на что нужно обратить внимание, то можно вовремя обратиться к врачу и предотвратить необратимые изменения в тканях. К симптомам ревмокардита относятся:

• общая слабость и недомогание;
• может быть ощущение ломоты в теле;
• высокая температура и следовательно обильное выделение пота;
• необычные ощущения в области сердца, усиленное сердцебиение, аритмия;
• отечность в области ног.

О любых симптомах пациенту необходимо сообщать врачу, который сможет их правильно интерпретировать и поставить диагноз для назначения эффективного лечения.

Диагностика

Для постановки диагноза врач может назначит такие исследования:

• анализ крови (особенно важно оценить уровень лейкоцитов и СОЭ, альбуминов и глобулина);
• электрокардиограмма;
• УЗИ сердца;
• фонокардиограмма – может показать свойственные ревмокардиту шумы и изменения тонов.

На ранних стадиях также можно выявить развитие ревмокардита, особенно, если опираться на несколько видов диагностики. При раннем выявлении патологии можно избежать таких серьезных последствий как: аритмия, образование тромбов, инфаркты, инсульт, остановка сердца.

Лечение

Лечения требует активная фаза болезни. Пациентам необходим покой и постельный режим, обычно лечение в этот период происходит в больнице. Пациенту назначаются специальные препараты, которые призваны:

• снять воспалительный процесс;
• при наличии инфекции необходим прием антибиотиков;
• препараты для регулирования работы иммунной системы, которые будут блокировать поражение здоровых клеток;
• медикаменты для улучшения функции миокарда.

Для того чтобы избежать ревмокардита необходимо вовремя проводить лечение любых инфекционных заболеваний и доводить лечение до конца, не допускать хронических процессов.

Медицинский центр “Амадей Клиник” будет рад оказать свои услуги по диагностике и лечению различных заболеваний. В штате только квалифицированные специалисты с большим опытом работы, зарекомендовавшие себя и уважаемы пациентами.

Какие признаки и симптомы ревмокардита?

Ревмокардит — это воспалительный процесс, затрагивающий сердце. Развивается на фоне ревматизма, который поражает как сердце, так и соединительные ткани других органов. Наиболее часто болезнь развивается у дошкольников и школьников 6-17 лет как иммунокомплексная реакция после перенесенных носоглоточных заболеваний, вызванных стрептококками, например, после ангины. Признаки ревмокардита появляются не сразу после выздоровления, а через 10-14 дней после перенесенной стрептококковой инфекции. Болезнь может развиться и у взрослых пациентов, особенно с генетической предрасположенностью. Игнорирование симптомов ревмокардита может привести к тяжелым осложнениям вроде необратимого отмирания тканей сердца — у каждого пятого пациента. Поэтому столь важно вовремя распознать патологию и начать лечение.

Симптомы ревмокардита у взрослых и детей

Поскольку дети в большей мере подвержены простудным заболеваниям вроде фарингита и тонзиллита, они больше предрасположены к ревмокардиту. Но и взрослые могут тяжело перенести инфекцию, особенно на фоне сниженного иммунитета. Во время носоглоточной инфекции организм начинает активно бороться с антигенами с помощью антител. Но иногда происходит сбой: иммунная система начинает борьбу не только с чужеродными микроорганизмами, но и с собственными клетками. Возникает аутоиммунный ответ и развивается ревматизм, при котором в первую очередь страдает сердце. Симптомы ревмокардита сердца у взрослых и подростков зависят от стадии и формы заболевания, степени поражения тканей.

Основным признаком ревмокардита является ломота в суставах. Это первое проявление, на которое стоит обратить внимание после перенесенного ЛОР-заболевания, особенно если боль появляется через 2 недели после выздоровления.

Другие основные признаки ревмокардита:

• Боли в груди: острые или ноющие, проходящие или постоянные.
• Одышка после физической деятельности.
• Проявления интоксикации.
• Повышение температуры.
• Потливость.
• Бледность.
• Круги и синяки под глазами.
• Учащение или замедление пульса.
• Умеренное понижение давления.
• Посинение губ и носа.
• Кашель.
• Утомляемость.
• Отеки конечностей.

Иногда кардиологических симптомов не наблюдается и только ломота может навести на мысль о ревмокардите. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо обратиться в медучреждение и провести ряд исследований.

Группа риска и осложнения

Ревмокардит опасен необратимыми изменениями клеток сердца, если пациент не получает адекватного лечения. Некротизированные ткани рубцуются, что приводит к развитию сердечной недостаточности, порокам сердца, аритмии, тромбоэмболии, раннему инфаркту и инсульту, повреждению клапанов и даже остановке сердца.

Главные факторы риска:

• Юный возраст.
• Женский пол (болеют в 2,5 раза чаще мужчин).
• Генетика.
• Частые эпизоды простудных заболеваний.
• Работа и проживание в сырой холодной местности.
• Аномалии соединительной ткани.
• Недоношенность.

Обычно при ревмокардите повреждаются мышечные ткани или внутренняя оболочка эндокард, гораздо реже воспаляется внешний перикард или сразу все ткани сердца. Два последних состояния особенно опасны для организма, отличаются выраженной симптоматикой и приводят к скоплению жидкости в околосердечной сумке и даже клинической смерти, но такие последствия маловероятны. Основная опасность ревмокардита в необратимом повреждении тканей у 20% пациентов и прогрессировании сердечно-сосудистых патологий.

Стадии развития болезни

Симптомы ревмокардита сердца проявляются с различной интенсивностью в зависимости от формы болезни. Выделяют легкое течение, при котором врач может услышать шумы в сердце и назначить дополнительное обследование, т. к. остальные симптомы мало выражены. При средней форме появляются заметные изменения: нарушение кровотока, увеличение размеров и массы сердца. При тяжелом течении жидкость скапливается возле сердца и развивается сердечная недостаточность.

Важно вовремя распознать не только форму болезни, но и степень поражения. На начальном этапе изменения обратимы, но, если не принять мер, образуются гранулемы и развивается васкулит, на последней стадии происходит рубцевание ткани (склероз).

Симптомы наиболее выражены при остром течении, при рецидиве признаки то усиливаются, то ослабевают, при затяжном течении ревмокардит протекает бессимптомно полгода и дольше.

Вне зависимости от формы, стадии, степени воспаление должно быть вовремя выявлено и устранено. В противном случае болезнь будет прогрессировать, что рано или поздно скажется на состоянии всех органов: больное сердце не может в полной мере выполнять свою функцию, т. е. ткани организма начнут страдать от гипоксии.

Лечение при симптомах ревмокардита сердца у взрослого и ребенка

При подозрении на воспаление не стоит заниматься самолечением: любые неграмотные действия способны навредить. Лечение при симптомах ревмокардита у взрослых может быть только медикаментозным или потребовать дополнительных методов. Обычно врачи назначают:

• антибиотики,
• противовоспалительные,
• диуретики,
• глюкокортикоиды и пр.

Для уточнения диагноза используют такие методы диагностики: ЭКГ, рентген, КТ, УЗИ сердца. Пройти полное обследование сердца и сосудов вы можете в Чеховском сосудистом центре Московской области. Мы используем современные методы исследования и терапии для сохранения здоровья наших пациентов.

Ревмокардит: механизм развития, признаки и проявления, диагностика, лечение, прогноз

Ревмокардит является проявлением общего патологического процесса в организме человека, который перенес инфекцию, вызванную бета-гемолитическим стрептококком группы А, или БГСА-инфекцию.

Для того, чтобы понимать, о чем идёт речь, необходимо определиться с терминологией. Непосредственно ревмокардит, или, другими словами, воспалительные изменения в стенке сердца, возникает вследствие ревматизма. Под ревматизмом понимают осложнения после БГСА-инфекции, развившиеся в суставах (полиартрит), в сердце (кардит), в коже (кольцевидная эритема) и в нервной системе (малая хорея). В настоящее время термин ревматизма считается устаревшим, и его нередко заменяют на понятие острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

ревматическое воспаление сердца на примере поражения перикарда (перикардит)

Таким образом, ревмокардит (наряду с хореей, полиартритом и кольцевидной эритемой) является основным клиническим синдромом ОРЛ.

Результатом ревмокардита может стать развитие приобретенных (ревматических) пороков сердца, чаще недостаточности митрального клапана, изолированной либо сочетающейся с поражением аортального клапана.

опасное осложнение воспалительных процессов в сердце – поражение клапанного аппарата

Классификация

Непосредственно ревмокардит подразделяется на такие процессы, как:

структуры сердца, поражаемые ревмокардитом

(инфекционный), вызванный поражением внутренних структур сердца – сердечных клапанов, – воспалительные изменения в мышечной, средней, оболочке сердца, – воспалительные изменения в листках перикарда (в сердечной “сорочке”), обусловленные сращением воспаленных листков перикарда между собой или выпотом между ними в перикардиальную полость,
• Панкардит – одновременное поражение всех слоев сердца.

Кроме этого, кардит может быть первичным, развивающимся при первой атаке ревматической лихорадки, а также возвратным, который возникает при повторных атаках и повышает риск формирования ревматического порока сердца. К примеру, у взрослых, часто переносивших атаки ОРЛ с возвратным ревмокардитом в детстве, по достижении взрослого возраста порок сердца формируется более, чем в 90% случаев.

Эпидемиология

Согласно статистическим данным, первичное поражение сердца вследствие острой ревматической лихорадки, встречается в 0.3 случаях среди 1000 детей в развитых странах (в том числе, и в России), а также в 2.2 случаях среди 1000 лиц детского населения стран третьего мира. Это обусловлено тем, что в станах с низким уровнем здравоохранения процент детей с нелеченными ангинами и тонзиллитами несравнимо выше, чем в развитых странах.

Ревмокардит развивается в 75-80% всех случаев острой ревматической лихорадки среди детей от 6 до 15 лет. Однако, формирование приобретенного порока сердца происходит менее, чем у 1% пациентов, если ревмокардит вовремя диагностирован и своевременно пролечен.

Причины ревмокардита

Как уже было сказано, основной причиной заболевания является БГСА-инфекция. Данный тип стрептококка вызывает ангину, острый и хронический тонзиллиты. В том случае, если ангина или тонзиллит не были подвержены терапии антибиотиками, в частности, препаратами из группы пенициллинов, у пациента вполне возможно развитие ОРЛ и ревмокардита.

Почему именно этот стрептококк может привести к воспалению сердечных тканей? Все дело в том, что у этих микроорганизмов в составе клеточной стенки есть молекулы, которые по химическому строению очень напоминают молекулы, находящиеся в составе клеток сердца. Такой феномен “похожести” антигенных структур бактерий и клеток внутренних органов называют молекулярной мимикрией, которая помогает “защититься” бактериям от иммунных сил организма-хозяина. Другими словами, в процессе эволюции бактерии научились вырабатывать такие антигены, которые распознаются иммунными клетками организма-хозяина и ошибочно могут быть признаны за “своих”. Но в случае БГСА-инфекции молекулярная мимикрия не помогает бактериям защититься, а приводит к тому, что иммунитет человека начинает уничтожать и стрептококки, и собственные ткани организма. Срабатывает аутоиммунитет, направленный против собственных тканей сердца.

Но в случае ревмокардита дело не только в “похожести” стенки стрептококков и сердечных клеток. Большую роль в развитии ревмокардита играет наследственная предрасположенность пациента к развитию кардиологических осложнений. То есть, если родственники пациента (мать, отец, братья или сестры) переносили ревмокардит, то у него имеется генетическая предрасположенность к формированию аутоиммунитета к тканям сердца вследствие БГСА-инфекции.

вегетации стрептококка на сердечном клапане

Чаще всего ревмокардитом болеют девочки от 6 до 15 лет. Соотношение мальчиков и девочек в этом случае составляет 30% и 70%, соответственно. Возрастная категория пациентов с ревмокардитом обусловлена не только более высокой подверженности детей респираторным заболеваниям, но и высокой контагиозностью БГСА, а также незрелостью иммунных структур в детском организме.

Из предрасполагающих и провоцирующих факторов можно отметить такие, как:

1. Частые инфекционные заболевания в детском возрасте,
2. Большая скученность детей в дошкольных и школьных учреждениях, что способствует более легкой передаче бактерий от ребенка – носителя БГСА другим детям, особенно это актуально для часто и длительно болеющих детей (ЧДБД),
3. Частые переохлаждения ребенка.

В связи с кратко описанными этиологическими аспектами ревмокардита следует упомянуть о том, что развитие иммунного воспаления как ответа на внедрение стрептококка в носоглотку возникает не только в соединительной ткани сердца, но в соединительнотканных структурах суставов, кожи, а также в нервной системе.

Клиническая картина

Клинические проявления ревмокардита заслуживают отдельного внимания со стороны врачей, так как в последние годы у подавляющего большинства пациентов определяется тенденция к развитию малосимптомных форм заболевания. Тем не менее, по данным разных авторов, ревмокардит развивается в 70-90% всех случаев острой ревматической лихорадки.

Классическими признаками ревмокардита у детей являются следующие:

• Острое, бурное, внезапное начало спустя период времени от полутора до четырех (в редких случаях) недель после перенесенной носоглоточной инфекции,
• Появление симптомов со стороны сердца, сопровождаемое кратковременной или длительной лихорадкой выше 37.5-38 градусов,
• Появление таких кардиологических симптомов, как одышка в покое или при нагрузке, увеличенная частота сердечных сокращений (у лиц подросткового и молодого возраста более 100 ударов в минуту, у детей дошкольного и школьного возраста – тахикардия в соответствии с возрастной нормой), боли в грудной клетке, ощущения перебоев в работе сердца, отеки нижних конечностей, обусловленные быстрым развитием застойной сердечной недостаточности,
• Общие симптомы, свидетельствующие о патологическом процессе в организме – повышенная утомляемость, общая слабость, похудение, снижение или отсутствие аппетита.

Описанные симптомы могут как сочетаться с суставными проявлениями, так и существовать изолированно (при стертых формах заболевания). Как правило, у малышей школьного возраста признаки кардита возникают одномоментно с суставными симптомами, а у подростков появляются изолированно.

Как диагностировать ревмокардит?

Зарубежными и российскими кардиологами давно были приняты и используются в настоящее время диагностические признаки, называемые критериями Киселя-Джонса. Данных критериев много в плане диагностики ревматизма, и всего несколько для диагностики ревмокардита. К ним относятся:

1. Наличие у пациента застойной сердечной недостаточности, не имеющей иных причин, например, пороков сердца,
2. Появление и нарастание шумов в сердце,
3. Увеличение границ сердца, полученных в результате объективного осмотра пациента (выслушивание – аускультация и простукивание – перкуссия границ сердечной тупости),
4. Признаки перикардита – шум трения перикарда, боли в области сердца.

Диагноз ревмокардита может быть заподозрен на основании следующих данных:

• Жалобы и анамнез (перенесенная ангина, возникновение жалоб со стороны сердца в течение первых двух-четырех недель, сопровождающихся второй волной лихорадки, появление суставных симптомов),
• Данные осмотра пациента – аускультативно полученные шумы в сердце, увеличение границ сердечной тупости, выявление отеков и одышки при осмотре, выслушивание хрипов в легких вследствие венозного застоя крови в них, выявление тахикардии.

Для подтверждения диагноза обязательно назначение лабораторно-инструментальных методов обследования согласно стандартам здравоохранения. К ним относятся:

1. Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови – характерно увеличение количества лейкоцитов (более 10-12 *10 9 ), увеличение (СОЭ) более 10 мм/ч, увеличение количества сегментоядерных и палочкоядерных лейкоцитов в лейкоформуле,
• исследование крови на содержание антистрептококковых антител – наиболее распространенным является определение титра АСЛО – антистрептолизина-О (в норме до 150 Ед/л у детей младше 14 лет, и менее 200 Ед/л у детей старше 14 лет и у взрослых).

1. Инструментальные методы обследования:

• эхокардиоскопия (УЗИ сердца) – выявляются дилатация камер сердца, снижение фракции выброса левого желудочка (менее 55-65%), жидкость в полости перикарда (в норме до 20 мл), структурные изменения в клапанах сердца, а при наличии сформировавшегося порока сердца – признаки стеноза (сужения) или недостаточности (неполного смыкания) клапанного кольца и створок клапанов,
• рентгенография органов грудной клетки – определяются границы сердца при его увеличении, могут быть выявлены признаки венозного застоя в легких,
• ЭКГ – при миокардите снижается вольтаж зубцов по всем отведениям, могут быть выявлены тахикардия, экстрасистолия, или другие нарушения ритма сердца вплоть до мерцательной аритмии.

1. Микробиологические исследования – посев со слизистой оболочки носоглотки с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Выявляются штаммы БГСА, но в связи с тем, что результаты анализа готовятся в течение 7-10 дней, лечение антибиотиками начинают без учета результатов посева.

Лечение ревмокардита

Терапия данного заболевания должна проводиться только в стационаре с обязательной госпитализацией пациента на сроки не менее 6-10 недель.

Лечение ревмокардита складывается из немедикаментозных и медикаментозных методов.

К немедекаментозным мерам относятся следующие:

• Соблюдение строгого постельного режима при выраженных клинических проявлениях кардита и полупостельного режима при минимальных проявлениях сроком не менее 10 дней в обоих случаях,
• Лечебное питание с преобладанием высококалорийных, но легкоусваиваемых продуктов,
• Ограничение выпиваемой жидкости и поваренной соли в рационе,
• Лечебная гимнастика по мере активизации больного под руководством врача ЛФК,
• Витаминотерапия с преобладанием витаминов группы В в назначениях.

Из медикаментов назначают таких препараты, как:

1. Глюкокортикостероидные гормоны – ГКС (внутривенно, с постепенным переходом на пероральные таблетированные формы) – преднизолон 30-60 мг/сут, дексаметазон 2-4 мг/сут для купирования воспалительных изменений в сердечных тканях,
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – аспирин, индометацин, ибупрофен также купируют воспаление, но могут оказаться менее эффективными, чем гормоны,
3. Антибиотики – обычно назначается бензилпенициллин в дозе 1.5-4 миллиона ЕД/сут на протяжении 10 дней, с последующим переходом на таблетированные препараты – амоксициллин, ампициллин, оксациллин; либо при непереносимости пенициллинов – цефалоспорины (цефтриаксон, цефалексин) или макролиды (эритромицин, азитромицин),
4. Сердечные гликозиды при нарастании симптомов сердечной недостаточности – дигоксин 0.25 мг по 1/4-1/2 таблетки дважды в день,
5. Мочегонные препараты при выраженной застойной сердечной недостаточности – лазикс 20-40 мг/сут, индапамид 1.5 мг/сут и др.

После стихания активности ревмокардита пациенту с частыми ангинами или с хроническим тонзиллитом показано удаление небных миндалин – тонзиллэктомия. Операция проводится на фоне продолжающегося антиревматического лечения, обязательно на фоне назначения десятидневного курса пенициллинов.

Осложнения и их профилактика

Ревмокардит является серьезным заболеванием, способным привести к хронической сердечной недостаточности, к нарушениям сердечного ритма, к формированию клапанного порока сердца (чаще при возвратном ревмокардите, обусловленном повторными ревматическими атаками), к тромбоэмболическим осложнениям.

развитие порока аортального клапана вследствие ревматизма

Профилактикой развития осложнений является предупреждение возникновения непосредственно ревматизма, а также своевременное лечение ревмокардита. Поэтому любой пациент, особенно ребенок, у которого наблюдаются симптомы ангины, должен быть осмотрен врачом с выполнением посева из носоглотки, а также с обязательной антибиотикотерапией не менее, чем на протяжении 10 дней.

В том случае, когда пациент уже перенес острую ревматическую лихорадку с ревмокардитом, ему показано диспансерное наблюдение у кардиолога с обязательным проведением бициллинопрофилактики. При этом дозировка бициллина составляет 600 тыс ЕД детям с массой тела менее 30 кг и 1 млн 200 тыс ЕД детям с массой тела более 30 кг, кратность внутримышечного ведения бициллина составляет однократно в три недели, а продолжительность непосредственно при ревмокардите – до 25-летнего возраста. Такая схема вторичной профилактики в подавляющем большинстве случаев предотвращает повторное возникновение ревмокардита и формирование пороков сердца.

Прогноз

Прогноз данного заболевания определяется степенью выраженности кардита, а также скоростью прогрессирования хронической сердечной недостаточности. При своевременно начатом лечении, полном соблюдении рекомендаций врача, и при полноценной бициллинопрофилактике недостаточность левого желудочка не прогрессирует, ревмокардит не развивается повторно, а риск формирования порока сердца крайне минимален.

Ревмокардит

Ревмокардит – это поражение различных слоев сердца (эндокарда, миокарда, перикарда) и клапанного аппарата, вызванное острой ревматической лихорадкой. Основные симптомы ревмокардита включают повышение температуры, слабость, ощущения сердцебиения или неправильной работы сердца, явления недостаточности кровообращения. В диагностике имеют значение анамнестические данные, наличие маркеров воспаления и увеличение титра антистрептококковых антител в крови, данные электро- и эхокардиографии. Консервативное лечение проводится с помощью антибиотиков и противовоспалительных средств; при формировании сердечного порока показана кардиохирургическая операция.

МКБ-10

Общие сведения

Ревмокардит (ревматический кардит) является не самостоятельным заболеванием, а ведущим компонентом острой ревматической лихорадки (ОРЛ), определяющим тяжесть состояния пациента. Поражение сердца может протекать как изолированно, так и вместе с другими проявлениями ревматизма (боли в суставах, высыпания, подкожные узелки, гиперкинезы). После первичной ревматической атаки ревмокардит возникает у 79-83% детей и 90-93% взрослых, при рецидиве ревматической лихорадки развивается у 100% пациентов, являясь ведущей причиной приобретенных пороков сердца. Встречаемость кардита у лиц мужского и женского пола одинакова.

Причины ревмокардита

Ревматический кардит служит проявлением системного ревматического воспаления, которое, в свою очередь, развивается как осложнение перенесенной стрептококковой инфекции глотки (хронического тонзиллита, острой ангины). Ведущая роль в каскаде патологических реакций отводится определенным штаммам бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Благодаря уникальным антигенным свойствам строения клеточной оболочки (факторам ревматогенности) они способны запускать в организме человека реакции иммунной аутоагрессии против собственных соединительных тканей, в т. ч. образующих сердечные оболочки.

Однако стрептококковая инфекция вызывает ревматическую лихорадку не у всех людей, а только у 3%, которые имеют к этому наследственную предрасположенность. Это связано с индивидуальной реактивностью иммунной системы. В ходе многолетних клинических исследований было обнаружено, что у 90-100% больных ревматизмом имеются специфические аллоантигены D8/17 на В-лимфоцитах, которые могут служить маркерами генетической детерминированности заболевания. Также доказана корреляция ОРЛ с определенными антигенами гистосовместимости, в частности, поражение клапанного аппарата обычно ассоциировано с HLA-A3 и HLA-В15. Еще одним важнейшим фактором развития ОРЛ и ревмокардита является сенсибилизация макроорганизма, т. е. повторное перенесение стрептококковой инфекции. Именно поэтому ревматизм чаще развивается у взрослых и детей 7-15 лет и не встречается среди младшей возрастной группы.

Патогенез

Наиболее важную патогенетическую роль играет М-протеин, который обладает сильной иммуногенностью, т. е. способностью вызывать иммунный ответ. Этот белок входит в состав мембраны стрептококка и имеет ту же молекулярную структуру, что и мембраны кардиомиоцитов (феномен молекулярной мимикрии). Благодаря такому феномену возникает перекрестная аутоиммунная реакция, при которой Т-лимфоциты наряду с бактериями атакуют собственные клетки сердца. В патогенезе также принимают участие экзоферменты стрептококка, которые обладают прямым повреждающим действием на клетки соединительной ткани (стрептолизин О, стрептолизин S, гиалуронидаза, стрептокиназа).

Патоморфологически ревмокардит протекает в 4 стадии, каждая из которых продолжается 1-2 месяца: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, образование ревматической гранулемы, склероз. В процессе этих стадий происходит разрушение основного вещества соединительной ткани, образуются очаги некроза и ревматические гранулемы. Исходом является склероз, т. е. рубцевание. Наиболее пагубное влияние эти процессы оказывают на сердечные клапаны, которые деформируются, что приводит к формированию сердечных пороков. Именно пороки сердца в исходе ревматического воспаления и являются чрезвычайно актуальной проблемой.

Классификация

В клинической кардиологии ревмокардит подразделяется на первичный (дебютная атака) и возвратный (последующие атаки); сопровождающийся формированием клапанного порока или протекающий без поражения клапанов. При ревмокардите поражаются различные отделы сердца. По степени вовлечения в воспалительный процесс стенок сердца различают:

• Эндокардит. Инфекционный эндокардит встречается практически в 100% случаев, т. е. является обязательным компонентом ревмокардита. Может сочетаться с вальвулитом – воспалением клапанов.
• Миокардит. При воспалении сердечной мышцы увеличиваются размеры сердца и ухудшается его сократительная функция. В основном именно миокардит определяет тяжесть заболевания. Для ревмокардита наиболее типично сочетание воспаления клапанов и сердечной мышцы – эндомиокардит.
• Перикардит. Воспаление сердечной сумки (перикардит) наблюдается достаточно редко ‒ в 2-3% случаев. Вовлечение всех стенок сердца (панкардит) также происходит нечасто.

Существуют специальные клинические критерии для определения степени тяжести ревмокардита: органический шум в сердце, увеличение размеров сердца (кардиомегалия), признаки сердечной недостаточности (выраженная одышка, цианоз, отеки нижних конечностей, увеличение размеров печени, расширение вен шеи, влажные хрипы в легких), шум трения перикарда или признаки перикардиального выпота. Учитывая эти критерии, в течении ревмокардита выделяют три степени тяжести:

• Легкая. Диагностируется при наличии только органического шума.
• Средняя. Определяется при наличии органического шума и кардиомегалии.
• Тяжелая. Выставляется при наличии шума, кардиомегалии, недостаточности кровообращения и перикардиального выпота.

Симптомы ревмокардита

Клинические проявления начинают развиваться через 2-3 недели после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей. В начале заболевания симптоматика неспецифична – утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, потливость. Примерно через неделю присоединяются симптомы со стороны сердца – затруднение дыхания, ощущение сильного сердцебиения и перебоев в работе сердца, боли в области сердца неопределенного характера. В случае тяжелого течения ревмокардита наряду с вышеперечисленными симптомами возникают выраженная одышка, кашель, отеки ног, тяжесть в правом подреберье из-за увеличенной печени. Период атаки ревмокардита продолжается от 2-х до 6-ти месяцев, после чего либо наступает выздоровление, либо формируется порок сердца.

Осложнения

Основная опасность ревмокардита ‒ развитие сердечных пороков. Частота этого явления составляет 20-25%. При длительном течении пороки сердца приводят к сердечной недостаточности, повышению давления в сосудах малого круга кровообращения, расширению полостей сердца, образованию в них тромбов и ишемическому инсульту. Еще одно осложнение ‒ миокардиосклероз, т. е. замещение сердечной мышцы рубцовой тканью. При этом развиваются различные нарушения ритма сердца и снижение его сократительной функции. Все эти патологии вынуждают пациента прибегать к постоянной лекарственной терапии, ухудшают качество и уменьшают продолжительность его жизни.

Диагностика

Ревмокардит является основным проявлением ОРЛ, для диагностирования которой используются специально разработанные клинические и лабораторные критерии. Они включают кардит, артрит, малую хорею, кольцевидную эритему, подкожные узелки, лихорадку и данные, свидетельствующие о наличии стрептококковой инфекции в организме. Диагностика непосредственно ревмокардита проводится следующими методами:

• Аускультативными. При ревмокардите аускультативная картина разнообразна. У пациентов выслушиваются шумы в проекции митрального и аортального клапанов (наиболее специфичны протодиастолический шум и мезосистолический шум Кера-Кумбса), ослабление и глухость тонов сердца, дополнительные тоны, трение перикарда, изменение частоты сердечных сокращений, неритмичное сердцебиение, ритм галопа.
• Лабораторными. В общем и биохимическом анализе крови выявляется наличие воспалительных маркеров (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка). Также обнаруживаются высокие титры антител к стрептококку – антистретолизин-О (АСЛО), антистрептогиалуронидаза (АСГ), антистрептокиназа (АСК), антидезоксирибонуклеаза-В (АДНК-В).
• Инструментальными. На ЭКГ обнаруживаются нарушения ритма и проводимости сердца – тахи- или брадикардия, удлинение интервала PQ, экстрасистолия, предсердно-желудочковая блокада I или II степени, признаки перегрузки левых отделов сердца. Эхо-КГ – наиболее точный визуализирующий метод. Выявляет утолщение или деформацию створок клапанов, признаки регургитации (обратного тока крови), снижение сократительной функции сердца (фракции выброса), расширение полостей сердца, утолщение листков перикарда, выпот в перикардиальную полость.

Ревмокардит дифференцируют со следующими заболеваниями: инфекционный эндокардит, кардиомиопатии, поражения клапанов сердца при серонегативных спондилоартропатиях и системной красной волчанке, антифосфолипидный синдром, вирусные миокардиты. В дифференциальной диагностике обязательно принимают участие кардиолог и ревматолог.

Лечение ревмокардита

Первым условием успешного лечения является госпитализация в кардиологический стационар или отделение ревматологии. Необходимо соблюдать постельный режим минимум 4 недели. При тяжелом ревмокардите обязателен строгий постельный режим до исчезновения симптомов недостаточности кровообращения. Рекомендуется питание с повышенным содержанием белка и витаминов. Лечение ревмокардита следующее:

• Этиотропная терапия. Так как основной причиной ревмокардита является стрептококковая инфекция, этиотропная терапия направлена на ее эрадикацию. Для этого применяются антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. При развитии аллергических реакций на пенициллины их заменяют другими группами антибиотиков – макролидами (азитромицин), цефалоспоринами (цефуроксим), линкозамидами (линкомицин).
• Патогенетическая терапия. Подразумевает лечение непосредственного ревматического воспаления. Обычно применяются нестероидные противовоспалительные средства (в основном, это диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита необходимы препараты, обладающие мощным противовоспалительным действием. В таких случаях используют глюкокортикостероиды (преднизолон).
• Симптоматическая терапия. Заключается в коррекции сердечной недостаточности. Обязательно нужно ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные средства применяют у пациентов с уже имеющимся пороком сердца и тяжелой недостаточностью кровообращения. Это ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
• Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца, вызывающих грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной терапии. В зависимости от вида порока (стеноз или недостаточность), а также от пораженного клапана применяются коммисуротомия, вальвулопластика или протезирование клапана искусственными или биологическими протезами.

При выписке из стационара необходимо постоянное диспансерное наблюдение у кардиолога или ревматолога, периодическое проведение эхокардиографии для оценки состояния клапанов сердца. Обязательно посещение оториноларинголога, который проводит промывание лакун миндалин. При неэффективности промывания прибегают к радикальному методу ‒ тонзиллэктомии. Ее следует выполнять при стихании активного ревматического процесса и стабильном состоянии пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ревмокардите напрямую зависит от формирования порока сердца. Люди с ревматическим пороком имеют повышенный риск развития инфекционного эндокардита. Им показана антибиотикопрофилактика при различных хирургических манипуляциях – стоматологических процедурах, операциях на ЛОР-органах и т. д. Первичная профилактика подразумевает правильное и своевременное лечение тонзиллита. С этой целью применяются те же антибиотики, что и для лечения ревмокардита. Для предупреждения рецидива ревмокардита существует так называемая вторичная профилактика. Она заключается в ежемесячном внутримышечном введении антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин). Продолжительность такой профилактики зависит от того, сформировался после ревмокардита порок сердца или нет.

3. Исходы первичного ревматизма по данным проспективного клинико-эпидемиологического обследования/ Крюкова Т.В. – 1997.

4. Кардиологические аспекты ревматологии в работах сотрудников ИВГМА/ Мясоедова С.Е.// Вестник Ивановской медицинской академии. – 2009.

Ревмокардит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ревмокардит – наиболее значимый признак ревматической лихорадки (РЛ), определяющий тяжесть состояния больного и болезни. Кардит обычно возникает изолированно или сочетается с другими основными клиническими проявлениями РЛ. Воспалительные и дистрофические изменения в сердце при РЛ могут поражать все его слои с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Код по МКБ-10

Симптомы ревмокардита

Поражение сердца при ревматическом кардите

Эндокардит или вальвулит

Апикапьный голосистолический шум митральной регургитации и мезодиастолический шум над верхушкой – вальвулит митрального клапана, базальный протодиастолический шум – вальвулит аортального клапана

У больных ревматической болезнью сердца изменение характера одного из этих шумов или появление нового значимого шума указывают на наличие ревмокардита

Симптомы застойной сердечной недостаточности и/или кардиомегалия, нарушения сердечного ритма

Миокардит при отсутствии вальвулита нехарактерен для ревматической лихорадки*

Шум трения перикарда, приглушенные тоны сердца и кардиомегалия вследствие перикардиального выпота, боль в области сердца.

В случае ревматического перикардита наличие поражения клапанного аппарата – необходимое условие

Перикардит с равной частотой диагностируется как при первом эпизоде, гак и при рецидивах ревматической лихорадки

* – Хотя застойная сердечная недостаточность практически всегда непосредственно связана с вовлечением миокарда при РЛ, ухудшении систолической функции левого желудочка при ревматической лихорадки наблюдают крайне редко, а ее симптомы могут быть следствием выраженной клапанной недостаточности.

По частоте поражения при ревматической лихорадки лидирует митральный клапан, далее по убыванию следуют аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.

При объективном осмотре обращает на себя внимание характер пульса. На самой ранней стадии развития процесса пульс учащается. Тахикардия не соответствует температуре и общему состоянию, не прекращается во время сна, а также может сохраняться после понижения температуры и улучшения общего состояния. В редких случаях тахикардия сохраняется длительное время после лечения. В дальнейшем пульс становится лабильным. Характер пульса может изменяться в ответ на физическую нагрузку, негативные эмоции, затем длительное время (10-20 мин) восстанавливаться.

Большое клиническое значение при ревмокардите имеет также брадикардия: наряду с тахикардией наблюдается значительно реже, свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на синусовый узел и о нарушении, проведения импульсов.

В настоящее время выделяют международные клинические критерии ревмокардита:

• органический шум (шумы), ранее не выслушиваемый, или динамика ранее существовавших шумов;
• увеличение сердца (кардиомегалия);
• застойная сердечная недостаточность у молодых лиц;
• шуи трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.

Самым постоянным признаком ревмокардита является шум, который может с трудом выслушиваться при тахикардии и застойной сердечной недостаточности из-за низкого систолического объема и при перикардите из-за шума трения перикарда или выпота.

К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ относят:

• интенсивный систолический шум;
• мезодиастолический шум;
• базальный протодиастолический шум,

Интенсивный систолический шум над верхушкой служит проявлением вальвулита митрального клапана. Длительный, дующий, связанный с 1 тоном систолический шум вследствие отражения митральной регургитации – ведущий симптом ревматического вальвулита. Он занимает большую часть систолы, лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического «щелчка» и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана.

Мезодиастолический шум над верхушкой (шум Carey Coombs) формируется в результате быстрого сброса крови из предсердий в желудочки во время диастолы, выслушивается в положении лежа на левом боку при задержке дыхании на выдохе, имеет преходящий характер, часто не диагностируется или принимается за 3 тон. Наличие подобного шума делает диагноз митрального вальвулита достоверным. Этот шум следует отличать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе, а не о текущем ревмокардите.

Базальный протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана, – это высокочастотный дующий, затухающий, непостоянный шум.

Указанная в таблице классификация ревмокардита может с успехом использоваться у больных с первичным ревмокардитом. Легкий кардит диагностируют при появлении шумов в сердце без изменения его размеров и функции. Среднетяжелый кардит определяют при выявлении шумов в сердце в сочетании с увеличением размеров сердца, а тяжелый – при определении шумов в сердце в сочетании с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью и/или перикардитом.

Классификация ревмокардита

Застойная сердечная недостаточность

Ревмокардит легкой степени: общее состояние больного страдает незначительно, при осмотре обнаруживают тахикардию более 90 в минуту в покое и во время сна, субфебрильную или нормальную температуру тела, приглушение звучности тонов, появление III и/или IV тонов. В случае поражения митрального клапана – ослабление I тона над верхушкой, продолжительный средней интенсивности систолический шум, возможен также переходящий мезодиастолический шум, а в случае поражения аортального клапана – систолический шум над аортой и протодиастолический шум.

Ревмокардит средней тяжести характеризуется выраженными проявлениями в сравнении с легким кардитом в сочетании с увеличением размеров сердца, подтвержденным с помощью инструментальных методов диагностики (рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ). Общее состояние больных оценивают как среднетяжелое. Имеются немотивированная утомляемость, снижение физической работоспособности, однако признаков застойной сердечной недостаточности не определяется. Течение ревмокардита характеризуется большей длительностью, склонностью к обострениям, пороки сердца формируются с большей частотой, чем при легкой форме.

При тяжелом ревмокардите, кроме органического шума и кардиомегалии, развивается застойная сердечная недостаточность различных степеней. При этом может быть фибринозный или экссудативный перикардит. Общее состояние оценивают как тяжелое или крайне тяжелое. При диффузном ревмокардите или панкардите может наступить летальный исход. В большинстве случаев тяжелый ревмокардит принимает затяжное течение, заканчивается образованием клапанного порока сердца. Однако и при тяжелом ревмокардите возможно полное выздоровление. Указанную классификацию ревмокардита можно с успехом применять у пациентов с первичным ревмокардитом.

Возвратный ревмокардит на фоне сформированного клапанного порока сердца диагностировать значительно тяжелее. При этом решающее значение имеют доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции и знание данных о состоянии сердечно-сосудистой системы в период, предшествующий рецидиву, что обеспечивается диспансерным наблюдением за больным. Появление нового шума или изменение интенсивности имевшегося ранее шума (шумов), увеличение по сравнению с исходными размерами сердца, появление или нарастание признаков застойной сердечной недостаточности, развитие перикардита при наличии критериев ревматической лихорадки и изменения лабораторных показателей дают возможность диагностировать возвратный ревмокардит и определить степень его тяжести.

Ревматический порок сердца формируется как исход ревмокардита. В первые 3 года от начала заболевания частота развития пороков сердца максимальна. Наиболее часто развиваются стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, митральная регургитация, недостаточность аортального клапана и аортальный стеноз, а также сочетанные и комбинированные пороки сердца.

[14], [15], [16], [17], [18]

Диагностика ревмокардита

Ревмокардит, особенно если он оказывается ведущим или единственным проявлением предполагаемой ревматической лихорадки, необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• инфекционный эндокардит;
• неревматические миокардиты;
• нейроциркуляторная астения;
• идиопатический пролапс митрального клапана;
• кардиомиопатия;
• миксома сердца;
• первичный антифосфолипидный синдром;
• неспецифический аортоартериит.

Хорошим инструментальным методом, позволяющим диагностировать ревмокардит, служит двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, так как у 20% больных при ЭхоКГ удается выявить изменения клапанов, не сопровождающиеся шумом в сердце. Эхокардиография обеспечивает получение информации о размерах предсердий и желудочков, толщине клапанов, наличии пролапса створок, ограничении подвижности створок и дисфункции желудочков, о наличии выпота в полости перикарда.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия не обеспечивает дополнительной диагностической информации у пациентов с клиническими признаками кардита при первом эпизоде ревматической лихорадки. Следует отметить, что появление необъяснимой застойной сердечной недостаточности у пациентов с установленным диагнозом РБС, у которых есть только малые проявления РЛ и повышенный титр АСЛ-О, указывает на высокую вероятность текущего ревмокардита, а биопсия миокарда, как инвазивный тест, не является необходимой для постановки диагноза и может использоваться лишь в научных целях.

Морфологическими критериями ревмокардита служат:

• субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа-Талалаева;
• бородавчатый эндокардит клапанов;
• аурикулит задней стенки левого предсердия;
• лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Гранулемы Ашоффа-Талалаева являются маркерами ревматического процесса и обычно локализованы в миокарде, эндокарде и периваскулярно в соединительной ткани сердца, при этом их не обнаруживают в других органах и тканях. «Активными» считают гранулемы с экссудативной воспалительной реакцией, альтернативными изменениями коллагеновых волокон и дегенеративными изменениями миокарда. При отсутствии признаков фибриноидного некроза на фоне выраженного пери васкулярного склероза гранулемы рассматривают как «старые», «неактивные». Последние могут сохраняться многие годы и представляют собой остаточные явления прежней активности без связи с продолжающейся активностью и дальнейшим прогнозом.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лечение ревмокардита

Режим физической активности больного ревматической лихорадкой определяют по наличию ревмокардита и по степени его тяжести. При ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуют на срок не менее 4 нед. В случае сохранения или нарастания симптомов ревмокардита постельный режим назначают по крайней мере до 6 нед. В дальнейшем режим расширяется; в целом ограничение нагрузки рекомендуют не менее чем на 12 нед. При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначают на первые 2 нед – на период сохранения кардиомегалии; затем – постельный на 4 нед и в последующем – палатный и амбулаторный на 6-8 нед, до исчезновения признаков ревмокардита. При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначают на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии – 2-3 нед, постельный – на 4-6 нед, палатный (домашний) – на 4-6 нед и амбулаторный – на 8-10 мес. По окончании ревматической атаки режим физической активности рекомендуют с учетом последствий ревмокардита. Диета больного ревматической лихорадкой не представляет каких-либо особенностей. При тяжелом ревмокардите необходимо ограничить потребление поваренной соли. Ограничение в употреблении соли показано также при лечении глюкокортикоидами – в связи с их способностью повышать реабсорбцию натрия. Вместе с тем следует предусмотреть употребление продуктов с высоким содержанием калия (картофель, томаты, дыни, урюк, курага).

Симптоматическое лечение ревмокардита проводят НПВС и глюкокортикоидами.

При легком ревмокардите и экстракардиальных проявлениях ревматической лихорадки эффективна ацетилсалициловая кислота 3-4 г/сут, а при ее непереносимости – диклофенак (вольтарен, ортофен) в дозе 100 мг/сут. При тяжелых и упорных, не поддающихся лечению, среднетяжелых ревмокардитах, маркерами которых служат кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, появление внутрисердечных блокад, а также нарушения ритма высоких градаций, рекомендуют назначать преднизолон в средней суточной дозе 1,0-1,5 мг/кг в течение 2 нед. В последующем постепенно снижают дозу и назначают НПВС, которые пациент должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизолона, что может улучшить ближайший прогноз заболевания. Некоторые исследователи предлагают при тяжелом ревмокардите проводить пульс-терапию метилпреднизолоном (метилпред).

В тех случаях, когда сердечная недостаточность при ревмокардите происходит в результате тяжелого вальвулита и обусловленных им нарушений внутрисердечной гемодинамики, эксперты ВОЗ рекомендуют рассматривать вопрос об операции на сердце (вальвулопластике) и даже замещении клапана.

Лечение рецидивов при ревмокардите не отличается от лечения первой атаки, однако при наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных с ранее сформированными пороками сердца, в план включают ингибиторы АПФ, диуретики и по показаниям – сердечные гликозиды.