Серотониновый синдром: что это такое, признаки, симптомы и лечение

СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ

На протяжении последних десяти лет разработано множество препаратов, воздействующих на серотонинергическую систему головного мозга и применяющихся в лечении многих заболеваний, включая эмоциональные расстройства, состояния тревожности и агрессии, боль, нарушения сна и аппетита, мигрень и медикаментозную рвоту при химиотерапии. Врачи, сталкивающиеся с жалобами на хроническую боль, рутинно применяют серотонин-активные средства для лечения как собственно боли, так и коморбидных состояний типа депрессии или тревожности. В медицинской практике, где диагностика и лечение боли часто является ключевым моментом (анестезиология, ревматология, неврология, спинальная нейрохирургия), сочетание боли и депрессии достигает 50%. Высокая частота коморбидности таких расстройств повышает вероятность того, что по данному поводу пациенты будут получать комбинации препаратов, взаимодействующих с серотониновой системой, что приведет к потенциальной токсичности со стороны данного медиатора с последующими нарушениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Например, существует два из наиболее распространенных синдромов в общемедицинской практике — мигрень и невропатическая боль (радикулопатия, диабетическая нейропатия), при которых зачастую два и более серотонинергических препаратов могут применяться в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС — для лечения депрессии) — трамадол, суматриптан, трициклические антидепрессанты (ТЦА — при мигрени) и ТЦА, венлафаксин, меперидин, трамадол, тразодон (при невропатической боли). Добавление в схему лечения безопасных безрецептурных препаратов, например, противокашлевого средства декстрометорфана, также повышает риск серотониновой токсичности.

Антидепрессанты из группы СИОЗС занимают первые места по количеству реализуемых на рынке лекарств, во всем мире их ежедневно принимают миллионы людей. Частота легкого серотонинового синдрома (СС) может быть выше, нежели считалось ранее. Однако с распространением серотонинергических средств риск развернутого СС, состояния очень серьезного и часто летального, может возрастать. Он характеризуется нестабильностью вегетативных функций, возбудимостью нейро-мышечных соединений и изменениями психического фона, является дозозависимым и связан с определенными триггерными факторами, влияющими как на вероятность его возникновения, так и на тяжесть клинической картины. Можно даже предполагать, что распространенные побочные эффекты серотонинергических лекарств представляют собой легкую форму острого СС. Кроме острого и тяжелого синдрома серотониновой токсичности, СИОЗС могут обусловливать двигательные побочные эффекты, подобные экстрапирамидным побочным эффектам (ЭПЭ) нейролептиков, в частности, длительные и даже поздние дискинезии. Существование СИОЗС-индуцируемых ЭПЭ и клиническая близость между серотониновым и злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС), связанным с острой блокадой дофаминергических рецепторов, позволяет предполагать, что баланс между серотонином и дофамином в головном мозге может играть более важную роль в патофизиологии вышеупомянутых расстройств, чем избыток или недостаточность одного из нейромедиаторов. Наконец, существует вероятность того, что длительное подавление ферментной системы CYP2D6 сопряжено с повышением риска болезни Паркинсона и поздней дискинезии в связи с блокированием метаболизма некоторых нейротоксинов, обусловливающих дегенеративные процессы дофаминергического нигро-стриарного тракта.

Очевидно, принимая во внимание потенциальную опасность СС для жизни и возможность долгосрочных осложнений на фоне серотонинергических средств, важно прописывать их с осторожностью и с прицелом на конкретные симптомы-мишени, проводить адекватные “медикаментозные каникулы” при переходе с препарата на препарат и тщательно контролировать двигательные побочные эффекты, как при использовании нейролептиков.

Обзор серотониновой системы

Для понимания симптомов, патофизиологии и триггеров как СС, так и СИОЗС-индуцируемых ЭПЭ необходимо немного углубиться в анатомию и физиологию серотониновой системы. Эффекты серотонина в периферической нервной системе включают вазоконстрикцию (через стимуляцию гладких мышц), агрегацию тромбоцитов, сокращение матки, усиление перистальтики кишечника и бронхоспазм. В ЦНС серотонин влияет на поведение, внимание, аффекты, контроль над температурой, половыми, сердечно-сосудистыми и двигательными функциями, восприятие боли, агрессию, сон и аппетит. Поскольку он не проходит через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), то должен синтезироваться как в центральных структурах головного мозга, так и за их пределами. В тромбоцитах действуют специальные механизмы поглощения серотонина, синтезированного энтерохромафинными клетками кишечника, являющимися единственным источником его образования на периферии. Ядра шва ствола мозга, синтезирующие серотонин, включают девять элементов нижне-каудальной группы, посылающих активирующие аксоны к спинному и продолговатому мозгу (нисходящие волокна), и верхнюю ростральную группу ядер, посылающих восходящие тормозные волокна к таламусу и коре. Считается, что восходящие пути связаны со сном и синхронизацией корковых нейронов, тогда как нисходящие волокна антиноцицептивного типа при стимуляции вызывают торможение нейронов спино-таламического тракта, что обусловливает обезболивание.

Согласно подсчетам в человеческом организме находится около 10 мг серотонина, большая часть которого (4–8 мг) содержится в энтерохромафинных клетках слизистой оболочки желудка и кишечника. Оставшаяся часть находится в тромбоцитах (поглощается из плазмы) и в ЦНС. В целом он связан с АТФ и двухвалентных катионов серотонин-содержащих клеток.

Синтез данного медиатора начинается при прохождении экзогенного триптофана через ГЭБ при помощи неспецифического аминокислотного переносчика с последующим гидролизом в нейронах, декарбоксилированием до собственно серотонина и дальнейшим накоплением в везикулах, где он уже готов к высвобождению в синаптическую щель при деполяризации пресинаптического нейрона. Существуют как пре-, так и постсинаптические серотониновые рецепторы; стимуляция первых блокирует последующее высвобождение серотонина, стимуляция вторых влияет на деполяризацию аксонов, направляющихся к терминальным участкам коры, таламуса, продолговатого и спинного мозга. Серотонин удаляется из синаптической щели по механизму обратного захвата и либо снова аккумулируется в везикулах, либо распадается под действием моноаминоксидазы (МАО) митохондриальной мембраны до 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК).

Серотониновая система имеет наибольшее количество рецепторов и их подтипов по сравнению с другими нейротрансмиттерными системами. В настоящее время к хорошо изученным серотониновым рецепторам относятся рецепторы 5-НТ1 (подтипы А, В, С, D, Е, F), 5-НТ2 (подтипы А, В, С), 5-НТ3 и 5-НТ4, тем не менее, интенсивно исследуются и другие (5-НТ5, 5-НТ6, 5-НТ7). 5-НТ1А рецепторы, вероятно, играют ключевую роль в патофизиологии депрессии (их гиперактивность) и тревожности (гипоактивность). 5-НТ1D рецепторы расположены преимущественно в кровеносных сосудах головного мозга, они задействованы в механизмах мигренозной головной боли. 5-НТ12 рецепторы локализуются как в мозге, так и в периферических крупных артериях и венах, опосредуя вазомоторный тонус. 5-НТ3 рецепторы, расположенные возле рвотного центра, вовлечены в соответствующий процесс и являются мишенью препаратов-антиэметиков, в частности ондастерона и метоклопрамида. Наконец, в желудочно-кишечном тракте много 5-НТ4 рецепторов, модифицирующих перистальтику.

Прямая или опосредованная усиленная стимуляция данных постсинаптических рецепторов (особенно 5-НТ1А и 5-НТ2) необходима для генерации СС. Поэтому главным моментом в лечении последнего является идентификация и отмена лечения причинным препаратом.

Сердечно-сосудистые эффекты серотонина

Медики должны помнить о кардиоваскулярных эффектах серотонина из-за высокой частоты сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов, лечившихся по поводу болевых синдромов и депрессии. Данные эффекты по различным причинам достаточно гетерогенны. Они могут быть как прямыми, так и рефлекторными, кроме того, существует очень много разновидностей серотониновых рецепторов, локализующихся в разных сосудах.

Серотонин путем прямого воздействия вызывает вазоконстрикцию большинства сосудов (за исключением сосудов скелетных мышц) через 5-НТ1 и/или 5-НТ2-рецепторы. Во-вторых, он может усиливать эффекты некоторых эндогенных вазоконстрикторов, например, ангиотензина II и катехоламинов. При систематическом использовании данный нейромедиатор вызывает сужение коронарных артерий, в том числе при стабильной стенокардии. Тромбоциты, соседствующие с тромботической бляшкой, или эмболизированные сосудистые сегменты индуцируют временный вазоспазм посредством высвобождения серотонина и тромбоксана А2. При состояниях, когда происходит агрегация тромбоцитов у сосудистых стенок, одновременное высвобождение тромбоцитами серотонина и АДФ в дальнейшем вызывает высвобождение оксида азота, что способствует вазодилятации. В эксперименте на изолированном сердце серотонин оказывал положительные хронотопный и изотропный эффекты, опосредованные 5-НТ4-рецепторами миокарда.

С точки зрения кардиолога активация тромбоцитов является важным звеном в развитии коронарных катастроф у больных ишемической болезнью сердца. Серотонин как нейромедиатор играет важную роль не только в патофизиологии депрессии, но и принимает участие в процессах гемостаза путем влияния на тромбоцитарную агрегацию. Согласно сообщениям у депрессивных больных, в отличие от здоровых лиц контрольной группы, активация тромбоцитов происходит на 40% интенсивнее, а прокоагулянтные свойства выражены больше. Кроме того, у таких пациентов имеют место дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, например, ожирение и т. д. Поэтому модуляция тромбоцитарной активности с помощью СИОЗС у больных с большой депрессией предложена как потенциальный механизм снижения сердечно-сосудистой смертности. В последней статье Serebruany et al. отмечено, что 126 больных, перенесших коронарную ангиопластику, исследовались на предмет активации тромбоцитов после применения СИОЗС. Данное исследование засвидетельствовало, что предшествующее лечение указанными антидепрессантами достоверно угнетало исходные тромбоцитарные эффекты, что проявлялось снижением АДФ- и коллаген-индуцированной агрегации, а также уменьшением экспрессии гликопротеина IIb/IIIa, Р-селектина и CD107а у больных стенокардией, госпитализированных с целью реваскуляризации, поэтому оно благоприятно влияло на выживаемость пациентов после ишемических событий. Другие возможные положительные эффекты относительно смертности также связаны с их антидепрессивными свойствами, регуляцией баланса симпатической и парасимпатической нервной системы, модуляцией сосудистого тонуса через блокаду дофаминовых и норадреналиновых рецепторов. С другой стороны, поскольку СИОЗС могут вызывать вазоспазм при наличии заболеваний коронарных артерий, они способны приводить к острым коронарным синдромам. В целом же, основываясь на доступных данных, пока эффекты СИОЗС на сердечно-сосудистую систему недостаточно ясны, их следует с осторожностью назначать данному контингенту пациентов.

Классическая триада симптомов, характеризующих СС, в основном опосредуется постсинаптическими 5-НТ1А-рецепторами и вторично — 5-НТ2А-рецепторами. Большинство первых локализуется в ядре шва и ассоциируется с нисходящими трактами, иннервирующими ствол мозга. Без их стимуляция СС не возникает. Кроме того, их активация, как правило, вызывает стереотипные феномены типа жевания или облизывания, миоклонии, гиперрефлексию, центральное повышение частоты дыхательных движений, изменения периферического вазомоторного тонуса, что способствуют формированию клинической картины СС. Стимуляция 5-НТ2-рецепторов не является важной для манифестации такого рода нарушений, однако в результате наличия их в тромбоцитах, гладких мышцах и лобных долях коры она способствует агрегации тромбоцитов, вазоконстрикции с последующим повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений, когнитивным и поведенческим изменениям. Кроме того, 5-НТ2-рецепторы могут вовлекаться в реализацию менее распространенных симптомов типа бронхоспазма и дискоординации в результате их присутствия, соответственно, в легких и мозжечке. Наконец, выраженная стимуляция 5-НТ3-рецепторов может приводить к поносу, тошноте и болям в животе.

Медикаментозные триггеры СС

Теоретически любое усиление серотонинергической передачи может повлечь за собой СС. С фармакологической точки зрения в его основе могут лежать семь основных механизмов: 1) повышенное снабжение субстратом; 2) повышенное высвобождение серотонина; 3) блокада обратного захвата серотонина; 4) подавление метаболизма серотонина в синаптической щели (уменьшение содержания или активности МАО); 5) прямая стимуляция 5-НТ1А- и 5-НТ2-рецепторов; 6) повышенная чувствительность постсинаптических рецепторов и, возможно, 7) сниженная дофаминергическая активность с умеренным повышением серотонинергической при содействии всех вышеупомянутых механизмов. В таблице 1 описаны механизмы действия распространенных препаратов, способствующих развитию СС.

Серотониновый синдром: что это такое, признаки, симптомы и лечение

Серотониновый синдром отмечался у пациентов с униполярной и биполярной депрессией, обсессивно-компульсивным неврозом, нарушениями аппетита в сочетании с депрессией, а также при паркинсонизме. Этот синдром впервые описал Sternbach в 1991 г.. Подробный обзор по данному вопросу опубликовал также Mills.

а) Патофизиология. Серотониновый синдром чаще всего представляет собой результат взаимодействия между серотонинергическими средствами и ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). 5-НТ-рецепторы, ответственные за развитие этого синдрома, локализованы в нижней части ствола головного мозга и в спинном мозге.

Трициклические и другие антидепрессанты, ИМАО, ингибиторы поглощения 5-НТ, электросудорожная терапия и агонисты 5-НТ1А-рецепторов, по-видимому, усиливают серотонинергическое проведение в этих отделах нервной системы.

б) Клиническая картина серотонинового синдрома. К чаще всего наблюдаемым клиническим симптомам относятся изменения психического состояния и поведения (возбуждение, беспокойство, спутанность сознания, утрата координации, гипомания, кома, реже — эпилептические припадки), мышечного тонуса или нервно-мышечной деятельности (миоклония, гиперрефлексия), дрожь, ригидность, тремор, вегетативная нестабильность (гипертензия или гипотензия, тахикардия или профузное потоотделение), гиперпирексия и диарея.

После сочетанного употребления флуоксетина и ИМАО в течение нескольких часов возможен летальный исход. Эти лекарства способны повысить доступность серотонина в центральной нервной системе. Серотониновый синдром чаще всего развивается в течение 2 ч после приема первой дозы индуцирующего его средства и проходит через 6—24 ч после его отмены. Замечено сходство этого состояния со злокачественным нейролептическим синдромом и интоксикацией, вызванной МДМА.

У одного пациента серотониновый синдром привел к гипертермии, острому некрозу скелетных мышц, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и миоглобинурической почечной недостаточности. Диагностические критерии этого синдрома описал Sporer.

в) Взаимодействие лекарственных средств. Чаще всего в связи с серотониновым синдромом отмечались взаимодействия между L-триптофаном и ИМАО с участием или без участия лития. Второе по частоте сочетание, приводящее к этому синдрому, — флуоксетин с ИМАО или L-триптофаном.

В результате продолжительной активности на уровне серотонинергических синапсов ИМАО и ингибиторов поглощения серотонина к развитию серотонинового синдрома предрасположены депрессивные пациенты, переведенные с флуоксетина на ИМАО без выдерживания интервала между этими лекарствами как минимум 5 нед. Отмечено 3 летальных исхода, вероятно, обусловленных применением транилципромина после отмены флуоксетина.

Сочетание трициклических антидепрессантов (например, кломипрамина, тразодона, имипрамина) с ИМАО также может индуцировать серотониновый синдром. Взаимодействие ИМАО—меперидин приводит к центральной серотонинергической гиперактивности, проявления которой могут включать мышечные подергивания, лихорадку, гиперрефлексию, профузное потоотделение, гипотензию, гипертензию, кому. Не исключен летальный исход.

Меперидин блокирует поглощение 5-НТ пресинаптическими нейронами. В присутствии ИМАО это приводит к повышению уровня 5-НТ в центральной нервной системе. Пациенты, получающие ИМАО и нуждающиеся в опиатах, должны использовать морфин, который не блокирует обратного поглощения серотонина.

Декстрометорфан блокирует поглощение нейронами 5-НТ и при назначении вместе с ИМАО приводит к серотониновому синдрому. Аналогичным образом в одном случае применение 100 мг пентазоцина с 40 мг флуоксетина через 30 мин привело к головокружению, состоянию тревоги, тошноте, парестезии верхних конечностей, профузному потоотделению, приливу крови к лицу, атаксии, дрожи и гипертензии. Даже использование одного лишь флувоксамина чревато серотониновым синдромом.

Кроме того, его индуцировало одновременное применение флувоксамина и лития, а также сочетание тразодона или буспирона с пароксетином.

г) Лечение серотонинового синдрома. После отмены индуцировавших этот синдром средств он часто самопроизвольно проходит в течение 1 сут. В принципе, полезны поддерживающие мероприятия. Применяются охлаждающие одеяла при гипертермии, бензодиазепины, искусственная вентиляция при дыхательной недостаточности, противосудорожные средства при эпилептических припадках, клоназепам при миоклонии и нифедипин при гипертензии.

Если эти меры неэффективны, определенное улучшение могут дать антагонисты 5-НТ1А-рецепторов пропранолол или метисергид. Некоторые специалисты в Великобритании считают, что при передозировке ИМАО или при аналогичном по эффекту лекарственном взаимодействии пациентов с температурой выше 39 °С необходимо радикально парализовать недеполяризующим средством и назначить им искусственную вентиляцию. Купировать симптоматику помогал также ципрогептадин (4 мг).

д) Серотонинергическая абстиненция. Резкая или постепенная отмена пароксетина, сертралина или флуоксетина может привести к головокружению, сильной тошноте, рвоте, повышенной утомляемости и миалгии. Эти симптомы ослабевают после осторожного возобновления фармакотерапии с последующим более медленным сведением дозы на нет. Хронических неврологических расстройств такая абстиненция не вызывала.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

«СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ»

Серотонин — нейромедиатор, который участвует в регуляции цикла сна и бодрствования, эмоционального и сексуального поведения, пищевого режима, вегетативной и терморегуляции, двигательной и речевой активности, болевой чувствительности. Нарушение его обмена приводит к депрессии, обсессивно-компульсивным нарушениям, агрессии, анорексии, ухудшению ночного сна и многим другим нарушениям.

Антидепрессанты и серотонин

По некоторым оценкам назначение антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) происходит с частотой 6 раз в секунду. Применение этой группы антидепрессантов увеличивается во всем мире за счет избирательного действия на рецепторы серотонина организма человека и хорошей переносимости. Их применение в клинической практике выходит за рамки лечения только депрессий. В арсенале врача эти препараты способны помочь при тревожных и обсессивно-компульсивных расстройствах, при расстройствах пищевого поведения и т.д.

Однако при приготовлении «коктейлей антидепрессантов», бесконтрольном употреблении с повышением доз по типу «чем больше доза, тем быстрее станет легче», при повышении дозировки препаратов и сочетании с другими лекарственными средствами без наблюдения врача, а в редких случаях — при индивидуальной непереносимости, возможно развитие серьезного осложнения — «серотонинового синдрома», который в отдельных случаях может приводить к смертельному исходу.

Механизм развития серотонинового синдрома

• Нейробиологически синдром развивается в результате гиперстимуляции определенных рецепторов серотонина, распределенных во всем организме – это так называемые центральные и периферические рецепторы.
• В результате чего многократно увеличивается концентрация серотонина, что влечет за собой неприятные, а в ряде случаев, опасные последствия.

По сути, серотониновый синдром («серотониновая интоксикация», «серотониновая буря») — это отравление организма серотонином и возникнуть он может не только при сочетании антидепрессантов.

Что предрасполагает к развитию серотонинового синдрома?

Это особое состояние зависит от множества факторов. Описаны случаи развития синдрома в зависимости от изменений периферического метаболизма серотонина, который может быть врожденным и приобретенным. По статистике 7% людей медленно метаболизируют СИОЗС и повышение дозировки или комбинации препаратов, может привести к развитию синдрома. У некоторых людей применение обычных доз препаратов приводит к супервысоким концентрациям препаратов в крови, что связано с индивидуальными особенностями обмена веществ. С другой стороны, установлено, что даже передозировки антидепрессантов недостаточно для смертельного исхода при серотониновом синдроме. Риск развития синдрома возрастает при лечении лиц пожилого возраста, что связано с изменением активности рецепторов. Случается, что серотониновый синдром развивается на почве употребления одного антидепрессанта группы СИОЗС в адекватной состоянию дозе. Однако, в таких случаях, при обследовании выясняется употребление пациентом средств, которые увеличивают концентрацию серотонина (например, некоторые противокашлевые средства, антибиотики и др.). Комбинаций препаратов, которые приводят к развитию серотонинового синдрома множество. Поэтому очень важно трепетно относиться к назначаемым врачом препаратам и не брать на себя ответственность в изменении схемы терапии.

Симптомы

Чем проявляется серотониновый синдром? Клинические проявления серотонинового синдрома чрезвычайно вариабельны. Классический серотониновый синдром описывается как триада нарушений:

1. Нейромышечная гиперактивность (повышение мышечного тонуса, мышечные подергивания, судороги и т.д.);
2. Изменения психического состояния (возбуждение, ускоренная речь, хаос мыслей);
3. Вегетативные нарушения (боли в животе, повышение температуры, тахикардия, повышение давления и т.д.).

Единичные побочные явления, как например появление рвоты или повышение температуры, не могут быть свидетельством «серотонинового синдрома».

Диагностика

Оказать помощь в выявлении этого состояния может только врач, оценив схему приема терапии, проведя полное обследование. Необходимость обращения к врачу обусловлена также и тем, что за проявлениями «серотониновой интоксикации» может скрываться другое, нередко угрожающее состояние, – злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), особенно, если пациент принимает вместе с антидепрессантами нейролептики. Сходство обусловлено тем, что во время развития ЗНС в остром периоде также повышается уровень серотонина.

Возвращаясь к диагностике, следует упомянуть, что специфических лабораторных тестов не существует. Провести диагностику состояния, убедиться в наличии серотонинового синдрома, а также оказать помощь в коррекции состояния может только врач. В случае ухудшения состояния, нарастания выраженности нежелательных эффектов, появлении температуры, мышечной скованности, судорог, необходимо не заниматься самолечением и немедленно обратиться к врачу.

Лечение

Лечение серотонинового синдрома проводится исключительно врачом. Интенсивность коррекционных мероприятий зависит от тяжести состояния. При легких формах достаточно исключения вызывающего синдром агента, проведения симптоматической терапии. При этом важно помнить, что самостоятельная резкая отмена антидепрессантов в 50-60% случаев ведет к возвращению беспокоящих ранее симптомов.

Механизм развития серотонинового синдрома диктует особенности коррекции состояния и включение препаратов, восстанавливающих работу вегетативной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, влияющих на основной обмен веществ и корректирующих психическое состояние. Например, установлено, что гипертермия до 39-40ОС при серотониновом синдроме не купируется средствами, привычными для снижения температуры.

Определить степень ухудшения состояния, и объем необходимой помощи может только врач.

По всем вопросам, связанными с приемом антидепрессантов, побочными эффектами лекарств, отравлениями и подозрением на серотониновый синдром, пожалуйста, обращайтесь к нам. Мы располагаем всеми возможности для обследования, выявления и лечения серотонинового синдрома в условиях собственного специализированного круглосуточного стационара, а так же в амбулаторном (домашнем) режиме.

Серотониновый синдром: что это, симптомы, причины, лечение

Антидепрессанты снимают тревогу и улучшают настроение. Может показаться, что если съесть их побольше или смешать несколько видов, то можно вызвать состояние эйфории. Но все наоборот: переизбыток «гормона счастья» приводит к опасному отравлению

Серотониновый синдром — это смертельно опасное состояние, которое вызывает избыток «гормона счастья». Его также называют отравлением серотонином. Чаще всего причиной становится передозировка или комбинация двух или более препаратов, повышающих уровень этого гормона. Но иногда к нему приводит и обычная доза лекарства. Вызывать серотониновый синдром могут и некоторые наркотики.

Многие заболевания требуют лечения препаратами, повышающими уровень серотонина. Если лечение вам назначил врач, который хорошо осведомлен о состоянии вашего здоровья и образе жизни, шанс развития этого эффекта минимален. Даже если у пациента высокая восприимчивость к серотонину, специалист сумеет подобрать подходящую дозировку.

Материал прокомментировали:
Александра Меньшикова, клинический психолог, кандидат психологических наук;
Екатерина Туровская, невролог, врач-консультант медицинской компании BestDoctor.

Что такое серотониновый синдром

Серотонин — очень важное для нашего организма вещество. Мы привыкли считать его «гормоном счастья», и это действительно так: он отвечает за наше эмоциональное состояние. Серотонин снижает тревогу и беспокойство, его приливы приводят к эйфории, нехватка, наоборот, вызывает депрессию. Кроме того, он участвует в регуляции сна и сдерживает либидо.

Но это лишь одна из миссий серотонина. Большая часть гормона циркулирует в желудочно-кишечном тракте. Он регулирует крепость костей, помогает заживлять раны и участвует в пищеварении. Именно серотонин отвечает за механизм очистки желудка, из-за которого при отравлении нас тошнит.

Из-за положительного влияния серотонина на мозг многие современные лекарства, направленные на лечение психических расстройств и неврологических заболеваний, нацелены на то, чтобы повысить количество этого гормона или усилить его действие. Также его синтез или эффекты воздействия на организм увеличивают некоторые наркотики.

Серотониновый синдром — это передозировка гормона. Разные группы лекарств и виды наркотиков, способных приводить к серотониновому синдрому, действуют по-разному. Одни подавляют его захват, другие повышают его выработку, третьи активируют серотониновые рецепторы. Но результат у всех этих эффектов один: повышение концентрации серотонина до критического уровня. При этом верхний предел безопасного количества гормона у всех разный и во многом зависит от генетики [1].

Чаще всего причиной серотонинового синдрома становятся опасные сочетания двух и более таких веществ: двух антидепрессантов или антидепрессантов и наркотиков. Но у некоторых людей он может возникнуть даже после приема небольшой дозы одного препарата из группы риска.

Проявления серотонинового синдрома очень разнообразны и сильно отличаются по степени воздействия на организм. Легкие случаи синдрома человек может перенести на ногах, приняв его за другую, неопасную болезнь или симптом, но наиболее тяжелые способны привести к смерти.

Причины серотонинового синдрома

Серотониновый синдром вызывают лекарства и наркотики, влияющие на обмен серотонина, причем как напрямую, так и опосредованно — например, за счет снижения скорости вывода других препаратов, воздействующих на обмен этого гормона.

К таким веществам относятся [2], [3]:

• антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин и т.д.;
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): дулоксетин, венлафаксин и т.д.;
• трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, дезипрамин, доксепин и т.д.;
• антидепрессанты — ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): эпробемид, метралиндол, пирлиндол и т.д.;
• лекарства от мигрени: карбамазепин, вальпроевая кислота (только в сочетании с антидепрессантами);
• триптаны;
• опиоидные обезболивающие: фентанил, трамадол, оксикодон и т.д.;
• литий;
• наркотики: эйфоретики, психоделики, стимуляторы, опиаты;
• лекарства от простуды, в составе которых есть декстрометорфан;
• препарат от тревожности — буспирон;
• лекарства от тошноты: гранисетрон, метоклопрамид, ондансетрон и т.д.;
• антибиотик линезолид;
• препараты с триптофаном (это предшественник серотонина);
• некоторые пищевые продукты, если принимать их вместе с антидепрессантами: зверобой, мускатный орех, женьшень.

В этом списке перечислены лишь некоторые препараты каждого класса. Если вы принимаете какое-то лекарство и опасаетесь серотонинового синдрома, поищите информацию об этом препарате в интернете и проверьте, не входит ли он в одну из этих групп.

Чаще всего серотониновый синдром вызывает смешение ИМАО и СИОЗС. Комбинация двух и более препаратов чаще приводит к тяжелому течению синдрома, чем передозировка одним.

Симптомы серотонинового синдрома

Первые симптомы обычно проявляются в промежутке от 1 до 6 часов после приема препаратов, повышающих уровень серотонина [4]. Симптомы весьма разнообразны [5]:

• измененное сознание: делирий, галлюцинации, спутанное сознание, паранойя;
• ажитация — перевозбуждение;
• угнетение речи;
• мидриаз — расширение зрачка;
• повышенный тонус (ригидность) мышц;
• гиперрефлексия — избыточная реакция на воздействия, к примеру сильное подскакивание ноги в ответ на удар врачебным молоточком по колену;
• головная боль;
• тремор;
• атаксия — несогласованность движений мышц;
• клонус — быстрые судорожные движения конечностей, глаз, челюсти;
• повышенное давление;
• сердцебиение;
• высокая температура;
• рвота;
• понос;
• сильное потоотделение;
• неровный пульс;
• расширенные зрачки;
• сухость во рту;
• диарея;
• синдром Бабинского — сгибание большого и указательного пальцев ноги в ответ на стимулирование определенных точек на стопе, голени или икре;
• кома;
• почечная недостаточность;
• аномальная двигательная активность, например, неусидчивость;
• нарушение концентрации внимания.

Как отмечает Александра Меньшикова, чаще всего серотониновый синдром протекает в легкой форме и человек может списать его на побочные эффекты препарата. «В легких случаях это обычно небольшие скачки давления, повышенное потоотделение, дрожь, тремор, миоклонус, судороги в нижних конечностях». Из-за этого, вероятно, большинство случаев не регистрируется.

Некоторые болезни, например, столбняк, инфекции или энцефалит, а также состояние наркотического опьянения или передозировка психоактивными веществами могут вызывать похожие симптомы. Поэтому правильно диагностировать серотониновый синдром может только врач.

Диагностика серотонинового синдрома

Серотониновый синдром выявляют на основе симптомов пациента и данных его анамнеза. Если врач не распознает это явление, он может назначить лечение, которое лишь усугубит течение синдрома и увеличит вероятность комы и смерти. Поэтому пациенту критически важно честно рассказать медикам о том, какие вещества он принимал.

Самый современный способ диагностики серотонинового синдрома разработали токсикологи больницы долины Хантер из Австралии. По этому методу серотониновым синдромом считается ситуация, когда пациент недавно принимал вещество, повышающее уровень серотонина, и при этом испытывает одну из этих групп симптомов [6]:

• спонтанный клонус;
• ажитация + индуцируемый клонус (который может вызвать врач, например, приподняв ногу пациента) + обильное потоотделение;
• клонус глаз + ажитация + обильное потоотделение;
• тремор + гиперрефлексия;
• температура выше 38 °C + глазной/индуцируемый клонус + высокое давление.

Лечение

Специфического лекарства для быстрого купирования серотонинового синдрома нет.

Если синдром протекает в легкой форме — без температуры и угнетения речи и клонуса глаз, достаточно отказаться от приема препаратов, повышающих уровень серотонина, и на протяжении 6 часов находиться под наблюдением врача. Могут быть назначены бензодиазепины, которые успокаивают и снимают судороги, а также прохлада и внутривенное вливание жидкости для борьбы с обезвоживанием.

Серотониновый синдром с умеренным течением — с температурой, но без помутнения сознания и больших проблем с сердцем, лечат всем вышеперечисленным, а также блокатором серотониновых рецепторов — ципрогептадином. При тяжелой степени (температура выше 41,1 °C, сильные нарушения работы сердечно-сосудистой системы) пациента могут поместить в интенсивную терапию.

Если прием препаратов прекращен, пациент остался жив и не впал в кому, то серотониновый синдром, как правило, без последствий проходит в течение суток.

Профилактика

Лучший способ избежать серотонинового синдрома — одновременно принимать только один препарат, повышающий уровень серотонина. Некоторые антидепрессанты, такие как изокарбоксазид или флуоксетин, действуют очень долго. Поэтому после завершения курса их приема нужно подождать шесть недель, прежде чем начать принимать другое лекарство из группы риска.

Кроме того, важно пить только назначенные лекарства и держать в курсе вашего врача обо всех препаратах, которые вы принимаете.

Наконец, не стоит употреблять наркотики во время лечения антидепрессантами и другими препаратами, влияющими на уровень серотонина. Впрочем, лучше их вообще не принимать.

Комментарии врачей

Екатерина Туровская, невролог, врач-консультант медицинской компании BestDoctor

При каких болезнях врач может назначить пациенту комбинацию лекарств, способных привести к серотониновому синдрому?

Часто серотониновый синдром возникает в начале терапии антидепрессантами, в первую очередь СИОЗС. Они могут вызывать его даже в очень маленьких дозах.

СИОЗС показаны в первую очередь при тревожных расстройствах в рамках синдрома дисфункции вегетативной нервной системы. Ими лечат синдром раздраженного кишечника, постковидный синдром, перименопаузальные «приливы». Также их назначают пациентам с болезнями Альцгеймера и Паркинсона, последствиями нарушения мозгового кровоснабжения и хронической ишемией головного мозга.

В терапию этих состояний могут быть добавлены препараты для сна — и некоторые из них тоже опосредованно влияют на уровень серотонина, повышая риск серотонинового синдрома.

Пациентам с тревожным расстройством иногда назначают транквилизаторы — они тоже повышают риск серотонинового синдрома, так как тормозят выведение других групп препаратов, в том числе и антидепрессантов.

Опасная комбинация препаратов необходима пациентам с хронической болью нейропатического происхождения и при хронической мигрени. Наиболее частая схема — антидепрессанты плюс противосудорожные. К одному из самых трудноизлечимых хронических болевых синдромов относится фибромиалгия. Она требует сочетания двух антидепрессантов разных групп.

Какие факторы определяют критический порог серотонина?

Наиболее высокий риск развития серотонинового синдрома отмечается у пожилых. Это объясняется особенностью нейрохимических процессов после 65 лет. Обмен веществ замедляется, и меняется чувствительность рецепторов. Кроме того, пожилые часто принимают много лекарств сразу, что повышает риск нежелательных взаимодействий.

Стоит учитывать, что наличие хронических заболеваний, особенно поражения почек и печени, меняют фармакокинетические свойства препарата. Даже малые дозы психоактивного вещества могут оказать на них опасное воздействие.

Назначая препараты, влияющие на уровень серотонина, с особой осторожностью врачи относятся к пациентам, перенесшим тяжелую черепно-мозговую травму, которые долго лечились большими дозами «тяжелых» нейролептиков, напримерэ, галоперидолом и транквилизаторами, а также к наркоманам и страдающим алкоголизмом. Эти пациенты имеют особенности метаболизма нервной клетки. Воздействие психотропных препаратов на них может быть непредсказуемым.

По статистике, 7% населения имеют индивидуальные особенности обмена веществ. Ряд препаратов, в том числе СИОЗС, у них метаболизируется медленнее. Тщательно собранный анамнез позволяет учитывать возможные риски и индивидуально подходить к терапии антидепрессантами.

Как лечат серотониновый синдром в России?

В России лечение серотонинового синдрома осуществляется в рамках проекта Российского общества психиатров за 2014 год.

Для определения подхода к лечению нужно выяснить схему потребляемых препаратов, оценить общее состояние пациента, его внешний вид и поведенческие аспекты. Легкая степень, как правило, не требует специального лечения, достаточно полностью отменить препарат.

При слабо выраженном серотониновом синдроме при приеме СИОЗС возможно снижение дозы препарата с медленным наращиванием терапевтической дозы и динамическим наблюдением.

Интоксикации средней и тяжелой степени тяжести требуют специальной терапии. У нее две задачи. Во-первых, поддержать жизненно важные функции организма. Во-вторых, как можно скорее вывести из организма больного отравляющие вещества. В течение 12–24 часов идет активное наблюдение за состоянием пациента.

Если с момента приема психоактивного вещества прошло меньше 10 часов, назначают промывание желудка и энтеросорбенты для предотвращения дальнейшего всасывания лекарства.

В отличие от западных стран, у нас не используются специфические антагонисты СИОЗС и некоторых других препаратов. Поэтому для вывода отравляющих веществ применяют форсированный диурез. При тяжелых интоксикациях, сердечной или почечной недостаточности используют гемодиализ или гемофильтрацию.

При психомоторном возбуждении назначают бензодиазепины. Инфузионная терапия проводится с целью коррекции водно-электролитных нарушений и расстройств кислотно-основного состояния. Для улучшения обменных процессов используются метаболическая терапия, симптоматическое лечение ноотропными, кардиотропными или гепатотропными средствами.

К счастью, во врачебной практике встречаются в основном случаи легкого течения, которые не требуют госпитализации. Тем не менее при назначении препаратов с серотонинергическим действием нужно всегда держать лечащего врача в курсе приема препаратов других групп. Совместная работа помогает обеспечить безопасный прием препаратов, ведущий к успешному лечению.

Александра Меньшикова, клинический психолог, кандидат психологических наук

Как наркотики могут вызывать серотониновый синдром?

При однократном приеме обычной дозы любого наркотика без комбинации с лекарствами серотониновый синдром маловероятен, чаще всего он становится результатом передозировки.

Меньше всего риск вызвать серотониновый синдром у психоделиков — в сущности, здесь почти нет серьезных современных исследований, доказывающих высокий риск возникновения этого явления при их приеме. А самый большой риск развития этого явления — при употреблении эйфоретиков. Эксперименты на мышах показали, что даже единичные дозы могут вызывать нарушения серотониновой передачи. Так что передозировка ими с высокой вероятностью приведет к серотониновому синдрому, который может развиться очень быстро. А в комбинации с другими наркотиками или лекарствами этот риск еще больше возрастает.

Такие наркотики, как стимуляторы или опиаты, чаще всего вызывают серотониновый синдром в комбинации с лекарствами. Хотя этот эффект может возникнуть и при передозировке ими. Надо понимать, что чувствительность у всех разная, поэтому точный прогноз по конкретному веществу сделать довольно сложно.

Самые опасные смеси из комбинации лекарств и наркотиков — это антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСиН с опиатами, опиаты с обезболивающими. Но в целом любая смесь антидепрессантов с любыми наркотиками опасна: все они способны запустить серотониновый синдром. Если врач работает с человеком с химической зависимостью, он может не назначать ему препараты, повышающие уровень серотонина: из-за риска развития синдрома. Потому что на враче лежит ответственность за жизнь пациента, для которого прием этих препаратов чреват смертью.

Серотониновый синдром ( продолжение)

По мнению ряда исследователей, серотониновый синдромы может развиться при приеме больших ( сверхдоз) доз препаратов , влияющих на уровень серотонина или использовании нескольких серотонинергических препаратов. Симптомами серотонинового синдрома являются: изменения психического статуса ( помрачение сознания, ажиатация, возбудимость , эйфория и дисфория ) , гастроинтестинальные симптомы ( тошнота, рвота , диаррея, запоры ), нарушения поведения ( бесспокойство в ногах , ажиатация) , неврологические нарушения ( атаксия, нарушения координации, тремор, миоклонус, мышечная ригидность ), расстройства со стороны вегетативной нервной системы ( повышение артериального давления или , напротив, его снижение , тахикардия, слюнотечение, мидриаз, тахикардия , дрожь в теле, потливость, гипертермия). На риск возникновения серотонинового синдрома ( SS) влияют индивидуальная чувствительность и гендерные особенности.Следует отметить , что высокие дозы серотонергических препаратов принимают от 14%-16% пациентов с психическими расстройствами. Время начала приема больших доз и продолжительность приема серотонинергических препаратов влияют на выраженность серотонинового синдрома. В легкой форме синдром проявляется бесспокойством в ногах , тремором, тахикардией, потливостью, чувством дрожи в теле, а в начале своего проявления гиперрефлексией. При синдроме умеренной выраженности доминируют симптомы тахикардии, гипертензии, подъема температуры ( иногда до 40 гр.) , мидриаза, выраженный метиоризм , гиперрефлексия и клонус , последний более выражен в нижних конечностях, чем в верхних. Горизонтальный окулярный клонус также может иметь место при средней выраженности серотонинового синдрома. Также обращают на себя внимание ажиатация , тихая речь и гиперактивность со стороны вегетативной нервной системы. В типичном случае серотониновый синдром развитивается в течении нескольких часов после начала терапии серотонинергическими агентами. Наиболее серьезным осложнением серотонинового синдрома считается рабдомиолиз, развивающийся в 25% случаев тяжелых форм SS. Генерализованные судорожные приступы фиксируются в 10%-39% случаев , миоглобинурия при недостаточности почек – в 5% обычно вследствии диффузного изменения системы свертывания крови ( внутрисосудистой коагуляции – DIC).

Исследования на животных и человеке показывают роль серотонина ( 5-НТ) в патогенезе развития серотонинового синдрома. Ядра шва, содержащие нейроны с рецепторами серотонина ( локализованы в среднем мозге и по средней линии продолговатого мозга) , вовлечены в процессы терморегуляции , аппетита, тошноты, рвоты, слабости , мигрени, сексуальной активности и аффективного поведения. Восходящие серотонинергические проекции , вероятно, играют роль в генезе серотонинового синдрома , особенно , в развитии гипертермии , изменении психического статуса и изменений со стороны вегетативной нервной системы. 5-НТ2А и 5-НТ1А рецепторы при этом находятся в гиперактивном состоянии . В генезе серотонинового синдрома также принимают участие норэпинефрин ( норадреналин) , в частногсти, его повышенная активность в плане влияния на ЦНС ( CNS), поскольку в клинической картине серотонинового синдрома заметна симпатикотония, то есть повышенный тонус со стороны симпатического отдела нервной системы. Взаимодействие катехоламинов и рецепторами 5-НТ2 и 5-НТ3 остается неясной в данном случае, также , впрочем, как и степень участия в серотониновом синдроме шлутамата, гамма – аминомаслянной кислоты и дофамина.

Многие пациенты, испытывая нерезко выраженные симтомы серотонинового синдрома, самостоятельно ограничивают прием серотонинергических препаратов, тем самым ослабляя выраженность данного синдрома в течение 24 часов. Врач, купирующий серотониновый синдром, должен заботиться о профилактике его осложнений. Обычно назначают антипиретики и влажные обертывания с целью редукции гипертермии., проводят мониторирование деятельности дыхательной системы и сердечно – сосудистой, профилактику дегидратации и развития почечной недостаточности. Бензодиазепины ( чаще диазепам и лоразепам) применяются с целью купирования миоклонуса и ажиатации даже при средней выраженности серотонинового синдрома. Антиконвульсанты применяют для профилактики и лечения судорожного синдрома . Следует иметь ввиду, что антигипертензионные препараты могут значительно снижать артериальное давление. В некторых, особо тяжелых случаев при высокой температуре , пациентам проводится интубация и седация. Серотониновый синдром редко приводит к дыхательной недостаточности. Не рекомендуется избегать ограничений физической активности в связи с опасностью развития из-за “мышечного стресса” ацидоза молочной кислоты и подъема температуры.

Специфические антагонисты рецепторов серотонина ( 5-НТ ) иногда применяются для защиты о развития серотонинового синдрома. Ципрогептадин – антагонист 5-НТ2А рецепторов в этом плане может быть полезен. Миртазапин – антагонист 5-НТ3 и 5-НТ2 рецепторов также используется в в некоторых случаях. Для терапии гипертензии применяются нифедипин и нитропуссид, для ослабления тахикардии – эсмолол.

Серотониновый синдром

Серотониновый синдром (серотониновая интоксикация) — редкая, однако потенциально смертельно опасная реакция организма на приём лекарственных веществ или наркотиков, повышающих серотонинергическую передачу. Может возникать в результате отравлений, приёма лекарств (наиболее часто при применении антидепрессантов), неблагоприятной реакции на комбинацию принимаемых лекарств или наркотиков, а также из-за рекреационного использования определенных наркотических средств. Нередко возникает при применении двух и более препаратов — так, сочетание антидепрессантов группы СИОЗС и группы ИМАО приводит, по некоторым данным, к серотониновому синдрому почти у половины пациентов [1] .

Содержание

Клиника

К клиническим проявлениям серотонинового синдрома относят симптомы трёх групп: психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения [2] .

Симптомы вегетативной дисфункции: боли в животе, понос, гипертермия (от 37—38°C до 42° и выше), головные боли, слезотечение, расширенные зрачки, тошнота, тахикардия, тахипноэ, колебания артериального давления [2] , озноб, повышенное потоотделение [3] .

Нервно-мышечные нарушения: акатизия, двусторонний симптом Бабинского, эпилептиформные припадки , гиперрефлексия, нарушения координации, миоклонус , горизонтальный и вертикальный нистагм, окулогирные кризы, опистотонус, парестезии, мышечная ригидность , тремор [2] .

На начальном этапе серотониновый синдром проявляется преимущественно со стороны желудочно-кишечной и нервной системы: характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.); экстрапирамидные расстройства (тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус), гиперрефлексия, миоклонические подёргивания, обычно начинающиеся в ступнях и распространяющиеся по всему телу. [1]

При утяжелении состояния у пациента с серотониновым синдромом возникает маниакальноподобное состояние, проявляющееся скачками мыслей, ускоренной смазанной речью, нарушениями сна, гиперактивностью, реже спутанностью сознания и симптомами дезориентировки. На последней своей стадии, при крайне редко наблюдающемся злокачественном варианте течения (который возможен при сочетании СИОЗС и ИМАО), серотониновый синдром близок к клинике злокачественного нейролептического синдрома: резкое повышение температуры, профузный пот, маскообразное лицо, сальность лица, острые сердечно-сосудистые нарушения, приводящие к летальному исходу. [1]

К тяжёлым осложнениям серотонинового синдрома относятся также ДВС-синдром, рабдомиолиз, миоглобинурия, почечная, печёночная и мультиорганная недостаточность, метаболический ацидоз [2] . К летальному исходу может привести, вследствие асфиксии или гипоксии, и миоклонус, затрагивающий грудные мышцы [1] .

Патофизиология

В основе серотонинового синдрома лежит чрезмерная активность центральных серотонинергических структур: преимущественно постсинаптических 5-НТ1А-рецепторов, однако его развитие облегчает и стимуляция 5-НТ2-рецепторов — вследствие накопления серотонина в синапсе [1] . Имеются данные и о том, что критическую роль в возникновении серотонинового синдрома может играть также гиперактивация норадренергических структур. Значительно меньше роль других нейротрансмиттеров: глутамата и ГАМК; обнаруживается и влияние на патогенез серотонинового синдрома дофаминергических структур, по причине фармакодинамических взаимодействий, прямого взаимодействия между серотонинергическими и дофаминергическими структурами либо в связи с другими механизмами [4] .

Диагностика

Не существует специфических лабораторных исследований, данные которых можно было бы использовать в диагностике серотонинового синдрома; лабораторные исследования важны лишь для диагностики осложнений (метаболического ацидоза, ДВС-синдрома, рабдомиолиза) и наблюдения за больным. Определение концентраций серотонинергических препаратов в плазме крови не играет существенной роли, поскольку в большинстве случаев серотонинового синдрома они не превышают допустимого уровня, а наличие их в токсических концентрациях не является обязательной предпосылкой для его развития. [2]

Sternbach предложил следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома [2] :

• С началом терапии серотонинергическим препаратом, или с повышением его дозы, или с добавлением другого серотонинергического препарата связаны как минимум 3 из приведенных ниже симптомов: ажитация, гиперрефлексия, диарея, повышенное потоотделение, изменения психического статуса (спутанность, гипомания), лихорадка, миоклонус, нарушения координации, потрясающий озноб, тремор.
• Исключены другие возможные причины — инфекции, нарушения обмена веществ, интоксикации препаратами, синдром отмены и др.
• Непосредственно перед возникновением симптомов пациенту не назначали нейролептик или, если он был назначен прежде, не повышали его дозу.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику серотонинового синдрома необходимо проводить с такими состояниями, как злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия, фебрильная кататония, холинолитический делирий [1] , острые психозы [5] , соматические симптомы депрессии [6] , энцефалит, гипертиреоз, гипертонический криз, септицемия, синдром «ригидного человека», столбняк, различные интоксикации (холинолитиками, амфетаминами, литием, ЛСД, кокаином, ИМАО, фенциклидином, салицилатами, стрихнином) [2] .

Причины и профилактика

Основной принцип профилактики: ограничение использования серотонинергических препаратов в комбинированной терапии и тщательное наблюдение за состоянием пациента при её применении. Также необходимо наблюдать за состоянием пациента в периоды включения в схему нового препарата или повышения дозы. В особенности необходимо избегать сочетания ИМАО и СИОЗС, ИМАО и кломипрамина. [1]

Необходим перерыв длительностью не менее двух недель:

• в промежуток между отменой флуоксетина (прозака) и назначением СИОЗС [1] ;
• между отменой СИОЗС и назначением других серотонинергических средств [7] .

Промежуток не менее пяти недель необходим между отменой флуоксетина и назначением необратимого ИМАО, для пожилых пациентов — не менее восьми. [1]

При переводе с необратимых ИМАО или селегилина на СИОЗС следует выдерживать перерыв четыре недели; при переводе с моклобемида на СИОЗС достаточно 24 часов. [1]

После лечения кломипрамином перед назначением других серотонинергических средств необходимо выждать три недели. [7]

Длительность периода отмены зависит от длительности периодов полувыведения препаратов. Период отмены составляет не менее пяти периодов полувыведения, но это минимальная рекомендуемая продолжительность периода отмены. Длительный период полувыведения флуоксетина и его основного активного метаболита норфлуоксетина может вызывать значительные трудности при клиническом применении. [1]

Кроме того, серотониновый синдром отмечался:

• при совместном приёме СИОЗС или ИМАО с противопростудными препаратами, содержащими декстрометорфан, который способен подавлять обратный захват серотонина [1] , СИОЗС или ИМАО с растительными антидепрессивными препаратами, содержащими зверобой[8] ;
• совместном приёме СИОЗС с трамадолом[1] , S-аденозилметионином (SAM, гептралом), 5-гидрокситриптофаном (5-HTP, препаратами триптофана) — непсихотропными средствами, оказывающими антидепрессивный эффект [9] , селегилином[1] , тразодоном, нефазодоном (англ.) русск. , кломипрамином, амитриптилином, буспироном (англ.) русск. , препаратами против мигрени, леводопой[2] ;
• сочетанном приёме ИМАО с меперидином, декстрометорфаном, циклическими антидепрессантами, триптофаном [10] , венлафаксином, нефазодоном, меперидином [11] , метилендиоксиметамфетамином (MDMA, «экстази») [4] ;
• сочетанном приёме следующих антидепрессантов: имипрамина и моклобемида, тразодона и флуоксетина, тразодона и буспирона, венлафаксина и транилципромина, венлафаксина и фенелзина (англ.) русск. [1] ;
• сочетанном приёме антидепрессанта и нормотимика: СИОЗС и карбамазепина, СИОЗС и лития[1] , ИМАО и лития [2] .

Существуют отдельные сообщения о возникновении серотонинового синдрома при монотерапии СИОЗС в начале курса лечения, при резком повышении дозировки или при интоксикации [2] .

Серотониновый синдром возможен также при приёме опиоидных анальгетиков, противокашлевых средств, антибиотиков, препаратов, снижающих вес, противорвотных средств, препаратов против мигрени и др. [4]

Лечение

Специальных терапевтических мероприятий при серотониновом синдроме не разработано; рекомендации, касающиеся его лечения, основываются на описании отдельных случаев. Отмена всех серотонинергических препаратов является первым и основным мероприятием при серотониновом синдроме [12] , что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов на протяжении 6—12 часов и к их полному исчезновению в течение суток [2] (в случае применения флуоксетина возможно более затяжное — несколько дней — течение) [1] .

Другими необходимыми мероприятиями являются симптоматическая терапия и индивидуальный уход. В тяжёлых случаях — назначение антагонистов серотонина (ципрогептадин (англ.) русск. , метисергид (англ.) русск. ) [3] ; дезинтоксикационная терапия и другие мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза [1] . Для понижения температуры тела применяется парацетамол и внешнее охлаждение; при повышении температуры тела до 40,5 ° С, которое свидетельствует об угрозе для жизни пациента, следует применять интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальную интубацию с переводом на искусственную вентиляцию лёгких и введение миорелаксантов, предупреждающих возникновение рабдомиолиза и ДВС-синдрома [12] . Для уменьшения мышечной ригидности, связанной с серотониновым синдромом, и нередко вызываемой ею гипертермии могут использоваться бензодиазепины (к примеру, лоразепам) [1] . Бензодиазепины также могут использоваться и для контроля ажитации — применения мер физического стеснения при серотониновом синдроме необходимо избегать [4] .

Следует избегать использования пропранолола, бромокриптина и дантролена, поскольку в некоторых случаях эти препараты способны ухудшать состояние пациентов с серотониновым синдромом, вызывая тяжёлые побочные эффекты. Данные о положительном эффекте использования бромокриптина и дантролена являются, по-видимому, результатом ошибочной диагностики серотонинового синдрома при расстройствах, вызванных другими причинами [4] .